个别优秀心理个别辅导方案治疗的效果怎么评估

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国内心理治疗效果的文献计量学分析
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心理治疗的评估与治疗方案选择
【摘要】:本文论述了疗前心理评估的重要性,介绍了心理评估的方法,探讨了心理治疗的指征,指出了选择治疗方案时应注意的问题。
【作者单位】:
【关键词】:
【分类号】:R749.055【正文快照】:
心理治疗的评估与治疗方案选择济宁医学院附属二院(272151)申连城马天平摘要:本文论述了疗前心理评估的重要性,介绍了心理评估的方法,探讨了心理治疗的指征,指出了选择治疗方案时应注意的问题。近年来,由于经济压力,心理治疗的疗效与花费之间的关系引起人们的
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京公网安备75号心理治疗疗效评估;本节将以时间为序,介绍历史上关于心理治疗疗效评估;第一节关于心理治疗疗效评估的几个问题;一,为什么要评定心理治疗的效果?;目前心理治疗的方法已经超过了400种,仅从可操作;二,谁来评估心理治疗的效果?;心理治疗师自己来评估心理治疗的效果如何?由于评估;由患者自己来评估心理治疗的效果好不好?由于患者在;如果由患者的熟人来评估心理治疗的效果可能
心理治疗疗效评估
本节将以时间为序,介绍历史上关于心理治疗疗效评估的各种观点,争论,并在其间穿插笔者自己的见解。在介绍历史上的各种观点之前,这里先讨论关于心理治疗疗效评估的几个问题。
关于心理治疗疗效评估的几个问题
一,为什么要评定心理治疗的效果?
目前心理治疗的方法已经超过了400种,仅从可操作性的角度来说,我们必须了解对于某种特殊心理问题或者心理障碍来说,哪一种预防或治疗措施最有效。从职业道德的角度来说,临床心理学家们有责任和义务采用有效的治疗方法给来访者进行治疗。对心理治疗疗效的评估可以促进临床心理学领域的发展,由此确定针对各种不同心理障碍的有效及预防措施。心理治疗的疗效评估可以为该治疗方法的基础理论提供效度资料。最为重要的是,如果临床心理学家要说服政府和保险公司为心理治疗支付费用,关于成本和效益的疗效评估是必不可少的。
二,谁来评估心理治疗的效果?
心理治疗师自己来评估心理治疗的效果如何?由于评估的结果与治疗师的利益有切身的关系,如果患者获得的帮助不大,治疗师会出现认知的不协调,所以治疗师可能有意无意夸大心理治疗的效果,这样的评估违反科研设计的盲法原则.
由患者自己来评估心理治疗的效果好不好?由于患者在治疗过程中可能出现各种复杂的移情,有正移情的时候可能夸大心理治疗的效果,有负移情的时候可能贬低心理治疗的效果,因此未必能客观评估心理治疗的效果。在开始治疗前,患者为了获取医生的同情,可能会夸大病情;在治疗结束后,为了说服自己花钱花得值,患者也可能夸大心理治疗的效果.
如果由患者的熟人来评估心理治疗的效果可能要客观一些,但是他们未必是专业人士,而且可能与患者有一定的利害关系,这也可能影响评估的效度.从科研的角度来看,其他的治疗师来评估心理治疗的效果是比较可取的,既客观又专业.由于心理治疗可能涉及到复杂的经济和法律问题,所以在提倡其他专业人士评估效果的同时也要考虑治疗师本人,患者,患者熟人的评估.
三,用什么标准来评估心理治疗的效果?
在心理治疗领域中,疗效评价的客观性是一个有争议的问题,因各种心理治疗的目标不同,疗效的评价标准也不同。例如行为治疗的目标是消除症状或行为模式的改变,所以只要症状改善就认为治疗有效,而精神分析则认为症状改善是表面的,暂时的,不能认为治疗有效,只有从根本上改变病人的态度或人格的治疗才是有效的。正因为如此,所以在疗效评价研究出现一些矛盾的结果,在临床实践中也存在类似的问题。
近年来,在疗效评价中出现一种倾向:无论采用何种心理治疗方法,在评价治疗效果时必须采用多种客观的、可靠的、有效的评估工具,评价多方面功能的改变,包括外显的症状、情绪和行为,内在的认知模式、自我强度和人格特征,和总体的社会功能及生活质量。这就是所谓“疗效评估的客观化”趋势。由于对疗效采用客观的评价方法,所以疗效研究结果具有较强的可比性,结果更一致、更令人信服。
除了用客观的评估工具外,治疗者对疗效的主观评价和病人对治疗效果的自我评价也是必要的,因为有些心理功能是难以直接测量的。另一个问题是有些评估工具缺乏信度和效度;有些评估工具虽然有较高的信度,但对治疗性改变不敏感;有时观察到改变有统计学意义,但不一定有临床意义。这些问题有待今后解决和完善。治疗者对疗效的主观评价和病人对治疗效果的自我评价,再辅助症状、情绪、行为、认知模式、人格特征等,成为疗效评价客观
化的重要标志。
值得注意的是,不同的文化背景有着不同的价值取向,对如何评估心理治疗的效果未必有统一的看法。笔者的经验是中国人往往比较实在,侧重于消除精神痛苦和改善社会功能,对完善人格结构这样的治疗目标似乎缺乏兴趣,因此欧洲流行的长程精神分析在中国未必有很大的市场。
四,在什么时候评定效果?
在不同的时候评估心理治疗的效果可能得出不同的结论,行为疗法当时的效果是不错的,但是远期效果就未必好,针对人格结构的治疗办法则往往相反。用系统脱敏疗法治疗强迫症,当时效果好,但是随访的结果就未必乐观。随着保险业的发展,支付心理治疗费用的部门往往要求心理治疗师提供关于心理治疗疗效评估的量效报告。早期评估心理治疗的效果只是在治疗结束的时候评估,现在一般是在治疗期间,治疗结束时和治疗结束一段时间后评估,把数据综合到一起可以得出一个整体印象。
心理治疗的推广和人们的挑战
心理治疗作为一种商品逐渐被人们接受了,但是心理治疗的实际效果如何尚待运用特定的方法进行检验。
一,治疗技术的推广
自从上个世纪40年代以来,西方临床心理学家以惊人的速度发展着。在30年代很少有人自称为临床心理学方面的专家,那些所谓的临床心理学家的活动范围也有限;但是在第二次世界大战后,临床心理学,特别是临床治疗方法的应用在西方逐渐发展起来。
从西方临床心理学整体情况而言,从事这个职业的人数越来越多,新的临床方法不断出现,越来越多的人愿意求助于临床心理学专业人员。40年代,美国心理学会仅批准了30所大学有资格培养临床心理学学者,1956年发展到了45所大学,1960年有60所,1979年达到110所。同时,训练临床心理学工作者的各种专业性学校的数量每年都在增加。就大学的临床心理学训练而言,既有国家统一规定的训练计划和课程,同时还有计划外的训练,那些没有被美国心理学会授予训练权的大学也在从事这方面的训练,他们按照自己的方式进行独立训练,这与目前中国的现状比较相似。在美国心理学会审批的110所大学中,他们除了按统一规定的计划进行训练外,还有一些计划外训练,总之,临床心理学,特别是临床心理治疗成为西方社会的热门学科。
临床心理学的应用范围也是相当广泛的。许多社会工作者的工作任务都与人类问题相联系,因此他们也要求临床心理学方面的训练。有些精神科医生甚至非精神科医生都乐意接受这方面的训练。在此情况下,许多人会问,这些治疗方法是否有效,有多大成效。这时,心理治疗者们会很有信心地指出,他们的治疗工作是有效的;但这种简单的回答是不能令人满意的,尤其是在治疗师必须向支付心理治疗费用的保险公司或者政府福利机构报告自己工作业绩的时候。为了促进临床心理学的进一步发展,在临床心理学发展的大好时期用科学的方法证明临床治疗的效度是很有必要的,虽然这个工作很难做,但是这是临床心理学工作者义不容辞的义务。
二, 艾森克的挑战
现年七十多岁的H?J?艾森克在他最近的自传中很自豪地称自己为“有理有据的反叛者”。的确。有许多的理由。自从年轻时代从离开德国到英国后,他一直热情洋溢地投身于许多零七
杂八的教育、政治和科学战斗中,这期间还对心理学的好些领域作出了坚实的贡献。长期以来,他一直是伦敦大学精神病学研究院的教授和研究员,在智力、测试和人格研究上著述颇丰,影响甚广。他和埃利斯一样(在严肃的层面上)在心理学领域里一直是个坚定不移、热情冲天的坏小子。
在他闹出来的一些乱子中,没有哪一次比1952年大肆攻击心理治疗史更沸沸扬扬的。艾森克一向对心理治疗抱轻蔑态度,因为他觉得它没有任何科学证据来支持。为了证明他的观点,他回顾了19例报告心理治疗结果的研究,并得出了令人震惊的结果。这些不同的研究宣称有“改善”的,少的只有百分之三十九,多的也只有百分之七十七,这样宽泛的一个范围,他说,很自然会引起人们的怀疑,说明一定有某些东西是有错误的。更糟的是,艾森克把这些发现加起来,然后加以计算,发现平均只有百分之六十六的病人有过一些改善――然后又引用了其它的一些研究报告,这些报告里谈到,在有监护照顾,但没有心理治疗的神经症病人当中,百分之六十六到七十二的人有所改善。他的结论是:没有证据证明心理治疗对其宣称的效果有作用。他的激进推论为:所有的心理治疗法培训都应该立即废止。
“天塌下来了,”他后来说,“我立即站到了弗洛伊德心理学、心理治疗学者和大部分临床心理学家及其弟子们的对立面。”不出所料,他树了新敌――包括英国和美国心理学界的一些头面人物――这些人撰文予以愤怒的反击。抛开愤怒不说,他们的反击也不无道理,并在英国和美国著名的心理学杂志上发表了许多反驳文章。他们最有见地的批评是,艾森克把不同疗法、不同病人的数据和不同病情改善的定义全都堆在一起了,另外,没有经过治疗的组别与经过治疗的组别根本就不能比较。尽管如此,他还提出了挑战;现在就靠那些信仰心理治疗的人来证明,心理治疗是一种有效的办法,而这方面却是他们从没有认真努力尝试过的。比如著名的心理治疗家Allen Bergin(1971)认为:有一小部分病人在接受心理治疗后病情确实变得更糟了,但是绝大多数患者都能从治疗过程中获益。目前全世界对于心理治疗是否有效是有定论的:从总体上看,心理治疗是有效的。艾森克得出的心理治疗无效的结论确实是错误的,但是是他第一次用严格的统计方法来研究心理治疗效果的,他开拓了人们的思路,为这个学科引进了新的研究方法。
对心理治疗疗效的科学评估
目前心理治疗方法有400种以上,且新的心理治疗方法不断出现,这些心理治疗方法是否有效。必须接受严格的实验和临床检验。近些年来,国外有关心理治疗的实验研究逐渐增多,心理治疗性改变的测量可靠性和有效性也逐渐改善,资料分析技术和临床意义确定方面也取得长足发展,但仍然存在许多不足之处,与严格的科学要求尚且有一段距离。
一, 个案研究
个案研究,例如S.Freud和罗杰斯的研究。这种研究办法可以避免实验室的人为性;研究人―环境关系的全面复杂性;还可以导向对个体的深度研究。但是这样的研究也可以导致非系统性的观察和对资料的主观解释。这种研究的最大问题是治疗者并不知道在没有治疗的情况下,是否患者的状态也会有所改变,这种改变是不是自然而然形成的呢?人们也不知道运用其他治疗方法是否也可以得到同样的结果,这也很难判定一定方法的是否有效。总之,临床研究带有很大的主观性。大家都知道,抑郁症患者很可能在几个月内自行缓解;一些心理障碍与年龄有关,到了一定的年龄也可能自行缓解,比如社交恐惧和体象障碍;另外,还有一种统计学的向均数回归的现象,严重偏离均数的数据可以自行向均数回归,如果我们测得某病人的社会功能极差或者极度抑郁极度焦虑,我们完全有理由推测患者的情况可以自行
缓解;环境的改变也可以改善患者的状态,比如患者在治疗期间找到了一份好工作。虽然目前有人设计了更严格的方法来证明个案研究的科学性,比如在治疗开始和治疗中反复测量病人,及时修改治疗方案,强调个案的可重复性等等,但是要得到学术界和公众的广泛认可,光有个案研究是不行的。
二,实验研究
实验研究是指实验者对变量进行系统操纵,用以建立因果关系和普遍规律。实验研究的长处在于操纵具体变量;客观记录资料;建立因果关系和普遍规律。这种研究的长处在于操纵具体变量,客观记录资料和建立因果关系。但是有很多现象不能在实验室研究,实验室的人为情景限制对发现的推广性是一个限制。实验的过程中有恒量和变量的存在,这是实验的基本要素。恒量是在实验进行的前后都固定不变的量。变量则是在实验中引起变化的量,实验的结果主要是通过对变量的操作而完成的。变量又分为两类,由实验者操作的变量叫做自变量,由自变量的变化而引起变化的量叫做因变量,也叫依赖变量。在做心理治疗的实验研究时,心理治疗的本身就是自变量,心理治疗的结果是因变量,实验的目的就是用一定的方法来确定两者之间的关系。在具体实验过程中,可以把被试分为实验组和控制组,两个组被试的划分是随机的,对控制组的被试则不予任何处理,给予安慰剂或者给予公认有效的处理。不给予处理和给予安慰剂处理可能不符合职业道德,而且病人一旦认为自己没有得到有效帮助有可能到别处去寻求治疗。虽然实验心理学已经有很悠久的历史了,但是直到1998年才有Chambless和Hollon提出了实验支持的心理治疗标准,要点如下:
1,在随机对照实验,病历对照研究和时间序列样本设计中,与非治疗对照组,其他治疗组或安慰剂相比,实验支持的心理治疗效果必须优于非治疗组,安慰剂组或其他治疗或与公认有效的治疗效果相当,效果差异必须达到中等度。
2,所做的研究符合下列条件:A要有治疗手册,或类似的使用指导书;B接受治疗的样本必须符合特定的诊断标准;C评估效果的工具必须有信度和效度,且能敏感反映靶症状的改变;D资料分析技术适当。
心理治疗有效性分三个等级:A可能有效:有一项研究证明其有效,且没有相反的证据存在;B有效:两项以上独立研究证实其有效,没有反面证据存在,若有矛盾证据,则必须有更严格的实验支持;C有效且特异:两项以上独立研究显示其效果显著优于药物、空白对照或其他有效治疗,如果有矛盾证据存在,必须有更严格的研究支持。
三,渡渡鸟的判决
既然心理治疗是有效的,而且心理治疗的种类又在不断增加,那么具体哪种心理治疗更为有效呢?针对这个问题,1967年Gordon Paul撰文说,其实重点的不是研究心理治疗是否有效,而是哪种治疗、由谁来做、在何种场景中做、对哪类患者最有效。讨论心理治疗是否有效这样的问题就象讨论教育是否有效这样的问题一样简单:从总体上看,教育肯定是有效的,但是具体的情况则相当复杂。他最后得出结论:用不同的心理治疗方法治疗各种心理障碍,最终会发现对于某一特定的心理障碍而言,总会有一种治疗方法是最有效的。笔者不完全同意Gordon Paul的观点,鉴于心理治疗是一门相当个体化的艺术,是不好把病人分门别类的,比如同是广泛性焦虑症患者,一个有大学文化,年龄25岁,另一个只有小学文化程度,年龄55岁,那么前者一般适用认知疗法或者精神分析,后者一般适用行为治疗。Luborsky在1975年写过一篇综述,认为绝大多数心理治疗确实有效,而且不同种类的心理治疗疗效区别甚小。他还引用《爱丽丝漫游奇景》一书中渡渡鸟的判决:“每位参加者都是赢家,每个人都有奖励”来描述各种心理治疗疗效无甚差别的情况。值得注意的是:这个结论
是30年前的结论,现在的精神科诊断标准和流行的心理治疗技术同那时候相比是很不一样的,所以这个结论在30年后的今天就未必成立。
四,元分析技术的应用
所谓元分析,出于对已有一批单独研究的结果进行再分析,以便全面和精确地总结这些研究结论的目的,20世纪70至80年代,格拉斯(G . V. Glass)提出元分析的概念,并发展了元分析的步骤和方法。元分析(meta-analysis)亦称总分析,其过程和功能,是对已有大批研究提供的统计数据的再统计分析和综合(或说分析的分析),继以探查在这批研究中每次单独研究显现不出的,而对于解决重大问题具备更高价值的结论趋势和形态。元分析作为一种统计方法,其性质属于量化研究。不过笔者认为,它是连接一批单独定量研究的个别结果和形成定性结论概括之间的一座重要桥梁:通过总分析的统计过程,实现从个别结论(即便它们之间看起来存在冲突)到一般结论的科学归纳。元分析的方法自确立以来,在医学、社会学和心理学中得以广泛的应用,效益显著。实验研究也存在着若干的问题:实验的样本量太少,实验是由某几个治疗师做的,可能存在偏倚,不同的实验可能采用不同的标准来评估效果,缺乏可比性,统计方法不完全合适,对照组不匹配等等。在文献综述这类文献里,作者一般会对一些研究结果进行比较,但是一般只选取比较极端的结果,这样的研究就不可避免地带有主观性。为了防止这样的弊端,学者们又开始采用了元分析的办法。其实就是对以往的研究再进行研究,是把关于某一个特殊主题的现有研究结果综合起来进行分析。元分析只比较均值与对照组之间的差异,并不涉及具体的疗效评估标准。渡渡鸟判决是在Luborsky把不同的样本量,不同的诊断,不同的疗效评估标准相加的情况下得出的结论,而且研究的心理治疗种类也有限,因此缺乏精确性,正因为如此人们才研究出了元分析的办法来评估心理治疗的效果。1994年Lambert和Bergin收集了大量的心理治疗元分析方面的研究,写了一篇综述,他们的研究结果显示心理治疗是有效的,但是认知行为疗法和行为疗法比传统的言语治疗和关系取向治疗效果要好,而且无论是成人还是儿童都是这样。目前已经有一些研究证实有些心理治疗对某些心理障碍有比较好的效果,对于有些心理障碍效果差或者无效。以抑郁症为例,元分析的结论是对于轻到中度的抑郁症患者来说,药物治疗和认知治疗效果大致一样,人际关系疗法效果稍差。到了现在我们可以得出结论了:总的来看,在治疗临床上常见的心理障碍(主要是情感障碍和焦虑障碍)的时候,认知行为疗法是最好的疗法。不过,在评价元分析结论的时候也要注意一个问题:很多原始资料可能是同一个治疗师做的,在这时候元分析的结论就有偏倚。
五,实践派对实验研究的批评
临床心理学向来有理论派和实践派之间的矛盾,在心理治疗疗效评估这个问题上也是这样。实践派认为实验室的结论未必可以推广到临床,临床上的问题未必可以在实验室模拟出来。目前“共病”已经成了心理治疗学和精神病学的热门话题,事实上,来接受心理治疗的患者往往可以被同时诊断为多种心理障碍,“共病”病人的治疗也比只有一个诊断的病人棘手,目前的实验室研究很少或者根本没有考虑到“共病”的问题,实验结论同临床有距离。另外一个问题就是心理治疗的效果是由病人特点,诊断,环境因素,医患关系,医生的特点,具体的技术等因子共同决定的。如果病人有强烈的改变自己的动机,有心理学头脑,有稳定的生活环境,能建立并维持起码的治疗联盟,那么治疗效果就好,反之就不好。治疗师一般还是自己先接受过系统的心理治疗的,有相对健全的人格,但是人格的健全程度并不相同,人格很健全的治疗师可以扩大很多心理治疗技术的效果,反之亦然,这主要是人格更健全的治疗师更能同病人建立和发展建设性的人际关系。病人和治疗师在心理治疗的时候可以产生相当个体化的移情和反移情,有人发现即使是同一个治疗师用同一种疗法治疗相同诊断的病人,
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