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浅谈中西药联用的利弊
在目前临床治疗中,许多疾病都采取中西药结合的方法.本文简要探讨了中西药联合使用时所具有的优势,以及联用所带来的不良反应,并对这些不合理用药进行分析,最终阐述了临床中西药联用的一些原则,以保障用药的安全性.
作者单位：
湖北省汉川市人民医院 430061
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心内科医生必须掌握的中西药联用技能！
2015年初，医学界心血管频道邀请了上海中医药大学附属曙光医院心内科主任王肖龙教授带来《警惕中西医结合心血管病治疗中潜在药物相互作用》的讲座，有助于广大界友更合理联用心血管中西药，预防中西药联用可能产生的毒副作用。编辑：刘世义来源：医学界心血管频道
　　中西药联用在我国医学史上可追溯至张锡纯的《医学衷中参西录》，毛泽东主席也曾提出：'把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学。自此在我国医学界开始形成'中西医结合'的概念，后来中西药物联用作为中西医结合的主要方式之一逐渐成为防治疾病的主要手段，为了让广大界友更合理的联用中西药，预防中西药联用可能产生的毒副作用，医学界心血管频道特地邀请上海中医药大学附属曙光医院心内科主任王肖龙教授为大家带来《警惕中西医结合心血管病治疗中潜在药物相互作用》的讲课。中西药联用的现状与风险　　2006年，陈可冀院士对数千位医生及患者在中医、西医还是中西医结合治疗的选择取向问卷调查显示，绝大多数医生和患者均认可中西医结合治疗。对于某些疾病采取中西医结合治疗已成为医家和患者的首选，极有效地提高了患者的临床疗效和生存质量，但中西药联用潜在的不良反应也无法忽视。
中西药联用为何发生相互作用　　大部分中药无论以何种形式使用，在体内均以化合物形式发挥其药理作用，在代谢过程中，均可能与西药发生作用，从而改变药物的药理学特性，产生中西药物相互作用。　　当然，绝大多数情况下，这种相互作用是协同增加药效的，但是小部分拮抗甚至毒副作用仍不容忽视。中西药物联用产生不良反应常常由于以下几种原因：　　1.酸碱中和；　　2.理化性质改变；　　3.产生拮抗或增加毒副作用；　　4.影响药物吸收或排泄；　　5.影响药物代谢和分布。　　对于前面4种因素均能通过对药物理化性质的分析加以规避，而对于肝药酶或转运体的中西药物相互作用研究尚处于起步阶段，常常容易被忽略而发生潜在的不良反应。　　我们知道有很多药物并不能直接进入细胞，而要通过消化器官胃肠通过跨膜转运进入血液，然后进入肝脏进行代谢，代谢废物最终通过肾脏排出。在这个过程中，药物相互作用也在不断发生。药物相互作用机制　　1.基于肝药酶药物相互作用　　药物相互作用引起的最常见原因是CYP450酶系介导的抑制和诱导作用，约70%的药物相互作用是酶抑制引起，其中最多为CYP3A酶，约占CYP450酶系的40%.　　Noriaki Ohnishi等曾观察到银杏与硝苯地平联用后硝苯地平血药浓度增加，发挥了增效作用。原因就在于，硝苯地平在CYP3A4的代谢下会失效，而银杏可以抑制CYP3A4的活性，减少硝苯地平的代谢。当两者同时使用时，硝苯地平的血药浓度就会增加，从而发挥了增效作用。值得注意的是，增加硝苯地平血药浓度可以发挥增效作用，对于他汀在内的某些药物，其血药浓度增加却可能产生肝毒性。　　那么，临床上又有哪些心血管科常用中成药或中药制剂会对CYP450酶系产生影响呢？如珍菊降压片、丹参片、通塞脉片、三七总皂苷注射液等是CYP1A2的抑制剂，而美西律、维拉帕米、利多卡因等是CYP1A2底物，这些中西药联用时就能增加底物的血药浓度，从而产生增效作用。另一方面，珍菊降压片、通心络胶囊、三七总皂苷注射液是CYP2C9的抑制剂，而华法林是CYP2C9底物，联合使用时会导致华法林的血药浓度升高，极易导致大出血的发生。因此，我们在临床上加用中成药时务必慎重。下表1是心血管科常用中成药/中药制剂对CYP450酶系的影响。表1. 心血管科常用中成药/中药制剂对CYP450酶系的影响　　2.基于转运体的药物相互作用　　近年来研究提示，膜转运体在药物代谢、药物分布过程中占据非常重要的作用。其中包括介导细胞对药物摄入的转运体，如有机阴离子转运蛋白（OAT）、有机阴离子转运多肽（OATP）、有机阳离子转运蛋白（OCT）和新型有机阳离子转运蛋白（OCTN）等，还有介导细胞对药物外排的转运体，如多药耐药蛋白（ MDR），其中MDR1又称为P糖蛋白（P-gp）、多药耐药相关蛋白（MRP）、乳腺癌耐药蛋白（BCRP）和胆酸盐外排转运蛋白（BSEP）等。　　以P糖蛋白（P-gp）为例，其主要以极性方式分布在具有分泌、排泄作用的内皮细胞表面，对药物的分布、代谢和排泄产生重要影响。小檗碱、地高辛、华法林、维拉帕米都是P-gp的底物，若同时使用地高辛和维拉帕米，两者均通过P-gp代谢，从而产生竞争，地高辛的排出会受阻，导致血药浓度升高，甚至是地高辛中毒。在临床上，甘草浸膏常用于咳嗽、保肝，其也是P糖蛋白的抑制剂，当它与地高辛联用时也会导致地高辛排出受阻，血药浓度增高，极易引发地高辛中毒如图。图1. 几种药物基于转运体的药物相互作用原理　　下表2是心血管科常用中成药/中药制剂对转运体系的影响。表2. 心血管科常用中成药/中药制剂对转运体系的影响
合理搭配，增效减毒　　临床上中西药联用越来越普遍，增效作用或所导致的不良反应也越来越多，王教授认为这并不是临床医生的责任，因为中药说明书中根本没有关于提到药物对代谢转运酶和转运体的作用，导致临床医生在工作中很可能忽视了药物的相互作用。因此，王教授呼吁建立中药、中成药、复方制剂对药物代谢酶和转运体的作用和影响的数据库，在这一数据库指导下，合理搭配中西药物，达到'增效、减毒'的作用。　　更多精彩内容，请关注牟建军教授的讲课视频！
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[摘要] 据本草文献记载，中西药联用大约始于20世纪初。近年来，随着医药科学的发展，药物品种日益增多，同时由于中西药结合工作的开展，为了
加速疾病的治愈，中西药联用治疗疾病已为临床广泛采用。现将临床上常见的中西药联用合理与不合理现象作一分析。
[关键词] 中西药联用合理：协同增效；降低毒副作用；减少药量，缩短疗程；免疫调
节。中西药联用不合理：降低疗效；产生或增加毒副作用
1中西药联用合理
1.1协同增效& 甘草与氢化可的松在抗炎抗变态反应时同用，因为甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高，从而使疗效增强。枳实与庆大霉素联用，因为枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，增强抗感染作用。茵陈蒿及含茵陈蒿的复方与灰黄霉素联用，因为茵陈蒿所含的羟基苯丁酮能促进胆汁的分泌，而胆汁能增加灰黄霉素的溶解度，促进其吸收，从而增强灰黄霉素的抗菌作用。
1.2& 降低毒副作用& 芍药甘草汤与解痉药联用，在提高疗效的同时，还能消除腹胀、便秘等副作用。黄连、黄柏等具有较强抗菌的中药与抗生素类药联用可减少抗生素的不良反应。黄精、骨碎补、甘草等与链霉素联用，可消除或减少链霉素引发的耳鸣、耳聋等不良反应。逍遥散有保肝作用，与西药抗
痨药联用，能减轻西药抗痨药对肝脏的损害。含麻黄类中药治疗哮喘，常因
作者：尹红宁，女，本科，中级，TEL：，E-mail:
含麻黄素而导致中枢神经兴奋，若与巴比妥类西药联用，可减轻此副作用。
1.3.1& 减少药量，缩短疗程& 休克或低血压患者，应用多巴胺、阿拉明等升压药后，血压仍不能维持时，加用参附注射液后，血压即趋平稳。当血压回升后，升压药停用或减量时，又可出现血压下降，如果预用参附注射液，即便停用或减量使用上述升压药，血压也可维持和稳定。因为参附注射液与阿拉明、多巴胺等合用，现代药理研究证明参附注射液（由红参、附片、丹参组成）中红参、附子具有强心、镇痛、兴奋垂体&&肾上腺皮质系统作用，丹参有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量和加强心脏收缩功能。可见参附注射液与阿拉明、多巴胺等升压药同用，可加强升压药的作用，减少升压药的用量、缩短疗程。
1.3.2& 桂枝汤类、人参类方剂与皮质激素类西药联用，可减少西药用量和副作用。
1.3.3& 柴胡桂枝汤等具有抗癫痫作用的中药复方与西药抗癫痫药联用，可减少抗癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用。
1.4& 免疫调节
1.4.1 &抗炎6号与抗生素联用，据研究报道青霉素、链霉素、氯霉素三药联用，对中性粒细胞的随机移动有明显的抑制作用。链霉素、氯霉素单独应用对中性粒细胞的趋化性有明显的抑制作用，若青霉素、链霉素、氯霉素联用，这种抑制作用更为明显，抑制率可达35.4%。中成药抗炎6号（由金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草组成）不仅能够稳定而持久地促进中性粒细胞的随机移动和趋化性，而且能够完全解除由上述三种抗生素联用时随机移动和趋化性的抑制，还可使趋化性远远超出正常值。研究提示清热解毒中药用于细菌感染疾病，不仅是单纯的杀菌或抑菌，而且对增加机体免疫力有很大意义。抗炎6号除具有直接解除细菌内毒素的作用外，并对补体旁路途径也有激活作用，间接对内毒素进行降解。因此抗炎6号能杀菌、抑菌，增强机体免疫功能，能降解内毒素可能是与抗生素联用治疗感染性疾病疗效增强的理论基础。
1.4.2& 扶正中药女贞子、石韦、补骨脂、山茱萸、玄参等能保护动物由于注射环磷酰胺而引起的白细胞下降，提高机体免疫力。据统计175例肿瘤患者，在化疗、放疗时配合扶正药，有156例不发生白细胞下降，有效率接近90%。1.4.3& 十全大补汤、补中益气汤、小柴胡汤等与西药抗肿瘤药联用，可以提高疗效。其中的中药可以提高天然杀伤细胞活性而提高机体免疫力。
2& 中西药联用不合理
2.1 降低疗效&
2.1.1& 拮抗降效&糖尿病患者在口服甲苯磺丁脲、降糖灵等降血糖药物时，若与甘草、鹿茸及其制剂合用，可降低降糖药的效果。因为甘草口服后，所含甘草酸可水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸，甘草次酸具有肾上腺皮质激素样结构；鹿茸的成分也有糖皮质激素样结构，糖皮质激素能使氨基酸、蛋白质从骨骼肌中转移到肝脏，由于酶的作用使葡萄糖与糖原的产生增加，故有升血糖作用，这与降血糖药物产生药理拮抗，而降低降糖疗效。
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