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Menkes病三例临床及实验室特点
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Menkes病三例临床及实验室特点
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谁知道哪有卖“组氨酸铜”的？它是治疗menkes病
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我儿子刚诊断为menkes病，治这种病的药只有组氨酸铜，但国内没听说哪有卖的，请大家帮助。
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当前位置：&&&正文
建立我国罕见病定义的思考
一般而言，罕见病又称“孤儿病”，是指盛行率低、少见的疾病。到目前为止，世界卫生组织（WHO）对罕见病还没有确切的定义，只是笼统地将患病人数占总人口比例的0.065％～0.1％之间的疾病列为罕见病。但是，世界许多国家和地区都十分关注罕见病及其群体的生存和发展问题，并根据各自的具体情况对罕见病进行了定义，并出台了相关的法律法规，以保障罕见病群体权益的实现。例如，美国1983年就出台了《孤儿药法案》，欧盟、日本、澳大利亚、韩国、我国台湾等国家和地区都出台了罕见病相关的法律法规。到目前为止，我国依然没有罕见病的官方定义及相关法律法规，因此，有必要对罕见病进行明确的界定，为罕见病立法奠定基础，为保障罕见病群体的权益、加快孤儿药的研发与审批提供依据。有利于本文将对罕见病定义的特点进行简要分析，并借鉴国外相关经验，在结合我国实际情况的基础上提出建立我国罕见病定义的具体建议。
一、罕见病的特点
（一）相对性
现代医学通俗地将疾病划分为两大类，即常见病多发病和罕见病少见病。而划分的标准往往就是患病率和发病率。一般来说，罕见病又称“孤儿病”，是指患病率或发病率低、少见的疾病。显而易见，罕见病是相对常见病而言的，是一个相对的概念。可见，罕见病是一个相对于常见病而言的各种疾病的总称，罕见病的范围、疾病种类等都会因社会对常见病的不同理解而发生变化。
（二）渐变性
根据基础流行病学，一种疾病的患病是指某特定人群在某特定时刻的患者人数。而发病则是指某特定人群在某一特定时期内的新病例数。对于测量疾病发生来说这些是完全不同的概念。患病与发病之间的关系在不同的病种之间是不同的。患病率(Prevalence rate)的计算方法为：某病患病率( P )=某时间内具有疾病或情况的人数/该时间内危险人群的人口数×10n。有关危险人群的资料往往不能得到。在许多研究中通常使用研究地区内的总人口作为近似的危险人群人口数。患病率受多种因素的影响，特别是疾病的严重程度(如果患者中许多人死亡，则患病率是低的)，疾病的病程(如果疾病的病程短，则患病率比长病程的病要低)，新病例数(如果许多人都产生某种疾病，则其患病率比只有少数人得病的疾病要高)等。
在计算发病率时，分子是在某特定时间内所发生的新病例数，分母是同期产生疾病的危险人群人口数。最精确的计算发病率的方法是计算Last (l988)所称的"人时发病率" (Person-time incidence rate) 。发病率的单位须始终包含时间(如天、月、年等)。同样，发病率也受多种因素的影响。
可见，由于患病率和发病率都会受多种因素的影响，而这些因素会随着时间和条件的改变而发生变化，因此，无论是根据患病率还是发病率来定义罕见病，罕见病的范围等都会随时间而发生变化，所以，罕见病具有明显的渐变性。
（三）不确定性
罕见病少见病是世界医学领域研究和投入比较薄弱的环节。对罕见病的认识和处理能力，反映着一个社会对罕见病的应急处理能力，一所医院和一名医生医疗技术水平的高低。由于受社会在罕见病的研究、诊断、治疗等各个方面的投入不足等多种因素的影响，目前罕见病诊断和治疗的水平较低。到现在为止，依然无法确定罕见病种类数量，世界卫生组织已确认的罕见病约有5 000—6 000 种, 约占人类疾病的10%。在美国, 约有2 500万人患有超过6 000种的罕见病；在欧洲, 约有5 000-8 000种罕见病, 受累人群约占欧盟总人口的6%-8%, 约2 400-3 600万人。可见，罕见病的数量和范围均具有不确定性。而且，随着现代医学的进步和治疗水平的提高，一些罕见病也会得以确诊，所以，罕见病的疾病数量会不时发生变化。
总体而言，罕见病是相对常见病而言的，罕见病的范围和疾病数量是不确定的，并会随着时间的推移而发生变化；所以，为了充分保障罕见病群体的切身利益，在确立罕见病定义的时候，必须考虑罕见病的这些特点。
二、国外罕见病定义的立法经验
1983年，美国通过了《孤儿药法案》，成为世界上第一个出台罕见病相关法规的国家，2002年，又出台了《罕见病法案》，对《孤儿药法案》的相关内容进行了修订和补充。日本、欧盟、澳大利亚、我国台湾等国家和地区也出台了罕见病的相关法律法规，他们确定罕见病定义的经验值得我们借鉴。国外确定罕见病定义的经验主要体现在以下三个方面。
（一） 弹性规则
2000年，我国台湾出台了《罕见疾病防治及药物法》，并于2005年和2010年对该法进行了修订，其第三条规定，本法所称罕见疾病，系指疾病盛行率在中央主管机关公告基准以下或因情况特殊，经第四条所定委员会审议认定，并经中央主管机关指定公告者。本法所称罕见疾病药物，系指依本法提出申请，经第四条所定委员会审议认定，并经中央主管机关公告，其主要适应症用于预防、诊断、治疗罕见疾病者。从该法罕见病定义来看，其具有弹性的特点，则罕见病会随着中央主管机关颁布的疾病盛行率的变化而变化，该定义充分考虑了罕见病的相对性、不确定性和渐变性的特点，对于充分地及时地保护罕见病群体的权益具有重要意义。日，台湾卫生署公告“罕见疾病盛行率标准”为年盛行率万分之一以下。
美国作为世界上第一个罕见病立法的国家，其对罕见病的定义也体现了弹性的原则。《罕见病法案》规定，罕见病是指影响少数患者群体的疾病，在美国通常（typically）是指影响人群在20万人以下的疾病被称为罕见病。该定义既定义得比较严谨，即20万人以下，但又保留了弹性的原则，例如“通常”的使用。该定义配合下面的具体病种的列举，能较为有效地保障所有罕见病群体的权益，应对未来罕见病的变化等。
尽管各国对罕见病的定义有所不同，例如，日本以发病率和人口来定义，澳大利亚以患病率来定义等。然而，纵观各国的做法，其罕见病的定义都体现弹性原则（如表2所示），这种做法对于应对具有不确定性的罕见病问题具有十分重要的意义。
表1 各国罕见病定义一览表
罕见病定义
Rare diseases and disorders are
those which affect small patient populations, typically populations smaller
than 200,000 individuals in the United States. Such diseases and conditions
include Huntington’s disease, amyotrophic lateral sclerosis (Lou Gehrig’s
disease), Tourette syndrome, Crohn’s disease, cystic fibrosis, cystinosis,
and Duchenne muscular dystrophy.
Rare diseases are diseases which affect a
small number of people compared to the general population and specific issues
are raised in relation to their rarity. In Europe, a disease is considered to
be rare when it affects 1 person per 2000. A disease can be rare in one
region, but common in another. This is the case of thalassemia, an anaemia of
genetic origin, which is rare in Northern Europe, but it is frequent in the
Mediterranean region. 'Periodic disease' is rare in France, but common in
Armenia. There are also many common diseases whose variants are rare.
The number of patients affected by this disease in Japan must be
less than 50 000 on the Japanese territory, which corresponds to a maximal
incidence of four per ten thousand.
of incidence for a rare condition&: 4 / 10 000
Orphan designation is intended for drugs
which aim to treat diseases with a prevalence of 2000 patients/subjects or
less in the Australian population (18 million). Another alternative criterion
which leads to orphan designation consists in combining the fact that the
drug is not commercially viable, when used in the patient population it is
indicated for, and an acceptable rationale for the drug and its indication.
Limit of prevalence for a rare disease&:
1,2/10 000
本法所称罕见疾病，系指疾病盛行率在中央主管机关公告基准以下或因情况特殊，经第四条所定委员会审议认定，并经中央主管机关指定公告者。本法所称罕见疾病药物，系指依本法提出申请，经第四条所定委员会审议认定，并经中央主管机关公告，其主要适应症用于预防、诊断、治疗罕见疾病者。
A rare disease is defined as a life
threatening and severely debilitating illness.
（二） 具体可操作性
由于罕见病的特殊性，各国在定义罕见病的时候，也采取了比较具体的方法，在社会缺乏对罕见病相关问题了解的环境下，这有利于确实保障罕见病患者的权益，增强了各项法律及其相关内容的可操作性。例如，美国在2002年的《罕见病法案》中规定，罕见病是指影响少数患者群体的疾病，在美国通常（typically）是指影响人群在20万人以下的疾病被称为罕见病。这些罕见病包括亨廷顿舞蹈症（Huntington’'s&disease）、肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic&lateral sclerosis, Lou&Gehrig’s&disease)、妥瑞氏综合征（Tourette&syndrome）、克隆氏病（Crohn’s disease）、囊性纤维化（cystic&fibrosis）、胱氨酸病（cystinosis）、杜氏肌营养不良（Duchenne&muscular&dystrophy）等。这些罕见病的具体列举，一方面有利于大家增进对这些罕见病的认识，同时也有利于患者在求医、办理医疗保险等方面避免一些由于缺乏了解而导致的麻烦。这种宏观和具体相结合的定义方法，充分考虑的罕见病相对性、不确定性、渐变性的特点，值得我们借鉴。
而我国台湾也同样采用了相关部门定期认定和公布的标准作为罕见病定义的组成部分。《罕见疾病防治及药物法》第三条规定，本法所称罕见疾病，系指疾病盛行率在中央主管机关公告基准以下或因情况特殊，经第四条所定委员会审议认定，并经中央主管机关指定公告者。台湾自出台了罕见病的相关法律法规后，其卫生署与2000年8月即公布了罕见病盛行率，并公布了第一批罕见病的名称，而且，逐年增加罕见病的病种和名称。例如，日，台湾行政院卫生署公告增列皮肤过度角化症雅司病（Diffuse Non-epidermolytic
Palmoplantar Keratoderma type Unna-Thost）等9项疾病为罕见疾病，并即日起适用（如表2所示）。这些具体公布罕见病病种的做法具有十分重要的意义。
表2 台湾罕见病定义与罕见病增加情况一览表
正式通过「罕见疾病防治及药物法」
总统明令公告「罕见疾病防治及药物法」
卫生署公告「罕见疾病盛行率标准」为年盛行率万分之一以下、「第一阶段罕见疾病病名」共计22种
卫生署公告「罕见疾病个案（含疑似病例）报告流程」、「罕见疾病个案（含疑似病例）报告单」、「罕见疾病医疗补助申请、审核流程」及「罕见疾病医疗费用申请补助汇总表
卫生署公告修订「罕见疾病病名」，共计39大项，57种病名
卫生署公告新修订之「罕见疾病个案（含疑似病例）报告单」乙份
卫生署公告增列「罕见疾病病名」5项
卫生署公告增列「罕见疾病病名」7项&
卫生署公告增列酸酵素缺乏症为罕见疾病
卫生署公告增列alstrom氏症候群危罕见疾病
卫生署公告增列外胚层增生不良症列入罕见疾病
卫生署修订公告尿素循环代谢障碍等七十八项罕见疾病病名暨编码
立法院第1156号，政府提案第9464号，行政院函请立法审议「罕见疾病防治及药物法部分条文修正草案」。
卫生署公告增列粒线体性神经胃肠脑病变症候群等八项病名为罕见疾病,并自即日起适用。
卫生署公告修订Menkes氏症候群等四项罕见疾病病名之ICD-9-CM编码,并自即日起适用
行政院卫生署公告增列多发性翼状膜症候群等六项病名为罕见疾病,并自即日起适用
华总一义字第号总统令公布删除第12条、第37条条文；并修正第1条、第3条、第5条、第7条至第11条、第13条、第15条、第19条、第25条、第32条、第34条及36条条文
行政院卫生署公告增列Cornelia de Lange氏症候群〈Cornelia de Lange syndrome〉等十二项疾病为罕见疾
行政院卫生署公告增列公告增列布鲁顿氏低免疫球蛋白血症第8项为罕见疾病，并自即日起适用。
行政院卫生署公告增列Joubert氏症候群〈Joubert
syndrome〉等11项疾病为罕见疾病，并自即日起适用。
行政院卫生署公告增列肯尼迪氏症（Kennedy Disease）等3项 疾病为罕见疾病，并即日起适用。
行政院卫生署公告增列家族性淀粉样多发性神经病变（Familial amyloidotic polyneuropathy）等7项疾病为罕见疾病，并即日起适用。
行政院卫生署公告增列泛酸盐激酶关联之神经退化性疾病（Pantothenate Kinase Associated
Neurodegeneration）等3项疾病为罕见疾病，并即日起适用。
行政院卫生署公告增列肢近端型点状软骨发育不良（Rhizomelic Chondrodysplasia Punctata）等2项疾病为罕见疾病，并即日起适用。
行政院卫生署公告增列皮肤过度角化症雅司病（Diffuse Non-epidermolytic Palmoplantar
Keratoderma type Unna-Thost）等9项疾病为罕见疾病，并即日起适用。
华总一义字第号总统令公布第6条及第33条条文。
（三）专设管理部门
从一些国家的经验来看，他们在定义罕见病的时候，都结合了相关主管部门，有些国家甚至为此专门设立了相关的主管部门或者机构。台湾《罕见疾病防治及药物法》第四条规定，中央主管机关为审议罕见疾病有关事项，应设罕见疾病及药物审议委员会(以下简称委员会) ，其组织及会议，依中央主管机关之规定。第5条规定，委员会任务如下：罕见疾病认定之审议及防治之咨询；罕见疾病药物及维持生命所需之特殊营养食品认定之审议；罕见疾病药物查验登记之审议；罕见疾病药物及维持生命所需之特殊营养食品补助及研发之审议；罕见疾病国际医疗合作之审议、协助及咨询；治疗特定疾病之非罕见疾病药物之审议；其它与罕见疾病有关事项之咨询；委员会执行前项任务，应征询其它相关学者专家、产业或罕见疾病病人代表之意见。这种设立主管部门的做法，对于罕见病的认定具有重要作用，由于了及时地保障新确诊的罕见病病种患者的权益。而美国在2002年的《罕见病法案》中，也规定了建立罕见病办公室，并十分具体的规定了该部门及工作人员的责任与义务，这些做法使得罕见病法律法规的作用得以充分发挥，确实地保障了罕见病患者的权益。
三、建立我国罕见病定义的思考
我国相关专家曾对罕见病的定义进行过相关的讨论，当时的意见是 “发病率为万分之一(指新生儿发病率) 或患病率为50万分之一的疾病称为罕见病”。从上面的分析，我们不难看出，该定义并不符合国际定义罕见病的通用标准。我们认为，我国罕见病的定义也应符合富有弹性规则，具备可操作性，并于主管部门相结合的原则。因此，我们建议从以下几个方面来考虑罕见病的定义。
首先，虽然我国人口众多，从患病率的角度来考虑的话，50万分之一的比例实在太低了，不利于保护罕见病患者的权益，而如果以万分之一的比例来看的话，也许又过高了，因此，我们建议以十万分之一的患病率来定义。其次，由于我国目前没有关于患病率的相关数据，也可以结合新生儿发病率，新生儿发病率为万分之一的疾病列为罕见病。再次，其实在现实中我国关于疾病发病率的统计数据也是有限的，这些定义可能都缺乏现实的可操作性，因此，罕见病定义应该与主管部门相结合。综合以上，我们建议将我国罕见病和孤儿药的定义为：
罕见病，指影响人口数量较少的疾病。一般而言，是指疾病患病率在十万分之一以下，或者新生儿发病率在万分之一以下的疾病，或因特殊情况，经过罕见病委员会审议认定，并经中央主管机关指定公告者。
孤儿药（罕见病药物），是指用于罕见病的预防、诊断、治疗的药物或者辅助器具，并依相关法律提出申请，经过罕见病委员会审议认定，并经中央主管机关公告的药物或者辅助器具。
罕见病委员会由中央主管机关依法设立，委员会委员，由政府代表、医学专家和教授、社会保障专家、罕见病患者代表和社会公益人士组成。其中委员名额，至少应有三分之二以上为医事学者专家，并保证罕见病患者的必要名额。罕见病委员会的义务和权力，可参考台湾、美国等的相关内容进行具体规定。(完)
罕见病发展中心（Chinese
Organization for Rare Disorders,CORD）成立于2013年，是一家专注于罕见病领域的非营利性组织，由瓷娃娃罕见病关爱中心发起成立。本中心致力于增进罕见病患者群体、罕见病组织、医学专业人员、医药企业和政府部门等各相关方的交流与合作，加强社会公众对罕见病的了解，提高患者的罕见病药物的可及性，推动罕见病相关政策出台，开展罕见病领域国际交流合作，促进中国罕见病事业发展。
【参考文献】
【1】&&& 王成林 请关注罕见病研究.【J】罕少疾病杂志，2009年4月第十六卷第二期
【2】&&& R. Beaglehole o R. Bonita，T. Kjellstr6m. 基础流行病学【M】人民卫生出版社，1996年第一版
【3】&&& 龚时薇等. 罕见病药品的市场属性与管理特点【J】中国医院药学杂志，2009年第29卷第14期
【4】&&& 张建国. 美国罕见病药物制度的背景及现状【J】药物流行病学杂志，2002年第11卷第3期
【5】&&& 陶勇. 日本的罕用药管理制度【J】中国药学杂志，2002年6月第37卷第6期
R. Beaglehole o R. Bonita，T. Kjellstr6m. 基础流行病学【M】人民卫生出版社，1996年第一版
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查找中国境内罕见病医疗机构及联系方式Menkes病是A基因的变异引起的遗传病，患者在3岁前死亡．科研人员对此病进行了研究．（1）遗传学调查发现，Menkes病患者绝大多数为男性，极少数是女性，且患者的双亲一般均表现正常，据此判断Menkes病最可能的遗传方式是______染色体______遗传．（2）在一些临床病例中，有一例患者甲A基因中缺失了大片段的碱基序列，这种变异属于______．另一例患者乙A基因发生了一个碱基对的替换，导致特定限制酶切割后片段长度发生变化（如图1所示）．分别提取患者乙及其表现型正常双亲的DNA，设计______进行PCR扩增后，用特定限制酶进行处理，将产物电泳处理，结果如图2所示．已知样本3是患者乙父亲的DNA，M为不同长度DNA片段的电泳参照，则图1中代表患者基因片段的是______（填“A片段”或“B片段”）．（3）研究发现，该病患者的症状表现与X染色体失活形成巴氏小体有关．哺乳动物体细胞内存在两条或两条以上的X染色体时，只有一条X染色体上的基因能表达，其余X染色体高度螺旋化失活成为巴氏小体．由于______过程受影响，导致巴氏小体上85%的基因不能表达．（4）目前关于X染色体的失活存在两种观点：观点一：两条X染色体中的一条随机失活；观点二：机体优先失活携带突变基因的X染色体．①女性携带者中的一部分出现与男性患者一样严重的病症，另一部分则完全无病症，这符合观点______．②临床上发现一例有巴氏小体的男性患者，其父母均表现正常，若符合观点二，该患者最可能的基因型为______（相关基因用A、a表示），产生该男患者的原因是其______（填“父亲”或“母亲”）的减数第______次分裂异常，产生了异常配子（注：不考虑交叉互换和基因突变）．
（1）根据题意，患者的双亲一般是表现正常，所以是隐性遗传，且男性多于女性，最可能是伴X隐性遗传．（2）根据题意，基因中缺失碱基序列，是基因突变．PCR扩增时需要有一段已知目的基因的核苷酸序以便合成引物．因为该病是伴X隐性遗传病，父亲不携带致病基因，所以母亲是杂合子，结合电泳图可知，2为母亲的DNA电泳图，所以1是患者DNA电泳图，所以B片段是患者基因片断．（3）根据题意，X染色体高度螺旋化，所以DNA解旋受影响，从而影响了转录过程．（4）①女性携带者中有一条染色体上有致病基因，而携带者一部分出现病症，说明是随机失活．②根据题意，男性患者有巴氏小体，所以其染色体组成为XXY，若符合观点二，即携带突变基因的X染色体优先失活，而男性还是患者，所以两条染色体上都是致病基因，故基因型为XaXaY，因为父母正常，所以致病基因来自母亲，所以母亲是携带者，可知，母亲的减数第二次分裂发生了异常，产生了异常的配子．故答案为：（1）伴X&&&& 隐性 （2）基因突变&&&&& 引物&&&& &&B片段 （3）转录& ①一&&&& ②XaXaY&& 母亲& 二
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