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徐州市中心医院
2016年度住院医师规范化培训学员招生简章
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2016年度住院医师规范化培训学员招生简章
& & &住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径。国家卫生计生委《关 于印发住院医师规范化培训招收实施办法（试行）和住院医师规范化培训考核实 施办法（试行）的通知》（国卫办科教发〔2015〕49 号）明确提出“逐步将参 加住院医师规范化培训并考核合格作为二级以上医疗卫生机构新进入医师的必 备条件”和“各省（区、市）可将取得《住院医师规范化培训合格证书》作为申 请参加相应专科医师规范化培训的优先条件；在全面启动住院医师规范化培训的 省（区、市），作为临床医学专业中级技术岗位聘用的条件之一。”
徐州市中心医院是国家卫计委认定的第一批“住院医师规范化培训基地”、江苏省全科医生规范化培养示范基地”。自 2014&年起开始招收社会化住院医师培训学员以来，为社会培养了一批临床医学实用人才。为了更好地选拔优秀人才，培养合格的临床医师，现决定面向全国招收 2016年度住院医师培训学员，并以需求为导向，兼顾专业均衡，遵循公开公平、双向选择、择优录取的原则。具体事项如下：
一、招收对象
（一）社会化住院医师规范化培训学员
1、临床医学专业本科及以上，并获学士及以上学位；
2、2014&届、2015&届和 2016&届的医学毕业生。
（二）单位委派培训学员
1、各医疗卫生单位招聘并于 2016年就业，被该单位委派全程在我院接受培训的学员。
2、愿意按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》进行培训。
二、招收专业
内科、儿科、急诊科、皮肤科、神经内科、全科、康复医学科、儿外科、外科、外科-神经外科方向、外科-泌尿外科方向、外科-整形外科方向、骨科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、检验医学科、放射科、超声医学科、核医学科、放射肿瘤科、医学遗传科、口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科、口腔颌面影像科等培训专业
三、招收计划
（一）全科专业：50&人
（二）儿科专业：15&人
（三）内科等其他29个专业：150 人
四、报考条件
（一）基本条件
1、具有中华人民共和国国籍，享有公民的政治权利；坚持四项基本原则，拥护党的路线、方针、政策；
2、热爱医疗卫生事业，品德良好，遵纪守法；
3、身心健康，能胜任住院医师培训临床学习和工作；
4、自愿参加住院医师规范化培训。
（二）培训条件
1、社会化住院医师规范化培训学员
（1）进入培训时需具备学历、学位双证书；
（2）符合临床类别医师资格考试报考条件规定专业范围或已取得《医师资格证书》需要接受培训。
2、单位委派培训学员
（1）为委派单位招聘的正式员工；
（2）委派单位同意该学员全程在我院接受住院医师规范化培训；
（3）学员个人愿意全程在我院接受住院医师规范化培训。
（一）报名时间、地点
报名时间：2016&年 7月 25日至 2016年 8&月 31&日
报名地点：徐州市中心医院临床技能培训中心
（二）报名注意事项及资格审查
1、社会化住院医师培训学员
报考者报名时须提供①《社会化住院医师培训学员报名登记表》一份（见附
件 1）；②简历一份；③身份证原件及复印件一份；④二寸蓝底照片&2 张和电子版照片；⑤毕业生就业推荐表、成绩单原件及复印件一份；⑥英语和计算机等级考试成绩单原件及复印件一份；⑦获奖证书原件及复印件一份；⑧毕业证书和学位证书原件及复印件一份；⑨已取得《医师资格证书》的需提供证书原件和复印件一份。
2、单位委派培训学员
由单位统一报考，报名时须提供①《单位委派住院医师培训学员报名登记表》
一份（见附件 2）；②身份证原件及复印件一份；③二寸照片 2 张和电子照；④英语和计算机等级考试成绩单原件及复印件一份；⑤毕业证书和学位证书原件及复印件一份；⑥已取得《医师资格证书》和《医师执业证书》者，需提供证书原 件和复印件一份。
招收考试分为笔试、技能考核或面试，侧重于临床专业知识、基本技能的应 用和综合素质。初步定于 2016年 9月上旬进行各项考试，具体时间和地点另行通知。
考试结束后，根据成绩，按培训岗位拟招收人数从高分到低分确定拟招录名单。所有招收名单确定后，由医院与其签订相应培训合同，并办理有关手续。
八、相关规定及待遇
（一）医院按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训的内容与标准（试行）》和江苏省卫生计生委住院医师培训的相关要求，制定培训计划和轮转方案，并按计划对培训学员进行培训。
（二）社会化住院医师规范化培训学员的培训时间统一为三年；单位委派培训学员的培训时间根据《江苏省住院医师规范化培训学员培训时间认定方案（试行）》（苏卫科教〔2015〕13 号）文件执行。培训结束时，进行以临床实践技能为主的全省统一考试，通过结业考核者，由省级卫生计生行政部门颁发国家统一制式的《住院医师规范化培训合格证书》。
（三）社会化学员在住院医师规范化培训结束后，均需自主择业。
（四）我院执行“医院招聘住院医师学员、社会化住院医师学员和单位委派培训学员 3 类人员同工同酬”的制度，即在规定的培训期间，按同一标准对此 3 类人员发放绩效工资、住宿补贴、伙食补贴、和工会福利（单位委派培训学员的工资仍由原单位发放）。在规定培训时间内未按照要求完成培训或考核不合格者，培训时间可顺延，但顺延培训期间我院不再提供任何薪酬待遇。
九、招收政策咨询电话
招收政策咨询电话：4或 &&&&联系人：陶子奇、付昱
十、招收工作监督电话
招收工作监督电话：9 &&&&&&&&&&&&&&&&&&联系人：秦晋
徐州市中心医院
二○一六年七月十八日
个人基本情况
（请填写您身份证上的姓名）
近期免冠照片
*出生年月：
（日期格式为：）
婚姻状况：
*政治面貌：
教育背景或工作背景
*高最学历：
学历、学位及各类证件照片
*最高学历毕业学校：
*最高学历毕业专业：
*实习单位：
*现有职称：
*执业资格：
*教育经历：
&范例：1996年9月--1999年7月　江阴市高级中学　高中
　　　1999年9月--2004年7月　南京医科大学　　大学
工作经历：
&范例：2008年9月--2014年9月　江苏省人民医院
*外语语种：
*外语水平：
*计算机等级：
*联系电话：
联系地址：
其它个人信息
*要应聘的科室：
获奖情况：
论文、科研情况：
技术专长：郑州市中心医院----河南省医疗护理核心制度汇编
郑州市中心医院----河南省医疗护理核心制度汇编
河南省医疗护理核心制度汇编
一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行副主任医师（或主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、副主任医师（主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。副主任医师（主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，副主任医师（主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3）、副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派副主任医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。九、查对制度&1、临床科室1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。2、手术室1）、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4）、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房1）、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2）、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科1）、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3）、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4）、检验后，查对目的、结果。5）、发报告时，查对科别、病房。6、病理科1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4）、发报告时，查对单位。7、放射线科1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3）、发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室1）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3）、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4）、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2）、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、医生交接班制度1、病区值班需有一、二线三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十一、新技术准入制度1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十二、病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。6、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十三、医患沟通制度1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。十四、转院、转科制度1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。十五、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。&
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