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妇科腹腔镜手术并发症的诊治及预防
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3秒自动关闭窗口冷金花：医生第一张处方是关爱_职场榜样_人物_中国妇女
冷金花：医生第一张处方是关爱
“在有选择的情况下，医生永远在为病人选择，要权衡怎样处理对病人最好，这是最大的关爱。”——冷金花
12月封面人物：冷金花
冷金花是那种技术顶尖，态度也好到让人暖心的医生。她笑起来非常美，那种明媚足以照亮身边所有的人。&乐观，喜欢看光明面&，是她对自己的评价。
冷金花 & 2016年全国三八红旗手标兵，北京协和医院妇产科教授，中国妇产科领域较早运用腹腔镜技术的专家之一，全国妇科内镜的学术带头人
来找冷医生是最后一招
11月3日清早，北京协和医院妇产科教授冷金花在微信朋友圈晒出了她的早餐：咖啡、苹果加豆腐乳。然后说，开开心心去做手术。生活中的大医生就是这么酷！
每周，除了三个半天的门诊，从周一到周五都是冷金花的手术日。一个常规手术日要做三四台手术，至今，她主刀的手术已超过15000台，平均每年五六百台。大部分妇科手术，包括90%以上的子宫内膜异位手术，用&镜子&就能解决问题。手术中的冷金花自信冷静，将一柄细长的小&镜子&使得游刃有余。她的同事形容：&金花大夫做手术，一气呵成，不拖泥带水，好像在完成一件艺术品。&
她的学生说，您接的病人，手术一个比一个难做。冷金花笑，那没办法，好做的别人都做完了。常常是，病人辗转全国多家医院久治不愈，来协和医院找冷大夫，几乎是她们的最后一招。
始终站在学术制高点的冷金花，是中国子宫内膜异位症规范化诊治的重要推动者。子宫内膜异位症被称为&良性癌&，冷金花的导师郎景和院士将这种病形容为&盆腔沙尘暴&&&它在女性盆腔内肆意生长，随处病变，病情复杂，还特别容易复发。这种病只跟女人的黄金时代过不去，在育龄女性中占10%～15%，在不孕不育女性中的发病率更是高达40%～50%。疼痛、不孕、盆腔包块&&严重时甚至会深度侵袭肠道、输尿管、膀胱等重要脏器。
冷金花选择攻克的是一道难题，而高手注定要遭遇最难的病例。通常的规范不再适用，过去的案例无法借鉴，于是只能自己摸索，时时身陷两难处境&&手术做还是不做，竟是生死抉择。
两年前，来了一位盆腔内有十多厘米的巨大包块、下腹疼痛到无法正常生活的病人。在此之前，她已经在外地做了三次手术，甚至切除了子宫。但子宫内膜异位症还是在最后一次手术后不到两年的时间复发了。多次手术造成盆腔内严重粘连，保守治疗无效，手术切除是唯一也是最危险的选择。
果然，病人术后出现了严重并发症，正逢&五一&假期前，病人住进了重症监护病房。那个&五一&是冷金花工作近三十年来心情最为低落压力最大的一个假期。每天早上她都要到重症监护室病房查房，和病房大夫一起讨论病情，修改治疗方案，甚至亲自为病人换药&&
病人康复出院那天，家属送来了锦旗鲜花和糖果。冷金花的眼里饱含热泪，是感动，也像是自己渡过了一场难关。
挑战无止境，也意味着超越无止境。一年后，又一位情况相似的病人入院了，所不同的是，她的内膜异位病灶已侵犯到直肠和输尿管。病人大便困难有出血，双侧输尿管扩张和肾盂积水，肾功能受损，出现了肾性高血压。不做手术，病情会进一步恶化，危及生命；做手术，有可能发生并发症，风险更大。这是一例别的医院都不敢做的手术，但病人只要还有机会，她就不能放弃。冷金花决定一搏。&我们组织了全院的多学科会诊讨论，制定了详细的围手术期预案。有了前一次的经验，尽管手术很困难，但非常成功！&病人后来返院复查时告诉她，现在浑身都轻松了，感觉生活很美好！
仁心与仁术缺一不可
11月3日上午的手术是在国际部做的，一个半小时的手术做得非常顺利，冷金花心情很好。
为病人解除痛苦是医生成就感的来源，自然也是冷金花最享受的部分。&有些盆腔内膜异位症，里面乱七八糟，当做完以后变得清爽，心里就很愉悦，像欣赏自己的作品。&有时做完手术，她会略带得意地问学生，大家觉得怎么样啊，是不是特别漂亮啊？&没人表扬我，就自己表扬自己。&冷金花大笑。
当然，再高明的医生也是从实习医生开始的。毕业于广州中山医科大学医疗系的江西姑娘冷金花当年被北京协和医院选中做实习医生，从此留在协和医院，读博士时幸运地成为郎景和院士的学生。那是20世纪90年代，郎景和开展子宫内膜异位症的临床和基础研究，推广更为微创的腹腔镜治疗新技术。彼时，冷金花还是个举着镜子的助手，而且一举就是半年。直到有一天值夜班，来了一位宫外孕的病人，年轻的冷大夫第一次独立操刀，紧张而镇定。之前看老师操作的次数太多太多，善于观察的她对自己首例手术的成功并不意外。
多年以后，她以当年自己的学习方式带她的学生，其中有一位来自西藏的学生，跟她学了一年，回去一个月就做了7台腹腔镜手术。冷金花说，看得多很重要，见多才能识广。&但从量变到质变，则要学会琢磨、总结和体会怎么做得更好，做得更快，病人损伤更少、更安全。&
很多人都说，技术好的医生一般态度都不好，因为有资本。然而，冷金花却是那种技术顶尖，态度也好到让人暖心的医生。她笑起来非常美，那种明媚足以照亮身边所有的人。&乐观，喜欢看光明面&，是她对自己的评价。前些时候，出了很多患者攻击医生的新闻，有些年轻的医生感叹自己从事的是高危行业。冷金花不以为然：&其实哪有那么严重啊，大部分病人对医生还是很尊敬的，如果把那个黑点放大的话，工作中就会总想着怎么保护自己，而很难为病人着想了。&
更多地理解病人的体验和要求，是导师郎景和的理念，也深刻地影响了他的学生。&导师说，医生给病人开的第一张处方应该是关爱！&所以，冷金花懂得病人上手术台的恐惧，做手术之前都会跟病人说，没事儿的，你睡一觉就做完了，醒来了，就好了。病人果然感觉好多了。她会尽量为病情重、家里困难的病人优先安排手术。她嘱咐自己科室的大夫，对病人的父母，不要把病情说得那么重。&父母的心就跟玻璃似的，特别脆，本来就会胡思乱想，再听到孩子没得治了这样的话，心理上是受不了的。&所以她的学生都知道，&在准确判断的基础上，要选择说法&。
不能让病人一点希望都没有
下午两点半，冷金花来到协和医院的妇科诊室。这天的坐诊针对的全是复诊病人，门口黑压压地排着长队。想起网友们的评价：如果你能找到冷大夫看病，说明你是个幸运的人。
身着白大褂的冷大夫像进入角色的演员，外界的一切全都干扰不到她&&从进门起，她一次也没有抬头看记者。她眼里只剩下她的身份，而这个身份只对病人负责。
她问诊跟做手术一样行云流水，没有多余的废动作，翻病历，问病情，上床检查，给出医嘱&&语速极快，但沟通清楚。她一再被问到：我要不要做手术？她大部分的回答都是：先药物维持吧，手术固然能治病，但也可能伤害别的器官的功能，如果有更安全的方法，就不用伤害比较大的方法。&就像走路一样，先选平坦一点安全一点的路，不要一开始就走荆棘丛生的道路。&
也有生过孩子的病人恐惧子宫内膜异位症复发，要求切除子宫和卵巢，希图&一劳永逸&。冷金花回答，女性器官，即使不为生孩子，作为身体的一部分，生来肯定是有用的，在治疗过程中保护病人的器官，这是我们医疗的原则，除非危及生命。
还有病人抱怨吃了药病也不见好，冷金花耐心解释：内膜异位症是一个慢性病，不要期望一次手术或一种药能把它治好，但也不要把它看成洪水猛兽，影响到自己的生活质量&&
她很善于宽病人的心，三言两语，句句中的。一位二十来岁的病人，因为子宫内膜异位症肚子疼到无法忍受，上网一查，更加恐慌，抑郁到不能上班的程度。冷金花告诉她，把心放宽，这是良性病，不可怕，只是要有长期治疗的观念，不同时间点我们会用不同的治疗策略，靠在网上查给自己治病是不靠谱的，因为每个人都不一样。
这就是医生职业的特殊性，不只要求技术高超，还要懂得跟人打交道。她认为，很多医患纠纷都是因误会造成的，病人很容易把身体出现的坏&果&归于医生操作的&因&&&有位剖腹产后得了内膜异位症的病人气愤地问冷大夫，是不是做剖腹产的医生给她做坏了，因为以前没有这个病。&此时医生要担负教育病人的责任，让病人明白，人体是复杂的，不是1+1=2，也不是因为有这个，所以一定有那个。&
郎景和有个理论，医学不是科学，至少不是纯科学，因为医学没有绝对的&YES or NO&，都是在0%和100%之间权衡。&如果你用纯科学的态度去对待医学，那肯定是做不好的。所以说话也是治病，手术和药物，每个医生都差不多，但让病人的心理压力减轻，病会好一半。&这就是为什么冷大夫永远给病人信心，即使对只有1%康复可能性的病人，她都会说，可能性是比较小，但也许在你身上就变成100%了，人体是很奇妙的，从没有绝对的没机会。&每个人的故事都是不能复制的，谁能保证她不是那特殊的一个呢？&
笑靥如花的魅力女人
拍封面时，摄影棚里的冷金花顾盼生姿，每个POSE都那么自如，似乎总是知道怎样最美，尤其展颜一笑，顿时笑涡生花。
当冷金花是冷大夫的时候，就算无比和善也浑身充满权威感，而一旦脱下白大褂，瞬间比实际年龄小了好多，几乎看不出是一个二十多岁小伙子的妈妈，爱吃零食，爱跟着KEEP软件天天锻炼，爱参加医院组织的各种文艺活动，既唱歌也跳舞。还喜欢养狗&&现在身边的这只白色萨摩耶，已经养了12年了。她手机里存了无数狗狗的照片，放给记者看的时候，就像是在展示自己的宝贝。在摄影工作室看到人家养的一只肥猫，她又逗又唤，拍照拍不停。
那天拍完封面已过夜里十点，她自始至终没有丝毫的不耐烦，在北京冬夜的寒风中告别时，她留给记者的仍是一个迷人的笑容。
你完全可以想象家里的冷金花是一个多有魅力的女人，尽管她声称不讲家事，但只言片语中，还是能感觉到先生和儿子对她的支持与理解。
忙碌的冷大夫甚至周末都不能与家人共度。身为国家卫生计生委妇科内镜考评委员会专家组成员、卫计委四级内镜北京协和医院妇科培训基地主任，她担负着提高基层医院医生整体水平的责任，要开学术会议，要做手术巡讲，传播新知识新理念，宣传手术规范&&
发稿时，冷金花正在美国参加第45届AAGL大会（美国妇科腹腔镜医师协会大会暨全球妇科微创大会），并在会上做专场发言。站在国际讲台上的她一样魅力四射，她说：&要展示我们的实力，让世界听到我们的声音，我们已经从跟随者变成了同行者，而未来，我们要做领跑者。&冷金花:妇科微创手术适应证及方法选择的争议 - 妇产科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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冷金花:妇科微创手术适应证及方法选择的争议
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随着人类文明的进步以及科学技术的飞速发展,医学进入一个日新月异的发展时代,其中最值得关注的就是微创外科学。所谓微创,并不等同于无创,它只是相对于传统的诊疗方法具有更小的创伤性。微创外科学是现代临床医学和现代高科技(如电子?影像技术等)相结合的产物,旨在以最小的创伤达到最佳的治疗效果。微创手术应具备以下的条件: (1)组织创伤小,不仅要尽量避免伤及周围的正常组织,还要尽量保护组织器官的生理功能。(2)治疗时间短。(3)术后恢复快。(4)治疗成本低。目前临床工作中公认的微创诊疗方法主要有: (1)内窥镜技术。(2)超声导引下介入技术。(3)放射介入技术。(4)高能聚焦超声。(5)其他技术:如超声刀、χ刀、微波固化疗法以及射频疗法等。& &&&1　手术途径及适应证选择& &&&目前手术入径有经腹?经阴道和经内镜3种。选择术式要根据病情?入径的可操作性和医生的经验来决定。如果病情和医生的经验都允许的话,入径的可操作性是重要的决定因素。比如附件手术,可以选择开腹手术或者腹腔镜手术,而以腹腔镜手术为首选。而子宫手术,选择就可以更加多样,上述3种术式均可以选择,但各种术式又都有其优点和局限性。如子宫切除是妇科最常见的手术操作,目前临床上主要的子宫切除手术方式有经腹、经阴道以及腹腔镜辅助或全腹腔镜下操作途径。在美国,子宫切除术比例为6·1/1 000~8·6/1 000。手术的适应证为子宫肌瘤?功能失调性子宫出血?子宫内膜异位症及子宫肌腺病、盆腔脏器脱垂以及盆腔恶性病变,如子宫颈、子宫体、卵巢的恶性肿瘤以及盆腔转移癌等。
& &&&1·1　经腹子宫切除术(TAH)　是经典的子宫切除手术,经过150多年的实践和应用,已经被广大妇科医生所熟练掌握,操作步骤比较规范统一,是所有子宫切除术的基础。其优点表现在: (1)手术视野暴露充分,操作方便,处理创面以及各个韧带、血管更细致,易快速止血。(2)手术适应证比较广泛,如子宫体积大于妊娠12周,特殊部位的子宫肌瘤,盆腔重度粘连,合并不能除外恶性病变的卵巢肿瘤等。
在产科因素中,胎盘早剥、胎盘植入、子宫收缩乏力等紧急情况下,为抢救产妇生命,需行TAH。(3)技术难度相对较低,操作规范统一,医师培训周期短,并且不需要特殊器械,在基层医院可以广泛应用。(4)费用较低,是目前在基层医院切除子宫的主要术式。手术切口可以根据子宫的大小,选择下腹纵切口或横切口。对于子宫大于12孕周,盆腔广泛粘连,恶性肿瘤或需要盆腹腔探查者,适宜采用下腹纵切口手术。对于肥胖、子宫不大者可应用横切口,保持腹部外观美观。TAH是一种基本术式,是其他手术方式的基础,因此是妇产科医生必须掌握的技巧。相对于微创手术,TAH腹壁切口大,感染机会增加,术后瘢痕明显,不少患者不愿接受,另外TAH对盆腔的干扰大,继发盆腔感染的机会增加,术后发生肠梗阻的可能性较其他手术方式大,因此,TAH创伤大,恢复慢,在有条件的医院, TAH在子宫切除手术方式中所占比例越来越小。
1·2　经阴道子宫切除(TVH)　最初为针对子宫脱垂进行的手术,随着医疗器械的改进,技术的提高,现已得到较广泛应用。TVH几乎完全是腹膜外手术,腹膜内操作少,其优点是对腹腔脏器的干扰小,术后肠梗阻的发生率非常低。避免腹部切口造成的手术并发症,如感染、液化、疝气等。; \% k- G/ Q3 x! b
创伤小,腹部无瘢痕,患者普遍感到满意。术后可以更早地下床活动,肠功能恢复快,患者可以更早进食;对肺功能影响更小;感染率是TAH的一半,因此整体术后恢复快,手术费用、术后抗生素的应用和并发症的治疗费用都减少。另外手术时间短、创伤小、麻醉的时间和深度相应减少,因此老年病人和有内科合并症的患者可以更好地耐受TVH。
但因手术野小,受骨盆的限制,对于子宫过大?盆腔粘连?有恶变可能?需要同时切除较大的卵巢肿物?需要进一步孕周的子宫切除也可以采用TVH,但是需要较高的手术技巧。到底子宫多大就需要开腹手术,除了考虑手术医师的技术和经验外,还要考虑子宫的形状、骨盆的宽度、病人的肥胖程度、子宫是否有下垂、阴道的直径等。在进行TVH,应做好出现意外情况时转为开腹手术的准备。
& && &1·3　腹腔镜子宫切除(LH)　是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下切除子宫的手术方式,分为腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)?完全腹腔镜下子宫切除(TLH)?腹腔镜次全子宫切除(LASH)?腹腔镜筋膜内子宫切除(LISH)。这几种手术方式各有其适应证和不同的手术步骤,应根据患者的不同情况以及手术医师的技术水平选择。与传统的TAH相比,LH可以通过创伤更小的方式获得腹腔和盆腔更好地暴露,具有腹部切口小,对盆腔干扰小,术后恢复快的优点。并且腹腔镜有放大的作用,可以发现一些微小的病变,可以对盆腹腔进行全面地探查,不易遗漏病变。但是腹腔镜通过器械操作有一定局限: (1)通过器械传导后触感减弱,往往造成一些肿瘤的遗漏,而且分离粘连时易发生周围脏器的损伤。(2)器械操作不够灵活,有时不能迅速止血,或者缝扎残端不熟练导致损伤。(3)一些操作不符合人体工程学,术者容易产生疲劳感,长时间操作还有可能引起颈椎、腰椎的劳损。(4)腹腔镜中重要的操作器械多利用能量手术器械,可以造成热损伤和电损伤。(5)全身麻醉的风险?气腹对盆腔和全身的影响甚至是致死性的气栓形成,都有可能把一个微创手术变成巨创。并且腹腔镜手术有明显的器械依赖性,对医师的技术水平要求高,因为这都是保证手术安全进行的关键因素。腹腔镜手术医疗费用高也是值得重视的问题。
& && &1·4　选择术式的原则　子宫切除术式选择的顺序是首选经阴道手术,次之腹腔镜手术,最后选择开腹手术。2006年一项系统文献复习的结果显示:与开腹子宫切除比较,阴式子宫切除住院时间短、术后恢复快、术后病率低;而腹腔镜子宫切除术中出血少、住院时间短、术后恢复快、腹壁切口感染率低,但手术时间延长,膀胱输尿管损伤的机会增加。与TVH比较,LH无明显优势,而且手术时间延长。
& &&&值得注意的是: TAH、TVH、LH是完全不同的手术,很多严重疾病的患者都是通过经腹手术完成的。所以在进行手术并发症、死亡率比较时,应谨记这一点。在选择子宫切除术术式时,应从患者和医师两个角度全面考虑,选择最适合于患者的子宫切除手术。从患者角度,需了解患者年龄、有无生育要求?患者对疾病和手术的理解情况?患者的疾病状况即肿瘤的大小?性质?有无合并卵巢病变?有无盆腔严重粘连等。从医师的角度,应根据自身的技术水平和医院的条件,选择可胜任的技术,特别在腹腔镜手术中,设备与器械是手术可否安全进行的重要条件。麻醉及其必要的抢救条件也是安全进行手术的重要保证。因此,在临床工作中,掌握手术适应证和禁忌证,结合患者个体化的考虑,选择适当的手术,是临床医师需要认真思考的
& &&&2　介入治疗的应用现状
2·1　放射介入治疗　子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉,并形成不同大小的双层供血血管网。将双侧子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死,由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃,对缺血缺氧的耐受力差,故细胞变性坏死发生较早,且程度较重,肌瘤细胞总数明显减少。子宫动脉栓塞术(UAE)作为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术的替代治疗方法治疗症状性子宫肌瘤,具有操作简便、创伤小、止血迅速、有效、病人易耐受、可以保留子宫,以及住院时间短等优点。文献报道: UAE治疗后6个月子宫肌瘤缩小40％ ~60％,症状改善率80％以上。子宫肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌瘤内血供情况,有血流的子宫肌瘤可以行UAE。对于带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤?肌瘤变性?肌瘤血运不丰富或者不除外肌瘤恶性变者不适合UAE。UAE治疗子宫肌瘤的疗效关键取决于肌瘤本身的情况和医生的技术,如肌瘤的血运?大小和位置,插管是否到位,栓塞剂是否合适以及栓塞的程度掌握是否恰当。
& && &文献报道UAE治疗后,约40％的患者都可出现不同程度的栓塞后综合征,包括腹痛?恶心呕吐?低热和血白细胞增高,虽然这些症状大都为自限性,但再住院率可达3·5％。术后感染包括子宫积脓?子宫内膜炎?盆腔脓肿和肌瘤感染,感染率为1·0％ ~1·8％;术后持续性腹痛发生率为5％ ~10％;栓塞后半年内因腹痛而行子宫切除的患者可达2％。UAE有非靶向性栓塞影响卵巢和子宫内膜血运的可能, 15％的患者治疗后有一过性或者永久性卵巢功能的损害,亦有卵巢功能正常而子宫内膜萎缩的报道。预防的关键是掌握手术适应证和手术技术。目前还缺乏UAE治疗后对卵巢储备影响的前瞻性研究,治疗后妊娠情况及结局亦少有报道。UAE可能造成卵巢功能异常?子宫内膜萎缩?宫腔粘连以及内膜下瘢痕化,这些因素都可能对妊娠不利。故对有生育要求者,要慎用UAE治疗。2·2　超声介入治疗　超声聚焦手术是集诊断性核磁成像技术(MRI)和治疗性聚焦超声手术( focused ultrasound sur-gery,FUS)于一体。在MRI精确定位和监测下,利用超声波穿透深度大、指向性强、聚焦性能好等特点,通过一定的聚焦方式(如换能器曲面聚焦、透镜聚焦或阵列聚焦),将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点如子宫肌瘤上,形成一个声强较高的聚焦区,在组织内产生的瞬间高温和固化效应,从而破坏聚焦区内的组织细胞,而聚焦区外的组织细胞基本不受损伤。是近年来受到关注的新的微创治疗方法。MRI介导的FUS(MRIgFUS)治疗子宫肌瘤2004年获得美国FDA批准。符合以下条件者可选择该方法治疗:已经完成生育的绝经前妇女,肌瘤直径4~10cm,子宫黏膜下肌瘤最大深度不超过12cm,而且肌瘤在MRI下清晰可辨。据报道治疗后6个月肌瘤体积平均缩小13·5cm3,症状缓解率79·3％,患者的生活质量明显提高。副反应包括发热、治疗区皮肤轻度烧伤和水泡、胃肠道反应、阴道流血或排液、出血症状加重以及子宫浆膜层非靶向性破坏。短期闭经、单侧下肢乏力等,但发生率都很低(1％ ~4％ ),而且能够自行痊愈。
& &&&总之,微创妇科近20年有了飞速的发展,一些微创技术在妇科疾病诊断和治疗领域已日趋成熟并得到广泛推广,手术种类以及范围也在不断拓宽,新技术、新术式相继出现。内镜技术在妇科疾病诊疗中的广泛应用;阴式手术技能不断提高、范围不断扩大;放射介入以及超声介入治疗也成为临床不可缺少的诊疗措施。相信随着现代科学技术的高速发展,微创妇科也将不断创新和完善,进而将迈向由妇科医生指挥机器人来完成极微创或无创治疗新时代。
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冷金花教授谈：深部子宫内膜异位症的手术操作方式与原则
作者：中国妇产科在线&单位：&来源：中国妇产科在线&编者：
【专家简介】&&& 冷金花，主任医师，教授，博士研究生导师，北京协和医院妇产科专家。妇产科分会妇科内镜学组副组长，中国医师协会妇产科分会委员，卫生部妇科内镜考评委员会常务理事，北京市政协委员，多个核心杂志常务编委。擅长：子宫内膜异位症的诊治及妇科腹腔镜手术。&&&& 子宫内膜异位症是妇科常见疾病，其中深部内膜异位症（DIE）是一种特殊类型的子宫内膜异位症。DIE是指病灶浸润腹膜下深度超过5mm的内异症病变，它的特点是病灶主要位于盆腔的后方，与肠管、输尿管、阴道和膀胱关系密切，可浸润直肠、膀胱、输尿管等部位，从而引起一系列的临床问题如疼痛、肠道和（或）泌尿系症状等等。由于深部浸润与痛经、深部性交痛密切相关，因此近年来引起人们越来越广泛的重视。&DIE的分布与症状&&&& 绝大部分DIE发生于子宫的后部，其影响到肠管、输尿管、膀胱的比例占10%左右，且其浸润部位与症状有一定相关性，表现形式也是多种多样的。主要表现为痛经、慢性盆腔疼痛、、性交疼痛等各种疼痛，查体时可以触及结节状病灶。消化道症状为大便痛、肠痉挛、便秘或者腹泻、有时会出现周期性便血，还可能有阴道不规则出血。下图为年在北京协和医院抽取的176例DIE患者的临床分析：&DIE的手术治疗&&一．手术指征与原则&&&& 手术是DIE首选的治疗方法，它可以有效缓解疼痛，但不是所有的DIE患者都需要手术，当出现下述症状的患者应考虑手术治疗：&&&& 1、疼痛症状/消化道症状明显；&&&& 2、合并卵巢内膜异位囊肿或者不育；&&&& 3、药物治疗无效&&&& 查体可触及子宫后方触痛结节，手术的目的是尽量切净病灶，分离粘连，缓解症状。手术及术后的组织病理学检查是确诊DIE的金标准。但因DIE的盆腔解剖特点，如严重粘连，无明显解剖层次；病灶定位不清；宫骶韧带以及周围腹膜增厚，纤维化，甚至形成冰冻骨盆；卵巢内膜异位囊肿与后盆腔及肠管粘连；合并存在子宫腺肌症，所以大大增加了手术的操作难度，有报道并发症可高达10%，包括肠道并发症和泌尿系并发症等。因此在进行DIE手术时，要遵循以下几点手术的基本要点：&&&& 1、盆腔解剖的恢复&&&& 2、重要解剖标志辨认&&&& 3、病灶的范围判断&&&& 4、分部位切除病灶&&&& 5、彻底止血和分离粘连&&&& DIE手术属于有危险因素存在的一种手术类型。正如墨菲法则提到，当一种危险的潜在因素存在时，这种危险迟早会发生。所以即便是再有经验的医生也应提高警惕，精益求精，尽可能的减少手术并发症的出现。&二.腹腔镜技术&&&& 腹腔镜技术的发展和设备的改进使得这项技术成为DIE治疗的首选手术方式，上世纪九十年代初开始就有报道腹腔镜下切除位于子宫骶韧带和阴道直肠隔的DIE结节。&&&& 腹腔镜手术操作的方式包括：&&&& 1、盆腔粘连和子宫直肠的分离；&&&& 2、输尿管粘连的分离和解剖，对于侵犯输尿管肌层或粘膜层，造成输尿管狭窄、梗阻时需要做部分输尿管切除及吻合；&&&& 3、阴道/肠道病灶的切除，侵犯肠管深肌层或全层，造成梗阻或狭窄时，需要做部分肠切除；&&&& 4、止血及防粘连，手术过程较复杂，易发生术后粘连、出血等问题，因此术中要特别注意避免严重并发症的发生。&&&& 对于手术后复发的DIE患者，如果年龄较大，又没有生育要求，可以考虑子宫双附件切除。&&&& 术后粘连常见，因此手术时应该放置放粘连之际以减少粘连形成的机会。&&小结&&&& DIE是一种慢性紧张性良性疾病，侵犯范围广，临床症状多种多样，严重影响患者的生活质量；DIE解剖不清，手术困难；手术中解剖结构的辨认以及规范的手术操作是减少并发症的关键。
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