血液透析中低血压的原因及护理对策
时间：日15:25
来源：中国医药导报
付晓芳，饶秋萍
　　（江西省抚州市第一人民医院血透室，江西抚州&& 344000）
　　[摘要] 目的：分析低血压发生原因，为临床预防透析中的低血压提供依据，实施有效的护理。方法：通过对我科78例维持性血液透析患者在血液透析中发生286次低血压的资料进行回顾性调查分析。结果：低血压以透析后3~4 h发生率高，通过给予高渗溶液，同时调整透析液浓度、温度和血流量，症状能迅速缓解。结论：血液透析中低血压发生率高，采取个体化透析，密切观察病情，仔细分析原因，早发现、早处理是减少并发症的关键。
　　[关键词] 血液透析；低血压；原因；护理对策
　　[中图分类号] R473.5&&&&&&&&&&&&&&&&& [文献标识码]& B&&&&&&&&&&&&&&&& [文章编号]& （2009）11（c）-095－０2
　　血液透析低血压指平均动脉压比透析前下降30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，或收缩压降至90 mm Hg以下，是血液透析中常见的、重要的并发症，它可引起身体不适、血液通路阻塞、增加死亡率。国内外报道其发生率为25%~50％，并随着透析患者的老年化及糖尿病肾病患者的增多而有上升趋势[1]。本文就其原因作出分析，并提出相应的护理对策。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　2008年4月~2009年4月在我院维持性透析患者78例，其中，男48例，女30例；年龄19~89岁，平均59岁；透析次数2 340次，发生低血压次数286次，发生率为12.2%。发生低血压后立即采取头低平卧位，给予高渗溶液，调高透析液浓度，降低温度至35℃，减慢血流量等对症治疗，血压恢复后能够继续完成透析。
　　1.2原因讨论与分析
　　1.2.1脱水量与脱水率：脱水总量过多或脱水速率过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率，有效循环血容量不足，致使血压下降。
　　1.2.2 透析膜生物相容性：生物相容性差的透析器能激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩/舒血管物质失衡，导致血压不稳定。
　　1.2.3 透析液中钠浓度过低及温度偏高：高钠增加血浆钠浓度，提高血浆渗透压[2]，改善血管再充盈；低温透析35℃时外周血管阻力增加，血浆去甲肾上腺素水平升高，心肌收缩力增强，血压稳定。
　　1.2.4 心脏功能异常：尿毒症患者都存在不同程度的心功能减退。有资料显示，长期透析患者存在不同程度的心功能不全，特别是舒张能力下降[3]。
　　1.2.5 透析前使用长效降压药。
　　1.2.6 透析过程中进餐：进餐会使各种消化液分泌旺盛，消化系统血管床扩张，血量重新分布于消化系统，使外周体循环血量减少，致使血压下降。
　　1.2.7 营养不良及贫血：血清白蛋白、血红蛋白下降，血浆胶体渗透压下降，容易导致血压下降。
　　1.3护理
　　1.3.1 密切观察患者病情变化：护士应注意观察低血压先兆，如头昏、出汗、声音嘶哑、视物模糊、腹痛、便意、肌肉痉挛、表情淡漠、打哈欠、耳鸣、心悸、背部发酸发沉等[4]及早采取干预措施，可以减少透析患者低血压的发生率。尤其对于糖尿病、严重营养不良、贫血、心功能不全、透析期间体重增长超过6%干体重等患者应提高警惕。
　　1.3.2 透析性低血压的紧急处理：出现低血压症状时，立即使患者取头低平卧位，暂停超滤，降低血流量，同时静脉推注高渗溶液（50%葡萄糖溶液40 ml或10%氯化钠溶液10 ml）或输入生理盐水100~200 ml，血压回升恢复平稳后再继续进行透析，并减慢超滤速度。1.3.3准确评估干体重：血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是透析治疗结束时希望达到的理想体重。根据患者一般行走有无气短、呼吸困难，面部及下肢有无水肿，血压是否稳定来判断是否达到干体重。透析患者的干体重会有变化，透析后随着患者食欲改善、摄入营养及热量增加，干体重会逐渐增加，反之，干体重也会下降。因此透析时应定期修正干体重。
　　1.3.4使用生物相容性好的透析器：积极防治首次使用综合征，透析器要充分预冲，速度要慢，80~100 ml/min。
　　1.3.5 改变透析模式：采用血液透析滤过或调钠透析（透析开始时透析液钠浓度为145~155 mmol/L，在透析结束前0.5 h，将透析液钠浓度降140 mmol/L），降低透析液温度（低温透析：35~36℃）。
　　1.3.6合理使用降压药：对于高血压患者，应正确指导降压药的应用。透析当日应停用或减量服用长效降压药和血管扩张剂。
　　1.3.7合理安排进餐：在透析过程中进餐，时间最好在血透开始时1~2 h内，避免进餐过多过快。因为在此时间内进餐，透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%~40%，即使流向消化系统的血流量增加，对外周有效循环血量的影响也较小，不致引起血压下降。另外，进餐后还有3~4 h的透析，这段时间不但可以清除此次进餐的部分水分和毒素，而且进餐后水分和营养物质的吸收还起到补充血容量，稳定血压的作用。但是，对于血压低于110/60 mm Hg时，需劝导患者不要在透析过程中进餐。
　　1.3.8加强对患者的健康教育：帮助患者建立有益健康的生活习惯，认识干体重的重要性，透析间期严格控制水分、限制盐的摄入，补充优质蛋白、必需氨基酸、维生素等，改善营养。
　　1.3.9含服人参片：对于基础血压较低的患者，透析开始可含服人参片，人参对不正常的血压具有调整作用，人参皂甙对心脏血流动力学有良好的保护作用，具有增加心输出量，增加血氧含量，改善心肌供氧[5]。
　　78例血液透析患者均经采取相应护理及对症治疗后继续完成透析治疗。无不良反应发生。
　　透析性低血压是多因素综合作用的结果。对于经常发生低血压的患者，护士应采取个体化透析，并注意观察低血压先兆，及早采取干预措施，可以减少透析患者低血压的发生率。
　　[参考文献]
　　[1]& 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:52.
　　[2]& 王质刚．血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,．
　　[3]& 佐中孜,秋叶隆,庞宝珍,等.译.透析疗法[M].北京:军事医学科学出版社,.
　　[4]& 李小银,林芝,周凤婵,等.应用循证护理解决血液透析患者低血压的实践[J].现代临床护理,):9-11.
　　[5]& 詹亚梅,杨卫平,邱德文,等.人参汤对缺血性心脏病治疗的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,):655-657.
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透析期间掉血压怎样治疗
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：透析期间掉血压怎样治疗想得到怎样的帮助：吃啥药好；能做下来
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：主治医师
专长：内科
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问题分析：你好，你说的话有点含糊，你应该是说如何把血压给降下来了，因为透析病人肾功能已经恶化到极点，意见建议：甚至没有任何尿液，血压基本都在两百/一百二以上，首先应该坚持透析，然后用硝苯地平缓释片，复方利血平，马来酸依那普利，
问我得的是啥?用啥药有疗效?
职称：医师
专长：高血压、冠心病、2型糖尿病、胃炎
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这个情况不排除季节性皮炎的可能。建议积极的抗过敏治疗是最好。
问做完透析腿没劲是什么原因
职称：医生会员
专长：高血压，心脏病
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问题分析：您好,考虑是前列腺炎,当前列腺出现问题的时候,男性总是会出现尿有异常的现象,因此,随时关注尿尿的情况,有助于及早发现前列腺的异常,这一点对于前列腺炎也不例外。建议采用中药治疗 最好不用微创手术
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问现在已经透析还吃这种药有意义吗
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专长：内科、消化内科
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你好！需要把检查结果描述清楚才好分析判断的
问我是尿毒症患者磷高请问吃啥药能降下来
职称：医师
专长：脑梗塞、脑萎缩、老年痴呆、高血压
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问题分析：你好，根据你描述的情况考虑目前有尿毒症而且血液透析治疗，现在存在的问题应该是有高磷血症的情况，考虑此种表现应该是此类疾病的常见情况，由于肾脏损伤不能调节钙磷代谢的情况。意见建议：建议，结合你描述的情况考虑目前血液透析无法控制血磷过高，可能需要口服钙剂或者镁剂对症治疗，可以听取经治医生的建议积极治疗，希望我的回复可以帮助你。
问透析了两年
职称：医生会员
专长：外科骨折、
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问题分析：不知道你目前的血压有多高，轻度的高血压可以先通过饮食控制的，包括戒烟酒，少吃油腻食品，少吃辛辣刺激食品，多运动，控制淀粉类主食每天不超过六两，多运动，意见建议：建议：各种水果和蔬菜对控制血压都是有一定好处的，尤其是芹菜，冬瓜，洋葱，黑木耳等效果比较明显，祝健康幸福。
问怎样治疗，吃啥药？
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专长：高血压糖尿病
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评价成功！缺血性脑损伤的血液透析者：透析中血压高好还是低好？
作者：johnson1986
对于缺血性脑损伤的血液透析（HD）患者，透析中血压是高好还是低好？为解答这个复杂的问题，来自加拿大西安大略大学的 McIntyre 教授和英国国王学院的 Goldsmith 教授在近期的 Kidney International 杂志上发表了一篇综述，总结了 HD 患者进行性脑损伤的病理和功能改变及其相关机制，探讨了脑损伤与结构改变、心血管状态以及透析治疗本身的关系，文中还重点介绍了 HD 患者中缺血性脑损伤与透析期间血压变化的关系。背景认知功能异常和抑郁症的高发病率是 HD 患者的特征。虽然此前普遍认为是由于体液中尿毒症毒素的影响，但人们逐渐认识到，慢性肾脏病（CKD）患者整个疾病过程中的许多因素都可能导致脑损伤和功能障碍。这些因素包括从原发病（如心血管疾病、糖尿病）至透析相关（包括 HD 过程中的并发症）的各种因素。CKD 患者经受着多种挑战中枢神经系统结构和功能完整性的病理生理过程，主要是缺血对脑组织完整性造成的威胁。患者的神经功能障碍一般可以是偶发的或者慢性的，反映了同样广泛的体液、代谢、炎症或血管损伤。越来越多证据表明：HD 过程本身会导致显著的全身循环应激。此循环应激与复杂的血流动力学因素交互作用，引发异常灌注从而损伤靶器官脆弱的血管床。这些靶器官包括心、肠、肾、皮肤，当然还有更为重要的脑。这些不断发展的认知使得肾病学家开始关注透析病人社交依赖和抑郁症发生的潜在生理机制，以及开发和测试新的治疗方法，以应付这一日益普遍和严重的问题。目前对血液透析患者的大脑结构的认识已经深入发展为一系列的神经影像学进展。从早期的以计算机断层扫描（CT）为基础的研究，到磁共振成像（MRI）、高场 MRI、MRI 超微结构动态灌注显像等。HD 患者脑损伤的病理和功能改变HD 患者脑损伤的病理表现包括典型的中风、沉默型脑梗死（SCI）、白质（脑白质疏松症，见图 1）和灰质（皮质萎缩）的微小病变。许多在透析病人中的这些病理表现可由 MRI 显示。然而这些患者可能表现为完全无症状或仅有轻微的神经认知功能缺失，往往只有在特定测试中才显示出来。某些改变与经典的心血管危险因素不相关，而似乎主要由其他因素导致，如微血管疾病、炎症和过度灌注（HD 过程中常见或偶见）。HD 患者脑损伤的主要功能表现为慢性痴呆、认知功能紊乱和抑郁症。虽然 CKD 患者在 HD 之前已存在认识功能的下降，但 HD 患者表现出更为明显的认识功能障碍。因此，HD 引发的进行性的脑损伤很可能与 HD 患者神经认知功能降低密切相关，这也很可能是加速 HD 患者抑郁症和社交依赖的生物学基础。图
MRI 显示 HD 患者的脑图像，图像来自有 7 年透析史的 35 岁 HD 患者，无大血管、糖尿病及吸烟史，MRI 显示有明显的白质损伤对 HD 患者中血压作用的争议在 HD 患者中，血压的作用是一个复杂和了解甚少的问题。长期透析患者的血压水平普遍较高，但目前尚没有推荐的血压控制值，这主要是因为缺乏对 HD 患者的随机对照试验。以往的观测数据提示血压水平较低而不是较高跟不良结局相关，这让人非常地困惑，太多的不确定性要求我们对常规 HD 患者进行每周三次的血压测量以确定理想的血压控制范围。一个在确定理想血压的困难在于血压测量本身的不准确。Agarwal 等的研究数据明确表明，透析单元透析前后测量的血压是由门诊或家庭测量的血压，都不能准确地反映真实的血压水平。尽管大多数人认为家庭测量的血压对临床有用，但这确实不是众多患者一个合适的方法。Park 等人曾进行过回顾性分析来探讨透析前后 BP 变化和死亡率之间的关系。该研究包括 113255 名美国 HD 患者，都是来自 DaVita 这个大型透析机构 2001 至 2006 年的病历。入组患者总体死亡率很高，死亡人数达 53461（47％），平均随访中位数为 2.2 年。在调整后分析发现心血管疾病和全因死亡率与透析前后的血压变化呈 U 形的关系。HD 前后收缩压（SBP）略有下降（-30 至 0 mmHg）时生存率较好，其中 SBP 下降 14 mmHg 时生存率最好。而透析前后的 SBP 下降超过 30 mmHg 或升高时死亡率会增加。透析前后舒张压的变化与生存率的关系类似于 SBP。该研究还对透析前 SBP、超滤率和透析时间进行分层分析，所得结论与上述一致。HD 期间 SBP 上升的患者非随访住院率和死亡率增加 1 倍多。透析期间血压下降超过 40 mmHg 的患者的 2 年生存率也很差。未来的研究可能需要提供各地的治疗的具体因素（流体的变化、钠平衡等），因这些因素会造成病人透析期间的血压不同。最近的另一项研究显示 HD 期间血压变化大的患者全因死亡率和心血管死亡率都较高。一些潜在的机制可能支持透析期间低血压或高血压可作为心血管危险因素。透析期间低血压与心肌顿抑有关，这可导致心肌纤维化、收缩功能障碍和心血管死亡。透析期间高血压与内皮细胞的功能受损相关联，这也可导致早期心血管死亡。另一个重要的灌注器官——大脑也很可能因循坏的变化大而容易受损，无论是短期，还是更令人担忧的危险的长期变化。HD 中血压变化与脑损伤的关系脑白质的充分灌注取决于血压和大脑的自身调节能力。与非透析人群相比 HD 患者的压力感受性反射值降低，提示其自主神经功能受损。压力感受性反射较差的患者对 HD 诱发的血流动力学变化的缓冲能力较弱，从而在 HD 过程中收缩压和舒张压都会降低较多。由于 HD 人群的血管内皮功能障碍，自调能力进一步受阻，那很可能不仅仅由于 HD 超滤引起的循坏应激导致了脑缺血再灌注损伤，反复透析引起的心脏损伤也会使维持脑灌注的能力下降。该人群发生心肌顿抑是常见的，其影响着至少有三分之二的 HD 患者。由于需要更高的心输出量来弥补系统的低血压和脑微灌注的减少，心肌收缩功能的缺乏也会同时发生。因为外周动脉顺应性降低时大脑比较容易受到缺血性损伤，所以，透析患者的血管钙化和各种其他病理过程使其血管硬度增加而顺应性下降时，缺血性脑损伤会比较明显。最近还有研究证据表明：用脑磁共振弥散张量成像定位和定量脑白质超微结构的损伤，可以测出透析间血流动力学耐受性和脑损伤之间的直接联系。这种异常的血流动力学现象可能发生在整个 CKD 的发展阶段，然后 HD 引起的循坏应激加剧了此过程。然而，针对 HD 期间的血流动力学异常采取措施可否减少靶器官损害程度？最近的一项随机对照试验旨在探讨这点。该研究个性化地改善 HD 患者血流动力学的耐受性后，发现这种进行性脑损伤减轻了，这强烈提示了 HD 过程本身与脑损伤的进展有关。这项研究结果还确认了 HD 与有特征性的血管损伤的进行性脑白质超微结构损伤有关。还有研究显示：这种脑血流动力学的变化在 PD 患者中没那么明显，HD 患者的脑氧化作用随着透析的进行而增强。由于在这项研究中的 PD 患者的脑灌注更多时候是正常的，研究者认为 HD 有可能是医源性的脑损伤因素。小结1. HD 患者缺血性脑损伤的病理生理：（1）HD 过程本身会导致显著的全身循环应激，此循环应激与复杂的血流动力学因素交互作用，引发异常灌注从而损伤大脑脆弱的血管床。（2）HD 患者的自主神经功能受损，压力感受性反射值降低，对 HD 诱发的血流动力学变化的缓冲能力较弱，从而在 HD 过程中收缩压和舒张压都会降低较多造成脑灌注不足。（3）反复透析引起的心脏损伤也会使维持脑灌注的能力下降。（4）HD 患者的外周血管钙化和各种其他病理过程使其血管硬度增加而顺应性下降，加重缺血性脑损伤。2. HD 患者缺血性脑损伤的主要病理表现为：典型的中风、SCI、脑白质疏松症和皮质萎缩3. HD 患者缺血性脑损伤的主要功能表现为：慢性痴呆、认知功能紊乱和抑郁症。4. 对于缺血性脑损伤的 HD 患者，透析中的血压是高还是低好：可能 HD 前后 SBP 略有下降（-30 至 0 mmHg）时生存率较好，HD 前后的 SBP 下降超过 30 mmHg 或升高时死亡率会增加。
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