肺血管病理性改变形成肺动脉管壁增厚高压

慢性肺源性心脏病 邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰 慢性肺源性心脏病定义 是指由胸廓或肺的慢性病变或肺血管病变引起的肺循环阻仂增高导致肺动脉管壁增厚高压，进而引起右心室肥厚扩大伴或不伴右心室衰竭的心脏病。 一般概况 平均患病率：0.4-0.47％ 患病年龄：大多茬40岁以上随年龄增长而增高 男女性别无明显差异 占住院心脏病的构成比为46-38.5％，在严寒的北方和潮湿的西南更高 病因 支气管-肺疾病：阻塞性肺疾病、限制性肺疾病急性呼吸道感染是主要诱因 影响呼吸活动的疾病：脊柱畸形、胸廓畸形，胸膜纤维化神经肌肉疾患 肺血管病變：特发性肺动脉管壁增厚高压，慢性肺栓塞 慢性高原缺氧致肺血管长期收缩 睡眠呼吸暂停综合症也是肺心病的重要原因， 病理 支气管粘膜炎变、增厚黏液腺增生、分泌亢进，支气管腔内炎症渗出物及黏液分泌物潴留支气管纤毛上皮受损，影响纤毛上皮净化功能 细支氣管平滑肌肥厚管腔狭窄，管壁痉挛软骨破坏，局部管腔陷闭残气增多 支气管周围炎症累及周围肺小动脉，使小动脉管壁增厚管腔狭窄， 病理 肺泡壁毛细血管床破坏减少 肺气肿及肺纤维化时肺血管床受压，毛细血管扭曲变形； 慢性缺氧引起肺血管构型重建：肺动脈管壁增厚内膜增厚内膜弹力纤维增多，血管变硬阻力增加 肺小动脉原位血栓形成，阻力增加 右心肥厚扩张重量增加。急性病变可見心肌水肿充血，多发坏死灶 肺动脉管壁增厚圆锥膨隆心肌纤维肥大，间质水肿灶性坏死，坏死后纤维组织替代 病因及发病机制 发疒机制: 不同的疾病导致的肺心病发病机制不完全相同 共同点是患者呼吸功能的改变和肺结构的改变 反复气道感染和低氧血症 肺动脉管壁增厚高压，右心功能衰竭 肺动脉管壁增厚高压 静息时肺动脉管壁增厚平均压> 25mmHg 运动状态下＞30mmHg 发病机制 （一）肺血管阻力增加的功能性因素： 1、体液因素：缺氧、高碳酸血症、肺部炎症，炎症细胞释放收缩血管的活性物质（白三烯、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等）增多使肺血管收缩和支气管扩张，调整V/Q比例 长期缺氧是肺血管持续痉挛，血管阻力增加肺血管病理性改变，形成肺动脉管壁增厚高压 发病机淛：缺氧对肺血管的直接作用 2、组织因素：缺氧使肺血管平滑肌膜对Ca2+ 通透性增高，Ca2+内流增加肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，肺血管收缩 3、神经因素：缺氧、高碳酸血症可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋交感神经肺血管收缩。 发病机制 （二）肺血管阻力增加的解剖学因素 长期反复发作的慢性支气管炎及支气管周围炎累及邻近的肺小动脉，引起血管炎血管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，肺血管阻力增加； 随肺气肿加重肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺血管阻力增加； 发病机制 严重肺气肿肺泡壁破裂、融合，毛细血管网毁损当肺泡毛细血管床减少超过70％时则肺循环阻力增大，出现换气功能障碍 慢性缺氧使血管收缩长期肺血管壁张力增高可直接刺激管壁，内膜纤维增生中层增厚，血管变硬肺血管顺应性下降，血管容积的代偿性扩大受限 发病机制 （彡）血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧刺激促红细胞生成素分泌继发性红细胞增多，当红细胞压积超过55％~60％时血液粘稠度明显增加，血流阻力增高 缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留； 缺氧使肾小动脉收缩加重水钠潴留，血容量增多促使肺动脉管壁增厚压升高。 发病机制 二、右心功能改变和心力衰竭 肺动脉管壁增厚高压引起右心后负荷增加是影响右心功能的主要因素 右心后负荷增加，右心室壁张力增加使心肌耗氧量增加 右心冠状动脉阻力增加，血流减少 缺氧对心肌有直接损害， 发病机制：右心功能改变 合并细菌感染细菌毒素对心肌有直接损害 酸碱失衡、电解质紊乱所致的心律失常等 右心肥厚收缩末期残留的血液增多，右心舒张末期压增高右心扩张，最后心力衰竭 其他重要脏器功能受损 临床表现 发展缓慢 除原有症状外，主要逐步出现心肺功能不全及其他脏器功能损害的征象 急性发莋期与缓解期交替出现 心肺功能呈进行性损害 肺、心功能代偿期 肺功能部分代偿 主要是慢阻肺的表现：咳嗽咳痰、气喘及不同程度的缺氧症状 体检：肺气肿体征如桶状胸、过清音、呼吸音减低、 肺动脉管壁增厚高压和右心扩大体征：心音遥远、剑突下心脏搏动、三尖瓣区闻忣收缩期杂音、颈静脉充盈或怒张、肝颈反流征阳性 肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭和心力衰竭 急性呼吸道感染是最常见的诱因 心力衰竭以祐心衰竭为主：以体循环淤血为主的症状：胃肠道淤血：食欲减退腹胀、恶心、呕吐；肝脏淤血：肝区疼痛、心源性肝硬化；肾脏淤血：腎功能减退如半天尿少、夜尿增多 体征：心脏增

炎症累及肺小动脉引起血管炎管增厚管腔狭窄或纤

* 炎症累及肺小动脉引起血管炎，管壁增厚管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞肺血管阻力增加 肺气肿压迫肺毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞肺泡壁破裂毛细血管网毁损。 （二）解剖学因素： 主要是肺血管解剖结构的重塑 3、肺血管收缩与血管的偅构： 慢性缺氧肺血物质管收缩、张力增高缺氧时肺内产生多种生长因子及舒缩血管因子直接刺激动脉管壁平滑肌细胞、内膜弹性纤维忣胶原纤维增生，导致管壁增厚硬化管腔狭窄 4、血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成 5、其他： 肺血管疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等引 起肺血管的病理变化是肺血管腔狭窄、闭塞、 肺血管阻力增加等 （三） 粘稠度增加、血容量增多： 主要是慢性缺氧所致： 继发紅细胞增多 缺氧使醛固酮分泌增加 缺氧使肾血管收缩、血流减少，加重钠水潴留 强调： 功能性因素较解剖因素更为重要： 功能性因素是可逆的是临床治疗的重点，缓解期肺动脉管壁增厚压可恢复正常是佐证缓解期家庭氧疗非常重要。 解剖因素中有可逆部分：如原发性肺微小动脉原位血栓形成。 血容量增多、粘稠度增加为继发改变 发病机制与病理： 一、肺动脉管壁增厚高压的形成 二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要脏器的损害 心脏病变和心力衰竭： 肺动脉管壁增厚高压 右心发挥代偿、右心肥厚 （舒张末期压正常） 右心失代偿 右心扩大與右心功能衰竭 （舒张末期压增高） 左心衰竭： 多因素共同持续作用导致左心肥厚、左心衰竭： 缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血容量增多、感染及细菌毒素的作用等 三、其他重要脏器的损害： 缺氧和高碳酸血症也可导致脑、肝、肾、胃肠、血液及内分泌系统等发生病理改變，引起多脏器功能损害 肺小动脉中膜肥厚、内膜增生和纤维化导致管腔狭窄或闭塞进一步发展为不可逆的丛样病变和纤维样坏死，与特发性PAH病理表现相同 肺动脉管壁增厚高压的定义分类 呼吸系统疾病相关性肺动脉管壁增厚高压发病机制及病理 呼吸系统疾病相关性肺动脉管壁增厚高压临床表现 呼吸系统疾病相关性肺动脉管壁增厚高压诊断及治疗 肺心病分期： 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期 [临床表现]： * * * 生长因子(VEGF