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河南省中医院各类医保和新农合 常识及政策（2015年）
一、我院承担的医疗保险的种类&目前我院承担的医疗保险的种类有：1、省直基本医疗保险（省医保）2、郑州市基本医疗保险（市医保）3、省离休干部医保 （省离休）4、市离休干部医保（市离休）5、铁路医保（含离休）6、全省各市、县新型农村合作医疗 7、省、市计划生育医保 8、省内异地就医 9、河南省工伤二、医保患者就诊流程1、参保人员门诊就诊，符合住院条件者接诊医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，填写住院证到住院处持卡办理住院手续，到收费处缴纳住院押金。办理手续人员对其身份、医保手册、lC卡等有效证件严格审核。（除工伤、生育、外伤、新农合需要到医保办审批后再办理入院相关手续，各类医保普通疾病住院不再经我院医保办审批。）2、各类医保患者住院3日内必须告知患者医保联网。3、到病区接诊护士和医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，医保卡和手册本交护士长统一保管。三、各类人员住院报销比例和起付金1、省直基本医疗保险(1) 起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。(2) 报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(此比例为扣除起付金、自费项目和部分自费项目进入统筹基金报销范围的比例)。其计算方法为：报销金额=(住院总费用一自费项目费用一乙类项目自付部分一起付线)×报销比例。(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4) 每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：10万元。(5) 大额保险最高报销额度：每个自然年超过10万元时，进入大额医疗保险，最高支付30万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。公务员超大额可享受再次按比例报销。(6) 公务员医疗保险：个人负担的医疗费补助(不含全额自费项目和超限价床位)，起付线报销50%，在职职工补助85％，退休人员补助90％。(7)自日起，省保慢性病在职85%，退休90%。&2、郑州市职工医疗保险(1)起付线：第一次省级医院住院为900元，1个自然年度第二次住院为450元。(2)在职职工报销比例为85％，退休人员报销比例为93％(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：8万元。(5)大额：超出统筹报销金额，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心医保中心商保办办理报销，年度内最高报销限额为24万元。（6）住院纳入医保的一次性耗材：市职工医保个人自付20%，居民医保个人自付比例40%。3、郑州市居民医保(1) 起付线：第一次省级医院住院为900元，1个自然年度再次住院仍为900元。(2) 在三类医院的报销比例为65％。 & &&(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4) 每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：6万元。(5) 大额：超出统筹报销金额，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心医保中心商保办办理报销，年度内最高报销限额为30万元。4、铁路职工医保(1)起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元。(2) 报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(3) 床位费进入统筹标准（最高限价）20元／床／日。(4) 每年基本医疗统筹最高报销额度：6万元 。(5) 大额保险：每个自然年超过6万元时，进入大额保险，最高支付23万元。四、新型农村合作医疗的管理1、新农合入院注意事项（1）严禁冒名顶替现象：在办理入院手续时，要认真核对患者的农合本、身份证（儿童核对户口本），发现冒名顶替者，医护人员应先暂扣其新农合手册、转诊证明等证件，并报院农合办。（2）若我院农合办查房中发现冒名顶替、伪造证明材料等其他手段骗取农合基金的，根据农合协议和医院2015年医保质控标准，将一票取消该科室全年文明奖，对直接责任医护人员给予停处方权等处分。上级主管部门按照医保法266条规定，将按程序移交司法机关，追究当事人的司法责任，直接取消该医院农合定点等处罚。2、新农合的起付线、报销比例、出院带药、自费率限制要求（1）省级医院2000元。（部分县、区、县起付线自定的除外）儿童（14周岁以下）起付线减半。参合农民在中医院住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元，起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高5%。（2）新农合在省级医院医疗费报销比例：实行分段报销。每年新农合住院最高补偿额度：20万元，大病保险最高报销30万元。（3）农合实行母婴共享补偿，筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，以母亲身份享受农合补偿。（4）农合生育，顺产定额补助450元，剖宫产按定额补偿病种报销1600元。（5）出院带药：参合患者好转出院带药品种不超过5种，带药量不超过7天。3、新农合转诊制度（1）新农合“正常转诊”：入院之前或入院当天先经县级医院开具纸质转诊证明并盖章，再到县农合办审批盖章，同时办理电子转诊的。（2）新农合“非正常转诊”：先入院后办理转诊，或者入院前只在县农合办办理转诊审批的为非正常转诊，出院时降低20%报销比例。（3）新农合“急诊入院”：对于急危重症患者，需紧急入院救治而无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但必须在入院后3日内通过电话等方式向当地农合办登记备案，办理网上转诊，并由医生书写急诊病历和开具急诊诊断证明。（4）新农合“同一年度二次住院”：同一年度内因同一疾病多次转诊到同一家医院的，第二次及以后住院前向当地农合办备案即可（在住院前办理电子转诊），不再办理纸质转诊证明。4、新农合患者入院流程（1）新农合“正常转诊”入院流程：参合患者持县级医院和县农合办开具和审核的纸质转诊证明、入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。（2）新农合“非正常转诊”入院流程：办理电子转诊后，参合患者持入院证、知情同意书（降点处必须签字）、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网，报销比例降低20%。（3）新农合”急诊入院”流程：办理电子转诊后，患者持急诊病历、急诊证明、入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。（4）新农合“同一年度二次住院”入院流程：办理电子转诊后，患者持入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。5、新农合患者出院流程（1）新农合“正常转诊”出院流程：患者持出院证、新农合转诊证明下联（即经办机构联）和知情同意书第二联（即红联）→住院收费处办理结算手续。（2）新农合“非正常转诊”出院流程：患者持出院证和知情同意书红联（降点处有病人签字）→住院收费处办理结算手续。（3）新农合“急诊入院”出院流程：患者持出院证，知情同意书红联和急诊诊断证明→住院收费处办理结算手续。（新乡市农合需提交住院病案首页）（4）新农合“同一年度二次住院”出院流程：患者持出院证和知情同意书红联→住院收费处办理结算手续。6、新农合知情同意书填写要求病人住院期间所用的“自费药品”、“自费诊疗项目”及“超限价一次性材料”等，使用前必须告知患者或家属，经同意后在知情同意书上填写清楚并有患者或家属签字。如果因知情同意书记录不全或无患者签字的，当地农合办将拒付该项目全部费用。五、关于医保、新农合患者外伤住院的审核1、根据医保中心要求，对医保外伤患者在办理入院手续时需要严格把关，需要患者所在单位或居委会等相关地方出具外伤证明，证明非交通肇事、打架斗殴等原因者方可办理医保住院。2、新农合外伤患者仍需办理电子转诊，自费住院，全额自费结算后上传费用信息，持相关资料经当地农合办审核后再报销。六、医保（农合）出院带药的有关规定1、省医保、铁路医保⑴ 出院带药种类限3种，时间不超过7天。⑵ 厅级干部种类限5种，时间不超过1个月。⑶ 中药不超过7付。&⑷ 不准带注射剂（胰岛素除外）。&⑸ 只允许带与本次住院疾病有关的药物。2、省、市离休干部医保⑴ 出院带药种类限6种，时间不超过1个月。⑵ 抗生素(口服)不超过7天。⑶ 中药不超过15付。&⑷ 不准带注射剂（胰岛素除外）。&⑸ 只允许带与本次住院疾病有关的药物。3、郑州市基本医疗保险、居民医保、区医保(1) 出院带药种类限3种，时间不超过7天。(2) 中药不超过7付。(3) 不准带注射剂（胰岛素除外）。(4) 只允许带与本次住院疾病有关的药物。4、新农合出院带药⑴ 出院带药种类限5种，时间不超过7天。⑵ 中药不超过7付。⑶ 不准带注射剂（胰岛素除外）。⑷ 只允许带与本次住院疾病有关的药物。七、 省医保门诊慢性病的有关规定1、省医保慢性病的申报程序（1）医师填写申请表；（2）医保办审核盖章；（3）患者近三个月内有关原始病历病情证明资料，由所在单位统一上报省医保中心。 & & &&2、省医保慢性病患者就诊程序（1）慢性病患者第一次就医须到医保办办理慢性病建档病历。 & &（2）临床承担慢性病的医务人员按照省保有关规定定治疗方案。（3）省医保慢性病的管理办法：费用只限规定病种使用，限该病种必须的检查和治疗，不允许超病种使用（糖尿病并发症除外）。3、省医保慢性病申报时间& &恶性肿瘤、冠心病支架置入的患者，可以随时申请，其他病种每年分别于3月和9月申报。4、省医保慢性病申报病种数& 省医保慢性病申报时可同时申请多种慢性病。5、省医保医疗保险慢性病种类(共30种)（1）恶性肿瘤 （2）慢性肾功能衰竭 （3）器官移植后的抗排异治疗（4）糖尿病合并发症（5）肝硬化（6）冠心病Ⅱ期以上（7）高血压Ⅱ级以上（8）类风湿性（9）急性脑血管疾病后遗症（10）肺心病（11）慢性支气管炎（12）结核病（13）精神分裂症（14）再障（15）系统性红斑狼疮（16）慢性心力衰竭 &（17）帕金森（18）强直性脊柱炎（19）肺间质纤维化（20）甲状腺功能亢进 &（21）血管性痴呆 （22）肾病综合症 &（23）（中、重度） （24）炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）（25）自身免疫性 （26）血友病（27）骨髓增生异常综合征 （28）视网膜静脉阻塞 （29）高脂血症 （30）前列腺增生（中、重度）八、 郑州市医保慢性病的有关规定1、市医保慢性病的申报程序（1）医师填写申请表；（2）医保办审核盖章；（3）参保人员在省级医院申请慢性病时需提供近期病历、诊断证明（二类以上定点医疗机构）原件、相关检查结果和一寸近期免冠彩照三张。由定点医院统一上报市医保中心。 & & &&2、市医保慢性病患者就诊程序（1）慢性病患者第一次就医须到医保办办理慢性病建档病历。 & &（2）临床承担慢性病的医务人员按照市保有关规定定治疗方案。（3）市医保慢性病的管理办法：对审批的病种，实行每月总统筹费用系统自动控制，超出部分由患者自费。3、市医保慢性病申报时间恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植术后三种慢性病，可以随时备齐资料由患者或者家属直接到市医保中心申请。其他病种每年分两批申请，上半年3月至4月上旬；下半年9月至10月上旬。4、市医保慢性病申报病种规定& &职工医保门诊规定病种数申请累计不超过两种，居民医保门诊规定病种只能申请一种。5、郑州市医保慢性病病种（共30种）（1）恶性肿瘤（2）慢性肾功能不全（失代偿期）（3）异体器官移植术后（4）急性脑血管病后遗症（5）伴严重并发症的糖尿病（6）肝硬化失代偿期（7）心肌梗塞型冠心病（8）高血压病Ⅲ期（9）慢性支气管炎肺气肿（10）类风湿性（11）慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)（12）结核病（13）精神分裂症（14）再生障碍性贫血（15）系统性红斑狼疮（16）甲状腺功能亢进（17）强直性脊柱炎（18）肺间质纤维化（19）帕金森氏病（20）慢性肺源性心脏病（21）血友病（22）慢性丙型（23）骨髓增生异常综合症（24）视网膜静脉阻塞（25）高脂血症（26）前列腺增生（中、重度）（27）血管性痴呆（28）肾病综合征（29）（中、重度）（30）炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）八、省、市生育医疗保险常识一、省、市职工医保生育常用项目具体限价如下：省直围产保健 1200元/例，市职工医保800元/例（需要到医保中心报销）。人流 & 300元/例上环、取环 150元/例。12周以上终止妊娠1000元/例引产 & &1500元/例。顺产 & &2200元/例剖宫产 &4500元/例剖宫产的同时做其他相关妇科手术：5000 /例二、省、市保生育（职工和居民）办住院需提供资料：住院证、准生证、医保卡。省医保生育还需提供“河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表”。三、市居民医保计划生育限价顺产 & 800元/例剖宫产 1500元 /例备注：计划生育是定额结算，生育费用不含新生儿费用。
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