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麻醉前对病情的评估
第二章麻醉前对病情的评估麻醉学教研室Company Logo新疆医科大学教学要求? 熟悉麻醉前病情评估的重要意义和麻醉前检诊的内 容。 ? 熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂 量。 ? 掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）。 ? 掌握重要脏器如呼吸系统（通气和换气功能）和心 血管系统（心功能、心律失常和高血压等）的评价 方法及内容。 ? 熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃 肠道、水和电解质等的评价方法及内容。Company Logo?重点：1.ASA分级 。2.要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内 容。?难点:1.ASA分级的掌握并正确应用。2.麻醉前治疗用药的评估 。Company Logo新疆医科大学第一节 麻醉前检诊（访视）Company LogoCompany Logo新疆医科大学麻醉前检诊的重要性? ? ?其他并存病或某些特殊情况 病人的精神状态 应激反应?术前检诊和评估：进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案。提高安全性、减少并发症、加速病人康复、缩短住院日期、降低医疗费用Company Logo新疆医科大学麻醉前检诊的目的?获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检 查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制 定合适的麻醉方案?指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任?和手术医师沟通，取得共识Company Logo新疆医科大学麻醉前检诊的基本内容? ? ? ?询问病史 全面查体（心肺功能及与麻醉操作有关的情况） 复习病历及辅助检查结果 了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，交待 禁食要求，并完成家属签字Company Logo新疆医科大学麻醉前检诊的基本内容? ASA评分（掌握）：1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险； 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功 能健全。对―般麻醉和手术可以耐受，风险较小 ； 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿 范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术 有一定的顾虑和风险；Company Logo新疆医科大学4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。*“急”（E）类：系急诊手术Company LogoASA classification of physical statusⅠ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E A normal, healthy person A patient with a mild systemic disease A patient with a severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life A moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without surgery Emergency surgeryPhysical status is not a synoym of risk. There have been attempts to analyse the relationship of them.Company Logo新疆医科大学第二节 全身情况和各器官系统的检诊Company Logo新疆医科大学全身情况? 发育、体重、营养 ? Broca指数、体重指数（BMI） ? 肥胖和体重过轻病人 ? 对贫血、脱水等术前均应适当纠正 ? 急性炎症 ? 基础代谢率Company Logo新疆医科大学呼吸系统? ? ? ?急性呼吸系统感染 慢性呼吸系统感染 慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘 ） 肺结核(特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症?哮喘Company Logo新疆医科大学呼吸系统功能评定（掌握）? 肺功能：肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸 管理提供可靠的依据。 肺活量&60%、通气储量&70%、第1秒用力肺活量/用力肺活量 （FEV l.0/ FVC%）＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的 可能。 ? 动脉血气分析:可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。Company Logo新疆医科大学? 麻醉医师还应熟悉一些简易的床旁测试病人肺 功能的方法： （1）屏气试验（憋气试验） （2）吹气试验 （3）吹火柴试验（4）呼吸困难程度Company Logo新疆医科大学气道的评估（airway evaluation）体格检查提示气道处理困难的体征 头颈部情况面罩通气困难的体征 面、颈、胸部损伤Mallampati气道分级Company Logo新疆医科大学Company Logo新疆医科大学心、血管系统(一)心功能测定（掌握）? ? ? ? ?心血管功能正常或基本正常非紫绀或紫绀型先天性心脏病 心脏瓣膜病 冠心病 心肌病或大血管疾病??有的需进行心脏、大血管手术有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。Company Logo新疆医科大学表2－2级别 Ⅰ级 屏气试验 ＞30s心功能分级及其意义临床表现 临床意义 麻醉耐受力 良好 如正确处理、 适宜，耐受较 好 麻醉前应充分 准备，应避免 增加心脏负担 极差，一般需 推迟手术能耐受日常体力活动，活动后无 心功能正常 心慌、气短等不适感 对日常体力活动有一定的不适感， 往往自行限制或控制活动量，不 心功能较差 能作跑步或用力的工作 轻度或一般体力活动后有明显不 适，心悸、气促明显，只能胜任 极轻微的体力活动或静息 不能耐受如何体力活动，静息时 也感气促，不能平卧，有端坐呼 吸、心动过速等表现Ⅱ级20~30sⅢ级10~20s心功能不全Ⅳ级＜10s心功能衰竭Company Logo新疆医科大学Godman 等估计非心脏手术危险性因素和计分方法①病人术前有充血性心衰体征（11分）②6个月内发生过心肌梗死（10分） ③室性早搏＞5/分钟（7分） ④非窦性心律或房性早搏（7分） ⑤年龄＞70岁（5分）⑥急症手术（4分）⑦主动脉瓣显著狭窄（3分） ⑧胸腹腔或主动脉手术（3分）⑨全身情况差（3分）Company Logo新疆医科大学累计53分Ⅰ――0~5分Ⅱ――6~12分 Ⅲ――13~25分，手术危险性较大 Ⅳ――≥26分，手术危险性极大Company Logo新疆医科大学（二）心律失常?窦性心律不齐? 多见于儿童，一般无临床重要性 ? 老年人则可能与冠心病有关?窦性心动过缓? 迷走神经张力过高 ? 病态窦房结 ? 药物影响 (如β-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药)?窦性心动过速? 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等Company Logo新疆医科大学? 室上速 ? 无器质性心脏病、甲亢、药物 ? 房早 ? 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人注意 ? 频发：可能病理 ? 室早 ? 一过性或偶发：可能正常，40岁以上病人可能为病理性 ? 频发、二联律、三联律、多源性、R on T：病理、治疗 ? 陈发性室性心动过速：病理 ? 房颤 ? 风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制&100次/分Company Logo新疆医科大学? 右束支传导阻滞? 多属良性? 左束支传导阻滞? 高心、冠心、风心等? 双分支传到阻滞? 右束支+左前分支：多见 ? 右束支+左后分支：可能病变较重 ? 三分支或完全性房室：起博器准备Company Logo新疆医科大学? Ⅰ度房室? 不影响麻醉? Ⅱ度Ⅰ型? 多见，少症状? Ⅱ度Ⅱ型? 器质性，如心率&50次/分，起博准备? Ⅲ度房室? 器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备? Ⅳ度房室? 装起博器或起博准备Company Logo新疆医科大学(三) 高血压? 原发性高血压(高血压病)；? 继发性高血压(症状性高血压) 如：嗜铬细胞瘤 ； ? 麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等)是否受累以及其受累的严重程度 ；? 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行 。Company Logo新疆医科大学(四)其他? 心肌梗死? 心绞痛 ? 肥厚性心肌病 ? 近期（2个月）有心衰Company Logo新疆医科大学肝脏?手术对肝功能影响比麻醉更显著?重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术?肝病急性期 ：除急症外禁忌手术Company Logo新疆医科大学? 肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。? 胆红素浓度明显增高→迷走神经的张力↑→有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。Company Logo新疆医科大学?肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效延长?在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应 （hypersusceptibility）Company Logo新疆医科大学肾 脏（一）评估? 麻醉对肾功能的直接影响小，包括氟离子的损害；? 间接影响：主要是血流动力学的影响。Company Logo新疆医科大学（二）肾功能检测：? 血浆肌酐：132.6μl／L以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降 低一半? 血尿素氮（BUN） ? 尿浓缩和尿稀释试验Company Logo新疆医科大学（三）肾的排泄? 肾是最重要的排泄器官；? 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性； ? 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上 都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能 因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度 堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。Company Logo新疆医科大学（四）肾功能衰竭的麻醉考虑? 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术；? 慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻或部位麻醉下施行手术 ；? 肾移植手术后的病人需行其他手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用。Company Logo新疆医科大学内分泌系统(一) 甲状腺 疾病（甲亢）? 甲状腺功能情况? 对气道的影响( 二)糖尿病? 类型和血糖水平 ? 血管（包括微小血管）病变 ? 其他并发症，如酮症酸中毒、严重感染Company Logo新疆医科大学(三) (四)胰岛素瘤 肾上腺皮质醇增多症( 五)(六)嗜铬细胞瘤妇女经期间Company Logo新疆医科大学中枢神经系统? 神志状态 ? 颅内高压 ? Glasgow昏迷标准? 惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱病史Company Logo新疆医科大学胃肠道? 饱胃病人或胃肠胀满 ? 术前应了解、治疗、和纠正，营养不良和(或)水、电解质、酸碱失调? 胃肠外营养病人Company Logo新疆医科大学水、电解质和酸碱平衡? 了解水、电解质和酸碱平衡状态 ? 分析原因或潜在病情 ? 电解质与电解质、电解质与酸碱平衡的关系? 慢性的电解质异常，不能操之过急Company Logo新疆医科大学血液病? 异常出血有先天性、后天性。着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明 确出血的原因及并存症，以便在术前准备中 给予相应的病因治疗与全身支持疗法。? 常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜 肝功能不全 维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏 血友病（甲型）等Company Logo新疆医科大学第三节 麻醉和手术的风险因素Company Logo新疆医科大学病人病情方面三者是辨证的 消长关系手术因素麻醉因素Company Logo新疆医科大学手术因素：? 生命重要器官的手术? 急症手术? 失血量大的手术? 对生理功能干扰剧烈的手术? 新开展的复杂手术 ? 临时改变术式等Company Logo新疆医科大学麻醉因素：? 麻醉前评估失误 ? 临时改变麻醉方式 ? 急症手术的麻醉 ? 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 ? 缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障Company Logo新疆医科大学第四节 对麻醉前治疗用药的评估Company Logo新疆医科大学抗高血压药? 弄清病人术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用；? 对于已使用抗高血压药的病人，目前一般不主张术前停用抗高血压药。Company Logo新疆医科大学肾上腺素受体阻滞药? α1-肾上腺素受体阻滞药? 嗜铬细胞瘤、高血压危象? β-肾上腺素受体阻滞药? 降低氧需、心率等? 一般均不主张于麻醉前停用β-受体阻滞药Company Logo新疆医科大学单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药? 服用单胺氧化酶抑制药（MAOIs）者，必须于术前2 ～ 3周即行停药。? 急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重。? 服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上。Company Logo课堂小结第二章 麻醉前对病情的评估 第一节 麻醉前检诊（访视） 一、麻醉前检诊（访视）的重要性 二、麻醉前检诊的目的 三、麻醉前检诊的基本内容 第二节 全身情况和各器官系统的检诊 一、全身情况 二、呼吸系统 三、心、血管系统 四、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、 水、电解质和酸碱 平衡和血 液病 第三节 麻醉和手术的风险因素 手术方面的风险因素和麻醉本身的风险 因素 第四节 对麻醉前治疗用药的评估 一、抗高血压药 二、肾上腺素受体阻滞药 三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药Company Logo? 重点： 1.ASA分级； 2.要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内 容。 ? 难点: 1.ASA分级的掌握并正确应用； 2.麻醉前治疗用药的评估 。Company Logo思考题? 简述麻醉前访视病人的重要性?? 对气道的评估一般包括哪些 ?? 简述ASA分级。 ? 手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查有哪些？ ? 对一位55岁女病人，体重67kg，血压180/100mmhg， ECG示窦性心律，轻度左室肥厚，心肺功能正常， 血常规及出凝血功能正常，肝肾功能正常，计划施 行择期胆囊切除术，高血压未经正规治疗，请判断 其ASA分级？Company Logo基本教材和参考书? 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版；? 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；? 《Anesthesiology》Miller主编Company Logo
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心脏左前分支传导阻滞心脏,阻滞,分支,分支阻滞,传导阻滞,地奥心血康,救心丸
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心脏左前分支传导阻滞
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3秒自动关闭窗口王永成/范群；今晨肖主治医师巡诊，对诊断与；关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可；颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染；足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗；王永成/范群；患者肝、肾功能检查结果属于正；王永成/范群；手术记录；手术日期开始8：00结束11：；术前诊断下颌骨造釉细胞瘤，右侧；术后
王永成/范群
今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
王永成/范群
患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。
手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。
王永成/范群
开始8：00 结束11：30
下颌骨造釉细胞瘤，右侧
下颌骨粘液瘤，右侧（）
下颌骨一侧截除，立即自体骼骨植骨术
手 术 者 肖 正 王永成 范 群 齐 玮
麻 醉 者 李 文
手术经过 仰卧位，头稍偏向健侧，口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆盖手术巾。手术分组进行。
一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口，切断颈阔肌，暴露和分离面神经下颌缘支，并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜，发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板，肿瘤约鸡蛋大小。质软，眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤（粘液性变），因肿瘤侵犯右侧大部颌骨，故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽，沿骨面剥离至乙状切迹及喙突，后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔，在此处用线锯锯断。翻起下颌骨，将下牙槽血管及神经束，在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上，沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支，切断喙突处颞肌附丽，将一侧下颌骨截除。
一组在同侧取骨，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜，用骨膜起子分离，暴露髂嵴骨面后用骨凿切取4×8cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平，创面用骨蜡止血，创口分别用肠线、丝线分层缝合，并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合，髁状突下钻孔，颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留
的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形。两端与宿主骨密接，不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后，植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U，链霉素0.75g。颈阔肌用肠线缝合，皮下组织及皮肤分层用丝线缝合，置橡皮引流条一根，创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。
手术历时3（1/2）h，经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。
手术后记录
患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好，详见手术记录。患者于11：50回病房，已清醒，呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多，除按中麻后常规护理外，全身应用抗生素及止血剂，静脉补液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，已嘱家属和护士密切观察呼吸道通畅情况。
王永成/范群
术后第1天，更换敷料，取去橡皮引流条1根，创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外，其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理：
1.继续静脉补液；
2.为避免口腔进食增加感染机会，放胃管鼻饲；
3.加强口腔护理；
4.用吸引器吸除口咽部粘痰。
王永成/范群
术后第5天，创口肿胀已渐消退，今日拆除口外缝线及口内部分缝线，创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告，诊断为下颌骨纤维瘤，有粘液性变。
王永成/范群
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。
王永成/范群
患者***，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
[注]部分病程记录已删去
高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。日入院，同日记录，本人口述。
1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现
左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。
体格检查 体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
注：入院病历略去，病程记录从简
开始9：25 结束14：30
术前诊断 翼腭窝肿瘤，左侧
术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧
手术名称 左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮
手 术 者 肖正 王永成 范群 齐玮
麻 醉 者 李刚
手术经过 仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。
采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，
见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节 ；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。
肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。
手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。
手术后记录
患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。
王永成/范群
术后第一天，一般情况良好，伤口渗血不多，左大腿供皮区敷料未松脱。
王永成/范群
术后第十天，口内伤口拆线，植皮大部生长，靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告（经上海市病理协作组讨论），最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。
王永成/范群
患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。
王永成/范群
[注]入院病历及部分病程记录已略去。
第二十九节 产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
（一）病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
二、产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产 科 入 院 记 录
姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21
孕41+5周 一胎0产
入院日期 日
入急诊室时间 日6：00时
入休养室时间 日6：30时
入院方式 急诊
末次月经 日 预产期 日
胎膜 未破（破膜日期、时间
一周内腹泻史 无
主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史 0-0-0-0
计划生育 无
一般状况 营养中等
其他 无特殊
体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa
基础血压 16/9.3kPa(120/70)
五官 无异常
胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛
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