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产科大量输血补液策略
来源：医学界妇产科频道微信公众号|作者：
产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。
作者：于成华，宋薇薇
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
摘要：产后出血始终是危及产妇生命安危的主要原因，故而产科的输血补液策略至关重要。在扩充血容量及维持渗透压后，提高血液携氧能力及改善止血功能是大量输血的目的。产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。注意预防大量输血相关并发症。
产后出血居我国产妇死亡原因首位，严重威胁产妇生命安危。如果出血量多，产妇面临需要大量输血问题。在我国，大量输血的定义为成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18 U（或0.3 U/kg）或3h内输血超过一半血容量。产科患者多数对出血耐受性强，对失血性休克的抢救成功率较高，但若合并DIC、感染和肾衰等并发症则需复杂处理。产科大量输血的主要目的为扩充血容量，维持渗透压，补充凝血因子，补充携氧能力，提高免疫机能以及中和有害物质等。
1、产科出血时补液扩容策略
大量出血时，迅速建立静脉通路，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3倍。常规扩容选用2000ml乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后，而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久，但有研究表明，对于危重患者，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面毫无优势，且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差。因此，当失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000ml时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4），输入晶体液与胶体液比例约为3∶1。液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在65mmHg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。
2、产科出血时输注血液制品策略
红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。当血红蛋白低于70 g/L时，应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时，输注的阈值可根据患者情况相应提高。此时需立即为病人取用相同配型的红细胞，如未行相关配型化验，则最好在30min内行交叉配血，紧急备血，配型时间最好不超过45min。在配型合格的血液尚未准备好前，可以先输注少量O型血红细胞。输注目标是维持血红蛋白在80～100g/L或红细胞比容在28%～30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险。因此，提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。急性出血患者血小板需高于50&109/L。大量出血患者补液量为血容量的1.5～2倍时需要补充1～2个治疗量血小板。当患者伴有活动性出血，压迫和电凝止血无反应或无效时，输注血小板的阈值应提升至75&109/L。早期预防性输注血小板还能减少其他血制品用量，避免循环超负荷。大量输血时，输注红细胞悬液3～5U后，应及时使用冰冻血浆（FFP），足量FFP可纠正纤维蛋白原和多种凝血因子不足。美国麻醉学会推荐输注量为（10～15）ml/kg。在24～72 h内FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1∶1。有证据显示，早期足量补充血浆是十分重要的。在产后出血的输血治疗中，较高的冰冻血浆与红细胞的比例能带来较低的介入治疗及手术需要，得到更高的收益。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子。Charbitet等的研究指出，纤维蛋白原是与严重产后出血相关的观察指标，纤维蛋白原含量每下降1g/L，严重产后出血的发生率显著增加，当其含量低于2g/L时预测严重出血的阳性预测值为100%。因此，当纤维蛋白原含量&1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。冷沉淀是一种能够提供较高浓度的纤维蛋白原（每单位约388mg）及少量凝血因子的血制品。当患者发生弥漫性血管内凝血（DIC）且Fib＜（80～100）mg/d时，可根据患者的实验室指标补充冷沉淀，推荐剂量0.2U/kg，目标是将纤维蛋白原含量提升至1g/L以上。凝血酶原复合物（PCCs）包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可以为大量出血的患者补充维生素K依赖的凝血因子，观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性凝血功能障碍中的作用，但仍缺乏随机对照试验研究的结果。在欧洲一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因子缺乏症等。当出现DIC，且使用血浆量已导致循环负荷过重时，可以考虑使用PCCs（25～30U/kg）。但PCCs仅能纠正部分凝血因子缺乏，且应注意使用未活化的PCCs优于活化PCCs，因后者可加重DIC。另外，一些人工合成的止血药物如重组人凝血因子Ⅶa的研究渐渐兴起。重组人凝血因子Ⅶa是通过基因工程合成的凝血因子Ⅶ的活化形式，在欧洲被批准用于治疗有血液系统合并症的大量出血中，亦有相关研究将其用于治疗产科大量出血中。但近年来文献表明，使用重组人凝血因子Ⅶa的相关临床研究并未显示出其良好的效果，反而有明确的证据证实其危害。最新指南建议当输注血小板、血浆、纤维蛋白原等止血失败时可以作为备用策略使用。
3、产科大量输血注意事项
有少数学者认为给大量失血的病人输全血是最合适的补充血容量的方法，不仅能纠正低血容量状态，而且亦能补充凝血因子。但保存时间较长的全血中不含血小板，仅含少量不稳定凝血因子，虽然称为“全血”，亦达不到补充血小板及凝血因子的作用，且易经血制品传播相关传染性疾病。因此，不提倡给需要大量输血的病人常规输注全血。在输注血制品中还需要注意体温变化。输注未加温的大量血制品会引起低体温，进而加重机体酸中毒，影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍。因此，在大量输血时，应使用血液加温器避免低体温。大量输血也可能引起一些并发症。首先，输注过多的血制品可能导致循环超负荷，导致水肿，腹腔筋膜室综合征甚至多器官功能衰竭。因此，当止血目的已经达到，第一时间停止相关血制品的输注至关重要。其次，迅速扩充的血容量以及输注大量红细胞可能引起DIC，加重出血；输注库存血导致输血相关低钾血症及高钙血症；以及输血相关并发症，例如过敏反应，溶血，病毒感染，输血相关移植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤以及输血相关循环高负荷等。因此，大量输血时血液制品的使用推荐：首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg左右，而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注3～5U后使用FFP，RBC与FFP比例为1∶1。当纤维蛋白原含量&1.0g/L，及时输注冷沉淀。通常在红细胞及血浆分别输注10U后，可增加10U冷沉淀。大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注1～2个治疗剂量血小板。成人连续输注红细胞悬液超过15～18 U（或输注红细胞悬液≥0.3 U/kg）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析,并应每隔1～2h重复1次，以指导下一步决策。总之，产妇特殊的血液生理学变化可以控制她们在分娩过程中的出血量，但是在大量出血的时候也会成为有效止血的障碍。在产妇面临大量出血的危险境地，一项科学合理的大量输血方案能将她们挽救于水火。大量输血策略不仅重视补充血容量，维持血浆渗透压，而且提倡输注过程中早期足量使用血浆，预防性输注血小板，及时补充凝血因子及冷沉淀等，辅以应用止血药物，以实验室相关化验结果做决策指导。这样能更好的挽救患者的生命。
参考文献 略
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