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心外ICU工作流程
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重症监护临床信息系统在心外ICU的应用及体会
作者：梁瑜，周
霞，薛卫斌，郑
霄，张雅静&&&&作者单位：710032 陕西西安，第四军医大学西京医院心血管外科
作为特殊的医疗现场，ICU收治患者多为急危重症，其工作状态是紧急及严密监控的，在监护过程中，对各种临床数据的采集以及对患者的信息管理要求更高。通过应用重症监护临床信息系统，对监护过程进行数字化、规范化和标准化管理，极大地提高了ICU护理工作的效率和质量。
【关键词】& 重症监护临床信息系统；心外ICU应用
&&& 由于心脏术后患者病情危重，变化迅速，且在监护过程中所需的仪器设备、管道多，产生的各种监测信息量大，因而对医疗护理信息的实时性、准确性要求更为紧迫和确切。我科每年开展心脏手术3 000余例，日平均手术15台次。传统的手写文书记录方式不仅占用护士大量的工作时间，而且无法对各种数据信息进行科学、有效、快速、完整的采集，更使护士不能集中精力全身心守护在患者身边，影响了对病情变化的监控及处置。我科于2007年1月作为医院试点，建立了重症监护临床信息系统，对危重患者的监护过程进行规范管理，应用至今取得了良好效果。
&&& 1& 工作站的配置
&&& 我科护理人员多，共四个护理小组（每组成员约10人），每人每班负责2～3张床位。我们采用加配无线网及移动工作站的方式，每位责任护士配置一台安置有无线连网功能的笔记本电脑，便于医护人员在床旁使用系统，既不影响医疗操作，也利于护士在处理文书时能看到患者的情况。
&&& 2& 重症监护信息系统基本原理
&&& 通过将Do Care重症监护临床信息引入临床信息系统（CIS），将监护设备上产生的患者数据信息通过采集中心服务器采集并实时记录，实现患者生命体征数据的定时定量自动采集、护理记录单的自动生成以及病历的电子化。亦能与医院其他网络信息系统进行通讯，集成HIS、LIS、PACS等患者信息，实现了患者检查、检验、麻醉、手术等信息的共享。
&&& 3& 数据分类
&&& 3.1& 自动采集项目
&&& 3.1.1& 患者信息& 姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、入院日期、入监护室时间、病情等级、护理等级、药物过敏史、术后时间、转出时间等。
&&& 3.1.2& 监护设备产生的数据& 心电监护仪采集数据：心率、呼吸、有创／无创血压、血氧饱和度、肛温、中心静脉压等。与呼吸机相关的数据：呼吸机模式、呼吸频率、潮气量、吸入氧浓度、吸呼比、压力支持、PEEP等。在该界面内可以通过&采集间隔&和&采集次数&来限定采集频率，可依具体情况设定。我科一般设置采集频率为30 min/次。若遇到紧急情况，如抢救患者时，可以缩短采集间隔，加大采集次数来设置多频率采集，以便及时、准确地掌握到救治过程中的第一手资料。
&&& 3.1.3& 医嘱信息& 各种用药时间、药名、剂量、浓度、滴速、途径、每小时胶体、晶体入量。
&&& 3.2& 自由文本（需手工录输入的项目）& 包括其他不能被计量的观察与治疗项目，如患者基本情况、病情记录、手术交班、应急处置、抢救措施、血气分析、各种管道每小时引流量、饮食、交接班记录等。这些项目系统既支持汉字直接录入方式，也支持模板调用录入方式，做到监护全程跟踪。
&&& 4& 应用特点
&&& 4.1& 医嘱处理、记录精确& 心内直视术后进行强心、利尿及支持心功能治疗，需严格控制液量，血管活性药物应用多且要求用量精确无误。以往手工记录内容太多，存在漏记、计算错误、记错等现象，导致液体出入量不准确，尤其对危重患者病情评估出现偏差。运用此系统只需将护士工作站转抄的医嘱提到重症监护系统，对其属性加以分类，按照执行时间根据不同班次进行分割，护士进入单患者医嘱界面，正确输入每小时的毫升数和微克数，每小时进入患者体内的液体量会自动保存、累积，便于医护人员随时掌握患者的各种药物及液体的量，有利于动态分析病情变化。
&&& 4.2& 信息输出细化& 传统方式下，ICU护士需要对患者的各项生命体征、各种监测项目、采取的护理措施进行手工记录，形成各种护理记录单，单位时间内工作量很大，难以保证数据的完整准确。系统针对监护工作的特点，设计了专门的图表实现功能，提供反映病情变化的各种生命体征变化图，如生命体征观察单、危重患者记录单、液体营养排泄记录单、特护单、基础护理记录单、患者医嘱执行单等，可依需要以多种形式输出，方便监测病情变化过程，使其更加形象、直观。
&&& 4.3& 数据分析科学& 系统建立的危重疾病评分体系。包括急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)、序贯性器官衰竭评价系统(SOFA评分)、多脏器功能失常综合征评分(MODS评分)等［1］,可以量化评价危重疾病严重程度，对患者病情变化，医护措施评价提供支持。也可应用TISS评分、CNIS评分等对监护工作量实施量化评价，科学指导临床治疗和护理、教学、科研，提高ICU业务水平。
&&& 4.4& 信息资源共享& 重症监护信息系统与临床信息系统集成，可与医院其他网络信息系统（HIS、LIS、PACS等）进行通讯，实现了各种报告资料、医学影像、检查检验、麻醉手术信息的共享［2］。不用频繁出入ICU，医生就可在任何一台计算机终端上查看所有重症患者的数据资料，极大地提高了工作效率，减少了感染率。
&&& 5& 体会
&&& 对比传统的记录方式，重症监护信息系统的优势显而易见。（1）采集方式系统、全面、准确、快捷，为临床提供精确数据。（2）减少过去手工记录的弊端，图表功能更形象直观。（3）赢得时间为患者服务，体现了&以人为本&的护理理念。（4）减少重复抄写工序，避免手工书写引起的错误、涂改、遗漏、字体不美观，语言描述不规范、格式不正确等问题，提高护理文书质量，减少医疗纠纷。（5）系统操作简单，运行稳定，可于短时间内掌握。
&&& 近年来，随着医院信息化、数字化的迅速发展，建立专科的监护数据集以及采集标准，全方位、科学的管理ICU临床信息，才能适应当前国际护理工作规范化、标准化、流程化的趋势。多年以来手记笔描的方式，不仅质量参差不齐，而且影响监护工作的质量与效率，这种模式已远不能适应现代信息化社会的需要。回顾重症监护信息系统在我科建立与应用的过程，全体医护人员能够用正面合作的态度面对新事物、新转变，并很快掌握，护理质量与工作效率得到了显著的提高。在实行重症监护临床信息系统前应做好大量的准备工作，使医护人员转变观念，了解其重要性、必要性和优越性。我们希望能利用科技的优势来辅助护理工作，今后能够在更多的ICU推广使用。
【参考文献】
梁爱琼.心脏外科重症监护信息系统数据集模型的建立与应用.中华护理杂志，)：998-999.
张官勇，王华，王以刚.ICU临床信息系统的设计与实现.计算机应用与软件,-153.
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科室：体外循环
副主任技师，上海生物医学工程学会理事，上海市体外循环专业委员会主任委员。取得 3项，获国家科技进步二等奖等，擅长复杂先心病、危重多瓣膜病、大血管病等体外循环。
主治医师，毕业于同济医科大学，从事心脏外科专业近10年，有近万例心脏外科手术后监护经验。擅长心脏外科手术术后监护，对心脏疾病的术前术后处理经验丰富。
科室：麻醉科
主治医师，现任医学会麻醉专业委员会委员。长期担任 医院麻醉科主任，曾多次在国内知名杂志发表论文。擅长心血管手术麻醉及普通手术麻醉技术。
地址：上海市龙漕路218号 邮编：200235
接诊：周一~周日 8:00~19:00
医院电话：400-677-0366（咨询时间：7*24小时）021-
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w以前看过一小部分 的确非常萌 一大早就被萌到了 好吧 新人你好球称呼 这里Ho 不过实在很不想说 律吧发帖要带格式的
如此萌就不用格式了
啊啊萌一脸
白银星玩家
百度星玩家累积成长值为1,
电脑突然上不了贴吧 爪机看图好小 不过还是萌啊~
如此之萌！删没格式贴的瑶阿姨我就不删了QAQ！！！
萌萌萌萌被萌到了怎么办~！！！！！！！！！
各位前辈们~小的没放格式所以请表介意~
缺牙要及时修复，揭秘种植牙如何做到几十年不掉？
等楼主更新
这个太萌了~≥▽≤)/~
真的萌到我了~
那我就继续更了~我再迟点就会上传其它的~各位忍忍吧~
擦。。。萌爆我双眼。。。一定要收藏。。。这是什么漫画。。。LL。。。求名字。。。
萌的要身寸米青 希望有空能不段更新 格式什麼的就算了
白银星玩家
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本马仔又来了~啊~刚做工回来~好累~那么我又再上传了啊~希望各位开心~
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麻醉还是心外ICU，不知各位前辈怎么看？
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女生，北京土著，今年有幸可以推免读研，各位前辈请问我是学麻醉还是心外ICU？两家医院两位导师都很好，三甲，请依据日后工作劳累程度，发展前景，找工作难易随意聊聊～欢迎发言！小辈在此先谢过大家关注！
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我是大型三甲医院麻醉科的。麻醉科中午都没得休息，从早上7点一直干到晚上7,8点甚至9,10点，中间都没得休息,每天如此。ICU我也轮转过，中午起码能有时间休息，晚上起码可以5，6回去。麻醉也要写麻醉记录单，每天手术多少就要写几份，平均每天5-6份吧。而且在写记录单的同时要抽药，准备麻醉用品，插管用具，还要同时检测病人情况，作出处理。而病房呢，医生只要开好医嘱，后面具体的操作交给护士就行了，麻醉医生是把医生护士的活一起干了。
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麻醉，不用管病人，不用写病历整病历。轮转过麻醉科，才觉得不错的。
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易水若寒 麻醉，不用管病人，不用写病历整病历。轮转过麻醉科，才觉得不错的。那么麻醉是不是能比ICU夜班少一点？现在一熬夜就难受...
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ICU肯定更累一些咯，全院重症的都往那儿送。夜班多少看科室排班人数啊，麻醉的话大医院夜间手术量肯定也不少的，但是相对来说，我觉得不用写病历不用整病历真的是很好的了。
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易水若寒 麻醉，不用管病人，不用写病历整病历。轮转过麻醉科，才觉得不错的。你本科绝壁不是麻醉专业的，呵呵，有那么轻松，猝死的就不是麻醉医生了，麻醉专业的人才懂这份悲哀，
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提莫队长1234 你本科绝壁不是麻醉专业的，呵呵，有那么轻松，猝死的就不是麻醉医生了，麻醉专业的人才懂这份悲哀，我没说轻松，我只是针对楼主说的三个科室来说的。你肯定也不了解临床，麻醉跟病人和家属沟通有管床医生多吗？病人找麻烦是先去找你麻醉师还是临床医生呢？临床医生死的多还是你麻醉师死的多呢？就从我说的病例管理这方面，你知道临床花在病例上要花多少时间吗？麻醉我说那病例方面肯定是比临床轻松得多。没有说你们麻醉不忙不累，我们临床就累的意思，请你不要想太多，自己在那里yy
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易水若寒 我没说轻松，我只是针对楼主说的三个科室来说的。你肯定也不了解临床，麻醉跟病人和家属沟通有管床医生多 ...不好意思，我还真没听说临床专业死了多少，麻醉医生猝死倒是经常耳闻，还有，按照麻醉和临床的比例，根据统计学，临床的能算多？麻醉医生猝死都上了焦点访谈，怎么不见临床的？沟通，病历？这也算累？麻醉医生怎么不沟通？不然谁敢做麻醉？我想，等下一期焦点访谈谈到了你说的那些问题，或许。。。。
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提莫队长1234 不好意思，我还真没听说临床专业死了多少，麻醉医生猝死倒是经常耳闻，还有，按照麻醉和临床的比例，根据 ...我看到你那句:沟通，病历这算累？我笑了。没上焦点访谈就没死那么多？没上焦点访谈的工作就没你上焦点访谈的累？呵呵，大哥，真佩服你的智商，还能读这么久的书。。。不错哦
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ICU写的病历绝对是医院规矩最多的，各种抢救病历。病情通知书，签字，沟通。处理紧急情况。**也很累，特别是病人要做手术，外科希望麻醉，而又达不到麻醉指针的时候。这是我在医院学习的感觉。出于你是女生的考虑，推荐麻醉
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婶呀舅舅欧巴 ICU写的病历绝对是医院规矩最多的，各种抢救病历。病情通知书，签字，沟通。处理紧急情况。**也很累， ...你这关于ICU的病例要求我绝对赞同，而且见过最规范的也出于ICU，压力确实很大
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易水若寒 我看到你那句:沟通，病历这算累？我笑了。没上焦点访谈就没死那么多？没上焦点访谈的工作就没你上焦点访 ...算了，我不知道你哪个专业的，也不知道你到底有多累，可能是我误解什么了。不过有点倒是真的，你没学过麻醉，更不是麻醉医生，所以请不要随便评价麻醉，有的东西是需要经历的。
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易水若寒 麻醉，不用管病人，不用写病历整病历。轮转过麻醉科，才觉得不错的。额，麻醉不用管病人，不写病历不管病历，哥们，我也不知道你到底在什么医院实习的，感觉有点搞笑，还有，丁香园是来讨论的，不是来吵架的，看阁下说话，貌似不好意思说别人智商吧
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提莫队长1234 算了，我不知道你哪个专业的，也不知道你到底有多累，可能是我误解什么了。不过有点倒是真的，你没学过麻 ...亲，我只是针对我在麻醉呆过四个多月，只对于写病历这块发表我的看法，我不是麻醉的，我是临床的，没资格谈论你们麻醉累不累，死的人多不多，当然你也没资格说临床的医师沟通写病历整理病例不算什么。
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易水若寒 亲，我只是针对我在麻醉呆过四个多月，只对于写病历这块发表我的看法，我不是麻醉的，我是临床的，没资格 ...都累
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我是大型三甲医院麻醉科的。麻醉科中午都没得休息，从早上7点一直干到晚上7,8点甚至9,10点，中间都没得休息,每天如此。ICU我也轮转过，中午起码能有时间休息，晚上起码可以5，6回去。麻醉也要写麻醉记录单，每天手术多少就要写几份，平均每天5-6份吧。而且在写记录单的同时要抽药，准备麻醉用品，插管用具，还要同时检测病人情况，作出处理。而病房呢，医生只要开好医嘱，后面具体的操作交给护士就行了，麻醉医生是把医生护士的活一起干了。
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麻醉会很无聊，或者很不能放松，而且真的是睡眠剥夺。有学生或者麻醉护士还好，有人帮你干活，而且不用那么多文书。 ICU写的东西好多，查个房从8点到11点，14点到16点，但是操作治疗都是护士来，不会很琐屑
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其实也可以乐观点~麻醉熬到主治也还好好哈，现在有一帮的实习生，规培生，进修人，所以本院的麻醉工作就相对轻松了点。加班加点也是这些来学习的人常态，有一次最晚的是干到了凌晨三点，值班的老师说把我忘记了。大医院熬到主治这一块后，就显得比较轻松，熬到副主任就相对没有夜班了。只要一级一级的熬，总有出头的那一刹那。但大医院的副主任主任也没有那么好晋升，就是要把你卡在主治这个位子上。看自己所爱了，麻醉有麻醉的优势，劣势也有很多~
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