山东大学齐鲁医院青岛院区小儿外科& 266000
摘要：肾积水是小儿泌尿系统最常见的畸形，由于该病症状较轻或无特殊症状，通过病史问诊、临床表现和查体等诊断较困难，因此往往需要通过实验室检查和影像学检查来确诊及评估病情的严重程度；治疗方式中，根据肾积水的程度不同，可选择保守治疗或手术治疗，保守治疗的患者需通过辅助检查了解病情的转归，而手术治疗的患者亦需通过实验室和影像学检查来评估手术效果及预后。因此，实验室和影像学检查与该病的诊断、治疗、随访等方面联系密切。
关键词：肾积水；儿童；实验室检查；影像学检查
[Abstract]Uronephrosis is the most common urinary system abnormalities in children.This disease with mild symptoms or no symptoms is diagnosed hardly only by medical history，clinical manifestation and physical examination，so we usually need laboratory examination and imaging examination to diagnose the disease and assess the severity of illness.The treatments of puerile uronephrosis include conservative treatment and surgical treatment by means of& disease severity.With the help of laboratory examination and imaging examination，doctors can not only understand the changes in disease of the patients with conservative treatment but also assess operation effect of the surgical patients and judge their prognosis.In general，laboratory examination and imaging examination have close contact with diagnosis，treatment and follow-up of puerile uronephrosis.
[Key words]uronephrosis，children，laboratory examination，imaging examination
&&&&&&& 1. 肾积水
&&&&&&& 1.1. 简介& 肾积水是小儿泌尿系统常见畸形之一，它是尿液引流不充分或尿液逆流而导致的肾盂集合系统或（并）输尿管全程扩张。引起小儿肾积水的原因大体包括：肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管末端狭窄、输尿管囊肿、膀胱输尿管返流、肾重复畸形、后尿道瓣膜等，其中肾盂输尿管连接部梗阻最为常见，占小儿肾积水的85%以上。肾盂输尿管连接部梗阻具体原因包括：肾盂输尿管连接部管腔狭窄、输尿管内瓣膜或息肉、输尿管迂曲、输尿管开口于肾盂高位、迷走血管压迫输尿管等[1]，其中肾盂输尿管连接部管腔狭窄、输尿管迂曲较为常见。
&&&&&&& 1.2. 诊断与治疗& 由于小儿肾积水早期多无明显症状，因此，实验室和影像学检查对该病诊断、治疗方面的作用及意义很大。诊断肾积水的检查方式多种多样，每一种检查方式都有独特的优势，但相对的，也一定有局限性。传统的检查方式沿袭至今，其地位不可撼动，而新出现、新发现的一些检查方式，在一定程度上弥补了传统检查方式的不足，越来越多的被临床所使用，使临床诊断肾积水、评估肾功能等方面更加精确。
&&&&&&& 治疗方案上，大体分为保守随访观察与手术治疗。一般认为，轻度甚至中度的肾积水，积水未进一步进展或逐渐减轻，可保守随访观察，反之，重度积水，或积水呈进行性加重，则需积极手术治疗。手术后需要一个长期的随访过程，这个过程中，评估手术效果、判断患者预后，仍需在各种检查的帮助下进行，因此，肾积水的治疗、预后与实验室和影像学检查是密不可分的。
&&&&&&& 2. 影像学检查
&&&&&&& 2．1. 多排螺旋CT（MSCT）具有低电离辐射、高扫描速度、高分辨率的优点，并可多角度、立体显示泌尿系统全程的形态结构及其变化[2]。与其他检查方式相比，MSCT具有扫描时间短、图像分辨率高、多方位立体成像等诸多优势，对小儿肾积水梗阻部位、原因、合并畸形或肿瘤的判定具有较高准确性，同时测量肾实质厚度比及肾实质相对灌注指数对患肾功能可行半定量分析，用于指导临床治疗方案的制定[3]。
&&&&&&& MSCT成像下，参考SFU（The Society of Fetal Urology）分级标准对肾积水严重程度进行分级：0度（正常）：肾盂前后径在轴位及斜矢状位CTU上宽度＜10mm，肾盂肾盏形态无异常改变；Ⅰ度（轻度）：肾盂前后径宽度＞10mm，肾小盏穹隆变钝；Ⅱ度（中度）：肾盂前后径宽度＞20mm，肾小盏杵状扩大，肾大盏颈部变宽；Ⅲ度（重度）：肾盂前后宽度＞35mm，集合系统呈巨大囊腔样改变，伴有肾实质厚度明显变薄[3]。
&&&&&&& 2.2. 三维超声& 随着B超诊断仪器的不断进步，三维超声正逐渐走向临床。
&&&&&&& 在小儿肾积水方面，三维超声目前主要应用于：对肾积水患儿行三维超声检查后，通过QLab等软件对图像进行处理，可以测量肾盂肾盏容积（pelvicaliceal volume，PCV）、肾脏容积（renal volume，RV），并通过PCV、RV计算肾实质容积（renal parenchymal volume，RPV）（RPV=RV-PCV）及RPVR（RPVR=RPV/RV），间接评估肾功能[4]。时博等人[4]对25例单侧肾积水患儿进行三维超声检查，通过测量、计算比较双侧肾脏的RV、RPVR，结果表明，患侧RV明显高于健侧，患侧RPVR明显小于健侧，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。
&&&&&&& 2.3. 核素肾小球滤过功能显像& 肾动态显像为静脉注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂，用SPECT或CT快速动态采集双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。
&&&&&&& 肾动态显像较B超对肾积水有更高的检出率。它既可观察患肾的形态及梗阻部位，也可据肾图分析受累肾的SF，对小儿肾积水的诊断、治疗方式和手术时机的选择以及疗效评价有重要意义[5]。
&&&&&&& 喻岳超等人[5]对140例肾积水患者行放射性核素、肾动态显像检查，显像剂为99Tcm-DTPA，所得肾图结果显示：肾动态显像呈持续上升型的曲线为112个（67.47%），抛物线型为12个（7.23%），高水平延长线型28个（16.87%），低水平延长线型14个。其中以持续上升型居多，即多数积水肾脏的肾图呈梗阻型表现。
这种持续上升型曲线中，单侧多见于急性上尿路梗阻，双侧多见于急性肾衰或下尿路梗阻所致的双侧上尿路不畅。
&&&&&&& 3. 实验室检查
&&&&&&& 3.1. 血管紧张素原测定& 血管紧张素原是血管紧张素的前体，是一种主要由肝脏持续合成并释放入血液循环的&-2球蛋白，它通过肾素、血管紧张素转化酶、血管紧张素酶等的作用，转化为血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等而发挥不同的生物学效应。
&&&&&&& 近来，越来越多的学者开始关注尿血管紧张素原（uAGT），它可以直接反映肾内肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）的活性[6]，间接反映了肾损伤的程度，因此可作为先天性肾积水的检测指标之一。
&&&&&&& 检测方法如下：（1）清晨收集患儿新鲜尿液10ml，放冰水浴中冷却，2000 转/分4℃离心20分钟，仔细收集上清液，分装后-20℃冰箱保存，保存过程中如有沉淀形成，应再次离心。（2）应用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检测尿血管紧张素原的水平。（3）由于尿血管紧张素原水平在1天内会有一定变化，与尿血管紧张素原排出量的多少、液体的摄入量情况、运动情况、卧床休息情况、饮食等有关，所以单独检测尿血管紧张素原将受很多因素影响而产生波动，且这些影响因素在同一个体是相同的。而血中肌酐由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不吸收且排泌量较少，故在个体中尿血管紧张素原/尿肌酐（uAGT/uCr）比值保持在相对恒定的水平状态[7]，采用uAGT/uCr比值反映尿血管紧张素原水平更为合适、准确。
&&&&&&& 院恩萌等人[6]对28例接受了手术的肾积水患儿、20例未接受手术的肾积水患儿及20例未患肾积水的患儿进行了尿血管紧张素原测定，并进行对比，结果表明：尿血管紧张素/尿肌酐比值在肾积水因梗阻行肾盂成形术患者中明显升高。肾积水患儿uAGT/uCr水平与肾积水程度成正比，手术治疗组与非手术治疗组、对照组差异较大，且术后12周相比仍有统计学意义。
&&&&&&& 3.2. &1、&2微球蛋白测定& &1 微球蛋白（&1-MG）由肝脏和淋巴细胞合成，是一种低分子量糖蛋白，广泛存在于体液中及淋巴细胞膜表面。血液中&1-MG 有2种形式：一种是游离型，另一种是与IgA结合的形式。游离型易被肾小球滤过，但几乎全部被肾小管重吸收和代谢，结合型不易滤过[8]。
&&&&&&& &2微球蛋白（&2-MG）是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液以及初乳中。&2-MG可以从肾小球自由滤过，99.9%在近端肾小管吸收[8]，它的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加[9]。尿液中排出&2-MG增高，则提示肾小管损害或滤过负荷增加。
&&&&&&& 张谦等人[8]通过利用放射免疫法测定不同程度肾积水患儿血、尿中&1-MG、尿&2-MG并加以比较，研究&1-MG、尿&2-MG水平与肾积水严重程度的关系，结果表明：肾积水程度越重，血、尿中以上两种蛋白水平越高。
&&&&&&& 国内外其他学者的研究表明：肾小球损伤表现以高、中分子量的蛋白尿为主，主要有尿白蛋白、尿转铁蛋白等。肾间质小管损害以小分子量的蛋白尿为主，主要有尿&1-MG、尿&2-MG等[10]。在肾积水病变早期，肾小球滤过率没有明显变化的情况下，血液中的&1-MG、&2-MG就开始升高，且与肾积水程度成正相关[11]。
&&&&&&& 4. 其他
&&&&&&& 其他一些辅助检查方式，如压力-流量测定（Whitaker试验）、肾脏水通道蛋白测定等，需通过经皮肾盂穿刺、采集肾组织标本等方式进行检测，属于有创检查方式，难以在临床普及，在此不做详述。
&&&&&&& 5. 总结
&&&&&&& 以上检查方式中，一部分仅应用于术前，用作明确诊断、确定治疗方案，如MR、CT、尿路造影等，除此之外，其他大部分检查术前、术后均可操作或检测，用以评估手术效果及判断预后。由于各种检查方式均具优点及缺点，临床一般选取多种检查方式相结合，以弥补单一检查的不足。归纳来说，肾积水无论从诊断还是治疗方面均对辅助检查依赖较大，这就要求我们不断发掘新的检查方式，来迎合不断发展推新的临床理论和技术。
参考文献：
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[3]黄鹤，王志成，穆慧敏. MSCT在小儿肾积水诊断及肾功能评估中的临床应用[J].中国临床医学影像杂志，）：512-515.
[4]时博，李士星，侯英.三维超声测量肾实质容积比率评估小儿肾积水患侧肾脏功能的临床价值[J].生物医学工程与临床，）：330-334.
[5]喻岳超，冯东川.核素肾小球滤过功能显像在小儿肾积水手术方式决策中的应用[J].现代诊断与治疗，）：.
[6]院恩萌.尿血管紧张素原（uAGT）在儿童梗阻性肾积水中的检测及其意义[D].郑州：郑州大学，.
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本文导读：无论什么疾病，诊断清楚是最关键的，倘若不明病因，盲目用药，只会让病情越来越重，治疗肾积水应首先查出病因，根据其病因有针对性的治疗。
肾积水的检查指标有哪些
　　无论什么疾病，诊断清楚是最关键的，倘若不明病因，盲目用药，只会让病情越来越重，治疗肾积水应首先查出病因，根据其病因有针对性的治疗，等消除病因后，梗阻自然被解除，从而达到治疗的目的。查出病因，是治疗肾积水的首要关键，而该病患者临床表现多样且错综复杂。
　　而关于肾积水的检查有哪些呢?在该病患者的肾盏扩大以后，一般会出现红细胞和蛋白，可通过尿常规检查查出。当患者双侧肾积水肾功能严重受损时，血肌酐、尿素氮升高，可做尿素氮、肌酐测定以及廓清试验等肾功能检查查出。X线尿路平片：可显示增大的肾影和结石。
　　B超：此方法简单方便，无损伤，对积水量、肾皮质厚度的探测均较准确。并能初步与肾囊肿、肾肿瘤相鉴别。彩色多普勒超声：通过测量肾内动静脉血流频谱值来反映患侧肾的血流动力学变化。IVU静脉泌尿系统造影：可了解一侧抑或双侧肾积水、梗阻的部位、梗阻的程度(部分或完全)等情况。当积水严重影响患侧肾功能时可能显影不佳。逆行肾盂造影：将输尿管导管插至梗阻处，快速推注造影剂，可显示梗阻的部位、性质。如积水严重可在逆行造影后保留输尿管导管引流尿液，以缓解患侧肾功能，以待进一步处理。
　　CT：可清楚地显示肾脏大小、轮廓、肾实质、肾积水及尿路以外的病变。CT强化造影，可了解肾脏功能、肾脏病变的鉴别。MRI：对于肾功能障碍、造影剂过敏、梗阻病变避免介入性感染及患者不能耐受IVU时，可施行MRI尿路水造影，利用尿液在T2加权中为强信号，可对尿路系统行冠状、矢状及横断扫描，对梗阻部位及性质的诊断有很重要的价值。肾盂灌注试验：用于诊断尿路梗阻难以确定的病例，是近年来认为有价值的检查方法。
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肾积水 肾积水-学习要求
1、肾脏的基本结构？ 2、什么是肾积水？ 3、肾积水的临床表现是什么？ 4、怎样对肾积水进行诊断？ 5、对肾积水的检查，我们想要明确什么？ 6、肾积水的治疗？ 7、怎样对积水肾脏功能恢复能力进行判定？ 肾脏的基本结构？ 1、肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。
2、在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。
3、在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 什么是肾积水？
一、概念 肾积水：尿液从肾盂排出受阻，导致肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩变薄。
巨大肾积水： 1000ml，小儿 24小时尿量
生理性肾积水： 特点：妊娠，多在右侧，轻度，分娩后消失 原因：子宫压迫输尿管，黄体酮舒张平滑肌 间隙性肾积水：多见于输尿管梗阻 肾积水的临床表现？ 1、先天性慢性梗阻引起的肾积水，可无 明显症状。
2、上尿路急性梗阻时--肾绞痛，恶心、呕 吐、血尿及肾区压痛。
3、严重者出现贫血、乏力、食欲差，恶 心呕吐等尿毒症症状。
4、肾积水并发感染则出现寒战、高热、 腰痛及膀胱刺激症状。
5、尿路梗阻长时间不解除，最终导致肾 功能减退。 肾积水的诊断？ B超:
对确定有无肾积水最为简便, 对病人无任何损害, 应作为首选的检查方法。但不能了解肾脏功能及动态的尿路造影情况。
排泄性尿路造影:
能同时了解肾脏功能及动态的尿路造影情况，但肾功能受损严重时尿路显影不良或不显影。
逆流肾盂造影:
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如何正确看待肾积水
本文导读：近年来，小孩肾积水的患病率越来越高了，小孩肾积水怎么回事是广大患儿家长想要了解的问题，临床上，由于引发小孩肾积水的原因不同，其症状表现也有所不同。
前列腺介绍
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　　正确估价积水肾脏尤其是巨大肾积水肾的功能，对肾积水是很有意义的。当成人肾积水量超过1000毫升，儿童肾积水量超过24小时尿量的总数，即被确定为巨大肾积水。
　　肾积水不是一个独立的，而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。肾脏的主要功能是产生尿液使体内的代谢废物经尿路排出体外，调节体内酸碱平衡以及分泌促红细胞生成素等。从肾集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而引起肾积水。
　　尿路梗阻的原因很多：小儿以先天畸形为多见，最常见的是肾盂输尿管连接部先天发育异常，无论是否有狭窄都可能因该处输尿管蠕动不良，使尿液不能完全通过而引起肾积水。
　　成人常见的原因为尿路结石、炎性狭窄、肿瘤以及外在的压迫等。腹膜后纤维化以及源性膀胱等尿道疾患均可引起双肾积水，老年增生也可引起双肾积水。除先天性肾积水以外，其他原因的肾积水常由原发病而被检查出来。而先天性肾积水是在不知不觉的长期过程中逐渐加重着，因而常常没有明显的。
　　一部分患儿的腹部膨隆或出现明显的包块，或是出现间歇的，在就医时才被发现。因而，肾积水可以发现于任何年龄。最早在7～8个月时就有可能经B超发现。发现肾积水后，应当进一步通过静脉及逆行肾盂造影以了解肾脏的功能以及梗阻的部位。对静脉肾盂造影不显影者，放射性核素扫描可以补充估价肾功能受损情况。CT检查能显示肾的大小、轮廓以及肾实质的厚度和功能情况，逆行肾盂造影可以确定梗阻的部位。
　　当然，不是每个病人都要做所有的检查。过去认为，只要对侧肾脏是好的，巨大积水的肾脏都可以被切除。而我们长期的临床实践证明，巨大肾积水相当大一部分(大约70%)的病例经解除梗阻或肾造瘘引流，肾功能可以得到较大程度的恢复。不能单纯以肾积水量的多少来衡量肾脏是否有功能，肾内型肾盂积水由于肾盂不能单独向外扩张，尽管积水量还不是很大，但较早的出现肾实质受压变薄，肾功能严重受损，而肾外型肾盂积水肾盂可以向外扩张，积水量可能会更多一些，肾实质受压变薄也可能不十分严重。静脉肾盂造影不显影不能完全说明肾脏就没有功能，因为静脉肾盂造影肾脏显形情况受很多因素的影响。因此，在治疗巨大肾积水时是切除积水肾还是保留肾，要有一个观念的转变，应当有量化的指标。
　　量化指标：
　　1、通过B超、CT检查判定肾实质的厚度在3毫米以上而手术中见肾实质厚度3毫米以上的区域占50%以上，在解除梗阻、肾盂成形或肾造瘘之后，肾脏可以恢复部分功能，应当保留。
　　2、手术中抽取积水尿液测定PH值，在7、1～7、30以下即可保留肾脏。
　　3、手术中可以取肾皮质送冰冻活检，正常或接近正常的肾小球占半数以上，可以保留肾脏。
（责任编辑：郑贵生）
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