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左下腹部可触及压痛性包块鉴别诊断
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左下腹部可触及压痛性包块鉴别诊断
左下腹部可触及压痛性包块的鉴别诊断:　　
一、腹壁肿块:在腹部发现肿物时,应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物.腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等,位置较表浅,可随腹壁移动,当患者坐位或收紧腹肌时,肿物更显著,腹肌松弛时肿物即不明显.检查时令患者仰卧位起坐时,如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物.如系腹腔内包块往往不能触及.　　
二、右上腹部肿块:(一)肝脏肿大;
(二)胆囊肿大:
1、急性胆囊炎 约1/3的患者可触及到肿大的胆囊.本病诊断并不困难.患者常有发热、寒战、恶心J呕吐、腹胀及右上腹剧痛.腹痛剧烈间歇性加剧,可向右肩部放射.右上腹可有压痛及肌紧张加 征阳性.部分患者有黄疽.根据上述症状和体征可做出诊断.
2、胆囊积水 是由一种慢性化学性炎症引起.由于胆囊管阻塞,胆汁滞留于胆囊内,胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症.
腹部检查可触及肿大的胆囊,有轻度压痛或无压痛,临床诊断较困难.B型超声、CT检查可协助诊断,本病确诊依靠手术探查.
3、淤胆性胆囊肿大 由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大,可见于壶腹癌及胰腺癌.常有典型的梗阻性黄疽的临床表现,如皮肤巩膜黄染,皮肤僵痒,陶土样便,直接胆红素增高,B型超声、CT检查可提供诊断.如系胰头癌X线钡餐造影可见十M指肠环扩大.
4、先天性胆总管囊肿 本病又称胆总管囊性扩张,胰胆管合流异常综合征,多属先天性发育畸形,是一种少见疾病.患者多为女性青少年与儿童.如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物.临床上有右上腹钝痛或无疼痛,间断发热及黄疽.X线检查对本病的诊断有较大的意义X线腹平片可见右上腹致密肿块影.钡餐造影显示,胃向左前方移位,十二指肠向左前下方移位,十二指肠环增大,结肠肝曲向下移位.胆囊造影多不显影.内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大.B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性,明确提示肿物位置和大小,一般能确诊,部分患者需在手术探查时确诊.
5、胆囊癌 胆囊的癌肿,多为50岁以上的中、老年女性.临床上可有右上腹痛、黄疽.进行性食欲缺乏、消瘦.
多并发于胆囊结石症.常被胆石症症状掩盖.借助胆囊造影出型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影可提示诊断.有时确诊须手术探查.
6、胆囊扭转 发病急剧,突然右上腹持续性剧烈绞痛.向右侧后肿及背部放射.短时内可在右上腹触及肿大的胆囊,表面光滑,明显压痛,右上腹肌紧张.肿大的胆囊可随呼吸移动.聪无胆石症史,发病初期无发热,白细胞不高临床上与急性胆囊炎,胆石症鉴别困难.常须紧急手术探查方能明确诊断.
(三)肝曲部结肠癌
本病常有右上腹部不适感或疼痛,可有血便及不完全性肠梗阻,有时可在右上腹部触到条状 块,质地硬.钡剂灌肠造影与结肠镜查有助于确定诊断.　　
三、中上腹部肿块:中上腹部肿块常见于胃部疾病、胰腺肿物.肝左叶肿大、肠系膜肿物、小肠肿物等.
(一)胃部的肿块:
1、溃疡病 一般单纯的胃十二指肠溃疡不会出现上腹部肿块.常见于溃疡病并发慢性穿透性溃疡或者幽门梗阻.在出现这些并发症之前可有典型的溃疡病病史,如慢性发病、周期性发作、疼痛的节律性及泛酸烧心等.发生慢性穿透性溃疡以后疼痛的节律性消失,疼痛向背部放射.常规治疗无效.常因与周围组织粘连在上腹部形成包块.包块边界不清,有压痛.X线钡餐造影、胃镜检查可助诊断.部分患者须经手术探查.溃疡病并发幽门梗阻时,在中上腹部可触及到有压痛的肿块.患者常伴顽固性恶心、呕吐,呕吐物含有宿食.上腹部可见胃型及胃逆蠕动波,胃部有震水声.根据临床表现诊断一般不难.
2、胃癌 胃癌患者在上腹部出现肿块时已属中晚期.临床上常有进行性的食欲缺乏.消瘦或贫血、便隐血试验持续阳性.上腹部肿块界限不清、不规则、质硬、压痛不明显.可以移动.有时可在左锁骨上窝触及肿大的淋巴结.X线钡餐造影、胃镜检查可确诊.
3、胃励膜脱垂症 有时可在幽门区触到柔韧的包块.临床上出现以下情况要考虑到胃地脱垂的可能性.
①不规则的上腹痛,右侧脸疼痛加重;
②不明原因的上消化道出血;③没有溃疡病病史而发生幽门梗阻.确诊有赖于X线钡餐造影.典型的影像呈章伞状,幽门管增宽.胃镜下可见到胃薄膜进人十二指肠或由十二指肠退出.由十二指肠退出的霸膜常有充血水肿或有出血.
4、胃部的其他肿瘤 胃肉瘤、胃平滑肌肉瘤乃胃霍奇金病,均较少见.X线钡餐造影对鉴别诊断也有困难.常在手术中做冰冻切片方言确诊.
5、胃石症 常见的有胃柿石、胃毛发石.柿石多见于男性,毛发石多见于女性,病史中有吃柿子、瘦肉、毛发史.上腹胀满,疼痛、恶心.呕吐等.上腹部可触及能移动的肿物.X线检查发现可移动的阴影或胃镜检查发现结石便可确诊.
(二)胰腺的肿块:胰腺的肿块见于胰腺的炎症、囊肿及胰腺月瘤等.
1、胰腺炎 少数急性胰腺炎患者,有时在左上腹部或脐部可触及边缘不清、有明显压痛的肿块.肿块可能由胰腺肿大、局限性腹膜炎.胰腺脓肿或囊肿所致.一般都有急性胰腺炎的病史.如发热、剧烈的上腹痛、恶心、呕吐等症状.上腹可有压痛及反跳痛.血、尿淀粉酶升高有助于诊断.
2、胰腺囊肿 胰腺囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿.真性囊肿临床上少见,一般多数体积小,又位于腹膜后,一般无特殊临床表现.假性囊肿临床上较多见,约 75%的患者继发于急性或慢性胰腺炎.20%发生在外伤以后.其余是其他原因所致.在临床上有以下情况者应考虑胰腺假性囊肿的可能:
①急性胰腺炎或胰腺外伤后,上腹出现囊性肿块并逐渐增大;
②伴有上腹痛或不适感,餐后腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏等消化不良症状.或有血糖、尿糖增高;
③X线钡餐造影可见胃、十二指肠或横结肠有受压推移表现,位于胰头的囊肿可使十二指肠环扩大.腹平片有时可见到囊壁有钙化.静脉肾盂造影可显示左肾向下移位,左侧横隔抬高;
④B型超声入T、Wb检查发现腹腔有囊性肿物,如能除外其他脏器的囊肿@肝囊肿、多囊肾、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等)便可做出诊断.如有血、尿淀粉酶的增高更支持诊断.
3、胰腺癌、40岁以上的患者,临床上出现顽固性的上腹胀、上腹痛、毗及进行性的体重减轻或有脂肪泻,应注意胰腺癌的可能性.由于胰腺本身解剖位置深在,同时胰腺和肝、胆的关系密切,很多肝胆和胰腺疾病的症状相似,鉴别诊断比较复杂.因此胰腺癌的早期诊断十分困难.如果上腹部肿块可疑为胰腺癌可做以下检查帮助诊断.x线检查:
①钡剂造影,可有十一指肠环增宽,十二指肠降部胰腺侧呈“倒 3征",胃和十二指肠横部多被推向前方,横结肠向下方移位;②选择性动脉造影,胰腺内部或邻近血管被肿瘤包裹而显影不良、血管移位,受压等.癌肿内血管显影不良.经纤维内镜逆行胰胆管造影出(ERCP)ER-CP可显示胰腺管狭窄、扭曲或梗阻.十二指肠镜检:可在直视下观察壶腹的情况,有无肿瘤存在.收集胰液行细胞学检查.B型超声、CT、MRI检查:可显示胰腺内占位性病变的位置、大小、性质、胰腺的外形变化,胆总管和胰管有无扩张等,是诊断胰腺肿块的重要手段.
胰腺穿刺行活体组织检查:经皮胰腺穿刺或通过胃镜行胰腺穿刺吸取活组织做病理学检查,具有确诊意义.对诊断十分困难者可开腹探查.
(三)肝左对肿块
肝左叶肿块可见于左叶肝癌、阿米巴肝脓肿、肝囊肿.～般行B型超声检查、cT或MRI检查可做出诊断.
(四)肠系膜与网膜肿块
1、肠系膜淋巴结结核 常为腹膜结核的一部分,多见于儿童与青少年,肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成较大的四块,边缘不齐,位置较深,中等硬度.急性期可伴有脐周剧烈腹痛,发热等.慢性期X线腹平片可见钙化现象.临床上如能除外肿瘤可行抗结核诊断性治疗.疗效不佳,宜做手术探查明确诊断.
2、肠系膜囊肿及大网膜囊肿 多见于女性,肿物表面光滑、有囊性感、有一定的移动性.无压痛.钡餐造影及泌尿系造影可除外肠管内及肾脏病变,还可发现肠管受压现象.B型超声、CT或MRI往往可提示囊性肿物,但肿物的确切来源须手术探查方能确诊.
(五)小肠的肿瘤:小肠肿瘤较肠道其他部位肿瘤少见.2/3为恶性肿瘤,恶性肿瘤以肉瘤最多.小肠癌甚少.患者有以下情况之一或多项者应考虑有小肠恶性肿瘤的可能性:
①短期内体重明显减轻,跑缺乏,经常腹痛或无明原因的柏油样便;
②慢性腹泻、发热伴急性或慢性肠梗阻;
③腹部肿块;
④X线造影或内镜检查能除外胃及结肠病变.如果临床征象可疑,便隐血阳性,应做小肠系统检查以协助诊断.
(六)腹主动脉瘤:肿块多位于上腹部,有膨胀性搏动,不随呼吸移动,有压痛.消瘦的患者可触到震颤,可听到滚筒样杂音.常有动脉硬化、梅毒及外伤史,由梅毒所致者,梅毒血清反应阳性.X线平片可有椎体受浸,但椎间盘正常.多普勒超声、CT、ECT、MRI等检查可提供诊断.　　
四、左上腹部肿块
(一)脾肿大
(二)游走脾:脾脏离开其解剖位置而游离到其他部位时,称为游走脾或称游动脾.产生脾游走的原因是脾肿大及脾蒂与韧带松弛.可因腹壁松弛或腹外伤而诱发.好发于中年妇女,尤其是多次妊娠的经产妇或内脏下垂患者.游走牌一般不产生临床症状.如果压迫或牵引附近器官可产生相应症状.如胃被牵引可 回出现腹痛、恶心、呕吐、暧气等症状.如游走至I盆腔压迫膀脱可出现排尿困难,压迫直肠可出现里急后重等症状.主要诊断依据是:
①腹腔内触及表面光滑有弹性感的肿物,肿物有切迹,能活动,无压痛;
②叩诊脾区浊音界消失;
③B型超声脾区无脾脏而在其他部位发现声影与脾相似有切迹的肿物可提示诊断.X线气腹造影也可提示诊断.(三)胰腺的肿瘤与胰腺囊肿参考本节“胰腺囊肿"与“胰腺癌".
(四)脾曲的结肠癌:牌曲结肠癌有时可因癌组织增生并向周围浸润,在左上腹可触及肿块,肿块硬,不光滑,可以活动.常伴肠梗阻用便紊乱、便血等.钡剂灌肠及肠镜检查可明确诊断.
五、左、右腰腹部肿块
(一)肾脏下垂与游走肾
正常人肾脏在腹腔内一般不能触到,当有肾下垂或有游走肾时则可触及肾脏.肾下垂与肾多发生于20-40岁之间的瘦长型的女性.多见于右侧,但也可见于双侧.临床上多无症状,如有症状,一般为腰酸、腰痛、血尿等症状.身体瘦弱的患者可触及位置较低的肾下极,呈圆钝形,质实而有弹性,表面光滑,当被触及时患者有恶心或不适感.肾移位可分为三级:第1级,仅能触到肾脏下极或肾体的一半;第2级,能触到整个肾脏;第3级:肾脏可越过脊柱线游走至对侧腹腔.先天性肾异位较固定,不能被推回肾窝内.B型超声与静脉肾盂造影有助于肾下垂与游走肾的诊断.
(二)巨大肾积水:一般以内容l000ml以上的肾积水称为巨大肾积水.常见的病因有先天性肾盂、输尿管连接部狭窄后瘤或结石等.主要症状有腹痛.腰痛、血尿等.腰腹部可触及囊性肿块.主要诊断依据有:
①腰腹部一侧性逐渐胀大的囊性肿块,肿块光滑,无压痛;
②大量排尿后肿块可迅速缩小,尿量减少时肿块可增出;
③肿块向外伸延至能棘肌外缘,有波动感;
④尿检查无明显异常;
⑤B型超声、CT检查一般可提供诊断;
③静脉肾盂造影患侧不显影,健侧显正常,逆行输尿管造影显示患侧输尿管向对侧移位,输尿管上端有梗阻;
①经腰部穿刺做肾孟造影是最可靠的诊断,可以明确肾积水的原因和部位.为制定手术治疗方案提供依据.巨大肾盂积水须与卵巢囊肿,肠系膜囊肿、胰腺囊肿、肾囊肿、多囊肾及肾上腺囊肿相鉴别.
(三)肾盂积脓:由肾盂积水继发化脓性细菌感染而引起.患者可有恶寒或寒战、高热、肾区压痛与叩击痛.血中白细胞增多,中性粒细胞核左移.可排脓尿或菌尿.尿培养常有大肠杆菌生长.
(四)先天性多羹肾:先天性多囊肾有婴儿型与成人型.婴儿型病情严重,多于二岁内死亡.
成人型病情较轻,起病缓慢,多在成年以后才发病.多为双侧,一侧比较明显.如为单侧,以左侧多见.多囊肾可以很大,可为正常肾的5-6倍,形态近似球形.早期患者可无症状或仅有腰痛或腰部不适感.随着囊肿的增大,腰痛逐渐加剧,从一侧发 作性疼痛转为持续性双侧痛.中期可出现头 痛、呕吐、血尿、蛋白尿、管型尿、高血压等症状. 晚期可出现尿毒症.主要诊断依据:
①双肾区触及结节状的球形肿块、质韧、无明显波动感;
②单侧肾脏肿大伴有肾功能减退者;
③肾区肿块伴有血尿或高血压者;
④B型超声、CT及肾盂造影对本病的诊断有重要价值.本病须与单纯性肾囊肿及肾包虫性囊肿相鉴别.肾囊肿一般无肾功能损伤.肾包虫性囊肿,常伴有其他脏器的包虫病,血中嗜酸性粒细胞增多.包虫抗原皮内试验阳性,间接血凝试验阳性.
(五)肾脏的肿瘤:肾良性肿瘤少见,常见的恶性肿瘤有:肾癌,肾癌是最常见的肾脏肿瘤,约占肾脏肿瘤的75%,多见于男性,好发于 4O-60岁之间.肾盂癌,男性多见,血尿为其主要症状.肾胚胎瘤,是婴幼儿常见的恶性肿瘤之一.肾肉瘤,临床少见,生长迅速,可在短期内形成巨大肿块.
肾脏的恶性肿瘤其肿物多位于腰部或可被推回腰部,呈肾形,可随呼吸移动.诊断依靠膀脱镜检查及肾盂造影.膀腕镜检查发现患侧输尿管口喷血提示肾盂癌,肾盂造影显示充盈缺损及肾盂肾盏变形.B型超声、CT、核磁共振MRI)检查对诊断也有很大帮助.
(六)原发性腹膜后肿瘤:原发性腹膜后肿瘤系发生在腹膜后间隙的肿瘤.肿瘤可来源于脂肪组织、结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经及淋巴组织.肿瘤或良性或恶性,男性多发.
患者早期常无症状,直至肿瘤生长到相当大时方出现症状.一般恶性肿瘤全身情况较差,肿瘤生长快,肿块不规则、质硬.良性肿瘤全身状况良好,肿瘤生长慢,表面光滑或呈囊性.常见的临床症状有腹胀、腹痛.肿大至一定程度时,邻近的器官和脏器受压可出现相应的症状.诊断方法:
①胃肠钡餐造影、钡剂灌肠可发现胃肠受压现象;
②肾盂造影可除外肾脏疾患;
③腹膜后充气造影对诊断腹膜后肿瘤有重要价值;
④B型超声、CT、MRI对诊断也有很大的帮助.　　
六、右下腹肿块:右下腹的肿块常见的有炎性肿块,回盲部的结核与肿瘤,女性的附件肿物等.
(一)阑尾周围脓肿:是急性阑尾炎的主要并发症.急性阑尾炎治疗不及时可发生穿孔,在穿孔前阑尾已被大网膜及肠段所包裹,穿孔后化脓性感染局限于阑尾周围形成阑尾周围脓肿.诊断:
①典型的病史,如右下腹痛、恶寒或寒战、发热、白细胞增高等;②肿块于病后2-3d出现,为圆形边缘不规则,明显压痛,局部有肌紧张;
③直肠指检可触及脓肿壁.一般不须特殊检查便可确诊.
(二)回育部的结核
增殖型肠结核常在回百部或升结肠形成肿块.患者多为青壮年,女性多于男性,病程发展缓慢.常见的症状有腹胀、腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现.可有低热、盗汗等症状.右下腹可触及肿块,质地中等硬度、表面不光滑.继续发展可出现不完全性肠梗阻.主要诊断依据:
①临床上有结核病史,出现右下腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现,或有不明原因的肠梗阻;
②蝴钡餐造影或钡剂灌肠回盲部有充盈缺损影像;
③结肠镜检查取病理活检可确诊;
④诊断困难者可给抗结核药物做试验性治疗.
(三)克罗恩《Crohn)病又称局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性小肠结肠炎.本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病.主要临床特点为腹痛、腹泻、腹块、瘦管形成和肠梗阻.可伴有发热、营养障碍等表现.发病年龄多在15-40岁,男性多于女性.对本病的诊断:青壮年患者有上述临床特点;经X线造影或结肠镜检查发现病变主要在回肠末端与邻近右侧结肠或呈节段性改变者,应考虑本病.组织学检查发现有非干酪样肉芽肿组织,能排除其他有关疾病,可做出本病的诊断.根据世界卫生组织提出的临床病理概念,日本于1976年制定的诊断标准为:
①非连续性或区域性病变;
②病变鼓膜呈铺路石样或纵行溃疡;
③全层性炎症性病变;伴有肿块或狭窄;
④结节样非干酪性肉芽肿;
⑤裂沟或瘦管;
③肛门病变,有难治性溃疡,非典型肛瘦或肛裂.具有上述①、②、③者为疑诊,再加上④、⑤或⑤之一可以确诊.有①、②、③中两项,加上④也可确诊.本病须与溃疡性结肠炎、肠结核、右侧结肠癌相鉴别.(四)盲肠癌:右下腹肿块是盲肠癌最常见的体征.有以下的临床特点:
①发病年龄在50岁以上;②病 双侧性.肿块表面不光滑或呈结节状,可伴有不同程度的下腹痛与腹胀,子宫出血,月经紊 乱、腹水等症状.良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别要点为:
①良性肿瘤病程长,下腹部的肿块逐渐增大,恶性肿瘤病程短,肿块生长迅速;
②良性肿瘤早期一般无症状;恶性肿瘤早期即出现压迫症状,且呈进行性;
③良性肿瘤肿块多为囊性、表面光滑,有移动性.恶性肿瘤肿块多为实质性,表面不平或呈结节状,肿块固定,一般无移动性;
④良性肿瘤多滩水,全身状况良好;恶性肿瘤多有血性腹水,腹水中可找到瘤细胞.　　
七、下腹部肿块:
(一)膀脸肿瘤:本病是泌尿外科常见病,在泌尿生殖系统肿瘤中是最常见的肿瘤.膀航肿瘤多见于男性,男女之比为3-4:1.好发年龄为50一70岁.主要的临床表现是血尿,其次是尿频、尿痛和夜尿增多.位于膀既颈或带蒂的肿瘤可引起排尿困难或尿储留.有时可在耻骨上触及肿 块.诊断:膀脱肿瘤的诊断主要依靠膀既镜检查.B超凡T检查对诊断也有很大帮助.尿细胞学检查也占有重要地位.膀脱造影可协助诊断.其他方法有流式细胞学技术、检查标志染色体、特异性红细胞截附试验.
(二)子宫肿瘤:
1、子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤,好发年龄为30-50岁.较大的肿瘤常在下腹部形成肿块,可有压迫症状,如盆腔部的沉坠感.尿频或尿储留、便秘、下肢水肿等.常伴有月经失调、痛经、白带增多等症状.肿块具有实体感、质韧、表面光滑、可向前后及左右移动,但不能上下移动.根据年龄、不育史、症状、体征及妇科检查不难做出诊断.较大的呈囊性变的子宫肌瘤须与卵巢囊肿鉴别.B超、CT检查对诊断有较大帮助.
2、子宫肉瘤 子宫肉瘤较少见.多见于40岁以上的妇女.如常在绝经期后,出现子宫迅速增大,同时伴大量的不规则的阴道出血,下腹痛,如肉瘤发生溃烂,则有恶臭液体自阴道流出.子宫肉瘤的诊断主要依靠从子宫腔内刮出肿瘤组织,或手术切除后做病理活检.
3、子宫内膜癌 子宫内膜癌多发生于50-60岁的妇女.发病前往往有功能性子宫出血.当浸润至邻近组织时,有时可在耻骨上部深处触及到不规则、质地坚硬、呈结节状的肿块.B超、CT检查可协助诊断,最可靠的诊断方法是宫腔内刮出物病理活体组织检查.　　
八、广泛性与不定位性腹部肿块:
(一)结核性腹膜炎:干酪型及粘连型结核性腹膜炎常可在腹部触及大小不等,界限不清楚、有压痛的肿块.患者常伴发热、盗汗,偶尔可出现肠梗阻.本病常有腹膜外的结核病灶,抗结核治疗效果良好.有时与腹腔恶心淋巴瘤不易鉴别,须手术探查明确诊断.
(二)腹膜的转移癌
腹壁转移癌常来源于胃、肝、胰腺、结肠、直肠等消化系统恶性肿瘤及卵巢癌.在腹部可触及大小不等、形状不规则,质地坚硬的肿块.多有较大量的腹水,影响触诊,排放腹水后触诊更清楚.诊断的要点是找到原癌灶及在腹水中找到癌细胞.
(一)溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎常见的症状是腹痛、腹泻,多为潍液血便伴有里急后重.部分患者可在左下腹部触及腊肠形状的肿块,一般为挛缩或增厚的结肠.主要依靠X线钡剂灌肠和肠镜检查进行诊断.
(二)直肠、乙状结肠癌:直肠癌在临床上多见,但腹部不易触及到包块.乙状结肠癌向邻近组织浸润,可在左下腹部触到质硬,呈结节状、不移动的肿物.常伴腹泻、便血.诊断需X线钡剂灌肠及结肠镜检查.肠镜活组织病理检查.应与直肠、乙状结肠血吸虫病性肉芽肿及乙状结肠侧巴性肉芽肿相鉴别.
(三)左侧的卵巢肿瘤.
(温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。)
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医生是怎样对急腹痛（肚子疼）进行诊断的呢？
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现代科学技术的飞速发展，一方面促进了医学诊疗技术的进步，另一方面也使普通老百姓的就诊需求明显提高；医生感觉患者经常挂在嘴边的一句话：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么连个肚子疼的原因都找不到呢？的确如此，这是一个非常常见的现象，因此，为了从一定程度上缓解患者朋友的这种困惑，促进你们对急性肚子疼的医学诊断过程有所了解，我想就急腹症的诊断问题尽可能以比较通俗的语言与广大的患者朋友聊一聊，并告诉患者朋友医生是如何对急腹症进行诊断分析的。急腹症就是老百姓常说的“肚子疼”，临床上非常常见，医学定义为“以急性腹痛为主要临床表现的多种疾病的总称”，发病率约占腹部外科病人的25%以上。与一般意义的平诊病人相比，其显著的特点是：起病急，变化快，延误诊断和治疗会带来相当严重甚至致命的后果。在医学上，我们常将急腹症分成多种：1.按原因分成：创伤性急腹症、非创伤性急腹症；2.按治疗方法可分为：外科急腹症（多需要手术治疗）、内科急腹症（禁止手术治疗）；3.按专科则分为：外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、儿科急腹症、其他专科急腹症（如神经科、皮肤科、眼科等）；4.按照病因则可分为：感染/炎症性、急性空腔脏器穿孔、出血性、空腔脏器梗阻性、血管栓塞等。5.还有罕见的急腹症，如腹主动脉夹层动脉瘤产生的剧烈腹痛，既危险又难以归为哪一类。很显然多个医学学科以及全身疾病都可以急性腹痛为表象，也就是说急性“肚子疼”的患者其病情也许在“肚子之外”，因此急腹症的诊断需要全面广博的临床知识，同时需要获得患者充分的配合与理解。就是讲，如果一位医生只了解腹腔内病变，而对整个人体系统没有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的诊断中很可能会犯错误；若患者强调病变在“肚子”而拒绝腹腔以外的检查，往往也会导致犯错误。随着社会进步及现代医学诊疗技术的发展，医学专科化越来越深入，虽然急腹症中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的诊断水平有了显著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹症涵盖病种很多，且临床表现多种多样，常常缺乏特异性，而且不能完全依赖于现代化的诊疗设备，急腹症的误诊依然常见。我想，这一点患者朋友可能更难理解：现在医学技术这么发达，怎么还会这样呢？因此，我们将从专业的角度对急性肚子疼的诊断与鉴别诊断做如下讨论。医生在急腹症的诊断中首先会抓住最核心的关键问题：1.首先判断是否存在危及生命的状况，如急性心肌梗死、高渗性昏迷、造血系统危象、腹主动脉夹层破裂等，如果存在这些情况，其根本原则是保命第一，实施的方案是救治与诊断同时进行；如果误诊发生在这个层面，将会严重危及患者生命安全，甚至发生意外死亡；2.区分外科急腹症或非外科急腹症；3.如果是外科急腹症，是否存在急诊手术指征（即尽管还没有具体的诊断，但是要正确判断是否需要立即手术治疗）。医生进行急腹症的诊断与鉴别诊断的具体过程：急性肚子疼的诊断与鉴别诊断过程开始于病人就诊的瞬间，包括三个基础和一个分析。基础1：收集详细而准确的病史；基础2：全面和细致的物理检查；基础3：合理且必要的实验室检查和特殊检查。在此基础之上进行“一元化病因”（所谓一元化是指本次腹痛发作的所有表现由一种原因引起）的分析解释。由于导致急腹症发生的诸多疾病中，多数是常见病多发病，如急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔之类，在外科急诊工作中每天都会遇到，因此，医生在进行急腹症的诊断与鉴别诊断时均会按病史、体检及辅助检查等三个方面进行，也即完成上述的3个基础工作，具体如下：1.医生会询问病史：我们会耐心询问包括现病史（本次急性肚子痛的发生发展过程）、既往病史（以前的疾病状况，包括与肚子痛有关或无关的）、外伤史、近期用药的情况、家族史等多方面的内容，女性病人还包括需询问月经史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我们会警惕年轻未婚女性隐瞒性生活史、毒品瘾君子隐瞒药物滥用史等特殊情况，并注意从就诊者的言谈举止中发现端倪，并做出正确判断。当既往史提示有高度危险的潜在疾病存在时，医生会注意围绕这点进行，如有主动脉夹层病史者，应把这种病人列入高度危险的急腹症，予以重点关注，以尽快肯定或排除。著名外科专家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹症正确诊断的一半”。现病史的采集应围绕急性腹痛为核心，关注不同年龄层次、不同职业分布、不同宗教信仰人群对疼痛反应/耐受的差别，从疼痛发生的诱因、缓急，腹痛的部位、程度、性质、有无放射或转移，以及伴随症状的种类等几个方面进行，育龄女性患者还会询问与月经的关系；不能忽视地方病、流行病等的收集；当然从患者的角度，应该有义务主动提供详细完整的病史，尤其注意不要自己做判断、下结论；2.接着将进行细心的物理体检：急腹症患者的诊断实际上常常是从患者就诊的那一刻开始的，医生从这时就开始通过“望诊”收集关于患者步态、体位、容貌、体型、表情、言谈、精神状态等多方面信息，这些信息的变化往往可反应患者病情的危重，是非常重要的线索；进一步还需检测生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸以及意识、脉搏血氧饱和度等内容，在绝大多数情况下，仅仅通过这些简单的物理检查即可确定一个急腹症患者是否危重、是否应立即启动抢救程序，还是容许患者进行常规程序的深入检查，从而避免急腹症患者在检查过程中发生呼吸心跳骤停甚至意外死亡的恶性事件；当患者进行常规体检时，医生会强调腹部体征的全面收集，在充分暴露整个腹部的情况下，检查整个腹部，甚至扩大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股沟或盆底的疝所致的肠梗阻，或腹腔内脏疝入胸腔的情况。优势甚至会进行直肠指诊，女性病人行双合诊等，以充分了解盆腔内病变引起急腹痛的原因。当然在检查过程中我们会注意保护患者隐私，同时要求患者配合体检，客观的反应病变的真实面貌。3.然后选择常规的及针对性的各种辅助检查：三大常规（血常规、尿常规及粪常规）检查的检查是不可缺少的、多数还会选择淀粉酶检测等，结合病史体检，它们有重要的意义，比如阵发性腹痛腹胀伴淀粉酶轻度升高，多为肠梗阻；持续性腹痛腹胀伴淀粉酶显著升高则多为急性胰腺炎。进一步可采用腹部超声、立位X线平片、甚至CT/MRI扫描等影像学手段以及内镜、腹腔镜等技术。还存在困难时将采用有创的血管造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段。现代医学科学技术的发展，使医生的诊疗手段有了飞跃性的提高，比如CTA（CT血管造影）对肠系膜血管栓塞以及门静脉系统血栓形成等肠缺血性病变有确定的诊断价值，弥补了多谱勒彩色血管超声检查的不足，同时无创、无射线暴露及快速检查等优点是血管造影不具备的，有利于肠缺血类急腹症的早期诊断治疗，并大大降低了该类急腹症的死亡率。谈到这里，是值得注意的是，与普通专科疾病对大型综合性辅助检查手段的依赖性不同，询问病史和体检是诊断急腹症最重要的基石，一个经验丰富的医生在对急腹症患者急性临床资料（病史及体检）收集后，在多数情况下，会形成一个方向性的初步诊断，而选择相应辅助检查的价值多在验证已形成的初步诊断，需要谨记在心的是所有的辅助检查均是仅供临床参考。这些话仍然是专业性较强的说法，对患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的诊断过程可能简单，也可能很复杂。急性腹痛诊断的确立前述的是相关资料的采集，急腹症的诊断只有在鉴别诊断完成（即医生对各种可能进行充分分析、排除）后才能确立，这个过程要求医生专心于医学知识的全面掌握，在进行鉴别诊断时特别强调对常见急腹症，尤其是典型急腹症的特点必须详细了解，对其病变的特点、相关的病理生理变化等要了如指掌，同时在肯定和/或排除的过程中遵循一定的步骤和程序，这样才能做到充分分析、全面考虑，不致遗漏重要的病史和体征以及有意义的线索，我们一般按如下的程序进行：1.明确是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹症仅仅是其他系统疾病的牵涉痛或放射痛，原发病变不在腹腔，如气胸/大叶性、急性心肌梗塞、带状疱疹等；或系统性疾病在腹部的表现，如系统性红斑狼疮等；2.是否内科急腹症，一般按照“一元论”的观点，先有发热后逐渐出现的急性肚子疼，多为内科急腹痛，不需要手术治疗，但是若肚子疼在先，而发热在后，则说明发热是肚子疼的一个伴随表现，预示多为外科急腹症，且往往需要手术治疗；3.是否妇科急腹症，在女性患者，注意是否存在宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、盆腔炎、妊娠子宫破裂等妇科情况；4.小儿科急腹症的鉴别：小儿的急腹痛疾病谱与成人不同，注意肠套叠、急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等急性情况，尤其要注意腹型紫癜的误诊；5.外科急腹症之间的鉴别：一般遇到的外科急腹症的约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎等。这几种病几乎占全部外科急腹症的80％以上。虽然病种繁多，这些外科急性肚子痛大致可归于以下五大类：①感染和炎症；②空腔脏器的急性穿孔（自发性/外伤性）； ③腹腔内出血（自发性/创伤性）；④空腔脏器梗阻；⑤脏器缺血。根据各自的特点，典型病变不难鉴别，但是疑难病变多为表现不典型、不充分，诊断困难，这时一方面需要医生注意仔细循证分析，同时请经验丰富的医师协助诊治，给予必要的观察及对证治疗，适当复查（包括补充追问病史、再次查体、重复某些化验或影像检查等），另一方面请患者朋友及其家属理解配合，尤其在病情观察过程中，不要轻易干扰医生的诊治过程，这样，经过医患双方协作，达到正确诊断治疗的目的。受限于科学技术发展及医学总体水平，在实际临床工作中还存在这样一大类病人，他们因急性肚子痛而就诊，经非手术治疗而痊愈或缓解，但其中相当一部分最终仍未确诊，据国外大宗病例统计，这部分病人约占急腹症病人的1/3，世界胃肠病学会把这类诊断不明的急腹症称之为非特异性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。仅从这一点就可以看出，急腹症的准确诊断依然会是一个长期有待解决的问题，依然是医学界的一个挑战。最后还有一点应注意，从医生的角度来讲，是否所有的急腹症都应按照“一元论”来分析呢？尤其是对于老年人群，本身就可能存在复杂的基础疾病状态。也许这次的急腹痛是基础疾病的腹部表现，勿需特殊处理，但也许情况恰恰相反，本次发作确属于外科急腹症，而且诱发原有的基础疾病加重，如空腔脏器急性穿孔，诱发患者发生急性心脏意外事件（如心肌梗塞等），若仅仅按照穿孔治疗，就一定会进一步加重基础疾病，并会引起严重后果，甚至导致患者死亡。因此，在某些非常规情况下，更应该进行全面考虑，综合分析，不能满足于仅仅得到一个所谓正确的诊断。综上所述，患者朋友可能对急腹症的医学诊断过程有了一定的了解，我们希望患者对此有所了解是希望在整个诊疗过程中得到患者的充分配合与理解，并籍此强调医生的耐心问病史、细心体检及专心于医学知识掌握的重要性，通过医患双方的共同努力，使患者朋友得到正确的治疗，早日康复。
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