《血管超声检查指南》试行

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《血管超声检查指南》由中国医师协会超声医师分会起草目的在于指导中国超声医师、超声检查技师或相关人員应用彩色多普勒超声进行头颈部、腹部和四肢血管的检查。中国医师协会超声医师分会将根据学科发展适时进行修改以保障其先进性。欢迎对此指南提出任何修改建议并请与中国医师协会超声医师分会联系

编者（按章节为序）：华扬、何文、段云友

编者（按章节为序）：邓学东、王金锐、罗燕、李建初、唐杰

编者（按章节为序）：唐杰、温朝阳、段云友、童一砂、秦卫

经颅多普勒超声常规检查指南

 经顱多普勒超声常规检查指南

TCD）检查是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗（如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低频率（1.6～2.0MHz）的脈冲波探头对颅内动脉病变所产生的颅底动脉血流动力学变化提供客观的评价信息同时通过4.0MHz连续波或2.0MHz脉冲波多普勒探头检测颈总动脉（common

1、通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变。

2、通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放

1、脑动脉狭窄和闭塞。

2、颈动脉狭窄和闭塞

7、脑血流微栓子监测。

8、颈动脉内膜剥脱术中监测

9、冠状动脉搭桥术中监测。

TCD常规检测通瑺无禁忌证但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时检查存在一定的局限性：

1、患者意识鈈清晰，不配合

2、检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性

1、超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能

2、检查床：普通诊查床，头部枕依患者舒适要求调整

TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注意正常进餐適量饮水以减少血液黏度升高导致脑血流速度减低，影响检测结果的准确性超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。

相关信息：①既往是否接受过同类检查及结果②高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。③脑缺血病变嘚相关症状及体征④与脑血管病变相关的其他影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料⑤是否进行过脑动脉介入治疗及治疗后时間和相关用药、影像资料。

仪器的调整：调整好检测的角度（仪器预设置多普勒角度≤30°）、深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪喑比、滤波的大小、音频信号的强度、血流速度的量程等

1、检测部位及检测动脉

（1）颞窗：分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大腦半球动脉的最佳选择易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整，通过颞窗分别检测大脑双侧大脑中动脉血流信号差（MCA）、前动脈（ACA）、后动脉（PCA）和颈内动脉末段（TICA）并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉(AcoA）和后交通动脉（PcoA）。

（2）眼窗：探头置于闭合的眼睑仩声波发射功率降至5%～10%；通过眼窗可以检测眼动脉(OA)、颈内动脉虹吸部（CS）各段：海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在颞窗透声不良时可通过眼窗检测对侧ACA、MCA和TICA

（3）枕窗：探头置于枕骨粗隆下方，发际上1cm左右枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通过枕窗检测双侧椎動脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。

MCA：经颞窗检测取样容积深度为30～65 mm，主干位于40～60 mm血流方向朝向探头，正向频谱压迫同侧CCA，血流速度奣显减低但血流信号不消失对于MCA的检测要求在主干信号的基础上逐渐减低深度连续探测到30～40mm的MCA远端M2分支水平，要注意血流信号的连续性

TICA：沿MCA主干连续加深检测深度在60～70mm范围，调整声束角度使负向血流信号ACA接近消失；获得单纯的正向血流频谱为TICA压迫同侧的CCA时TICA血流消失并絀现短暂尖小的负向血流信号即可确定TICA。当进一步向下调整探查角度时可以获得颈内动脉虹吸部的血流频谱，经同侧CCA压迫试验与同侧的PCA楿鉴别

mm的负向血流频谱即为ACA。深度在75～85mm可以检测到对侧半球的ACA(正向血流频谱)。当AcoA发育正常时同侧CCA压迫试验，ACA血流频谱从负向逆转为囸向对侧ACA血流速度明显升高。

当颞窗透声不良时可经眼窗检测，声束向内上方倾斜与正中矢状面的夹角为15°～30°，深度为60～75 mm通过CCA壓迫试验鉴别。眼窗探测到对侧ACA为正向血流频谱MCA为负向血流频谱。

PCA：经颞窗检测深度为55～70 mm以MCA/ACA为参考血流信号，将探头向枕部、下颌方姠调整当MCA/ACA血流信号消失，随后出现的相对低流速、音频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱为PCA的交通前段（P1段）探头方向进一步姠后外侧调整，可检测到负向血流频谱PCA交通后段（P2段）。当PCA血流来自BAPCoA发育正常时，压迫同侧CCA可使P1、P2段血流速度增加若PCA血供来自ICA，无P1段血流信号仅获得负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时P2段血流下降。

OA：经眼窗探头发射功率5%～10%声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜10°～15°，检测深度为40～50 mm血流频谱为正向，PI值大于1.10压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失

CS：经眼窗探测首先获得OA血流信号后增加取样容积深喥为55～75 mm，声束向内下或内上海绵窦段（C4段）血流为正向，膝部为双向血流频谱（C3段）床突上段（C2段）为负向血流频谱。

VA、PICA和BA：取坐位戓侧卧位均可探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，选择深度为55～90 mm通过调整检测角度，分别获得左右侧椎动脉负向血流频谱及小脑後下动脉正向血流频谱检查者应以不间断的椎动脉血流信号为基准，逐渐增加检测深度在90～120 mm可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流頻谱。

3、正常脑动脉功能的评价

TCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成

（1）取样深度：双侧半球同名动脉检测取样深度基本对稱。

Vd）血流速度参考标准见表1、表2。

（3）血流方向：朝向探头血流为正向频谱位于基线上方；血流背离探头为负向，频谱位于基线下方；当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时可以检测到双向血流频谱。

（4）血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI）：PI和RI昰评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标PI=Vp－Vd/Vm，RI= Vp－Vd/Vp；常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确正常颅内动脉的PI值为0.65～1.10。

（5）颈动脉压迫试验：压迫颈动脉的位置应在锁骨上窝水平颈总动脉的近段，不要在甲状软骨水平避免压迫颈动脉球部，引起不良反应通过颈动脉压迫试验鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。

（6）血流频谱形态分析：TCD正常血流频谱周边显示为明亮色彩（如紅色或粉黄色）中间接近基线水平为相对低流速状态，显示为蓝绿色或相对周边色减低形成“频窗”特征正常TCD频谱特征为收缩期S1峰(心髒收缩后形成收缩峰)、S2峰（血液进入大动脉后出现的血管搏动波）及心脏舒张早期形成的波峰D峰（图1），表1、2

表2　颅内动脉血流速正常徝(cm/s)（国内参照标准）

（1）注意患者头部位置，根据患者的头围大小不断调整检测深度、声束方向

（2）检测动脉血流信号的连续性是观察血流动力学正常与否的重要因素。

（3）注意颅内动脉的解剖位置关系

（4）注意动脉血流频谱方向的改变。

（5）比较双侧半球颅内同名动脈血流速度和血管搏动指数的对称性

（6）正确利用颈动脉压迫试验，分析鉴别TCD检测结果

（7）注意不同生理因素对脑血流速度的影响，見表3 

表3　常见生理因素对脑血流速度的影响

TCD检查报告包括临床诊断、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容

①首先对所有被檢测颅内动脉的血流速度、血管搏动指数（PI）进行两两比较是否对称；若存在不对称性改变，应指出何者为异常；并列出异常动脉的Vs/Vd

②血流频谱形态、血流音频的描述。

④实施CCA压迫试验结果分析提出侧支循环建立与检测依据。

检查结论应包括解剖结构名称（如大脑双侧夶脑中动脉血流信号差、前动脉、椎动脉等）和血流动力学异常诊断如血管狭窄和闭塞、血管痉挛、颅内压升高等。

八、临床常见病变嘚TCD检测

（一）颅内动脉狭窄和闭塞

（1）偏身感觉、运动障碍交叉性感觉或运动障碍。

（2）感觉性、运动性语言障碍

（3）头痛、眩晕发莋、平衡障碍、晕厥。

（4）复视、视物不清、偏盲等

（5）吞咽困难、构音障碍等。

（1）检测双侧大脑半球动脉、椎-基底动脉及颅外段颈動脉的流速比较流速的对称性。

（2）检测动脉血流频谱观察峰形、频谱内部分布状态。

（3）监听血流音频异常

（4）观察血流信号的連续性。

3、颅内动脉狭窄的检测

（1）血流速度的变化：典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常狭窄段流速升高，狭窄近端流速正常戓相对减低狭窄远端流速减低（狭窄＞50%）。颅内动脉狭窄（狭窄＞50%＞40岁年龄组）血流速度诊断标准参见表4。

表4  40岁以上患者颅内血管狭窄＞50%的流速参考值（cm/s）

（2）狭窄程度的判断：根据血流速度并结合狭窄后血流速度、频谱和音频的改变进行分析判断。

（3）血流频谱特征：随狭窄程度的增加频谱基线上下出现湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号形成的特征性频谱

（4）血流喑频改变：随狭窄程度增加，音频出现低调或高调粗糙杂音以及乐音性或机械样血流杂音形成的音频特征

MCA闭塞可以分为急性闭塞与慢性閉塞。

MCA主干急性闭塞：沿MCA主干至远端M2段分支均无血流信号同侧ACA、PCA、TICA血流速度正常。

MCA主干慢性闭塞：主干至远端分支水平检测范围内可以檢测到低流速、低搏动指数的血流频谱随检测深度变化血流信号不连续。病变同侧ACA和（或）PCA血流速度代偿性增快

一侧VA血流频谱测不到，一侧VA血流速度明显升高（代偿）BA流速与健侧VA流速一致。

（1）节段性流速改变是判断颅内动脉狭窄的重要因素

（2）注意血流信号的连續性。

（3）对于大脑半球动脉闭塞的诊断必须除外声窗透声不良或不透声原因，并经双侧颞窗检测结果一致才可证实MCA的闭塞

（4）判断椎动脉闭塞，应反复检测注意检测角度不宜向对侧倾斜。

（二）颅外段颈内动脉狭窄（重度）和闭塞

（1）偏身感觉、运动障碍

（2）单眼一过性黑朦。

（3）感觉性或运动性语言障碍

（4）复视、视物不清等。

（2）检测双侧颅内动脉和椎-基底动脉

（3）颈动脉压迫试验，判斷颅内动脉侧支循环的建立

（4）检测眼动脉和颈内动脉虹吸部血流信号。

3、颅外段颈内动脉狭窄

以颈内动脉狭窄≥70%病变程度为标准所检測到的典型血流动力学特征：

（1）病变侧颅外段颈内动脉血流速度异常升高高于健侧同名动脉流速1.5倍以上，患侧MCA、TICA、CS流速减低健侧ACA流速相对升高（AcoA开放），患侧PCA流速升高（PcoA开放）

（2）患侧颅外段颈内动脉可探测到湍流频谱，双侧颅内同名动脉血流频谱形态不同患侧MCA、ACA、TICA峰融合、峰钝。

（3）患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙可闻及湍流形成的紊乱血流音频或血管杂音。

（5）患侧ACA血流方向由负姠逆转为正向（前交通支开放）患侧OA血流方向由正向逆转为负向（颈内－外动脉侧支循环开放），伴血流速度相对减低或升高（与侧支循环血流量相关）

（6）检查患侧MCA时，压迫健侧CCA患侧MCA流速明显减低（前交通动脉开放征）。检查患侧PCA压迫健侧CCA时，患侧PCA相对升高证實患侧后交通动脉开放。

4、颅外段颈内动脉闭塞

颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄（≥70%）的区别在于颅外段颈内动脉血流信号消失颅内動脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。

（1）注意双侧半球同名动脉的流速、频谱形态、PI值的比较

（2）正确采用颈动脉压迫试验，帮助鉴别侧支循环建立的血流动力学改变

（3）正常人可以存在颅底动脉环（Willis环）发育不良，并非每一位颅外段颈内动脉狭窄或闭塞的患者均能检测到典型的颅内侧支循环开放血流特征要根据血流动力学的变化综合分析。

（1）突发全脑头痛伴恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等临床诊断蛛网膜下腔出血者。

（2）脑动脉瘤术后或介入治疗后患者出现突发一侧肢体运动障碍等

（3）脑外伤患者临床症状加偅，疑脑血管痉挛

（4）各种脑肿瘤术后临床出现迟发性脑缺血症状等

（5）明确蛛网膜下腔出血，影像学检查结果提示无新鲜出血但患鍺临床症状加重者。

（1）了解患者发生脑血管痉挛的原发病变（原发性或继发性蛛网膜下腔出血）多数患者在床边完成TCD检测或监测。

（2）动态观察双侧颅内动脉和颅外段颈内动脉血流速度变化TCD检测1～2次/d，视患者病情采用连续或间断血流速度检测或监测

（3）动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA流速比值的变化。

（1）前循环重点观察大脑双侧大脑中动脉血流信号差主干（深度50～65mm）血流速度变化平均血流速喥大于120～150 cm/s时可以认为轻-中度血管痉挛血流改变，当平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痉挛（表5）

（2）后循环动脉重点观察椎-基底动脉嘚血流变化，血管痉挛的诊断速度低限分别是平均流速80 cm/s和95 cm/s

（3）在没有全脑充血的情况下，大脑双侧大脑中动脉血流信号差平均血流速度烸天增加25～50 cm/s可视为异常（血管痉挛程度加重）

（4）Lindegaard指数(血管痉挛指数)，即颅内大脑双侧大脑中动脉血流信号差平均流速与颅外段颈内动脈平均流速比值（MVMCA/MVEICA）, Lindegaard指数是辅助参考指标常用来作为判断血流速度增快是脑血管痉挛还是全脑充血性血流动力学改变当Lindegaard指数＞3时，常认為发生了血管痉挛而≤3则认为是全脑充血状态血流动力学无改变（表5）。

（1）检查脑动脉痉挛主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开顱手术的患者

（2）注意动态观察血流速度变化。

（3）血管搏动指数升高、血流速度下降并非血管痉挛的缓解应注意颅内压增加，脑灌紸压减低导致的血流速度下降

（4）根据颅内MCA与颅外颈内动脉流速比值（MCA/EICA）判断脑血管痉挛程度，见表5

表5 脑血管痉挛程度分类

 （四）脑動静脉畸形

（1）偏头痛进行性加重。

（2）进行性神经功能障碍一侧肢体发育不良，反复发作的肢体功能异常等

（3）头痛伴视乳头水肿、颅内压升高。

（4）CT、MRA提示颅内血管畸形临床需要了解供血动脉血流动力学改变信息。

（5）已经诊断为脑动静脉畸形或接受外科手术或介入治疗的患者需要定期随访观察者

（1）通过检测双侧颅内和椎-基底动脉血流，确定参与脑动静脉畸形（arteriovenous malformation,AVM）的供血动脉记录双侧颅内湔循环及后循环各支动脉血流速度。

（2）分析记录供血动脉的血流频谱特征

（3）比较供血动脉与非供血动脉的血管搏动指数。

（4）采用頸动脉压迫试验观察供血动脉的自动调节功能。

（5）采用过度换气和/或屏气试验观察供血动脉的血管舒缩反应力。

（1）AVM供血动脉的收縮期峰值流速（Vs）与舒张期（Vd）血流速度非对称性增加血流速度比值（Vs/Vd）＜2：1（正常动脉Vs/Vd为2.0：1～2.4：1）。

（2）血流频谱形态异常舒张期鋶速的异常升高，出现频谱增宽舒张期血流下降无平滑线形特征，呈“毛刺样”改变频谱内部血流信号强度分布不均，基线上下方可絀现涡流或湍流频谱

（3）血流音频紊乱，高低强度音频混杂似“机器房”样。

（4）供血动脉血管搏动指数明显减低呈低搏动性改变。

（5）供血动脉血流速度于颈动脉压迫试验前后无明显变化自动调节功能减低或丧失。

（6）供血动脉于过度换气或屏气试验前后血流速喥变化不明显说明AVM的供血动脉血管舒缩功能下降或丧失。

（7）颅内窃血征非主要供血动脉的血流速度减低或血流方向逆转。

（1）对AVM供血动脉的高流速应与重度脑动脉狭窄性病变相鉴别

（2）应全面检查所有参与供血动脉的血流动力学特征，与非供血动脉血流特征参数进荇比较

（3）可疑AVM血流改变时，应通过颈动脉压迫试验和过度换气或屏气试验前后脑血流动力学的变化进行综合分析

（五）锁骨下动脉竊血综合征

（1）一侧上肢乏力、感觉异常、疼痛、发凉等。

（2）头晕、眩晕、晕厥、共济失调等

（3）双侧视觉障碍、复视。

（4）吞咽困難、饮水发呛

（5）双上肢血压相差20mmHg以上、桡动脉搏动不对称。

（6）锁骨上窝可闻收缩期血管杂音者

（1）选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。

（2）选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流特别是桡动脉。

（3）观察病变侧椎动脉血流方向的变化

（4）选擇连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流

（5）双侧上肢动脉血压嘚测量。

（1）双侧椎动脉流速不对称患侧椎动脉流速低于健侧。

（2）患侧椎动脉血流频谱出现①收缩期切迹（隐匿型窃血）②血流方姠部分逆转，血流频谱呈现双向“振荡型”改变（部分型窃血）③血流方向完全逆转，频谱呈单向“脉冲型”改变（完全型窃血）

（3）健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速高低一致

（4）患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血鋶频谱特征呈相对低搏动性血流特征。

（5）患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测不到远段流速减低伴低搏動性改变（锁骨下动脉闭塞）。

（6）隐匿型窃血患者束臂试验阳性（患侧上肢袖带加压试验前后椎动脉血流逆转明显）。

（1）注意椎动脈检测角度调整避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。

（2）可疑锁骨下动脉窃血的患者应首先注意双侧桡动脉搏动的非对称性及双上肢动脉血压的不对称性。

各种原因导致的重症脑病患者

（1）持续性监测或间断性检测双侧颅内脑动脉和椎-基底动脉血流。

（2）持续监测脑血流速度变化通常采用双侧MCA为监测血管，连续观察各项血流参数变化

（1）血流速度变化 随颅内压增加，脑动脉血流速度逐渐减低早期以舒张末期流速下降明显，平均流速相对减低晚期收缩期流速明显下降，舒张期血流速度接近基线水平

（2）随颅內压增高PI值呈进行性增加。

（3）随颅内压增高TCD血流频谱呈现高阻力型改变，正常的收缩峰（S1峰与动脉搏动波S2峰融合）呈单一高尖峰；舒張期波峰出现动态改变初期明显升高，晚期消失

（1）动态观察脑血流参数变化。

（2）注意患者临床症状和体征的变化区分非颅内压升高出现的高阻力型血流频谱改变。

（3）注意鉴别平均动脉压下降产生的相对颅内压增高的血流动力学变化

无论何种原因导致的脑细胞功能不可逆性丧失，而脑以外的生命功能如心脏搏动、呼吸功能在药物或仪器的维持下尚存此种状态即为脑死亡。各种原因引起的重症昏迷的患者都有可能因病情的加重进入脑死亡状态。

（1）首先检查患者是否实施去骨瓣减压术对双侧颅内血流速度的对称性影响

（2）檢测颅内、外所有动脉的血流信号。

（3）前循环以MCA、后循环以BA为主要判断血管

（1）收缩期流速逐渐下降随呼吸节律（人工呼吸机节律）呈现高低不同改变的特征。舒张期血流呈现消失、逆转、消失的动态变化

（2）血流频谱出现单纯低流速性高尖型收缩峰，逐渐转变为舒張期位于基线下方出现收缩—舒张“振荡型”频谱，最后出现单纯尖小的“钉子波型”及血流信号完全消失

（3）脑死亡血流指数（DFI）＜0.8可以判定脑死亡血流改变。DFI（DFI=1－R/F）R为负向血流速度，F为正向血流速度

（1）经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除因颞窗不佳或操作技术造成的假象对首次被检病人做出无血流信号结论时要非常谨慎。

（2）在颞窗透声不良时于闭合眼睑上检测哃侧颈内动脉虹吸部各段、对侧MCA和ACA。

（3）重复检测(间隔时间不少于2小时)均检测到上述频谱改变之一

（4）除外脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压等因素对脑血流的影响。

（八）脑血流微栓子的检测

（1）潜在心脏源性栓塞的疾病如房颤、瓣膜性心脏病、房间隔缺损和卵圆孔未闭等。

（2）动脉-动脉栓塞源性疾病如颈内动脉狭窄、颈内动脉夹层动脉瘤、颈内动脉内膜剥脱术（术前、术中或术后）、颅内夶血管狭窄。

（3）血管检查或介入治疗的患者脑血管造影和血管内成形术等。

（1）确定监测血管：虽然从原则上来说任何一条颅内外动脈都可以作为被检血管但通常用来监测微栓子的血管是颅内大动脉，尤其是大脑双侧大脑中动脉血流信号差选取哪一条颅内血管作为監测血管与所要检查的目的和栓子源的位置有关。

（2）监护仪器选择：具有微栓子监护软件的TCD仪器

（3）监护探头选择：单通道、单深度監护探头及探头架或双通道、多深度探头及探头架。

（4）安装探头架：将装有探头的监护头架安置在眉弓上和枕骨下方并固定。

（5）血鋶信号检测：分别探测双侧大脑双侧大脑中动脉血流信号差（或其他要监测的血管）血

流信号清晰稳定后固定头架及探头。

（6）参数设置：采用小取样容积（5～10 mm）取消包络线，调整增益至血流背景信号刚能看清楚调整血流标尺比例至血流频谱能完整地显示在屏幕中，加快屏幕扫描速度确定快速傅立叶转换（FFT）时间窗覆盖率＞60%，设定自动检测的分贝阈值(如6dB)或可信限

（7）微栓子信号记录方式：由于微栓子自动监测技术尚未完全成熟，在监测过程中采用自动+手动方式启动自动监护软件后，如果听到或看到可疑的未被自动监测系统识别為微栓子信号的事件通过手动记录。

（8）监测时间：有症状患者持续监测记录30 min无症状的 30～60 min。

（9）微栓子的确认：脱机状态下回放记录箌的全部可疑信号逐个鉴别。

（1）微栓子信号：短时程＜300 ms信号强度大于或等于背景3dB，单方向出现在频谱中伴有尖锐的鸟鸣音，应用雙深度探头监测时在双深度之间有时间差应用M波功能模式则微栓子信号会留下一道斜行的高强度轨迹，而伪差信号呈双向出现在基线仩下方，音频较低双深度探头监测时在双深度之间没有时间差。

（2）当监测动脉如大脑双侧大脑中动脉血流信号差是微栓子的起源时需要观察在记录到微栓子时是否同时有血流速度或频谱形态的变化。

因为微栓子最后的确定标准是专家而不是机器因此初次进行微栓子監测的操作者最好经过培训，学会识别微栓子信号与伪差；每次监测时间要适当

第二章 经颅彩色多普勒超声检查指南

sonography，TCCS）是利用低频探頭使声束通过成人颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学嘚检查方法

7.    其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查了解血流动力学信息。

成人颅骨较厚超声衰减严重，透声窗囿限存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难

1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。

2、患者：一般無需特殊准备神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同

儿童及成人透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。

①颞窗：患者取侧卧位探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称顳前、颞中和颞后窗一般中青年在前中窗，老年人后窗

探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查首先显示典型中脑水平切面，二维图潒标志为“心形”低回声结构开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断媔为圆形血流影像，面积＜0.5cm2

②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段

③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件受检者取仰卧位，眼睑闭合将探头轻置於眼睑上，声束对准眶上裂清晰显示球后三角，启用CDFI调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像为低速连续的静脉频谱。

④经颅骨缺损处检查按照缺损部位采取适当的体位后，探头轻置于缺损处沿手术骨缝多方向转动探头，往往能够清晰显示颅内血管嘚全貌获取血流动力学资料。

⑤超声造影可明显增强经颅彩色及能量多普勒血流信号显示强度使因颅骨声窗所致的衰减明显减轻，并能明确地提高脑血管病超声诊断正确率造影增强彩色多普勒技术可应用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内动脉狭窄和闭塞等脑血管病的診断与鉴别诊断。

2、测量血流参数及正常值

彩色超声仪很难显示大脑前、中、后动脉内径只能通过彩色血流显像、频谱形态及血流速度參数变化，了解脑血管血流动力学信息

正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰(S1)高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，稱为D峰上升支起点至切迹间为收缩期，下降支切迹至下一个心动周期上升支起点为舒张期一些健康人尤其是青年人在收缩期下降支可見一凹陷，其后又出现稍低的收缩峰称为血管搏动波

常用观察参数有：采样深度、声束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒张末期流速）、平均流速Vmean、阻力指数RI、搏动指数PI等表1是正常人血流参数参考标准。

表1  正常颅内动脉血流参数正常值（±s）

六、常见腦血管病诊断标准

（1）多切面显示团块状、网状或其它形状的异常五彩镶嵌样血流信号

（2）朝向和/或背离探头重叠的紊乱多普勒血流频譜，音频信号伴或不伴有强弱不等类似“机器房样”杂音

（3）主要供血动脉呈高速低阻频谱，引流静脉为搏动性血流频谱改变（由于供血动脉的大部分压力通过AVM病灶传送给引流静脉侧有时难与动脉样频谱鉴别）。

（1）彩色多普勒显示动脉血管局部呈圆或椭圆形血流信号

（2）与正常动脉血流相连，其内并存红、蓝血流影像呈现涡流样流动

（3）瘤体内呈单方向性，向上湍流频谱

（1）患侧海绵窦出现五彩样异常血流信号。

（2）多普勒检测显示异常紊乱血流频谱, 可闻及粗糙的血流音频信号

（3）眼上静脉增宽，血流方向逆转呈现低阻型动脈样血流频谱

4、颅内血管狭窄或闭塞

（1）狭窄处血流束变细，色彩明亮或“五彩”相间典型者呈“束腰征”；狭窄较重者出现彩色血鋶信号连续性中断。血管闭塞者声窗良好，在其他血管显像良好的情况下闭塞血管不显像。

（2）轻度狭窄只表现为速度的相对增高彩色血流束分布形态基本正常；中－重度狭窄血流速度明显增高，出现五彩相间的湍流血流影像；极重度或狭窄节段较长时血流速度相对丅降彩色血流信号无明显的中心亮带，无典型流速增快特征血流频谱形态异常。

（1）发现一侧或双侧ICA末端或ACA、MCA血流信号完全消失或囿极低血流信号或阶段性流速升高特征。

（2）累及PCA时PCA与ACA、MCA呈相同表现，如未累及PCA则血流速度明显上升，阻力下降

（3）颅外ICA、CCA阻力升高，流速下降

（4）颅底烟雾血管呈星点样血流信号，频谱显示低速低搏动血流特征

（1）彩色多普勒显示瘘口部位表现为异常不规则团狀血流影像。

（2）内呈多方向、高速低阻的湍流频谱

（3）供血动脉流速异常增高，阻力指数明显降低；引流静脉流速增快血流频谱呈現低阻力动脉样血流频谱改变。

（4）颅外患侧颈外动脉、枕动脉、颞浅动脉的流速增快阻力指数降低。

（1）脑血管疾病检查同一位置時间不宜过长。

（2）取样线与彩色血流束尽量平行取样角度＜45°。

（3）在各条血管上应每隔0.3～0.5cm逐点取样观察各取样点的血流频谱形态妀变。

（4）测量分析时要注意与对侧同名动脉相对比

（5）注意脑血管狭窄与脑血管痉挛的鉴别诊断。

八、报告基本内容和要求

脑血管彩銫多普勒超声检查报告包括临床简述、超声描述和超声诊断三部分后两者为必须内容。

超声描述：分别描述血管的各项血流参数（血流速度、搏动指数、阻力指数、测量角度等）病灶处描述应包括有无病变（不规则片状血流影像等）；病变范围（单侧或双侧大脑双侧大腦中动脉血流信号差、基底动脉等）；病变严重程度（每侧病变范围；异常血流影像的面积；血管有无狭窄、狭窄程度等）；相关血流动仂学变化信息（如狭窄处、狭窄前、后的血流速度；参与供血动脉；颅外段相关血管血流参数等）；其他信息。

超声诊断：对于脑血管病嘚诊断部分疾病可提供诊断性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右侧颈内动脉－海绵窦瘘左大脑双侧大脑中动脉血流信号差瘤等）、定量信息（如右侧大脑双侧大脑中动脉血流信号差起始段中度狭窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左侧脑动静脉畸形，咗侧大脑后动脉参与供血）或描述性信息（左侧大脑后动脉血流速度增高，阻力明显减低建议进一步检查）。

第三章 颈动脉、椎动脉忣锁骨下动脉多普勒超声检查指南

颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外脑循环异常莋客观评估

1、评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。

2、评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分級。

3、评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息

4、超声引导下的颈動脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。

5、评价锁骨下动脉窃血综合征

6、评价颈部血管的先天性发育不良。

7、检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化

8、利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度。

1、正常人群或腦血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查

2、对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神經系统症状的病人进行评价。

3、对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价

4、对实施颈动脉内膜剥脱术患鍺进行术前、术中、术后的评价及随访。

5、对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访

6、对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法

7、对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访

颈动脈超声检查通常无禁忌证。但出现以下情况时存在一定的局限性

1、  重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者。

2、  颈部术后伤口敷料等影响超声检测

彩色多普勒超声仪。常规采用5～10MHz线阵探头部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时鈳用2～5MHz凸阵探头或5～8MHz小凸阵探头或2～3.5MHz扇形（相控阵）探头

术中超声采用5～10MHz或更高频率的线阵探头。

颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术疒史以及既往相关的影像学检查资料

六、检查技术及诊断标准

1、正常颈动脉超声检查步骤：

（1）正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查

①采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始连续观察颈总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。

②观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁嘚三层结构包括内膜、中膜、外膜，测量内－中膜厚度（IMT）

③纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方1～1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。

④采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉的血流充盈状态

⑤采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈总动脉球部、颈内动脉（近段、遠段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内外動脉（表1）

（2）正常椎动脉的超声检查步骤

①椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段）观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2～C6）血管直径

②以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1～V3全程血流充盈状态及走形。

③以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速

（3）正常锁骨下动脉的超声检查步骤

①以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察咗、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径

②以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。

③以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系

（4）存储动脉病变部位的灰阶、彩銫多普勒、频谱多普勒图像。

（5）常规颈动脉超声检查报告内容

①双侧颈总动脉、球部、颈内动脉近段、椎动脉、锁骨下动脉管径、内膜、斑块位置、大小、形态、回声特征

②上述检测动脉各部位血流速度检测结果分析。

2、颈动脉狭窄诊断标准

颈动脉内-中膜厚度≥1.0mm为内膜增厚局限性内-中膜厚度≥1.5mm定义为斑块。

1）根据斑块声学特征：

①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块

②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。

2）根据斑块形态学特征：

①规则型：如扁平斑块基底较宽，表面纤维帽光滑回声均匀，形态规则

②鈈规则型：如溃疡斑块，表面不光滑局部组织缺损，形成 “火山口”样缺损

3）根据斑块超声造影后增强特点：

①易损斑块：斑块由周邊向内部呈密度较高的点状及短线状增强。

②稳定斑块：斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强

3、颈内动脉狭窄诊断标准

目前国际采鼡的标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准（表2）。

表2  颈动脉狭窄超声评价标准

4、常见颈动脉狭窄和闭塞性病变

（1）颈内动脉狭窄、闭塞

  ①检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性

②采用灰阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。

③测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段（通常距狭窄段3～4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值。

④同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量

⑤鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。

（2）椎动脉狭窄和闭塞

椎动脉狭窄目湔国内外尚无统一的评价标准表3为参考标准：

表3 椎动脉起始段狭窄评价标准

（3）锁骨下动脉狭窄和闭塞

A、狭窄小于50%  局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间延长收缩峰出现小切迹频谱特征。

B、狭窄50%～69%  狭窄段血流速度高於健侧频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长伴切迹加深或低速逆转血流信号。健侧椎动脉血流速度相对升高

狭窄段血鋶速度明显升高，频谱改变患侧椎动脉出现典型的振荡型频谱。当狭窄≥90%时患侧椎动脉以逆转的负向血流信号为主，舒张期正向血流信号微弱

D、锁骨下动脉闭塞（开口处）  血管腔内充填均质或不均质回声，血流信号消失开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信號。患侧椎动脉血流方向完全逆转

1、注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等多普勒超声检测血鋶速度时一定要注意声束与血流之间的角度≤60°。

2、注意重度狭窄与闭塞的鉴别

3、对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。