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阎应禄医生
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经皮肾镜碎石取石术——肾脏铸型结石解决方案
全网发布： 11:30:19
发表者：姜华龙
(访问人次：5500)
经皮肾镜取石术（PCNL）被形象地比喻为“打洞取石”，即在腰上打一“细钢笔”粗细的小洞，通过皮肤至肾脏的通道，在肾镜或输尿管镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石的微创治疗方法。钬激光、气压弹道、超声是目前常用的碎石设备。此手术多数PCNL患者都可以实行一期手术，即一次将结石击碎当时全部取尽，它的优点是一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短。经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。　　与开放手术相比，PNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。　　适应证1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：　　（1）大于62.5px肾结石，尤其是铸型结石；　　（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；　　（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2、输尿管上段或连接部狭窄。3、取肾盂、输尿管上段的异物。　　术前准备1、明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像；2、排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定；3、治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。　　麻醉、体位、术中用药1、麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大；2、体位：麻醉后先截石位，留置F5~7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。（2）可作为辨认肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位、将腹部垫高；3、术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1～2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。　　操作方法PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。1、目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。2、穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10～300px，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5～50px，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。3、碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。4、取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。　　术后处理1、一般处理　　手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。2、残余结石的处理　　（1）通过窦道能取的残余结石，5～7天后Ⅱ期取石；　　（2）通过窦道不易取的小结石，行ESWL；　　（3）通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；　　（4）残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。3、造瘘管的处理　　造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。　　造瘘管的拔除：Ⅱ期手术成功，当日夹闭瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3～4日，以达到止血目的。　　合并症及其处理1、出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。中山大学附属东华医院(东莞东华医院)&泌尿外科姜华龙医生。更多健康资讯请关注姜华龙医生个人网站：http://www./欢迎关注东莞东华医院姜华龙医生公众号：janghualongdoc
发表于： 11:30:19
姜华龙大夫的信息
精准袖套式包皮环切术，精准包皮整形术。擅长微创治疗肾结石、输尿管结石；、膀胱结石...
姜华龙，七年制硕士研究生毕业，从事泌尿男科临床及科研工作八年，擅长泌尿男科常见病...
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左肾3.2cm x 1.8 结石（较多成铸型） 急
状态：就诊前
因结石较大，且多发铸形，服药恐怕没有效果。建议行微创手术，住院手术费大约1.5-2.0万元。
状态：就诊前
非常感谢回复~
不客气，祝早日康复！
状态：就诊前
郑医生
请问，我妈妈她是结石为多发铸形，最大3.2mm，有些1.8mm等
做微创手术的话，是取一粒1.5~2万元，还是取多粒石头（或全部取出）1.5~2万元？
同时现有轻微积水（早上也有轻微腰酸痛），时间上最迟什么时候要做手术比较好？（我们想今年年末春节前左右做）
你好，手术费（包括入院费）不是以结石多少为收费的，手术时医生会尽量将结石取干净，当然，有时一次手术可能取不干净，需要再次手术，会增加一些住院手术费。
你妈妈现在积水不严重，可以过一些时间再手术，但最好是三个月复查一次，如积水明显加重时则应尽快手术，以免损害肾功能。
状态：就诊前
郑医生；
我妈妈的结石问题，拍片的结果是最大4mm多，已经连续两周时间、两次取石手术了，但是还有1mm、0.6mm两颗石头在里面，那医生说微创的镜头无法看到，所以暂时取不出来，需要看看石头是否移位，等看到后还要第三次手术；
连续住院20天了，还没搞定，还搞得发炎，人都快崩溃了，有这样的取石手术吗。
这样的结果是正常的，因为结石手术是泌尿外科最不确定性的手术，而且可能术后有残留结石，需多次手术或术后加用体外冲击波碎石。家属一定要有耐心，配合治疗，而且术后还要定期复查，防止复发。
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疾病名称：尿结石&&
希望得到的帮助：这个情况需要手术治疗还是可以吃药治疗好
病情描述：男,53岁。因血液里面细菌感染导致败血症，住院做B超查出有结石，检查诊断结果:肝实质光点稍粗 脾大 胆囊结石 胆囊炎 胆囊内细弱光点 考虑 胆泥沉积 约胆囊颈部近胆囊管处数个强光团 考虑 结石 右...
疾病名称：肾结石，肾积水，反复尿路感染&&肾积水&&尿路真菌感染&&
希望得到的帮助：该如何后续治疗
病情描述：男,27岁。尿路真菌感染久治不愈。肾结石，肾积水。腰酸痛，尿频。输尿管不适，
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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郑俊鸿，汕头大学医学院第二附属医院大外科副主任，泌尿外科负责人，教授，主任医师，硕士研究生导师。广东...
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