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[转]上海精神卫生中心
颜文伟教授 我的临床经验 及补充
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颜文伟教授 我的临床经验 及补充
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转载自:&上海精神卫生中心& 颜文伟教授& 是我很敬仰的一位教授，在精神药理方面有很深的造诣。现转载他的这篇文章供大家参考。
以下是我几十年治疗精神疾病的经验，提供全国同道参考：
如果是诊断明确的精神分裂症：
（1）初发病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕药贵，实际上短期应用奥氮平，是当前最有效的治疗方法，也是最价廉的方法，一般只要二三千元，就可以解决问题。有不少病例，从利培酮开始，换用喹硫平，再换阿立哌唑，又换齐拉西酮，最后换用奥氮平，才解决问题。可以这么说，如果奥氮平治疗无效，再换别的药，也没有什么用了。所以，抓紧时机，按以下方法治疗：北京回龙观医院精神科赵振海
奥氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天。看看除了嗜睡之外，有没有其他特殊反应。如果没有，就可以从第3天起，每晚20mg、一次服用。这样，晚上睡得好，白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。如未见效，增加剂量到每晚30mg，继续2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。此后，可以每2周试减5mg；摸着石头过河。如果症状复现，可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时，可以选择两种维持方法：一是，长期服用奥氮平5mg（或2.5mg）维持。另一方法是，在此时加用五氟利多，二者重叠2周，作为‘交接班’，2周以后就停用奥氮平，而五氟利多就一直用下去。
短期应用奥氮平，可能出现的副反应有：1）嗜睡：一开始嗜睡可能较重，不必理会，只要起床较慢，以防直立性低血压；几天后，会逐步适应。2）个别患者可能有‘静坐不能’（注），此时可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3）食欲增加：应该尽量控制饮食，就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似，一般不会产生明显的类帕金森症副反应。（注：静坐不能是抗精神病药常见的副反应，并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能，有充分的自知，他会主诉自己感到坐立不安，觉得‘站也不对、坐也不好’，‘横也不好、竖也不对’，心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时，站在那里，像‘踏步踏’那样，左脚、右脚，轮流地换个不停。有时，会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’，被医生误认为躯体幻觉。）
五氟利多的服用方法有三，以第3种服法最好，一点副反应都没有；但是千万不要‘每周顿服1片（20mg）’：
1）每周2次，每次半片（即10mg）；
2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；
3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用纸分包，每天口服1包。
我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢？因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫，而且价廉，每月药费仅需5元。有的医生说，五氟利多是淘汰了的老药，副反应严重，不敢应用。其实，这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片（20mg），而按照上述方法分次服用，就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年，什么副反应都没有。应该说，只要老老实实地用五氟利多作为维持的，全都不会复发。在我的上千病例中，也有少数几例复发了的；但并不是药效问题，而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以，我一般都建议病家把药片磨碎，让病人一下子吞服，不准他把药含在嘴里。
当然，五氟利多与其他抗精神病药一样，也有极少数患者（在上千例里，我遇到过三、四例）服用后会出现抑郁，那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。
（2）如果是病程多年、屡治未愈的病例，也可以试一试以上治疗方法，但是希望不太大。如果没有做过电疗，可以试一试MECT。应该说，MECT没有什么不良反应，仅在治疗后2-3月内、记忆较差，但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前，把存折等密码、预先写下，以免麻烦。
（3）如果应用奥氮平治疗，剂量加到每晚20或30mg，仍未见效，而又不愿意做MECT，可以尝试合并用药。我认为，应用奥氮平时，不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等；因为它们是同类，不可能起到互补作用。看来，奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它们有互补的可能。我有一些病例，在并用五氟利多后，症状明显好转。
（4）如果并用了MECT，症状仍然没有完全消失，还没有完全解决问题的话，只能实事求是，面对现实，采用药物维持的方法。药物种类因人而异，可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药，再加五氟利多维持。对于他们，因为自知力恢复得不够充分，家属必须督促他们服药。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利，因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持，情况良好，看来也不必更换。
（5）有的患者经过治疗后，自知力虽然已经恢复，而幻听、妄想却仍然没有完全消失；此时，可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例，就是这样，带着一点点幻听，正常地工作和生活。有一患者，经过治疗，认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失，但已能自愿服药，正常地生活和工作；在谈到该妄想时，表示“可以与父亲和平共处，以前的事情不再追究”。
如果是抑郁症：
及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以，关键是：1）剂量到位，1片不够的话，就用2片；就像吃饭，1碗吃不饱，不要犹豫，就吃2碗。2）挑选副反应最少的药物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以预防复发。
我的习惯是应用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因为它是最‘老牌’的；全世界已有七千万人吃过，事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信，某某药起效快，某某药起效慢。实际上，抗抑郁药的药理作用很快就发生了，那么，为什么要延迟一段时间之后，病情才会好转呢？那决定于机体的恢复过程；恢复过程有快有慢，因人而异。由此看来，起效快慢，并不在于药，而在于人。我发现：有的病例用这一种药，需要3周见效；第2次复发，换用所谓起效快的另一种药，也是3周见效。
我认为，千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性抑郁’！
如果用氟西汀，每天40mg，仍未见效，可以加用米氮平，先试每晚半片，如果没有什么不良反应，可以加到每晚1片。如果再不见效，可以换用SNRI类，或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症，可以并用MECT治疗。
如果是躁狂抑郁症（双相）：
如今，有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’，就认为是‘兴奋’，就诊断‘双相’；其实并非如此。如果是双相，应该是周期性的表现：情绪抑郁一、二周，恢复正常，后来出现情绪高涨一、二周，....；当然，周期可能有长有短，程度可能有轻有重，但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是，在两次发作之间，应该没有任何症状残留，而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’，那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠，一般每日2次，每次0.4克（即2片）；维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似，更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症，可能要终身服药，以防复发。
如果情绪过于兴奋、实在无法控制时（因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’，必需2周以上才会见效），可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药，把兴奋情绪压制下去。但是，我认为，它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂，在兴奋得到控制之后，应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应（特别是TD），二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化，可以认定‘双相’的诊断；否则，‘双相’这个诊断就靠不住，很可能还是精神分裂症。顺便提一句，这些所谓‘心境稳定剂’，只适用于躁狂抑郁症（双相）的治疗和复发的预防，并不是对什么情绪都能起到稳定作用，医生和病家都不要误解和乱用。
MECT能够加速控制兴奋，但仍需心境稳定剂维持治疗。
如果是强迫症：
强迫症是很顽固、很难治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反应比较大，往往耐受不了。我认为，还是用氟西汀比较好，没有什么副反应。关键是：1）需要的剂量比较大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能见效。有的医生用舍曲林，那就至少要4粒（200mg），甚至更多。2）需要时间较长，往往3-4周才开始见效。见效后，继续治疗下去。至少持续用药一二年，看情况再说；有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性强迫’！ 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药，应该立即停用；否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候，就不可能治好强迫症，必须先停用氯氮平一样。
如果是难治性病例，可以考虑并用MECT。至
于精神外科手术治疗，我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人，我与某医院神经外科合作，早在1980年代治疗了23例，有18例见效，但是都在3个月之内复发，最后还是服药治疗。为此，我曾与国外专家交流，他们的体会也是如此。所以，我认为目前这种治疗方法还不够成熟。
如果是精神分裂症，出现了强迫症状：
我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫，必然都是抗精神病药造成的（注）。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮，都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状，必须先停用这些药物，换用不会引发强迫的抗精神病药，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时，按照强迫症的治疗方法，给予氟西汀，每天40mg，或更多。看来，也得长期服用，几年或更久。
（注：精神分裂症与强迫症究竟怎样区分？我认为最重要的是要搞清楚：先有强迫症状呢，还是先有幻觉、妄想等精神病性症状？通过这些年、这么多临床病例的观察，我可以肯定地说：精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，随便哪一本书、哪一篇文章，都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现；不信的话，可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后，人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授，在生前曾为这个问题感到迷惑，写了几篇文章交给我，认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症，令人不可思议’。实际上，这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列，所以例数不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强，引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此，应该可以作出这么一个结论：精神分裂症本身并不包括强迫症状；如果在病程中出现强迫症状，都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能：如果先有强迫症症状多年，后来出现了精神病性症状，如幻觉、妄想，而且够得上诊断标准的话，当然可以作出这么一个诊断：“强迫症患者，罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。
1、在‘我的临床经验’里所写的服用奥氮平的巩固期（2-3周）是最短的。巩固期是躯体维修恢复的时期，有长有短，因人而异。经济有条件的话，服药副反应不大的话，当然是巩固期长一些更好，能巩固1-2月、再减药，更为保险。
2、我曾说明，并非五氟利多是唯一的维持用药。如果原先用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、或舒必利，能够维持，不再复发，也没有多少副反应，那就不必更换。 北京回龙观医院精神科赵振海
3、服用奥氮平时，虽说副反应比其他药少些，毕竟还会有些不舒服。不论哪种抗精神病药都会抑制正常的脑功能，以致头昏、乏力、没有动力、‘脑子开不动’；这些都是正常的，并不是药物所致的‘抑郁’，家长不必过分紧张。如果是抑郁，患者自己会诉说情绪低落。这些不舒服，以后会逐步减轻。
4、有些患者很敏感，一旦奥氮平合并五氟利多，静坐不能副反应就显出来了。那么，就晚些并用；也就是说，等奥氮平能够减少到每晚5mg时，再合用2周，作为交接班。如果患者不太敏感，特别是奥氮平的药量已经不小，每晚已达30mg，效果还不够理想，那就可以早些并用五氟利多；二者有可能起互补作用。这样，在逐步减少奥氮平剂量时，就更有保证。
5、一般说，每晚一次服用奥氮平，晚上睡得好，白天不嗜睡。但是，也不一定人人如此，可以自行调整。有的患者一次用药，会出现静坐不能，分成2次服用，可能较轻。因人而异，可以自行选用。
6、所有抗精神病药都有增加催乳素的可能，因此，所有说明书上都写明，药物都有影响月经的可能。目前看来，影响最大的是利培酮、舒必利、和氨磺必利。其余的都比较小。这种作用与剂量大小有关。所以，在应用较大剂量奥氮平时，也会导致月经紊乱，但一旦减量，便会好转。至于五氟利多，在作为维持用药单独应用时，极少出现月经紊乱。
7、所有抗精神病药都有诱发迟发性运动障碍（TD）的可能。从历史看来，以氟哌啶醇最多，其次是利培酮。或许这与药物本身有关，也有可能是因为它们应用得比较广泛，应用的病人数较多。但是，在我国，应用氯氮平的病例是最多的，几乎没有见到过TD；应用奥氮平的也极少出现TD，至今全世界只有3-4例。应用齐拉西酮或喹硫平的，已有TD报道。应用阿立哌唑的病例是否会出现TD，尚未澄清。五氟利多，只有我国在应用，20多年来，未见因之出现TD的报道。
8、所有抗精神病药都有诱发抑郁的可能。有的多些，有的少。患者对抑郁心情都有自知，会自行诉述。家长应该观察注意，但也不必过分紧张。
9、不少抗精神病药有诱发强迫的可能，以第2代抗精神病药较多。从目前应用的品种看来，最多的是氯氮平，其次是利培酮。应用氟哌啶醇、舒必利、和五氟利多的病例，未见这种情形。强迫的特点是：明知不必这么做、或这么想，却控制不住地去做、或去想。一般说，患者对于强迫有自知，会诉述。家长不必过分紧张。
10、有不少家长询问，春天要不要加药？一般人都说，春天容易发病，这是指没有服用抗精神病药的病人。如果已经服用抗精神病药，就不会有这种迹象；只要老老实实吃药，什么季节都不会发病。如果减得太少、或甚至停药，什么季节都会复发。我的那些服用五氟利多的病例，不管什么季节，每周剂量在15到20mg，没有哪一个复发的。如果有复发，都是患者偷偷地把药吐掉了的原因。所以，我再三强调，把药片磨成粉，以免被患者吐掉。
11、苯海索（安坦）对于锥外副反应、有对症治疗的作用。不论对帕金森症也好、对静坐不能也好，都有效果。一般说，每天2到3次，每次1片。有的人强调了它本身的副反应，那是指几年长期服用，有可能（只是可能而已！）影响认知功能；我认为不必杞人忧天，短期应用，什么问题都没有，只是有点口干而已，完全可以放心。苯海索对于TD的影响，早已澄清。它有可能使TD显示出来，但不会诱发TD，请大家放心。说明书上所说的，早已过时了。因为对于锥外副反应说来，苯海索只是对症治疗，所以，可以试停。如果停了苯海索，没有问题，那就可以停用了。至于心得安，为什么可以治疗静坐不能，原理尚未阐明。可以在静坐不能发生时，临时给患者口服心得安1到2片，往往立即见效。
用户积分：0分
咨询点：190点
所在分组：
患者现在本地医生指导下用奥氮平20毫克服后出现做立不安服心的安，因患者患病长达15年服药时间是否要多长为好。|/|/|/|/|/|
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【讨论】手术治疗精神分裂症
各位老师,大家好!关于手术治疗精神分裂症,记得前几年国家因为技术不成熟为由而被紧急叫停.但近一段时期,好多医院再次大力宣传手术治疗精神分裂症,我感觉非常困惑.请各位老师对此技术发表一些意见!目前,精神外科开展的工作，国外得到认同的主要在于难治性强迫症、抑郁症的方面，或者是有攻击行为的精神分裂症。国内由于诸多原因，大多数的病例集中于精分症，客观上将，经过长期的随访调查，对强迫症、抑郁症患者进行的立体定向手术，国外的统计资料向显示，可以达到70%左右的有效率。但是，由于受到伦理、法律等的制约，精神外科的开展一直受到或多或少的限制，尤其是来自大多数精神科专家的认同上。
实际上，抗精神病药物目前还不能解决精神病患者的全部问题，总有一些病人经过长期的抗精神病药物的治疗病情不能得到有效的改善，已经划归为难治性精神病（表现为慢性、难治性、致残性），可以通过手术解决这部分病人的一些问题。谈到手术后的副作用，远期效果，请各位精神科医生想一想，在目前的抗精神病药物占绝对治疗优势的背景下，我们的精神病人的生活质量高吗，药物的副作用真的令我们的患者可以接受吗。
当然，手术后还是离不开精神科的长期随访、抗精神病药物的综合治疗等。必须进行精神科、神经外科、神经心理、功能神经影像的多学科合作，才能使这一跨专业学科的得到发展。盲目的、轻率的拒绝手术或开展手术都是不可取的。一定要在有着多学科合作支持条件的医疗单位，谨慎而科学地开展手术。
随着科技的发展，功能神经外科手段的进步，治疗上已经从传统的立体定向毁损术发展到目前的深部脑刺激治疗（又称脑起搏器 ，DBS)。而功能神经影像学的发展（功能磁共振、PET) ，已经发现精神病患者脑功能方面的异常变化，经过手术后，可以达到与抗精神病药物起效后相似的影像学改变，这些证据，都成为开展精神外科的一些理论基础。国外是国外，国内是国内啊！！国内的科研、治疗态度，反正我是很担心，好象大家的目的都在赚钱而已！！劝病人家属目前千万不要选择该项治疗！！精神疾病的发病率约为2－3％，其中有20％左右的患者经过长期系统的内科治疗效果不佳而转为难治性的。这一部分患者因持续接受高剂量抗精神病药物治疗，药物付反应及各种精神症状的困扰使其深受折磨，也给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。精神疾病外科通过脑立体定向手术治疗各种难治性精神疾病,如强迫症、情感障碍、精神分裂症，癫痫，慢性焦虑、忧郁，运动障碍、顽固性疼痛及药物心理依赖等，实践证明，疗效确切，安全微创，无后遗症和严重并发症，真正为受着精神疾病折磨的患者提供了一种切实可行的治疗手段，达到了消除病痛，恢复精神功能，适应社会工作，提高难治性精神症患者生活质量的目的。
随着神经解剖、神经生物及影像学技术的飞速发展，现代精神外科的治疗依据精神疾病的核心症状和药物治疗史结合递质平衡理论设置毁损靶点，运用细胞刀技术和多元化定位方法，使手术定位精确到亚核团甚至细胞水平，在毁损核团时可以不影响正常功能而消除或减轻精神症状，提高疗效,手术总有效率在90％以上。
手术实施步骤：术前讨论（伦理委员会、专家委员会、精神外科、心理评估室、影像学专家等）→符合手术适应症→确定手术靶点或靶点组合→术前准备→立体定向手术→术后观察→出院康复指导（药物维持、心理训练、家庭社会支持等）
手术适应征：各种难治性精神疾病；药物依赖所致精神障碍；酒精所致精神障碍和人格障碍等。
排除标准：脑器质性疾病；明显的精神衰退和脑萎缩；重大躯体疾病。我同意手术1， 有许多精神病人药物治疗无效！2，这些病人药物治疗无效却要长期遭受药物严重负反应的摧残！3，这些病人经常遭到捆绑，关押等非人的待遇！4，他们有的自己非常痛苦，有的给家人和邻居带来无尽的痛苦。5，手术能消除或改善他们的症状，提高生活质量，减少药物用量。6，任何手术都不是十全十美的。我们要看是否利大于弊！7，尽管人们对大脑的认识还不够全面，难道这些药物治疗无效的病人就只有等死吗？这人道吗？等到人们对大脑的认识全面还要百年千 年 啊！当然，不能以 经济利益为目的，必须严格把握手术适应症：1，三种以上不同化学结构药物药物系统治疗及电休克无效，2，病期5年以上。3，年满18岁。4，病人或家属要求手术 。5，没有其他颅脑或躯体的重大疾病。6，没有严重的精神和智力衰退。总之：手术只用于难治性的，顽固的或无法耐受药物的病人，是没有办法的办法，是最后的希望和出路！也是相对安全和有效的治疗措施。随着进一步的改进和完善将更加造福痛苦的患者和家属。仍不敢苟同！我们的实践告诉我
不可取！理论上的东东，太空洞！！不是我们精神科医生太保守!新生的东西,在没有确切的证据表明手术远期疗效确实比服药效果好的情况下,还是建议家属尽量药物保守治疗,不推荐不鼓励也不反对手术治疗!不赞成手术，前面那个帖子为什么我回了显示不出来。就是精神外科的哪个脑立体定向手术治疗难治性精神病在国内已经有数十年历史了，各种专业文献都有相关报道，事实证明在药物治疗效果不佳或毒副作用过大的情况下进行手术治疗难治性精神病是一种行之有效的办法，一味的拒绝手术只能让病人遭受更大的痛苦！！！也让我们广大的精神内科医生无地自容！！！关于此话题。建议大家先看一部电影　逃离疯人院。很感触。一个“被认为”是精神病患者的人最后被做了额叶切除术。讲的很多。。手术毕竟会遗留避端的。。建议药物治疗所谓前面的帖子，就转贴了一位网友的话他们医院做过所谓精神外科的手术，结果病人症状不但没有减轻反而出现了新的症状。所以，这种连理论上面都不是很严密的损毁性手术，我还是不赞成。另外，版主，前面那个帖子为什么我回复的都看不了？我在精神科临床做了五年的医生,现在出来读司法精神病学的硕士,对手术治疗精神病浅谈一下自己的看法.精神病的发病在人口中占有一定的比例,无论是哪知精神病,患者都会感到痛苦,即使是躁狂症,也是不同程度的痛苦着,更有一些患者,在病态信念的指使下可能产生冲动行为,例如精神分裂症;有些会自杀或扩大性自杀,例如抑郁症,有些本来不想死,但是一些控制不住的想法或不得不重复的动作让他们痛苦不堪,于是产生自杀的念头,那就是强迫症,但是药物对他们的帮助总是有限的,而且每个病种的治疗显效/进步和无效又都占一定的比例,(临床经验),足量.足疗程治疗后的患者,便被称为难治性病人.针对这些病人,临床医生采取过很多措施,其中一项便是手术.我的原工作单位规模较大,病人也很多,也施行立体定向术,一部分病人由冲动攻击,变成鼠胆,对周围明显较正常人畏惧;一部分病人在冲动消失一段时间后再次产生冲动;无论前者还是后者,患者的智利都会受到一定的影响.患者的利益,生活质量是应该考虑的,如果他们的冲动不慎严重,可以慎行手术;但是如果患者对自身或者周围人时刻是一个强有力的威胁,那恐怕就不能只考虑还在对利益了,毕竟他们会殃及更多无辜的人,精神有精神病患者杀/伤无辜几人的事例是值得考虑的.患者有权利,周围人也有权利,所以需认真权衡然后下结论.楼上的说得有道理,不过冲动的厉害的病人不是都应该在住院治疗么?我赞成科研性质的手术治疗.但是至少在现在没有进一步资料证明其安全有效的情况下,慎重慎重再慎重啊我是一个高年资的精神科医师，自认为技术不错！我为自己对一些精神病人药物治疗无效而苦恼，但是更为我们那么多的同行为了自己的面子惭愧，治不好病人，却忍心让病人和其家人痛苦，不告知，不认同，不采取手术！精神外科的相关理论与临床实践湖南省脑科医院【摘要】精神外科是在大脑组织结构和影象学基本正常的基础上进行的一种功能性手术，本文就其相关的理论依据与国内外的临床实践综术如下。【关键词】精神外科；立体定向手术；靶点精神外科（Psychosurgery）是采用刺激、破坏、毁损、切除等外科方法对脑的某些联系纤维或特定部位制造局限变化，以改变脑的功能达到消除或减轻精神病人的症状。是现代医学中最为复杂的学科之一，因为与之有关的除了手术和医疗观点之外，还有伦理和道德观念及法律责任问题。当人们对这一学科的本质缺乏充分认识时，往往会导致一些不科学的推论与结局。近年来，随着临床精神病学、神经生理、神经解剖、神经生化、神经内分泌、立体定向及功能性神经外科等的深入研究和发展，精神外科这一重要课题,特别是在戒毒领域的应用,重新引起了临床医师和社会的广泛关注。一、历史回顾本学科首创于1936年，是由葡萄牙精神病学家E.Moniz及神经外科医师Almeidalima给一位重症精神障碍患者行额前叶脑白质切断术治疗获得成功，从而开拓了精神外科学并进入了一重要的历史发展阶段，并由此而于1949年获得诺贝尔医学奖。但精神外科的发展事实上经历了三个有些重叠的时期：1．经典精神外科时期（以额叶手术为主）：如完全性额叶白质切除术、眶面白质切除术、扣带回切除术等，由于此手术在获得疗效的同时，并发症严重，部分患者遗留有严重后遗症如记忆、智能、人格缺陷等，加之新合成有效的抗精神病药物的临床应用等而于50年代中期以后精神外科声誉扫地。2．传统立体定向(stereotactic)精神外科时期：此阶段的主要标志是临床利用X线进行脑室造影定位；利用参考靶点(target sites)推算不可见靶点。1949年美国学者Spiegel和Wycis首先报道了用立体定向手术切断丘脑治疗精神病，而后国外许多学者如瑞典的Leksell、德国的Riechert、和Mundinger、法国的Talairach和Guiot、美国的Cooper、日本的杉田和铃木郎夫等人，对立体定向手术的发展都作出了重要贡献。病人能免受开颅手术风险，手术并发症和后遗症少，死亡率低。从此精神外科又得以复苏，60年代立体定向手术在精神外科得到广泛的应用，手术部位从一侧到双侧，从单部位到多目标分期手术，报道了大量手术病例，积累了丰富临床经验。
3．现代精神外科时期：利用先进影像学技术直接定位 。随着非典型抗精神病药物和SSRI的广泛应用，精神疾病的治疗效果不断提高，需要精神外科手术治疗的病例减少，加之手术靶点的选择和毁损范围的确定使手术疗效提高不明显，曾使精神外科的发展一度陷入低谷。先进影像学（CT、MRI、PET、SPECT等）和定向仪的发展打破了脑立体定向术停滞不前的僵局，可以在CT室或MRI室施行手术，利用先进影像学技术随时直接观察靶点或利用探针间接定位靶点。也可以经CT或MRI扫描定位后，回手术室利用其它资源和手术设施手术，避免了脑室造影间接定位不够精确、并发症较多的缺点，这样显得更为经济实用，为绝大多数学者所采用。二、理论依据1、基础理论：精神外科是在组织结构和影象学基本正常的基础上进行的一种功能性手术。大多数精神疾病的发病机理不明，到目前为止，不管是药物治疗还是物理治疗如电休克治疗，胰岛素休克治疗等均是对症候群的治疗，精神外科手术治疗也不例外。随着精神疾病的神经生化、神经生理及分子生物学的进展，精神疾病的发病机制也不断进展。精神外科最早的破坏目标是前额叶皮质，该部位与丘脑被内侧核有纤维往返联系，部分纤维经内囊前肢辐射，与情感行为活动有关；手术主要是解决冲动、暴力行为、难以管理等问题【4】。1937年Papez提出的与情感反应相关的回路：扣带回―旁海马回―海马结构经穹窿至乳头体隔区及丘脑前核再返回扣带回的Papez回路。近年发现Papez回路较多是与学习记忆有关，而情绪活动的脑回路是与杏仁核―下丘脑―隔―额前叶的腹内侧部关系最为密切，后来的精神外科手术较多地阻断Papez回路的联系；其中杏仁核是研究最多、最被人们关注的与精神疾病和药物瘾关系密切的核团，它包括皮层内侧核司自主性反映；基底外侧核司行为反映毁损后性情温驯，攻击行为减少。现代神经解剖和神经生物学的飞速发展，毁损灶已精确到某一核团的亚核团结构甚至到细胞水平。2、靶点选择（1）&&依据与原则：诊断、核心症状和药物治疗史三结合；靶点尽可能明确而局限（只毁损有效部分）。因为不同的疾病有不同的症状，受不同的神经递质影响。如精神分裂症可能同时存在DA活动亢进与减退，即额前叶DA活动过低（产生阴性症状），导致间脑边缘神经元DA活动亢进（产生阳性症状），这一假说可以解释阳性与阴性症状之同时存在，在药物治疗和手术靶点的选择及毁损范围方面有重要价值。了解患者的术前服药史，分析患者对哪一类药物敏感，核心症状可能与哪一类神经递质和受体有关，治疗靶点应考虑这一递质的传导通路和受体分布区。不同靶点组合治疗难治性精神病，通过多通路对多巴胺，5-羟色胺等与神经递质的传递和结合进行调控，避免同一核团过度毁损导致相应并发症，而多靶点治疗可以对不同神经递质的传递和与其相应的受体结合部位进行治疗，疗效进一步提高。治疗时必然会影响到治疗核团的正常功能，如何将这一影响降至最小，同时又能达到有效的治疗目的。亚核团的解剖和功能定位的明确可以接近这一目标。目前研究最多的几个核团是伏隔核、杏仁核、内囊前肢、扣带回等。如目前公认的中脑边缘多巴胺系统几乎参与了所有依赖性药物的奖赏效应，是精神依赖产生的基础，中脑被盖区-伏隔核的径路被认为是奖赏系统的最后通路，伏隔核作为该通路的功能中心，可能是奖赏系统的最终作用靶点。据报道伏隔核的核心部毁损，动物的觅药行为消除，而外壳毁损则不能导致这个结果。（2）&&常用的靶点和靶点组合：国内报道 ：①强迫症：内囊前肢、丘脑背内侧核②抑郁症：扣带回、内囊前肢、杏仁核、尾核下束、丘脑背内侧核、、隔区③焦虑症：内囊前肢、胼胝体膝部、杏仁核、尾核下束、丘脑背内侧核、扣带回、 、隔区④躁狂状态：（攻击、破坏、躁动）：杏仁核、扣带回、丘脑背内侧核⑤精神分裂症：扣带回、内囊前肢、杏仁核、胼胝体、丘脑背内侧核⑥疼痛：扣带回、隔区、丘脑腹后内侧核⑦厌食症：丘脑背内侧核、眶面内侧白质⑧性行为异常：下丘脑前部、海马、乳头体⑨药瘾及酒中毒：扣带回、伏隔核、乳头体、丘脑腹后内侧核⑩精神运动型癫痫、癫痫性精神病：通过EEG、PET、MRI等确定病灶，杏仁核、胼胝体前部、海马、丘脑下部后方国外报道：认为以下四个靶点最安全和最有效：①前扣带回(Anterior cingulotomy)：适应于焦虑-抑郁状态，难治疗的情感障碍，偶尔也用于重性的慢性疼痛；②尾状核下束(Subcaudate tractotomy)：适应于抑郁、强迫和焦虑；③边缘白质(Limbic leucotomy)：适应于焦虑、抑郁和其他；④内囊前肢(Anterior capsulotomy)：适应于精神分裂症，慢性焦虑状态，抑郁症强迫症（随访8.6年，56%显效）；情感性障碍，焦虑症（66%）；抑郁症（208例，随访2.5年，第一次毁损效果只有50%，第二次手术可达60-70%以上。药物瘾和顽固性疼痛，严重的暴力倾向和自伤自杀行为。精神分裂症不太适合。国内标准为：精神分裂症：1、年龄18岁以上；2、病史5年以上；3、住院系统治疗，长期、足量服用3种以上化学结构不同的抗精神病药物，4、经ECT治疗仍不能控制。从80-90年代，由于立体定向神经外科的发展和普及，全国各地都开展了精神外科业务，许建平、瞿书涛等专家教授作过多次讲座，经过20多年的临床实践，积累了不少经验，精神分裂症的外科治疗在我国多家医院已规范化，临床疗效达到了世界领先水平。开展得较好的有解放军三医院，安徽省立医院，南京脑科医院等，总近期有效率达80%以上，远期（1.5年）有效率65%以上；其中20%左右的病例可以完全康复（生活、工作正常，不需坚持服抗精神病药）。如97年，38例 ，南京脑科医院，杨少海等，双扣带回19例，双扣带回+杏仁核11例，双杏仁核+内囊前肢6例，双扣带回+内囊前肢1例，双杏仁核1例，双内囊前肢1例。有效率1年68.4%，3年76.32%，5-10年50%。98年，18例，双侧前扣带回+双侧杏仁核17，双扣带回+双内囊前肢1，6-10年随访，良好4，进步7，无效72004年，安徽省立医院，傅先明等报道87年至04年3月39例，优3，显进16，进步14，术后超过10年的15例，2004年，解放军三医院，王小峰等，98年11月-03年10月，Ⅰ型精神分裂症180例，，无效的只有11%2004年，唐都医院、南方医院、泸州医学院，三九脑科医院等报道手术戒毒半年操守80%以上，我们医院的结果也类似。四、前景展望1、&&术后维持服药问题：手术改善病人对药物的反应性（大多为1/4-1/3维持量）2、&&靶点组合问题：组建一支由精神科、神经外科、心理科、影象科及麻醉科等组成的专家队伍，共同设定。3、&&解决分歧：精神科医师过于批判的态度，而神经外科医师报道过于乐观，建立共同语言，统一疗效标准，医师、家属多方评定。........坚持贴这篇文章啊.是你写的?贴一段人民卫生出版社的8年制教材上面的一段话：实践上，精神外科问世不久就迎来了精神药物发展的时代。越来越多安全有效的精神药物被研究出来，难以控制的精神障碍越来越少，因此精神外科从来就没有被广泛应用过。我国的精神外科起步于20世纪80年代末，已经是国外甚少应用这种手术的年代了大脑是不可再生和不可替代的器官，损毁了就无法恢复。在尝试损毁某些部位脑组织时，我们并不知道这些部位与精神病性症状有关外，还有什么正常功能，手术会不会使患者失去一些潜在的功能…………………………这个，应该能够代表我对精神外科一直以来的观点。手术治疗精神病作为一种方法无可非议，但是如何能适当地应用手术治疗，避免陷入追求经济利益而开展，这一点在我国是比较难以实行的，因为医院领导看到的是你的经济收入的数字，而不是你怎么选择病人。因为有良知的医生在这一点上陷入了困境，例如戒毒手术因为广泛开展追求经济收入而被叫停，精神病的手术因为这部分病处于社会的边缘，不为社会与国家所重视，所以手术治疗后的问题还没有很好的研究。如何能够规范手术治疗，才是最重要的，一味的拒绝也不是科学的态度。中国目前还在应用不少逆历史潮流的医疗方法，还有不少违背当代医学伦理的案例，这便是例证之一。同时警告kzd211战友，您重复发帖非常多，而且内容几乎是一模一样，以后请不要重复发帖！无论是赞成手术还是反对手术，各位均有自己的道理。精神科我觉得是目前医学中最简单又最复杂的一门学科，这种矛盾性正来源于我们对“大脑”这个人类最重要的器官的认识的肤浅。作为精神科医生，大家能识别各种我们“正常人”所设定的所谓“异常”的精神症状，但我想大无法去真正理解，当然我也不可能去理解这些所谓的症状给每一位精神病患者所带来的感受和体验。但我想精神病患者也有自己的情感世界：或痛苦、或欢快、或烦恼、甚或淡漠...而有些应该要被大家尽量去理解。所以我想在医生和家属决定患者是否需要手术之前，是否还应该再从两个角度去考虑而后慎重决定：一是患者本身的意愿，对于一部分有自知力的患者譬如难治性强迫症患者是这样，而对于有一部分分裂症患者也应该这样；其二是社会的角度，假如一名难治性分裂症对社会和他人有明显的危害，那手术未尝不是可行的方法，至少于他或她还有一个可能再被社会认可的机会。大家说呢？目前精神科的疾病诊断多是现象学的，发病机制不清，所谓的机理都是假设。这样一来何从谈及具体的大脑定位呢？精神外科从何处着手呢？精神病的外科治疗是探索性的，目前不能大量开展。提倡科研性探索性使用，反对目前条件下推广式运用。手术治疗精神分裂症目前只是一种医疗成果，还不能作为精神分裂症的正规的治疗方法，所以不应作为选择。手术治疗精神分裂症目前只是一种医疗成果，还不能作为精神分裂症的正规的治疗方法，所以不应作为选择。我反对广泛应用！毕竟手术是不可逆的！赞成难治性的手术应用！手术是必要的，但是反对为了追求经济利益而过度手术。在精神病病因都不太清楚的现代，貌然选择手术，是不是有些不人道，手术后的行尸走肉还叫人吗？坚决反对。看过美国电影‘飞越疯人院’吗？我赞成难治性的手术应用，我反对追求经济利益而手术。可惜99%的手术都是追求经济利益的。居然宣传根治精神病。凡是宣传根治精神病的都是骗子！！！shmu版主
我认为你比较针对战友kzd211的帖子,作为一名医务工作者,尤其是精神科的医师,在看待一名精神病人的时候,谁不想自己的病人好啊,当你尝试临床上所有的新药,足疗程足剂量的使用对病人都无效时,你是不是一愁莫展,难道你是看着他一直住在医院,与家人隔离啊,难道还等各个科研机构目前仍在研制的新药用于临床啊,病人能等这么久吗,那些后续的新药的治疗费,几个病人又能花费的起.如病人对其他任何抗精神病药都无效时,选用思瑞康/奥氮平治疗,这些大家都熟悉吧,每天若服10~15mg奥氮平,每月光此药需1500元,连服2年共需3万元,这还是需有效,单一的情况下,若联合用药花费可想而知;从另个方面看病人,他们均是若势群体,大部分收入低,怎能承当此高昂费用,况且一个正常人感冒拉都难以天天坚持服药,更何况一个病人是否能自觉服药.前面战友 kzd211提出手术是针对那些难治性的病人,病例的选取有严格的手术指针,服药有效的病人,没有哪个精神科医生会笨到鼓励病人去做手术吧.我门对人的大脑的研究还处于未知阶段,精神病人也是人,只是患病的人(换一种说法是患了"癌症",这种说法也许不确切),也更需要社会对他们的关爱,而不是把他们永远关在封闭式病房里,与外界隔绝,若手术对他们哪怕有1%的疗效,手术医生把握严格的手术指针,按照kzd211所提出的诊疗程序,只要病人家属同意,我认为可以手术偶在精神病医院工作，但是从没讨论过手术治疗精分症大都是药物治疗。我还搞不清楚精分症的原因是什么呢。见笑了。精神外科手术该不该做是大家一直争论的话题，目前精神病的治疗主要是对症治疗，请问各位医生你们在临床诊治过程中真的对现有的药物放心吗？虽然新的药物在副反应方面有长足的进步，但长期服药治疗的病人生活质量改善的有几何？虽然精神外科是一个机制不清的治疗方法，但毕竟是一个对难治性尤其是有明显的冲动、伤人行为的患者有良好效果的方法，可以改善患者的生活质量，让患者家属摆脱痛苦的折磨。我支持精神外科手术但一定掌握好手术适应症和禁忌征！什么事情大家不要一棒子打死吗！大家仔细比较一下就可以发现,现在大力宣传此项技术的基本都是军队医院!如广州空军医院、解放军261医院、解放军91医院、解放军153医院等等等等!是不是军队医院就比地方医院在这方面技术更强?如果不是,难道卫生部就对他们监管不了吗?而且媒体现在也是强势介入,大家可以看一下5月25日&大河报&,一天的报纸就有两个宣传军队医院免费为患者手术治疗此类疾病的!
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