甲状腺癌术后TSH抑制（优甲乐治疗）策略_好大夫在线
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甲状腺癌术后TSH抑制（优甲乐治疗）策略
全网发布： 23:52:07
发表者：金昌国
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分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH&2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到&0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到&0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC，即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合以下条件之一：初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯；有颈部淋巴结转移；肿瘤是侵袭性的组织学亚型；肿瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有肿瘤残留；有远处转移；全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白（Tg）水平仍较高；有甲状腺癌家族史。TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。低危组符合下列所有条件：中青年；无症状；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征（怕热、多汗、多食、消瘦、易激动）；无心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素。中危组需满足下列条件之一：中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；有心血管疾病危险因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖）；围绝经期妇女；骨密度减小；有骨质疏松的危险因素。高危组需满足任一一条：临床心脏病患者；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：①在低复发危险-低副作用风险组（双低组）初治期目标值为0.1~0.5mU/L，随访期为0.5~2.0 mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定，如果甲功正常无需治疗，如果甲功低下，可仅进行甲状腺激素替代治疗（口服优甲乐）至甲功正常水平。②在低复发-中高副作用风险组，初治期目标值为0.5~1.0 mU/L，随访期为1.0~2.0 mU/L，之后根据甲功行替代治疗。③在中高复发-低副作用风险组，初治期和随访期均为&0.1 mU/L，初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高复发-中高副作用风险组，初治期为&0.1 mU/L，随访期为0.1~0.5 mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于个体患者而言，抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测来逐步达到，大约需要个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用天，岁以上，如没有心脏病及倾向，初始剂量为天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为天，并且缓慢加量，需要的调整期长，并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少，可按照体积比率估算。在剂量调整阶段，每周左右测定，达标后年内每个月测定一次，达标后年内每个月测定，年内每个月测定一次。优甲乐最好早餐前小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔小时，与含铁、钙食物或药物间隔小时，与奶、豆类食品间隔小时，与消胆胺或降脂树脂间隔小时。
发表于： 23:52:07
金昌国大夫的信息
副主任医师
甲状旁腺、甲状腺、乳腺、胆囊结石保胆，胆囊息肉保胆手术及其他肝胆胰腺疾病微创手术...
2000年毕业于北京大学医学部，硕士，副主任医师，从事临床工作15年，擅长继发性甲状旁...
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副主任医师
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甲状腺癌，每天定时吃优甲乐，二十五天至三十五天复查
问题...
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
找张平大夫就诊的1***患者，成功报到医生诊断疾病：甲状腺癌门诊或住院患者：门诊最近一次就诊时大夫给的处置方案：检查及事项：每天定时吃优甲乐，二十五天至三十五天复查
&副主任医师
状态：就诊后
好的，谢谢张大夫，我会按照您的嘱咐做
状态：就诊后
感谢信（含经验分享）
疗效：很满意 && 态度：很满意
张平主任热心肠，医术精湛，基本上都是术后四十八小时就能出院，从入院到出院让我感觉很轻松，没有压力，护士长和护士都特别认真，让人有宾至如归的感觉！
状态：就诊后
我想问问我是三月十五日做的手术，十七日出院，大概是二十一日服的优甲乐，我什么时候去复诊？
状态：就诊后
再有就是我第一次复诊必须去沈阳医大吗？
&副主任医师
服用1个月，可以当地
状态：就诊后
张主任：我现在吃饭还有忌口吗？
&副主任医师
海带，紫菜，虾米，碘盐禁吃。其他正常
状态：就诊后
哦！谢谢了
状态：就诊后
状态：就诊后
张主任您好，这是我今天做的检查
&副主任医师
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
状态：就诊后
张主任：我听化验的说，我这个正常，为什么还要增加药量呢&
&副主任医师
恶性的t sh应控制在0.5以下
状态：就诊后
哦！明白了
状态：就诊后
状态：就诊后
张医生，我这个需要配合别的治疗方法吗？
&副主任医师
状态：就诊后
张医生！这个病理是不是说我的淋巴结也有转移的癌细胞？目前只吃优甲乐就可以？
疾病名称：甲状腺癌&&
希望得到的帮助：医生你好，麻烦您帮我看一下，甲状腺癌乳头状恶性癌全切，已服用一次131，服用的是
病情描述：甲状腺癌术后两个月后，131现已完事，现在是乐乐一天两片。
疾病名称：甲状腺癌淋巴转移&&
希望得到的帮助：现在情况如何？需要怎么治疗？谢谢医生
病情描述：甲状腺癌全切后做完碘131治疗，在家休息了20天，期间每天吃3粒优甲乐和钙片，昨天去医院检查甲功不正常，具体请看图片，请问下医生我还需要怎么治疗哦？最近身体有腹泻和脚软的症状。
疾病名称：甲状腺癌手术后验血复查看一下是否正常&&
希望得到的帮助：请医生帮我看看验血的结果和用药量
病情描述：甲状腺癌手术后有三年了，验血复查想看看是否正常
疾病名称：甲状腺癌术后6年复发，转移到淋巴结&&大者位于上颈部胸锁乳突肌外后方&&
希望得到的帮助：我现在的情况怎么治疗
病情描述：甲状腺癌术后6年复发了，转移到了淋巴结，现在哈医大和哈医大肿瘤医院给的治疗方案不一致，有建议做射频消融术的，有建议在手术的
疾病名称：甲状腺癌症&&
希望得到的帮助：希望大夫帮我好好看看b 超单，谢谢
病情描述：甲状腺癌症患者术后二年半复查b 超肺 ct 甲功等检查情况
疾病名称：甲状腺癌术后&&
希望得到的帮助：是否需要就诊?就诊前做哪些准备？
病情描述：甲状腺癌术后2年多了，术后一个月做过一次碘131，现在复查抗甲状腺蛋白抗体升高到1000多，这是复发了吗，要怎么办呢
疾病名称：甲状腺癌术后3年，肺部5亳米结节&&
希望得到的帮助：能给加个号进一步检查治疗
病情描述：甲状腺癌术后2年10个月，现cT检查左肺有5毫米结节
疾病名称：甲状腺癌&&
希望得到的帮助：后续治疗
病情描述：甲状腺癌（右侧叶及峡部pT1N1bMO
1期），桥本氏甲状腺炎（双侧叶），脂肪肝
疾病名称：甲状腺癌手术推迟半个月做对病情的影响大吗&&
希望得到的帮助：甲状腺癌手术推迟半个月做对病情的影响大吗
请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：甲状腺癌手术推迟半个月做对病情的影响大吗
疾病名称：甲状腺癌，倾向于乳头状癌&&
希望得到的帮助：甲状腺癌，倾向于乳头状癌，发烧感冒，挤压气管 请医生给我一些诊疗建议，谢谢！
病情描述：甲状腺癌，倾向于乳头状癌，发烧感冒，挤压气管
甲状腺癌知识介绍
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普通外科分类问答
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张平大夫的信息
甲状腺及甲状旁腺外科疾病的诊断与治疗，精通甲状腺各种开放手术及腔镜手术
张平，男，1970年出生，副教授、副主任医师，毕业于全国首届七年制临床医学专业（本硕连读）。专业从事甲状...
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南医大二附院浅谈外科甲状腺手术后优甲乐使用要点_好大夫在线
浅谈外科甲状腺手术后优甲乐使用要点
全网发布： 00:38:44
发表者：樊友本
(访问人次：8388)
"优甲乐"是德国默克-里昂制药集团公司生产的左旋甲状腺素片，用于治疗甲状腺癌术后的甲状腺功能低下,粘液性水肿，甲状腺切除术后替代性治疗的药物，属于内分泌制剂。这是因为甲状腺分泌甲状腺激素（T3T4）促进物质和能量代谢，也影响小孩的生长发育。品中所含有的合成左甲状腺素与甲状腺自然的甲状腺激素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。甲状腺激素(主要是T3)与核内特异性受体相结合，后者发生构型变化，形成二聚体，激活的受体与DNA上特异的序列，甲状腺激素应答元件相结合，从而调控基因(甲状腺激素的靶基因)的转录和表达，促进新的蛋白质(主要为酶)的合成。&甲状腺手术后许多病人需要服用优甲乐(又名左甲状腺素钠片，跟甲状腺左右叶切除没有关系)，但是，一些患者对服药的目的了解不够，对优甲乐副作用有很大的顾虑，又觉天天吃药麻烦。&普通甲状腺素片为T3、T4的混合物，多来源于猪甲状腺提取物，因而受到猪进食碘合成甲状腺激素的能力影响。优甲乐是人工合成的左甲状腺素片，即T4，效价稳定。人体内同时有T3、T4，但绝大多数的T3，都是通过脱碘酶由T4转化而来，而游离T3的活性游离T4的5倍。患者口服较多的优甲乐，通过负反馈方式抑制了促甲状腺素（TSH），减少复发，因此有人认为，并没有直接使体内T3增加多少，而仅仅是T4增高，导致的副作用较少。&T3半衰期为1.5天，而T4为6-7天，服用优甲乐得到的血药浓度肯定比普通甲状腺素片稳定，患者服药依从性更好。优甲乐每片50微克100片一盒40元，故目前普通甲状腺素片已不大使用。&有很多甲状腺良性结节的患者，不需要做手术，采用优甲乐甚至中药来抑制结节生长的希望多半落空。对这部分患者，最好的办法是半年彩超检查一次，只有怀疑癌或增大时才手术。否则，就是过度治疗和过度手术，浪费医疗资源，增加患者痛苦。&对部分切除患者多半不需补充优甲乐。因为甲状腺切除量少，功能没有明显改变。结节性甲状腺肿等良性疾病术后应该服用优甲乐，除替代外，最好使TSH控制在正常值范围内中低1/3处，如TSH正常参考值为0.27-4.2，处于1-2之间最佳，能抑制剩余甲状腺组织的结节再生复发。&恶性疾病，口服优甲乐，除了替代治疗（因为一叶甲状腺切除，甚至整个甲状腺全切除了，）还有剂量增大来抑制复发转移或病情进展，如使TSH小于0.1（完全抑制，对骨肺转移或手术切除无法彻底尤为适用），同时，亦强调根据患者个体情况（心脏、）选择最佳抑制剂量，使TSH稍小于正常值低限或稍高于正常值低限，特别是低危甲状腺癌病人（如肿瘤切除干净，甲状腺球蛋白测不出，全身碘扫描阴性）而又年高心脏功能差，不宜服用大剂量优甲乐，来过度抑制，以免产生较大的副反应。当然病人体重和剩余甲状腺组织多少影响所需服用优甲乐剂量（由于国人体重多较轻，极少服用3片以上剂量）。复查甲状腺功能很重要，根据甲状腺功能调节优甲乐的剂量。一般规律服药3周后验血结果，表示体内稳定的甲状腺激素状态。左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量一次性用水送服，效价最高。对老年患者，患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应特别注意使用甲状腺素治疗的开始阶段应选择较低的初始剂量（内分泌科医生甚至有时从四分之一片12.5微克起服），并缓慢增加服用剂量（四分之一片），经常定期监测血甲状腺素水平。本人推荐把规定的药量放在牙刷旁，刷牙后即服。如剂量少，一般按周一和周四方案（如周一和四各1片，相当于每天三分之一到四分之一片）或逢单半片，逢双1片（相当于每天四分之三片）这是因为优甲乐半衰期长达7天。注意甲状腺癌术后长期服用抑制剂量的优甲乐，需少量补充钙片，以免。
发表于： 00:38:44
樊友本大夫的信息
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樊友本，男，主任医师，教授，硕导，后备博导，博士（MD,PhD），1966年出生。先后毕业...
樊友本的咨询范围：优甲乐的用法及在控制T3、T4、TSH方面的作用讨论
作者：laoky
Laoky：1优甲乐的用于甲减的作用机制
2用于甲亢的机制
3对于T3、T4、TSH的作用
4不同的报道说TSH控制在0.3以下还有说0.5以下，请问确切的应该是哪个
Jjyw：1.优甲乐由于甲减是绝对没问题的，因为甲减患者的自身合成的甲状腺素不足，给予优甲乐是替代治疗。
2.对于甲亢患者，如果伴有突眼或甲状腺肿的 话，可以酌情给予少量优甲乐，目的是为了抑制TSH，因为给予抗甲状腺药物治疗甲亢时，患者的甲状腺素会逐渐降低，所以对TSH的抑制逐渐减弱，TSH增 加会加重突眼或甲状腺肿。临床还有一种情况，就是甲亢患者在治疗期间，当抗甲状腺药稍多一点时，其功能就降低，抗甲状腺药稍减一点时，其功能就亢进，属于 比较难调药物的那种，这时可以同时给予优甲乐和抗甲状腺药物治疗，为了达到一个平衡。
3.优甲乐主要应是T4，服用优甲乐就相当于补充T4，T4多了，当了由T4转化的T3就多了，不管是是T3还是T4对TSH都是抑制的。
4. 不知你们医院的TSH参考值是多少，我们的是0.3-5.0，低于0.3不就低于正常了吗，一般情况下正常范围就行，孕妇是要求&2.3，但是要同 时观察患者的心率，如果心率过快的话，就没必要这么严格了吧，总之在甲功正常、心率不是太快的情况下，尽可能的让TSH达标吧。
楼上的是中医的吧，不知在甲亢方面中医有什么方法，还请赐教。
Laoky：多谢你的解答，很全面。我是临床上看到甲状腺素瘤术后给予优甲乐的补充治疗，自己检索文献，又发现优甲乐可以用于甲亢，所以比较迷惑。
自己还没有碰到过严格的甲亢病人。但是就我对于甲亢的理解来说，针对甲亢的代谢旺盛的表现，我会用平肝潜阳、交通心肾的治则来处方。
Xmnf：上文提到优甲乐在孕妇中的应用，要是多解释点就更好了。曾遇九个月的孕妇，tsh略高于正常值、t4略低于正常值。很困惑是否要应用优甲乐。
Shaoyxu：2楼解释的很好，我再对楼主可能迷惑的地方简单的说一下。
楼主可能迷惑优甲乐用于甲亢的治疗。
情况是这样的，甲亢的药物治疗现在有两种可 选择的方案，一种是单独应用抗甲亢药物，monotherapy（他巴唑或丙硫），第二种方法就是抗甲亢药物加优甲乐，老外叫block and replace therapy或combination therapy。两种方法都对，使用方法上取决于医生的习惯，比如我们这有两个主任，一个偏好于单一法，一个偏好于联合法。其实无关大雅，但是就优劣性上 来说，第一种方法的好处是抗甲亢药物用药少点。第二种方法的好处是可以更好地避免甲低出现，同时化验相隔的时间也可能长点。此外，混合法因为可以减少激素 水平的波动，对于甲亢伴突眼的患者应作为首选。但是混合法的不足之处就是抗甲亢药物用药要大点，可能相应的副作用就多点。至于何时加优甲乐，如何加，有什 么指标，就不是一两句话就能说清的了，甲亢的药物治疗本身就是个精细活儿。
Shaoyxu：妊娠期甲状腺功能的变化是与非妊娠期不同的，但是现在缺乏相应的标准，所以给临床医生带来了很多的困惑。下面这个图应该能给大家很好的启示。楼上举得那个病例，个人觉得不需要补充。
Laoky：多谢你的耐心解答，投您一票
Housgang：优甲乐 对肾功能有损害吗？
是不是肾功能不好的患者不能用这个药啊
Smithlinhimmel：主要回答第四个问题的，在妊娠前期中，胎儿在母体内是不能产生甲状腺相关激素的，甲状腺激素可以通过胎盘供给给胎儿，这时候母体TSH升高，在妊娠中后期 时候，随着胎儿激素的合成，对于母体的需要量是减少的，因此TSH是相应降低的，当然上述变化是在正常范围之内改变的。一般妊娠早期在中国甲状腺专家共识 中要求TSH&2.5,中后期可以相应放宽要求，但一定不能高于正常上限值。对于妊娠前或者妊娠中检测TPOAb和TGAb呈阳性的妇女，至少每月 检测一次甲状腺功能。
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