妊娠与甲状腺疾病
2012-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
近日，由中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰的我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》正式出版了。该指南编撰遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以美国甲状腺学会2011年指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰。发表于2012年5月第28卷第5期《中华内分泌代谢杂志》。
该指南包含11个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计68项问题条款和57项推荐条款。
一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值
二、临床甲状腺功能减退症
三、亚临床甲状腺功能减退症
四、低甲状腺素血症
五、甲状腺自身抗体阳性
六、产后甲状腺炎
七、妊娠期甲状腺毒症
八、碘缺乏
九、甲状腺结节和甲状腺癌
十、先天性甲状腺功能减退症
十一、妊娠期甲状腺疾病筛查
甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南修订版
2006AAP美国新生儿先天性甲状腺功能低下症筛查和治疗（更新）
2002ENDO临床指南：甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的评估与治疗
美国临床内分泌协会评估和治疗甲亢和甲减的临床实践医疗指南
妊娠期甲状腺疾病对母婴健康特别是胎儿脑部发育带来不利影响，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会即将发布《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，产科专家呼吁女性重视并倡导孕前应检查甲状腺功能。
作为我国育龄妇女的常见病之一，妊娠期甲状腺疾病包括临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性等，在妊娠前半期妇女中上述三者的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%，这意味着每10位准妈妈就可能有1人受到甲状腺疾病的袭扰。不过尽管危害严重，但只要及时发现、科学干预，结局通常是比较理想的。以妊娠期临床甲状腺功能低下为例，接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。
今年又是一个出生高峰年，准妈妈们都在满怀期待等着自己的龙宝宝降生，但其中那些被甲状腺疾病困扰的准妈妈却在担忧疾病是否会对分娩及胎儿带来不利影响。随着中国首个《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》将有助于规范我国妊娠期及产后甲状腺疾病的诊治，减少甲状腺疾病对母婴健康的损害，对保障母婴健康和提高下一代的人口素质具有重要意义。
世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。西班牙学者EsobarGM系统地证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多个学科瞩目的热点。
世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南》。美国甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》。
阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究，获得了我国自己的宝贵资料。
的研究证据，本指南以ATA最近颁布的2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。
：妊娠期甲状腺相关指标和甲状腺自身抗体有哪些变化？
产生增加，清除减少。TBG从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2～3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加,所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；(2)妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加。通常在8～10周达到高峰，浓度为30300～100000IU/L（本人注：临床上有超过300000者）。hCG因其β亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20％～30％（有人统计为30％～50％）。使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20％孕妇可以降至0.1mIU/L以下。一般hCG每增高lO000IU/L,TSH降低0.1mlU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周是下降的最低点。(3)妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10％～15％。(4)因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20～30周下降至最低滴度，降低幅度为50％左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？
简称妊娠期参考值)。妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值,即T1期O.1～2.5mlU/L、T2期0.2～3.0mlU/L、T3期0.3～3.0mlU/L。本指南推荐国内3个单位建立的4个参考值(表3)。可以本单位采用的试剂选用。
测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和检测试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院(沈阳)、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限(97.5th)分别为3.93mIU/L(DPC试剂)、3.60mIU/L(Abbott试剂)、5.17mlU/L(Roche试剂)、4.51mIU/L(Bayer试剂，表3)。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。
：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值?
的标准：(1)妊娠妇女样本量至少120例；(2)排除TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法)；(3)排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；(4)排除可见或者可以触及的甲状腺肿；(5)排除服用药物者(雌激素类除外)。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即Tl期妊娠1～12周(妊娠早期)，T2期妊娠13～27周(妊娠中期)，T3期妊娠28～40周(妊娠晚期)。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95％可信区同，即2.5th为下限和97.5th为上限。
：妊娠期临床甲减的诊断标准
＞妊娠期参考值上限。且FT4＜妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH＞10mlU/L，无论有无FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH＞10mlU/L这一标准。学术界尚未取得一致意见。
：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4(妊娠期参考值下限(2.5th)(推荐级别A)。
：如果血清TSH＞10mlU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理(推荐级别B)。
：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?
％～0.5％；国内报告的患病率是1.0％。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60％；Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22％；Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80％。其他原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。
：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害?
值分别为44.24、13.45、lO.44、9.05)。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明还会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。
：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。必须给予治疗（推荐级别A）。
：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?
治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：Tl期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。
：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量
治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8μg·d-1。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2．0～2．4lμg·d-1。L-T4起始剂量50～100μg池尽快恢复正常。
：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1～2.5mlU/L，T2期O.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。
：妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者干甲状腺片治疗(推荐级别A)。
：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？
替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1～2.5mlU/L，更理想的目标是达到TSH0.1～1.5mlU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH＜1.2mIU/L时，仅有17％孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量。
：已患临床甲减妇女计划妊娠。需要将血清TSH控制在＜2.5mIU/L水平后怀孕（推荐级别B）。
：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量?
垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4～6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加。大约增加30％～50％，临床上有人增加400％。由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。
：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量?
研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2d的剂量(即较妊娠前增加29％)。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。
：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％～30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量(推荐级别B)。
：妊娠期临床甲减的监测频度
周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92％异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73％异常值。在妊娠26～32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
：临床甲减孕妇妊娠前半期(1～20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26～32周应当检测一次血清甲状腺功能指标(推荐级别B)。
：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整?
剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平。
：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平。并需要在产后6周复查血清TSH水平。调整L-T4剂量(推荐级别B)。
：如何诊断妊娠期亚临床甲减？
是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。
：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清n在参考值范围之内(2.5th～97.5th)(推荐级别A)。
：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害?
回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2～3倍。Benhadi等进行的病例对照研究分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险。Negro等引进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对TPOAb阳性和TSH＞2.5mlU/L的孕妇给予L-T4干预，结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary-Goldman等对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH2.5～5.0mIU/L之间的孕妇与TSH＜2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第1l～13周时与4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。但是，Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项meta分析显示，3l项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。
：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害?
分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。中国医科大学课题组的一项回顾性研究获得了相同的结论，筛查来自l268例16～20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减(FT4、TPOAb正常)18例、正常孕妇140例，对她们后代在出生后25～30个月时进行随访。MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分，差异有统计学意义。薛海波等分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mlU/L＜TSH＜3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限(3.93mlU/L)，而不应当是2.5mlU/L。最近发表的CATS研究结果显示，对390例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女，在平均12周3天时启动L-T4(150μg岁时的智商，与未干预组(n=404)比较没有显著差别。阴性结果可能与2个原因有关：(1)妊娠12周启动干预时间过晚；(2)孕妇亚临床甲减程度较轻，TSH中位数平均3.8mIU/L(对照组为3.2mlU/L)。
：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗?
阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正(定义TSH＜4.2mlU/L))伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠Tl期给予L-T4干预，早产和流产减少。但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以不予治疗。
的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg＞8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg＞10mIU/L，L-T4的起始剂量100μg的治疗目标调整L-T4的剂量。
：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗(推荐级别I)。
：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗(推荐级别B)。
：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度。给予不同剂L-T4治疗(推荐级别B)。
：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症？
水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第lO个百分位点的切点值。
：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(Pl0)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th～97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症(isolatedhypothyroidism)是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B）。
：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响?
等曾报道，FT4水平处于第lO个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。李元宾等发现单纯性低甲状腺素血症(TSH正常、TPOAb阴性)的孕妇，其后代智商减低。荷兰GenerationRstudy是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯性低甲状腺素血症(血清FT4低于第5或者第lO个百分位点)对孕妇后代(3岁)交流能力产生不良影响，其风险升高1.5～2倍。
：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗?
）的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足。所以不常规推荐L-T4治疗(推荐级别C)。
：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害?
例甲状腺功能正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20％妇女在妊娠时TSH＞4mIU/L；Negro等进行的RCT研究证实，在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.7～3.5mIU/L，仅有19％妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。
：对甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇如何治疗和监测?
～6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围，应该及时给予治疗L-T4。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26～32周应至少检测一次。
：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。
：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测一次。在妊娠26～32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予LT4治疗(推荐级别B)。
：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?
倍(17％对8.4％，P=0.011)。Gliuser研究组报道TPOAb阳性者流产风险增加3倍(13.3％对3.3％，P&0.001)。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加(28.6％对20％)。然而，他们发现与足月妊娠妇女相比，有较高滴度TPOAb的孕妇易发生流产。8项病例对照研究和10项随访研究的meta分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系(OR2.30，95％CI1.8．8～2.95)。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的3l项研究进行了系统回顾和meta分析，其中19项是队列研究，12项是病例对照研究，涉及研究对象12126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高3倍，OR值3.90；补充L-T4组流产的发生率减少52％。
：甲状腺自身抗体阳性与反复性自然流产之间有联系吗?
，RSA)是指自然流产连续发生3次或以上者。Irivani研究组的病例对照研究发现RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR2.24，95％CI1.5～3.3)。Kutteh发现，与200名健康对照者比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女RSA的发生率增高(22.5％对14.5％，P=0.01)。Pratt研究组报道RSA的甲状腺自身抗体阳性妇女。下一次妊娠的流产风险升高；但是Esplin研究组发现BSA妇女和健康对照者之问甲状腺自身抗体阳性率没有差别。
：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响
项研究的meta分析显示，甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高(RRl.99，95％CI1.42～2.79)。
：甲状腺自身抗体与早产之间的联系
～37周之间出生者。％对8％，P＜0.005)）；Ghdoor等对l500名甲状腺功能正常妇女进行评估发现，TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高(26.8％对8.O％，P＜0.01）；Iijima等未发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高(3％对3.10k)；Haddow等报告妊娠早期甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破明显增加，而早产的发生率没有增加。孕32周前发生的早产和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[OR1.73(1.00～2.97)]。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究，涉及研究对象12566例。结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍(OR2.07)，L-T4治疗可以使早产发生危险减少69％。
：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗?
等的前瞻性干预试验，与甲状腺功能正常TPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能正常TPOAb阳性妇女早产风险增加(22.4％对8.2％，P＜O.01)。经L-T4干预后，早产发生率明显低于非干预组(7％对22.4％，P＜O.05)。
：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗(推荐级别I)。
：产后甲状腺炎(PPT)的诊断
～12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或(和)TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低，131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进(甲亢)所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征(突眼)，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。
：PPT在产后1年内发病，持续6～12个月，典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30％～50％发生PPT(推荐级别A)。
：产后甲状腺炎的患病率
％(1.1％～16.7％)。患有其他免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25％，慢性病毒性肝炎为25％，系统性红斑狼疮为14％。44％PPT有Graves病病史。70％PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险。
：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系
与产后抑郁症的关系，得出结论不同。2个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性。另一项研究则报告两者无相关性。一项前瞻性临床试验采用L-T4与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示没有差异。
：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗?
治疗。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。
：甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短(推荐级别B)。
：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗？
治疗。随访频度：每4～8周一次。在治疗6～12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。
：甲状腺毒症期之后，每1～2个月复查一次血清TSH。目的是及时发现甲减期(推荐级别B)。
：甲减期给予L-T4治疗。每4～8周复查一次血清TSH(推荐级别B)。
：甲减期持续治疗6～12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳。暂不减少L-T4的剂量(推荐级别C)。
：如何估计产后甲状腺炎的预后?
％～20％甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在5～8年期间，约有50％的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度、TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PPT患者在发病后8年内,应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。
：20％以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH。早期发现永久性甲减并给予治疗(推荐级别A)。
：使用L-T4不能预防TPOAb阳性孕妇产后发生PPT(推荐级别D)。
：妊娠期甲状腺毒症的病因
％，其中临床甲亢占0.4％。亚临床甲亢占O.6％。分析病因，Graves病占85％，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征(syndromeofgestationalhyperthyroidism，SGH)也称为一过性甲亢(transienthyperthyroidism)，占10％；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5％。
：T1期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗(推荐级别A)。
：妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断
产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是8～10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐(hyperemesisgravidarum)相关，30％～60％妊娠剧吐者发生SGH。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8～9周FT4升高至40pmoL/L，妊娠14～15周FT4恢复正常，妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TP0Ab等甲状腺自身抗体阳性。
：血清TSH＜0.1mlU/L，FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立(推荐级别A)。
：妊娠甲亢综合征的处理
治疗，因为一般在妊娠14～18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶(PTU)]。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。
：SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗(推荐级别A)。
：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择
病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗。有下述推荐要点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量；(2)131碘治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；(3)甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3～2.5mlU/L水平。
病患者选择AID治疗，有下述推荐要点：(1)甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠Tl期优先选用PTU，MMI为二线选择；(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。
胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。
：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕(推荐级别A)。
：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物?
有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠Tl期优先选择PTU避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除Tl期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1(即PTUl00mg；MMI7.5～lOmg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下：MMl5～15mg/d，或者PTU50～300mg/d，每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血常规和肝功能)。β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20～30mg/d，每6～8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。
：控制妊娠期甲亢，Tl期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（推荐级别I)。
：控制妊娠期甲亢。不推荐ATD与L-T4联合用药。
的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。
：妊娠期甲亢控制的目标
实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。
～4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4～6周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高；但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此后逐渐改善。所以,妊娠中后期可以减少AID剂量，在妊娠T3期有20％～30％患者可以停用ATD；但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后。
：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。
接近或者轻度高于参考值的上限(推荐级别B)。
：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2～6周监测一次（推荐级别B）。
：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢？
对ATD过敏；(2)需要大剂量ATD才能控制甲亢；(3)患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50～100mg/d)行术前准备。
：妊娠期问原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）。
：孕妇TRAb滴度测定的意义
病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况：(1)胎儿甲亢；(2)新生儿甲亢；(3)胎儿甲减；(4)新生儿甲减；(5)中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：(1)妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减；(2)过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关；(3)在妊娠22～26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素；(4)95％活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高。
病需要监测TRAb的适应证：(1)母亲有活动性甲亢；(2)放射性碘治疗病史；(3)曾有生产甲亢婴儿的病史；(4)曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢旧J。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1％和5％，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率。
～28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24～28周时检测，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。
：如果患有Graves病甲亢。或者既往有Graves病病史，应当在妊娠20～24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助(推荐级别B)。
：胎儿和新生儿甲亢的诊断
％。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女，其中新生儿甲亢(包括亚临床甲亢)发生率5.6％，新生儿一过性甲减占10.7％。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb＞30％或者TSAb＞300％)的Graves病妇女。通常于T2期发病。先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月，可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解。
次/min，持续10min以上(胎儿心率的正常值是：妊娠2l～30周，心率140次/min；妊娠3l～40周，心率135次/min)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓。
左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢。
：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从12期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿。应密切监测其甲状腺功能（推荐级别I)。
：Graves甲亢哺乳期如何治疗?
是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20～30mg/d，对于母婴都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/d也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的甲状腺功能。
：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20～30mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用(推荐级别A)。
：妊娠期和哺乳期碘营养的标准
提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：(1)严重碘缺乏：尿碘＜20μg中度碘缺乏：尿碘20～50μg轻度碘缺乏：尿碘51～150/L；(4)碘充足：尿碘150～249μg碘超足量：尿碘250～499μg碘过量：尿碘≥500μg
：为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量?
：如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏?
尿碘指标优于单次尿碘，但是取样困难，不易操作。孕妇居住在碘缺乏地区，是存在碘缺乏的主要依据之一。
：严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?
低甲状腺素血症)。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加，刺激甲状腺生长，导致母亲和胎儿甲状腺肿。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加，死产增加，以及出生后婴儿死亡率增加。正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的，尤其是妊娠初期第3～5个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症，以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。
：轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?
～50μg～150μg
：对严重碘缺乏病补碘的治疗效果
：对轻中度碘缺乏病补碘的治疗效果
项临床试验。其中2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积，降低了血清甲状腺球蛋白水平，对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的TSH下降，8项研究中4项研究获得了相似的结果，有2项临床试验证实母亲TT4或FT4的水平增加。两项研究证实，轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。
：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐是多少？
μg常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150μg
：根据WHO最新推荐标准。拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250μg推荐级别A)。
：为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg或者含相同剂量碘的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂量要求(推荐级别B)。
：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少?
μg周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减。碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等。
：妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘＞500～l100μg。
：新生儿先天性甲减的病因和筛查
，CH，简称先天性甲减)的患病率约为1/3000～4000。CH的病因包括甲状腺发育不全(占75％)、甲状腺激素合成障碍(占10％)、中枢性甲减(占5％)、新生儿一过性甲减(占10％)。国内自1981年开始进行新生儿CH的筛查，目前全国筛查覆盖率已经超过60％，患病率约为1/2050。
滤纸干血斑标本)。足月新生儿采血时间为产后48h～4d。如果在出生1～48h采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)规定：足月新生儿出生72h～7d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般＞10～20mlU/L为筛查阳性。
：新生儿CH的诊断
筛查阳性．需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查(采取静脉血标本)。原发性甲减、原发性亚临床甲减、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表5。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经确诊的CH病例统计，90％CH患者的TSH＞90mlU/L，至少＞30mIU/L；75％CH患者的TT4＜6.5μg＜10pmoL/L(0.78μg
先天性甲状腺功能减退症的血清甲状腺激素诊断标准
＞9mIU/L;FT4＜7.72pmol/L或者0.6ng/dl
＞9mIU/L;FT411.58～29.6pmol/L或者0.9～2.3ng/dl
＜9mIU/L;FT411.58～29.6pmol/L或者0.9～2.3ng/dl
或者＜5μg
＜9mIU/L或者正常;FT4＜7.72pmol/L或者＜0.6ng/dl
或者＜5μg
超、甲状腺99锝或者131碘扫描、血清Tg和甲状腺阻断抗体测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、促甲状腺激素释放激素受体基因分析、其他垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。
：新生儿CH筛查应当在出生后48h～7d进行。
～4d内进行最好。足跟血TSH（DBS标本)切点值是10～20mlU/L(推荐级别A)。
：筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH＞9mIU/L，FT4＜O.6ng/dl(7.7pmol/L)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果(推荐级别A)。
：新生几CH的治疗
治疗，在1～2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平。2～4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关，出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商可以达到89；3～6个月开始治疗者智商可以达到71；6个月以后开始治疗者智商可以达到54。
血清FT4：在参考值的50％的上限范围；(2)血清TT4：l～2岁lO～16μg岁在参考值的50％的上限范围；(3)血清TSH：＜5.0mIU/L，最佳范围是0.5～2.0mIU/L。
～15μg·d-1，每日一次服用。各种病因的L-T4推荐剂量：甲状腺发育缺如15μg·d-1，异位甲状腺12μg·d-1，甲状腺激素合成障碍lOμg·d-1。
、TT4：治疗前6个月每2～4周一次，6个月至l岁每1～2个月一次，6个月至3岁每3～4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次(表6)。L-T4不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30～60min。
先天性甲减的处理
或)甲状腺扫描
～15μg·d-1，每日一次，清晨空腹顿服
～4周后开始
～2个月复查一次
周龄儿童：每3～4个月复查一次
～12个月复查一次
正常化，维持FT4和T4在参考值的上1／2范围
＜50mIU/L，且在新生儿期过后TSH没有升高，可在3岁时试验性停止治疗。如果停止治疗后TSH升高，则考虑为永久性甲减
：筛查妊娠期甲状腺疾病哪个方法有效?
策略和普遍筛查策略的效果，应用目标病例筛查方法，30％甲减妇女和69％甲亢妇女漏诊。中国医科大学王薇薇分析4800例妊娠妇女的筛查结果发现：采取目标病例筛查的方法，有81.6％甲减妇女和80.4％甲亢妇女漏诊。目前研究认为，仅针对目标病例的筛查不能达到筛查目的。
：哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群?
或)甲状腺手术史(或)131碘治疗史；(2)甲状腺疾病家族史；(3)甲状腺肿；(4)甲状腺自身抗体阳性的妇女；(5)有甲减或甲减的症状或临床表现；(6)l型糖尿病；(7)其他自身免疫病；(8)不孕妇女；(9)曾行头颈部放射治疗；(10)肥胖症(体重指数＞40kg/m2)；(11)30岁以上妇女；(12)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；(13)有流产、早产史；(14)居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。
：在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊(推荐级别A)。
：成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查(推荐级别B)。
：本《指南》对待筛查妊娠期甲状腺疾病的态度本指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标，其理由如下：(1)甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。最近中华医学会内分泌学分会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女(n=4438)的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77％、5.32％和12.96％。(2)我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6％、5.27％和8.6％；(3)近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；(4)治疗手段(L-T4)经济、有效、安全。
：根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查（推荐级别B）。
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