神经源性膀胱的诊疗与康复现状和进展_好大夫在线
神经源性膀胱的诊疗与康复现状和进展
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发表者：廖利民
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神经源性膀胱（Neurogenic bladder）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。所有可能累及有关储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能，进而成为神经源性膀胱的病因。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。神经源性膀胱的治疗是一迄今尚未解决的医学难题，以下就其诊治现状与进展进行阐述。1.病因与病理生理变化：1.1 病因1.1.1外周神经病变1.1.1.1：神经源性膀胱(DNB)是常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的患者，即使血糖控制良好仍有25%的发病率。1.1.1.2盆腔手术：继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术等。1.1.1.3感染性疾病：神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染、格林-巴利综合征等。1．1.2神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。尿频和尿急是最常见的症状。排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化。1．1．3 老年性痴呆1．1.4 基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,约37%～71%有排尿异常表现。1．1.5 脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37％～58％之间。1．1.6 额叶脑肿瘤1．1.7 脊髓损伤多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。1．1.8 椎间盘疾病腰椎间盘突出症多数为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留。1．1.9 医源性因素很多脊柱外科的手术，如常见的颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，术后会产生不同程度的排尿异常症状。一些盆腔的手术，如子宫癌根治术、直肠癌根治术等，也会导致排尿异常。1.2 病例生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。1.2 .1 脑桥上损伤人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动、逼尿肌括约肌协同失调等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，膀胱过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生逼尿肌括约肌协同失调，因此对上尿路的损害通常较小。1.2.2脊髓损伤脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。1.2 .3 外周神经病变外周神经的病变，如外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。2 神经源性膀胱的诊断对于此类患者的诊断方法与非神经源性患者并无太多区别,包括: ①临床评价:如排尿病史和排尿日记; ②查体：感觉、运动及反射检查，特别强调鞍区的检查。③辅助检查：包括B超及影像学检查如排尿性膀胱尿道造影、尿路超声检查、核磁水成像检查等; ④尿动力学检查:如尿流率、膀胱测压( + 肌电图) 、影像尿动力学、压力-流率测定; ⑤神经学试验:球海绵体反射、乌拉胆碱超敏实验、冰水实验。1. 1 临床检查　研究表明,在神经源性膀胱的患者中,临床神经学检查对于脊髓损伤患者的下尿路功能可提供有用的信息,但对脊膜膨出患者并非如此。在老年男性患者,神经疾病可能伴随前列腺梗阻,症状和临床体征不足以鉴别流出道梗阻和神经病变导致的逼尿肌过度活动。在神经疾病患者,为明确下尿路功能障碍的具体诊断,单靠病史和临床检查是不够的。1. 2 尿动力学检查　尿动力学检查对于神经源性膀胱患者的诊断非常有价值。联合肌电图和/ 或影像学的尿动力学能够增加诊断的能力。膀胱测压时评价充盈期膀胱感觉对于神经学诊断和治疗选择非常重要。1. 3 特殊实验　①冰水实验( IWT) :在诊断神经源性膀胱、鉴别有反射和无反射神经源性膀胱方面有一定价值,但也有一些矛盾的结果,因此应综合其他结果进行解释。②乌拉胆碱超敏实验(BST) :关于乌拉胆碱对神经病变的诊断价值有不一致结果。有学者认为,阳性BST 通常提示神经源性逼尿肌无反射。BST 可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射,但此实验具有局限性,其结果也应综合其他结果进行解释。1. 4 电诊断实验　①括约肌肌电图( EMG) : EMG对于诊断神经源性膀胱尿道功能障碍具有价值。肛门括约肌肌电图可靠性欠佳,推荐尿道括约肌肌电图作为神经源性下尿路功能障碍和尿失禁的诊断方法。逼尿肌肌电图在神经疾病患者中研究较少。②动态球海绵体反射(BCR) :临床数据较少,因此此技术仍然被认为是实验性的。1. 5 神经传导研究　关于神经传导研究在下尿路神经病变的数据也较少,此技术对于鉴别膀胱病变的神经缺陷方面是有价值的。1. 6 体感诱发电位(SSEP) 　SSEP 对于进一步诊断下尿路功能障碍相关的神经缺陷是有价值的。1. 7 下尿路的电敏感性　确定下尿路的电感觉对于评价神经源性膀胱的传入神经支配是有价值的。电敏感性缺失有助于决定下尿路功能障碍患者下一步神经学检查。如果患者已知有神经疾病,或有特发性下尿路功能障碍者被怀疑神经性疾病,则推荐进行下尿路的电敏感性检查。1. 8 交感皮肤反应(SSR) 　SSR 可以评价下尿路相关交感功能的完整性,尤其有助于判断膀胱颈功能的健全与否及协同失调。从目前数据来看,SSR 似乎颇具希望,应进行深入研究以评价下尿路的交感神经支配。2 神经源性膀胱的治疗神经源性膀胱的治疗目标:神经源性膀胱治疗目标包括首要和次要目标。（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。神经源性膀胱的治疗原则神经源性膀胱的治疗原则包括：（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）部分神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗方案。目前神经源性膀胱的治疗主要包括保守治疗、外科治疗、神经调节和神经电刺激等。2.1 保守治疗方法2.1.1手法辅助排尿20年前最常使用的为耻骨上扣击排尿和Crédé手法排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，因其不安全在很大程度上该方法已经被废弃，除非病人有特殊的要求，且实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态[2]。2.1.2 行为训练行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法（例如周围神经病变导致的性膀胱）。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。2.1.3 药物治疗神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。对于失禁型采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和尿道阻力的药物;而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物[3] 。抗胆碱能药物是常用的可提高膀胱顺应性和降低排尿阻力的药物,但由于它的副作用,如口干、眼干、等,往往使患者不能耐受,影响治疗效果。，因此需寻求特异性更强、耐受性更好的新药。多数药物都是M3或合并其它M受体亚型的拮抗剂胆碱能，药物治疗的目标主要是控制神经性膀胱过度活动，但同时也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增多，因此部分患者需要加用间歇导尿。托特罗定、索利那新、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性膀胱过度活动具有长期疗效。这些药物有不同的耐受曲线，因此若一种药物无效或副作用过大，仍可尝试另一种该类药物。此外,如去氨基精加压素、钾通道开放剂、神经激肽受体拮抗剂等药物对于神经源性膀胱均有一定的治疗作用，去氨加压素（DDAVP）开始被常规应用，其舌下糖衣片剂型正在研究中。目前给药方法也在不断改进中。对于口服药物副作用不能耐受的患者,膀胱内给药不失为一种好方法,如膀胱内灌注奥昔布宁[4] 、局麻药盐酸丁聪卡因[5] 、C 神经纤维敏感性神经毒素———辣椒素[6] 等,均取得一定疗效。Schurch 等[7]用肉毒毒素A 进行膀胱平滑肌注射治疗SCI患者逼尿肌外括约肌协同失调( det rusor external sphincter dyssynergia ,DESD) 也取得了很好的效果。2.1.4 导尿治疗神经源膀胱的导尿管理是一常规方法。间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说是仍是主流方法。进行间歇导尿前，一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定，低顺应性，括约肌力量减弱，感觉丧失等必须被恰当地处理。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。应训练患者如何进行间歇导尿，推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。目前尚无法确定一种最好的导管和一种最好的办法；但也有一些新型尿管问世，如：亲水型重复使用尿管、抗菌素覆盖尿管等，这些尿管的长期效果尚有待进一步观察。留置尿管、尤其长期留置尿管已很少使用，但在一些特殊病例也可以应用。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，因此长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。2.1.5 外部集尿器男性尿失禁患者可以考虑使用阴茎套和外部集尿器，但过度、阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。外部集尿装置在研究克服阴茎回缩、皮肤病变等问题上似乎经历了有规律的变革。为防止乳胶过敏，推荐使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。可惜目前尚无一种容易使用的、有效的女性外部集尿装置。2.1.6 腔内药物灌注治疗应用于腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌反射亢进的同时，还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。这些药物的膀内直接灌注、经皮途径、以及与其他影响下尿路感觉的药物联合应用的临床实验正在进行。辣椒辣素和RTX的膀胱内灌注也在研究之中。辣椒辣素和RTX均为C纤维阻滞剂，通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到C纤维恢复致敏为止。辣椒辣素刺激性较强，其主要用于实验领域。RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射障碍等全身和局部副作用较低。2.2 外科治疗大多数神经方面的疾患能够导致膀胱和尿道功能障碍，包括:逼尿肌过度活动或活动低下，导致梗阻的逼尿肌-括约肌协同失调（DSD），导致尿失禁的括约肌张力减弱，多种病变共存可对膀胱尿道功能产生综合影响。这些功能异常可以导致排空障碍、储尿障碍、或储尿排尿障碍。外科治疗的地位随着一些成功的保守治疗的出现而发生改变。外科处理必须依据完整的尿动力学为基础，膀胱不能够排空可由于:逼尿肌活动低下（逼尿肌无收缩或收缩力减弱）、或尿道阻力增高所致.这种情况通常可以采用自家间歇导尿来治疗，但四肢麻痹和认识障碍者除外。神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式两大类。储尿障碍的处理：逼尿肌过度活动和尿道阻力降低均可导致储尿障碍，产生尿失禁。治疗膀胱储尿功能障碍可以通过扩大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力两条途径实现，2.2.1 扩大膀胱容量的术式包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术，自体膀胱扩大术，肠道膀胱扩大术等。该类术式的目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。术式的选择要遵循循序渐进的原则。神经源性膀胱过度活动经保守治疗无效，但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选A型肉毒毒素膀胱壁注射术。肉毒毒素注射无效或没有条件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术。膀胱壁已经发生严重纤维化、膀胱挛缩、合并重度膀胱输尿管返流的患者则首选肠道膀胱扩大术。2.2.2 增加尿道控尿能力的术式任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力，当神经源性括约肌力量减弱导致尿失禁时，尿道阻力可以通过人工尿道括约肌植入术尿道周围填充剂注射术，尿道吊带术，股薄肌尿道肌肉成型术，人工尿道括约肌植入术等方法来加以提高。尿道周围胶原注射的持久性较差，已被其它填充剂、球囊植入或尿道吊带术所取代。在实施该类手术前应通过尿动力学检查明确膀胱的容量、稳定性、顺应性、收缩能力，以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。排尿障碍的处理：包括增强逼尿肌收缩力及降低流出道阻力:对于骶髓上脊髓损伤患者，当逼尿肌活动低下为主要问题时，逼尿肌活动的增加可以通过骶神经前根刺激（Brindley-Finetech）来获得，其可以电刺激排尿、电刺激诱导勃起和改善肠道功；另一种方法是逼尿肌成形术。该类术式主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等，主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者，其主要机制为腹直肌或背阔肌转位后,利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿。该类手术近期效果有成功的报道，远期效果有待继续观察，在施行该手术前必须解决尿道阻力过高的问题。对于流出道阻力高的男性患者，可以通过电刀或激光进行尿道括约肌切断术或通过尿道括约肌支架植入术或将BTX-A直接注射入尿道外括约肌等来降低尿道阻力，手术治疗后再配合阴茎套导管或阴茎夹管理尿失禁。女性患者可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式。未来研究应集中于电刺激技术的改进和逼尿肌成型术来增强已经减弱的逼尿肌功能；但当DSD成为主要问题时，括约肌支架植入术或BTX-A注射术以其微创性和可逆性、可能比括约肌切断术更可取。2.3 神经调节和神经电刺激最近在神经泌尿学领域重要的进展是神经电调节和神经电刺激。为目前治疗下尿路功能障碍最具前景的途径之一。目前，世界范围内对神经调节的各种方法进行了实验室和临床研究，如:脊髓刺激，骶神经刺激，外周的盆神经，阴部神经刺激，盆底肌和逼尿肌等效应器官刺激。BTX-A也被作为一种调节剂来调节膀胱尿道功能。这些技术的进展为我们展示了较好的前景。2.3.1 骶神经前根刺激和骶神经刺激为了更好地理解不同的技术和它们的适应症，首先有必要了解两者之间的区别：① SARS：用以诱导一次能够导致膀胱排空的膀胱收缩，从这种意义上说，在下运动神经元完整的脊髓损伤（SCI）患者中，SARS是一种真正意义上的“膀胱起博器”。目前SARS在临床上仅用于与完全性骶神经去传入术（SDAF）相结合来进行：SDAF即对所有能够将传入冲动输送进入S2-S4骶髓节段的传入背侧神经根进行外科横断。只有这种后根切断术，才能够将膀胱由低顺应性的反射亢进状态转换为高顺应性的无反射状态。允许膀胱在低压力状态下能够连续储存大量尿液，达到控尿和保护上尿路功能的目的。Brindley研究出一种刺激系统，其将电极放置于硬膜内的双侧骶神经前根或；去传入术也在硬膜内进行；电刺激的能量通过一体外的脉冲发生器发出；经过无线电传输后由埋植于体内皮下的天线所接收、进而传递到电极。理论上讲， SARS+SDAF相结合的观念已成为脊髓损伤患者下尿路功能康复的一种理想方法，能够达到改善排尿、控尿和顺应性的效果，大约80%的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿，但术后要加强对上尿路的随访，因为本治疗具有一定并发症。主要并发症有完全切断骶神经后根导致患者残存的勃起和射精功能损害、症状加重、电极装置故障、电极植入部位感染和疼痛、脑脊液漏等[8]。② 骶神经调节术：治疗下尿路功能障碍已有30多年历史；SNM的效果主要是由能够将传入冲动输送入S2-S4骶髓节段、或/和脑桥中脑排尿中枢的δ髓鞘传入神经纤维的电活动来实现的。因此，SNM主要被用于治疗那些具有能够达到中枢神经系统的完整感觉传入通路的特发性排尿功能障碍，如运动型及感觉型急迫性尿失禁、逼尿肌收缩无力等。适应证为急迫性尿失禁、严重的尿急尿频综合症和无膀胱出口梗阻的原发性尿储留。目前美国FDA尚未将神经源性膀胱列入适应证，但研究提示，SNS对于部分神经源性膀胱（如隐性骶裂等）也有治疗作用。SNS具有双向调节作用,它可以恢复尿路控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系,其作用机制尚未完全阐明。SNS的治疗作用可能通过传入和传出两条途径实现。在运动型急迫性尿失禁患者中，临床有效率达到70-90%。在尿潴留患者中也可以获得相似的疗效，以重建排尿功能。骶神经调节术分经皮穿刺骶神经调节测试和刺激装置永久植入两阶段进行。测试期间通过排尿日记和症状改善程度评估疗效，测试7-10天，如观察指标或患者主观症状改善50%以上，即可进行刺激装置的永久植入。主要并发症有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电极被包裹纤维化等[9]。目前双导程的植入装置已经问世，因此可进行双侧、或两个节段的骶髓传入神经电刺激，以增加临床效果。当前的研究主要集中于可调节的电流特征、或不同的电极设计，以进一步改善疗效。2.3.2 阴部神经调节：由起自S2-S4神经根的躯体纤维组成，是支配盆底肌肉、尿道外括约肌、肛门括约肌和盆腔器官的主要神经。最近20年来，不断有学者寻找各种方法直接刺激阴部神经，目的在于获得对盆底功能障碍有益的效应。最近，2种新的微创阴部神经调节方法被描述，为临床广泛应用带来了曙光。一种方法采用骶神经刺激器，方法与SNS大致相似。经会阴入路或后方入路，局麻下经皮穿刺植入尖端倒刺电极，不同的是要进行神经生理学监测以指导电极进入正确位置，即阴部神经管，尽可能靠近阴部神经。如果测试有效即尿失禁次数改善超过50%，则二期植入脉冲发生器。另一种方法是慢性阴部神经刺激方法，采用bion（一种自带电池、远程控制、电流可调、整合电极的微型神经刺激器），大小28X3.3mm，重0.7克。亦先进行筛选，采用穿刺针和外部脉冲发生器，进行尿动力学检查。如果膀胱反射容积或测压容积增加50%以上，适合植入bion。上述2种方法均微创，技术相对简单，初步研究效果可靠，副作用轻微，病人耐受良好，显示出良好的应用前景。目前的研究聚焦于开发一些使用微创技术、更容易地对下尿路不同部位的神经进行刺激的新方法。非侵入性神经调节包括:通过肛门-外生殖器刺激进行的阴部传入神经刺激:阴茎背神经刺激。2.3.3 盆神经电刺激：主要用以治疗膀胱收缩无力，系经手术暴露盆神经，将环圈状电极悬挂在神经干上、进行电刺激；但实际应用中患者常同时伴尿道外括约肌收缩，因而实际应用价值有限。2.3.4 盆底肌肉电刺激：目的是促进盆底肌肉的反射性收缩,教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从性。对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，使用经阴道或肛门电极进行盆底肌肉电刺激，通过增强盆底肌肉的力量可以治疗压力性尿失禁，也通过激活神经通路，抑制逼尿肌收缩，以达到治疗急迫性尿失禁的目的，盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩[10,11]多数学者认为效果满意。2.3.5 逼尿肌直接电刺激既往通过手术将电极埋植于逼尿肌内进行电刺激。由于电极移位、纤维化、侵蚀等问题，使临床应用受限；但经尿道的膀胱腔内刺激（IVES）值得临床应用。IVES是一项在皮层或外周神经不全损伤的患者中,能够诱导和改进膀胱感觉、增强后排尿反射的技术。主要用于治疗逼尿肌收缩无力，只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整，并且逼尿肌尚能收缩，膀胱腔内电刺激才可能有效 [12-18] 。IVES取决于技术细节，必须进一步研究.随着神经科学研究的进一步深入和技术的进步，神经调节将在适应症的选择，刺激设备和植入技术的开发、参数的选择、作用机理的阐明等方面获得更大的进展。神经调节正在改变着泌尿外科学、尤其是神经泌尿学的未来;排尿功能障碍、盆底疼痛、性功能障碍和肠道功能障碍等一些功能性疾病，将不再依赖于药物或破坏性重建手术。我们可以通过调节神经、用微创方法来治疗这些功能失调。在大的开放性手术实施之前，神经调节将成为一线的治疗方法,在保守治疗与开放手术之间架起了一坐桥梁。近年来，国内外在神经源膀胱尿道功能障碍的治疗方面还有很多进展，如神经桥接、神经再生、组织工程、生物工程等，这些都为这类患者的治疗带来希望。但是神经源膀胱尿道功能障碍是非常复杂的，具有不同的形式，治疗方法也很多。临床工作中必须首先通过尿动力学等检查明确患者的下尿路病理生理改变类型，结合患者的社会和经济状态、选择最适合患者的一种方法施行治疗。总之, 不管采用何种治疗方法，各种处理方法必须以保护患者肾功能，重建控尿机制，重建独立生活能力，重建可能的性功能，使病人的精神、体格和认知能力达到一致为治疗原则。今后在神经源性膀胱治疗领域的努力方向应该集中在:尽量避免破坏性手术、改进一些对功能不全的补偿的疗法、开发更多的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗,最大限度地利用和发挥下尿路残存功能、保护上尿路功能,尽最大努力延长患者寿命、提高生活质量。
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廖利民，1964年生，教授、主任医师、博士研究生导师。
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你可能喜欢神经源性膀胱：从诊断到治疗
作者：echo1166
既往综述指出，脊髓损伤患者发生肾功能衰竭、肾脏和膀胱结石、膀胱肿瘤、尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR）的风险增加。此外，脊髓损伤后的尿失禁和阳痿等问题也对患者的生活质量造成极大的不良影响。因此，在这一患者群体中，主要的治疗目标是预防上尿路功能的退化、降低泌尿系统感染发生的风险和改善患者的生活质量。因为这些患者的病情复杂多样，所以在损伤之初对泌尿系统进行全面完整的评估，以及之后定期进行随访是非常重要的。为了系统的回顾神经源性膀胱的诊断和治疗方案，来自于美国南加州大学的Goldmark等对既往文献进行了回顾，撰写成文发表在Curr Urol Rep 2014年10月的在线期刊上。一、病理生理学为了更好的理解脊髓损伤累及尿道的病理生理机制，必须先理解正常的排尿过程。正常排尿过程所需要的环路是从脑和脊髓至膀胱和尿道平滑肌之间所建立的神经环路，排空的促进和抑制是由位于骶髓（S2-S4）、脑桥排尿中枢（PM）和大脑皮层的排尿中枢所控制的。来自大脑皮层的信号通过PMC控制自发排尿过程。脊髓损伤的急性期被称为脊髓休克阶段。在这一时期内，不进行尿流动力学检查和手术干预。这一阶段一般持续6至12周。在脊髓休克期，患者一般表现为尿潴留，此时可采用清洁导尿技术（CIC）或留置导尿管来应对。脊髓休克期终止的临床表现包括自主排空/尿失禁和下肢痉挛的出现。二、排空障碍的分类损伤平面通常可以预测患者的临床症状和尿流动力学特征。尿流动力学评估能帮助确定患者最初的膀胱排空障碍，以及明确患者是否存在上尿路功能障碍的风险。1.脑桥上部病变在PMC上的神经病变通常影响排空功能。尿流动力学检查的主要结果是在逼尿肌过度活动，而不伴有尿肌括约肌协同障碍。在正常情况下，膀胱光收缩时括约肌保持松弛，此时膀胱的感觉功能正常。2.骶上病变在脊髓损伤患者中，尿流动力学结果通常为逼尿肌过度活动（DO）以及逼尿肌外括约肌协同障碍（DESD），也就是在膀胱收缩和排空过程中未能间歇松弛或完全松弛。这些患者通常通过增加膀胱内排空压力来克服外括约肌收缩所产生的力量，而这通常导致肾积水和上尿路功能障碍。3.骶部病变骶部水平的脊髓损伤通常是高顺应性无力性膀胱。在这一水平，外括约肌能保持功能，这可能造成膀胱过度充盈。如果病变的部位在骶髓远端，膀胱顺应性可能丧失。由于骶部损伤的患者手功能正常，因此可以很好的进行自我间歇导尿，并且由于括约肌功能完整能保持非失禁状态。三、上尿路损伤在脊休克期之后，对脊髓损伤患者的功能进行及时的评估是至关重要的。在近期的一个研究中，研究者发现在他们随访的脊髓损伤患者队列中，死亡原因排列如下：泌尿系统疾病和自杀、缺血性心脏病、肿瘤、败血症、肺炎和流感。在1981年，McGuire和其同事发表了一篇里程碑式的文章，在该文中他们对脊髓发育不良的患者进行了为期7年的随访，并证实逼尿肌压力增高和上尿路损伤有关。如果逼尿肌压力超过40cmH2O那么发生VUR的风险为68%，发生输尿管扩张的风险为81%。膀胱内压力和出口压力之间存在一定关系，如逼尿肌压力增高会导致膀胱顺应性降低以及出口梗阻，从该结果中我们理解了在具有神经源性膀胱的患者中，逼尿肌压力如果超过过40cmH2O的话那么就可能对上尿道造成损伤。四、初始泌尿系统评估根据脊髓医学联盟的指南，脊髓损伤患者每年需要针对泌尿系统进行一次评估。然而，在临床实践中，还没有对所要进行的检查和其频率达成共识。针对上尿路功能的评估（如肾脏扫描和血肌酐）和解剖评估（如超声或CT）是十分重要的。下尿路的评估包括尿流动力学评估膀胱功能、膀胱造影筛查是否存在返流、膀胱镜检查评估是否存在解剖异常。目前还没有研究针对最佳筛查频率进行探究。在Goldmark等所在的机构中，针对脊髓损伤患者的初始评估包括尿流动力学检测、腹部平片和肾脏/膀胱超声检查。在患者已经接受了尿流动力学检查之后，医生会根据患者的损伤平面以及患者自身的偏好和临床表现制定治疗方案。五、膀胱排空在脊髓损伤患者中，一个完整的评估包括仔细的病史询问，进行上文描述的各项检查，这有助于临床医师确定患者存在哪方面的功能障碍，是储尿障碍、还是排空障碍，亦或是两者皆有。在保护上尿路和预防泌尿系统感染方面，定期排空膀胱具有十分重要的作用。根据患者损伤的水平，患者可能无法自主排空膀胱，因此需要进行间歇导尿（由患者自行完成或由照料者完成）。存在尿失禁的不完全损伤患者可能获益于行为治疗。六、清洁间歇导尿自从1972年开展清洁间歇导尿技术之后，这种技术成为了部分或完全性尿潴留患者首选的治疗方案。CIC发布的指南将其作为排空膀胱的金标准技术，尤其是当患者主观愿意进行间歇导尿或是护理人员能提供帮助时更适合选用这项技术。但是存在泌尿系统解剖异常、传导通路异常，或是认知功能较差的患者不适合进行间歇导尿。在无法自主排空膀胱的患者中，定时导尿技术也是正常排空膀胱的一种方式。间歇导尿的目的在于促进尿液的储存和排空。如果膀胱容量正常，膀胱压力较低，那么NGB患者就能单独应用CIC。然而，在大多数情况下，为了达到目标，CIC必须和药物或手术治疗联合应用。在本文的后半部分会对CIC进行详细描述。为了预防膀胱过度膨胀，导尿应该每隔4-6个小时就进行一次，其原因在于正常膀胱容量小于500cc。如果膀胱的容量持续高于500cc的话，患者就需要调整液体摄入量或导尿频率。虽然泌尿系统感染是CIC最常见的并发症，但是其总体发病率仍较低。每次导尿出现菌尿症的比例为1%-3%，进行CIC的100天中，菌尿的发生次数约为1-4次。针对这些患者是否需要应用抗生素还存在争议，持反对意见的较多。七、耻骨上置管与CIC相比，留置导尿会显著增加肾功能衰竭、膀胱和肾脏结石、尿道瘘、狭窄、尿道糜烂和膀胱肿瘤的发生风险。但是遗憾的是，并不是所有的患者都适合进行CIC。脊髓上段损伤的女性患者若要有效的进行CIC，面临着不少障碍，例如，手功能较差、无法自主转移进行导尿，以及缺乏照料者的帮助等。部分患者不得不留置导尿来预防导尿时所可能出现的神经反射异常。与留置导尿相比，耻骨上置管（SPT）的优点如下：能够避免损伤尿道、不需要传递导尿管，以及在有性生活需求的患者中避免了外阴部位导尿管的存在。对于四肢瘫的患者，耻骨上导尿管要优于清洁间歇导尿术。可能原因包括患者依赖照料者、痉挛和持续存在尿失禁（已经接受最大剂量抗胆碱药物治疗）。与SPT患者相比，留置导尿管的患者附睾炎的发病率更高，同样尿道周围脓肿、医源性尿道下裂和尿瘘的发病率也更高。此外，有一些长期留置导尿的女性发生尿道糜烂的风险也增高，从而导致尿道扩张和难以控制的尿失禁。从我们的经验来看，最好的治疗方式是膀胱颈部闭合联合SPT，而不是广泛的重建术来分流尿液。八、定时排空定时排空包括制定排尿和上厕所，但是这高度依赖于膀胱的功能和患者的工作安排情况。一般而言，定时排空在完全性脊髓损伤患者中更适用，可用于预防尿失禁急性发作，或“冲动性”失禁。通过防止膀胱过度充盈和尿急可以避免尿失禁的发生。“排尿日记”是确定最佳方案的必不可少的一个部分。但是，只有在那些在一定程度上可以部分控制膀胱的患者才能有效的进行定时排空。在Ersoz等进行的一项研究中，他们应用连续充盈膀胱测压术对72例外伤性脊髓损伤患者进行了膀胱充盈感觉检查。在所有的不完全性脊髓损伤患者中，都在一定程度上存在膀胱充盈感觉。该研究指出在脊髓损伤患者中，感觉依赖的膀胱排空技术是可行的。九、药物治疗十、手术治疗如果已经尝试多种保守治疗但无效，或者从长远角度看来，下尿路的压力增高会影响上尿路的功能，此时需要尝试手术治疗。1.外括约肌切开术Ross等首次应用了尿道外括约肌切开术，他们的目的在于通过降低排空压力来保存上尿路的功能。手术的适应征包括DSD、UTI、上尿道扩张、自主神经反射异常或CIC治疗失败。括约肌切开术是在12点方向进行粘膜层和肌层的单个切口的切开（从精阜的近端到尿道球部近端）。过去曾经一度认为尿道支架植入和括约肌切开术的有效性相似，但是由于尿道支架植入术的并发症发生率高，以及再次介入术的发生率高，现在已经不推荐应用尿道支架植入术了。在括约肌切开术后，可以观察到PVR和逼尿肌压力的降低。但是如果患者无法维持足够的逼尿肌压力的话，则其对括约肌切开术效果不佳，会导致PVR的升高，从而需要更换膀胱管理方案。括约肌切开术的再次手术率较高，约为15%至40%。在括约肌切开之后，需要准备收集尿液的外部装置。2.膀胱扩大成形术当CIC和抗胆碱药物BoNT-A联合治疗无法改善膀胱容量，以及保持储尿时膀胱较低压力时，可能需要行有创的治疗。在难治性NDO、难治性尿失禁和膀胱压力增高所致的上尿道功能障碍的患者中，膀胱扩大成形术是一种重要的外科干预措施。这一治疗方案明确，患者对治疗的满意度较高，能帮助80%-95%的患者控制排尿，以及保护上尿路。最常见的长期并发症包括膀胱结石和UTI，也有代谢异常尤其是高氯性酸中毒发生的风险。3.尿失禁的尿流改道手术治疗在侵及肌层的膀胱肿瘤中，回肠代膀胱是标准的尿流改道方案，这种方案也用于神经源性膀胱的患者（合并或不合并膀胱切除术），能为患者提供连续的排尿体验，也不会存在异物感。在四肢瘫的患者或留置导尿UTI反复发作的患者中，可以考虑该治疗方案。在术后对患者的生活质量进行评估发现患者对手术的满意度很高，没有患者后悔选择手术治疗。改道手术的并发症包括肾盂肾炎、肠梗阻、尿道狭窄、漏尿、脓肿和吻合口及管腔狭窄，并且并发症数量随随访时间的延长而增加。回肠可控输出道膀胱腹壁造口术需要将回肠和膀胱吻合，最终的目标是在较低压力下引流尿液。与回肠代膀胱术相比其优势在于避免了吻合口发生狭窄，以及保存了原有的抗反流机制。在小膀胱和过度活跃的患者中，该手术方式尤为适用。十一、增强尿液排出的治疗在脊髓损伤患者中，压力性尿失禁患者的治疗是一项挑战。在女性中，可以进行筋膜悬吊术，但是SUI和排尿出口无力的男性患者的治疗比较困难。对这些患者进行随访时需要注意的是确保低压环境，因为在高压情况下，可能存在上尿路损伤的风险。在男性患者中，可以选择在尿道远端至前列腺处性耻骨前列腺悬吊术，成功率为83%，但是需要腹部切口。膀胱颈部闭合被视为最后的治疗选择，仅用继发于长期留置导尿或压疮造成尿道会阴部损坏而造成尿道无法修复的患者。十二、神经源性膀胱相关的膀胱肿瘤发生风险与一般人群相比，神经源性膀胱患者发生膀胱肿瘤的风险显著增高。在确诊为神经源性膀胱的50-60岁患者群体中，膀胱肿瘤的发病率为0.27%至10%。在这些患者中，慢性炎症和刺激、UTI、结石和长期留置导尿管都在膀胱肿瘤的发病风险增高中起到显著作用。在这些确诊为肿瘤的患者中，50%为鳞状细胞癌。在脊髓损伤患者和长期留置导尿的患者中，膀胱镜检查和尿细胞学检查并不是很有效。十三、监测在脊髓损伤神经源性膀胱的患者中，如何针对泌尿系统进行监测，目前还不存在统一的意见。在Goldmark等所工作的机构中，随访的内容包括每年进行问诊收集病史、体格检查，并进行BUN/Cr、KUB和RUS检查。建议患者每5至10年进行一次UDS，或是在临床有指征进行UDS检查时进行安排。尿检筛查和尿培养并非常规检查项目。鉴于神经膀胱超声检查在发现肾积水方面的成本效益和灵敏度（与IVP和VCUG相比），它已经成为了很多临床医务人员推荐的监测方法。KUB在发现泌尿道结石方面的灵敏度是14%至54%。专家建议不适于将其作为泌尿道结石的筛查工具。在脊髓损伤患者中，目前还无法确定进行UDS的最佳频率。有一些研究者每年或每两年进行一次筛查，另一些则是根据患者是否存在症状来确定是否要安排检查。作者认为，目前还没有研究评估UDS定期筛查和入组时筛查的不同效果。无论选择怎样的随访方式，重要的是认识到神经源性膀胱的特征。仅根据临床症状进行判断或许无法识别治疗失败。十四、结论神经源性膀胱的治疗是极为复杂的，需要在肾功能的保存和生活质量最优化上维持平衡。所有的患者都需要进行肾脏膀胱的超声检查和尿流动力学检查。应该经常对患者进行随访检查，判断有无尿路结石、尿路感染、恶变和上尿路退变的倾向。每年需要询问患者的病史、进行体格检查和肾脏膀胱超声检查，使脊髓损伤患者的肾功能保持长期稳定。
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