病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式_吉林大学白求恩第一医院
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病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式
作者：吉大一院 时间： 13:14:35 编辑：
&一、病理诊断报告书的内容病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。病理报告书一般分个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述详见下述。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。二、病理诊断的表述形式及其含义病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等。但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官组织××病瘤、癌。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤癌的可能性大，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围具体到病或某一类病作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为,,,,”、“倾向于,,,,”、“符合,,,,”、“疑似,,,,”或“,,,,可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。&曲丽梅
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解读病理诊断报告书
状态：就诊前
希望提供的帮助：
解读自然流产后病理诊断报告书
所就诊医院科室：
上海市第六人民医院 妇科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：8月4日，没有胚芽胎心，自然流产，清宫
用药情况：
服用说明：头孢克洛分散片、八珍益母胶囊
检查资料：
病理报告除外了滋养细胞疾病，但无法明确流产原因。不影响下次怀孕
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疾病名称：孕前检查&&
希望得到的帮助：上午在许主任您那做的检查让今晚同房。
病情描述：晚上同房，昨天喝了一口酒。是否妨碍要孩子
疾病名称：前几天做头发染色，现检查怀孕，孩子能要吗&&
希望得到的帮助：前几天做头发染色，现检查怀孕，孩子能要吗
病情描述：女,27岁。前几天做头发染色，现检查怀孕，孩子能要吗
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自然流产，习惯性流产，生殖免疫及妊娠相关疾病的诊断处理，计划生育相关手术
姚晓英，女，主任医师，科室主任，擅长生殖免疫及妊娠相关疾病的诊断处理，计划生育相关手术。
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