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房颤伴心衰
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&&房颤伴心衰 从药物到消融
你可能喜欢冠心病有房颤、贫血、心衰、心律不齐严重吗
温馨提示： 冠心病患者的生活作息要有规律，每天都要保持充足的睡眠。同时要适当的运动，避免过度的压力，要时刻保持愉快的心情。
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作者：[1]&单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]&&
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心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）常常一起发生，流行病学研究显示房颤同时合并心衰的发病率>1％，而且随着年龄增长，发病率逐年升高。而且，更为重要的是，房颤与心衰常常相互影响、相互促进导致患者病情恶化。轻、中度心衰（NYHA II~III）患者中房颤的发病率约为10-15％，而在严重心衰患者中约有一半的患者同时合并有房颤。不仅心脏收缩功能障碍可导致房颤发生，心脏舒张功能障碍亦可导致房颤的发生。因为以上两种形式的心衰均能促使房颤基质的形成，如心房负荷增加、心房扩张、心房局部电传导异常以及心肌的纤维化。另一方面，对于心功能正常的房颤患者，由于长期处于房颤所致的快速心室率状况下，可诱发心动过速性心肌病，导致心脏功能障碍。对于心衰伴发房颤的患者，房颤发作时常可导致左室功能恶化、诱发心衰症状加重。
房颤 心衰365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&& 心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）常常一起发生，流行病学研究显示房颤同时合并心衰的发病率&1％，而且随着年龄增长，发病率逐年升高。而且，更为重要的是，房颤与心衰常常相互影响、相互促进导致患者病情恶化。轻、中度心衰（NYHA II~III）患者中房颤的发病率约为10-15％，而在严重心衰患者中约有一半的患者同时合并有房颤。不仅心脏收缩功能障碍可导致房颤发生，心脏舒张功能障碍亦可导致房颤的发生。因为以上两种形式的心衰均能促使房颤基质的形成，如心房负荷增加、心房扩张、心房局部电传导异常以及心肌的纤维化。另一方面，对于心功能正常的房颤患者，由于长期处于房颤所致的快速心室率状况下，可诱发心动过速性心肌病，导致心脏功能障碍。对于心衰伴发房颤的患者，房颤发作时常可导致左室功能恶化、诱发心衰症状加重。 &&& 房颤合并心衰的传统治疗方法主要局限在抗心律失常药物（AADs）控制、维持窦性心律和心率控制治疗。AFFIRM 研究显示，对于无法转复的房颤，药物进行心率控制与节律控制的疗效相当。由于心衰伴发的房颤，多数情况下房颤病史较长、心脏扩张明显，因此药物转复窦性心律的成功率较低；同时鉴于多数AADs长期服用对心脏的负性影响，因此对心衰合并房颤这一特殊患者群，当前药物治疗策略更倾向于心率控制治疗+抗凝治疗。新近一项研究荟萃分析了近7年来有关房颤研究的5项大型临床试验，结果显示房颤合并心衰，采用药物进行节律控制治疗，其临床获益并不优于室率控制组。亚组分析显示，室率控制组出血发生率明显增加；并且即使使用β受体阻滞剂，室率控制组死亡事件发生率仍明显高于节律控制组。该研究提示，或许窦性心律的恢复与维持与房颤合并心衰患者的预后有着密切联系。&&& 对于非药物治疗手段，早年主要采用消融房室结，同时植入永久性起搏器治疗。尽管，消融房室结同时植入永久性起搏器治疗能够有效地控制患者心室率，但约有7％的患者，术后伴有血流动力学紊乱。其原因在于单纯右室起搏可导致双心室运动失同步化，从而加重左室功能障碍。新近研究显示，消融房室结同时采用双心室同步化起搏治疗（CRT）可改善此类患者的左室功能。但Hsieh等对比导管消融与房室结消融同时植入起搏器治疗房颤合并心衰的研究显示，消融房室结并植入永久性起搏器的患者，房颤症状的控制率优于导管消融组（100％ vs. 81％，P=0.013），但患者发生心衰和持续性房颤的比例显著高于导管消融组（53％ vs. 24％，P=0.001； 69％ vs. 8％， P&0.001），而且随访期间起搏器组患者左室EF值下降明显（44±8％ vs. 51±10％，P=0.01）。&&& 导管消融治疗阵发性房颤已成不争的事实，但对于合并心衰的房颤患者，指南并不予以推荐。然而，近年来几项房颤合并心衰导管消融研究的结果，使我们对于如何治疗该类患者产生一些新的思考。2004年，Hsu等首次尝试对合并心衰的房颤患者采用导管消融治疗。Hsu等采用均衡分组，分别对EF&45％的房颤患者（n=58）和无心衰的房颤患者（对照组，n=58）采用射频消融治疗，术后12月随访78％的心衰合并房颤患者无房颤复发（对照组为84％，P=0.34）；左室收缩功能较消融前改善明显（左室EF值升高21％；FS升高11％；左室舒张期直径缩短6mm；收缩期直径缩短8mm）；同时活动耐力、心衰症状、生活质量评分也较消融前有显著改善。而且，该研究还显示无论患者是否合并结构性心脏病、导管消融前是否能通过AADs很好地控制心室率，成功导管消融后左室EF值均有显著改善。近期Gentlesk等报告，合并心衰的房颤患者导管消融后复发率与未合并心衰的房颤患者相似，而合并心衰的房颤患者，导管消融后左室EF值明显改善。&&& 上述研究结果与AFFIRM试验的实质并不矛盾，即在无法转复窦性心律的前提下，节律控制与室率控制疗效相当，而导管消融能够有效转复部分心衰患者合并的房颤心律，并且其疗效并不依赖于AADs，同时摈弃了长期应用AADs的负性作用，因此导管消融恢复窦性心律对心衰合并房颤的治疗优势突显。从上述研究结果可以看出，房颤合并心衰的患者，其心功能转归与心律的状况关系十分密切，恢复正常的窦性心律无疑是该类患者治疗的理想目标。囿于AADs诸多的不利因素，药物治疗的目标只能退而求其次，转而进行心率控制治疗。当今导管消融时代，射频导管消融转复并维持窦性心律的功效日益被肯定和认可，在保证消融安全性的前提下，恢复患者的窦性心律将成为房颤合并心衰患者的另一选择。&&& 正常窦性心律的恢复能促进房颤合并心衰患者心功能的改善，然而通过导管消融来实现这一目标，其有效性与安全性还值得进一步探讨。以上研究均在国际知名的电生理中心完成，其消融成功率与安全性是其他中心所无法比肩的。故而，导管消融恢复正常心律的潜能可以最大限度的实现，同时围手术期的安全性也可最大限度地得以保证。然而，即使如此，在Hsu的研究中，房颤合并心衰患者导管消融的严重并发症发生率仍达3％（对照组为2％，P=0.74），而且1例术中出现中风，1例出现心包穿孔。同时，1例严重心衰等待心脏移植的患者导管消融后1个月房颤复发，3个月时因心衰恶化死亡。对于其他电生理中心，因自身消融经验与消融技术有限，尚难达到上述文献中的消融疗效，而且手术的安全性也值得考量。再者，通过对文献中入选患者临床资料的分析可以发现，多数年龄较年轻（&60岁），属于轻中度心功能障碍（NYHA2.3级，EF: 0.4~0.35）。但在临床上，老年患者、中度以上心衰患者中房颤的发生率较高。对于这部分患者，能否采用导管消融治疗尚难定论。但需要注意的是，对于合并心衰的房颤患者，如拟接受射频消融治疗，应首先权衡手术的安全性与疗效。&&& 综上所述，房颤合并心衰治疗的理想目标，即恢复患者正常的窦性心律。由于抗心律失常药物对于此类患者临床获益的有限性，以及可能的致心律失常作用及心脏毒性作用，因此实际应用价值有限。尽管导管消融治疗房颤合并心衰，目前还存在不少的争议，但在保证消融安全的前提下，导管消融不失为一种有效的转复正常心律的策略与技术。对于技术成熟、经验丰富的大型电生理中心，可对房颤合并心衰导管消融进行有限的尝试；而对于大多数的电生理中心，应在权衡消融治疗的收益与风险后，审慎决定是否进行导管消融治疗。
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作者简介单位：首都医科大学附属北京安贞医院简介：
马长生，1963年11月生，山西和顺人。研究生学历。现任首都医科大学心脏病学系主任、北京市心血
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音频排行榜鲜为人知！房颤也会引发心衰
　　心房颤动(房颤)引发卒中(中风)和其他栓塞事件的知识，日益为广大公众所熟知，但由此引发的心力衰竭却鲜为人知。
　　房颤是一种常见的心律失常疾病，临床表现为原本规律跳动的心房发生颤动。
　　“我们都知道，房颤极易导致卒中等严重并发症。但房颤患者日益频繁发生的心力衰竭却鲜为人知。”据首都医科大学心血管疾病研究所所长胡大一介绍，目前公众对于房颤的症状、危害和治疗手段等还缺乏深入了解。
　　专家提醒，如果出现心悸、胸痛、呼吸不畅、疲劳、眩晕等症状，应及时就诊，通过相应治疗尽快恢复正常的窦性心律。
　　“特别是高血压患者，不仅是房颤的高发人群，而且出现心力衰竭的危险性也高于一般群体。”北京大学人民医院心脏中心副主任孙宁玲指出，房颤患者的治疗应当采取多种手段，除服用胺碘酮、决奈达隆等治疗房颤药物外，如伴有高血压还应服用厄贝沙坦等药物，在控制血压的同时预防心衰。
　　(责任编辑：张炯光 实习编辑：王彦光)
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