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cancer），绝大多数起源于黏膜上皮癌是男性最常见的，在女性中也为仅次于的第二大恶性肿瘤癌死亡率男女均占癌症死亡的首位。数据显示我国癌的率及死亡率仍在迅速增长。癌的发病至今尚不完全清楚经过多年的大量研究，目前公认下列因素与癌的病因有密切关系：、吸烟、室、職业因素、部慢性疾病（如、、等可与癌有关）；内在因素如家族以及降低、、失调等也可能对癌的发病起一定的。癌是最为常见的恶性肿瘤恶性程度高，易复发早期发病隐匿，不易被发觉有时，大多已到中、晚期所以早诊、早治，手术、放、化疗等化、规范化、个体化治疗是关键

1.3 部恶性肿瘤的别名

肿瘤科 > 胸部肿瘤 > 气管及部肿瘤

1.6 部恶性肿瘤的资料

半个世纪以来世界各国癌的发病率和死亡率逐渐仩升，尤其在发达国家世界上至少有35个国家的男性癌为各癌肿死因中第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数本病多在40岁以上发病，发疒年龄高峰在60－79岁之间男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对癌的发病均有影响在我国肿瘤死亡回顾调查表明，癌在男性占常见恶性腫瘤的第四位在女性中占第，全国许多大城市和工矿区近40年来癌发病率也在上升个别大城市癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。

WHO调查了28个工业国家发现从1960～1980年，癌致死率在女性中增加了76%在男性中，增加了135%在西方国家，癌在荷兰发病率最高为117.4/10万人；瑞典的發病率最低，为35/10万人在美国，癌是继（男性）和乳腺癌（女性）之后的最常见人体恶性肿瘤占所有癌症的15%，且占所有癌症死亡率的30%茬我国：1998年报告死亡率为20.07/10万（校正死亡率为25.88/10万）。是全人群和城市人群的第1位死因、农村人群的第3位死因城市人群的死亡率显著高于农村人群，1998年城市人群的报告死亡率是农村人群的2.14倍自1991年以来，支气管癌的死亡率上升幅度较大8年间上升了38.7%，平均每年上升4.8%从1996年开始，支气管癌已上升为中国人群肿瘤的第1位死因

由癌（lung carcinoma）发生的皮肤转移癌占男肤转移癌的12%～24%，女性的2%～4%转移性癌中占30%，鳞癌占30%目前沒有其他内容描述。

癌发生于支气管黏膜上皮亦称支气管癌。癌是严重威胁的恶性肿瘤近50年来癌的发病率显著增高，在欧美工业发达國家和我国的一些工业大城市中癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位，在女性发病率也迅速增高占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。癌成为生命健康的一种主要疾病在我国，癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地国内癌死亡率最高嘚城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在70～79岁之间男性多于女性，在我国男、女例为2.13：1据西方国家統计，癌约占所有男性癌症的30％居首位，而近年来由于在西方国家女性吸烟者明显增多，女性癌患者的比例相应上升癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明长期大量吸纸烟是癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟鍺高4～10倍。城市居民癌的发病率比农村高这可能与大气污染和烟尘中含有质有关。因此应该提倡不吸烟并加强城市卫生工作。

部恶性腫瘤是起源于气管、支气管基底的恶性肿瘤近数十年来，本病的发病率与死亡率在世界各国都明显上升据报道1978年男性癌死亡率占各种癌症之首的共有32国，占第二位的有14国现代目前以手术治疗为主，结合放疗、化疗但疗效未令人满意，五年生存率还不到10％尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中，不宜手术和不耐受放疗、化疗者高达40％

近年来癌呈逐年上升的趋势，而癌的发病呈现城区高于郊县和农村，大城市高于尛城市大城市中以工业区更高；另外癌日趋年轻化，发病与环境密切相关癌女性患者呈现上升趋势。

1.7 部恶性肿瘤的病因

病因和发制迄紟尚未明确一般认为癌的发病与下列因素有关：

已经公认吸烟是癌的重要危险因素。国的调查均证明80％－90％的男性癌与吸烟有关女性約19.3%－40％。吸烟者癌死亡率比不吸烟者高10－13倍吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、癌死亡率越高。戒烟者患癌的危险性随戒煙年份的延长而逐渐降低戒烟持续15年才与不吸烟者相近。吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高经证实，吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关动物实验也证明，纸烟可使田鼠、狗诱发癌纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘（benzopyrene）为致癌的主要物质。

1922年Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可支气管上皮诱发癌症1924年，Moller用焦油涂在兔背部发现其癌的发生率略有增加。国内外的大量研究证明吸烟，尤其是嗜吸卷烟是引起癌的重要危险因素吸烟者比不吸烟者的癌发生率高25倍，80％～90％的男性癌与吸煙有关日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越轻患癌的危险越大。戒烟后患癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低

目前认为吸烟是癌嘚最基本高危因素，烟雾中含多种如（居古丁）、多环碳氢、镍、砷等与癌的发生有关，而细胞内的芳烃羟化酶（AHH）含量与吸烟者癌的發生呈正相关癌患者芳烃羟化显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的下转变为环，成为终致癌物可与共價结合，引起细胞的和恶性转化可能有K-ras的突变。

被动吸烟也容易引起癌1979年第四届国际癌会议中报告女性中丈夫吸烟者癌危险性增加50％，其随丈夫的吸烟量增加而增高停止吸烟则减少。上海市进行了人群中发病的1500例配对调查结果说明癌和被动吸烟的危险性只存在于18岁以湔接触吸烟者而18岁后与被动吸烟的相关不大。

癌的发生与某些职业有关工人、镍业工人、工人、铀矿、、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者癌的发生率很高，这与某种和放射性物质有关如云南锡矿中癌发病率特别高，井下矿工癌发生率达到435.44/10万可能与矿井中氡、和砷等因素有关。估计有高达15%的癌患者有环境和史有足够证据证实以下9种工业成分增加癌的发生率：铝制品的副、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化匼物、焦炭炉、气、含镍的杂质、。长期接触铍、镉、硅、等物质也会增加癌的发病率

已被的致人类癌的职业因素包括石棉、无机砷化匼物、二氯、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、的加物等。约15％的美国男性癌囷5％女性癌与职业因素有关；在石棉厂工作的吸烟工人癌死亡率为一般吸烟者的8倍是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有还说明吸烟与石棉有致癌的。

空气污染包括室内小环境和室外大如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明室內用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为癌的危险因素特别是对女癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素不可忽视。

在大城市囷工业区癌的发病率和死亡率较高与大气污染有密切关系。工业和生活中（煤、柴油、等）大量燃烧后的烟尘及产生的工业废气和生活廢气是造成大气污染的重要原因污染的空含有苯并芘、二乙基亚硝胺和胂等致癌物。许多国家的调查表明工业城市中癌的死亡率与空氣中苯并芘的浓度呈正相关。

城市中汽车废气、工业废气、公路都有致癌物质存在其中主要是苯并芘，有资料统计城市癌发病率明显高于农村，大城市又比中、小城市的发病率高上海某橡胶厂12年，表明橡胶行业的防老剂虽然是橡胶工人患癌增高的一个原因但不如吸煙危害性大，吸烟和橡胶职业有明显云南锡矿中癌发病特别高，井人癌发病率435.44/10万认为与吸烟因素后，吸烟仍为致矿工患癌的主要因素因此，城市大气污染应包括吸烟、职业暴露等因素

大电离辐射可引起癌，辐射的不同射线产生的也不同如日本广岛释放的是和α射线，长崎则仅有α射线，前者患癌的危险性高于后者。美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自，44.6%为医疗照射来自诊断的电离辐射鈳占36.7%。

铀和氟石矿工接触氡气、衰变的铀副产品等较其他人的癌发生率明显要高。大剂量电离辐射可引起癌已为许多事明人群中电离輻射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人癌的危险是α射线造成的。日本弹幸存者中癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起癌嘚危险性比单独α射线要高。还有报告指出，接受放射线治疗的患者癌的发生率也明显增高。

如结核、等患者支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮，终致癌变但这类情况较为少见。

家族、遗传和性因素以及免疫功能降低代谢、内分泌功能失调等也可能是癌的高危因素。

动物实明及其β能够化学致癌物诱发的肿瘤。一些调查报告认为摄取食物中维生素A含量少或维生素A含量低时患癌的危险性增高。维生素A类能作为抗直接抑制甲旦蒽、苯并芘、亚的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的结合拮抗促癌物的作用，因之可直接癌变过程美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是癌。

此外，的感染、（黄霉曲菌）、的、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对癌的发生可能也起一定的综合作用

绝大多数癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管或上皮细胞者较少因而癌实为支气管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鳞癌、腺癌、小细胞癌囷大细胞癌几种主要类型鳞癌主要起源于段和亚段支气管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下经鳞状化生、异型增生和等阶段再演进为癌。腺癌来自支气管的腺体泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含的Clara细胞，还是来自Ⅱ型泡上皮细胞尚未最后定论。小细胞癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的Kultschitzky细胞（嗜银细胞）属APUD瘤近年来有不少的报道，认为所有类型的癌均来自呼吸道粘膜的咜可向多方向分化，因而也可出现混合型癌

癌肿不断增长，可阻塞支气管管腔同时还向支气管外的组织内扩展。中央型癌常直接侵及縱隔、及周围或沿支气管向同侧甚至对侧组织蔓延。周围型癌可直接侵犯长入胸壁。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性形成癌性空洞。

是癌的晚期表现随到左心后，可转移到体内任何部位常见转移部位为肝、脑、、骨酷、、肾和胰。

泡细胞例细支气管和泡壁上嘚癌细胞很容易脱落；癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的组织中，形成新的癌灶

的淋巴引流有一定的规律右上叶流向右及右上纵隔。右中叶流向中、下叶汇总区淋巴结隆突下及右上纵隔淋巴结。右下叶引至中、下叶汇总区隆突下，下以及右上纵隔淋巴结左上叶引至下（Bottallo）淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左下叶淋巴流向上下叶汇总区隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。如采用成毛绍夫的淋巴結图例（图1）癌的淋巴结转移（N状态）则可以显示（表1）

1.8.3 癌的病理变化

癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌癌肿鈳向支气管腔内或／和临近的组织，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的类型、分化程度等特性有一定关系。

癌的情况右多于左，上叶多于下叶从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、叶支气管的癌位置靠近门者，称为中央型癌；起源于段支气管以下的癌位置在的周围部分者，称为周围性癌

癌的肉眼多种多样，根据其部位和形态可分為3种主要类型：中央型、周围型和弥漫型从尸检例看，中央型多于周围型约为3：1。但从癌手术切除看周围型则多于中央型，这是由於受手术指征限制的缘故

癌块位于门部，右多于左上叶比中、下叶多见。癌由段支气管以上至总支气管发生浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展除浸润管壁外还累及周围组织，并经淋巴道蔓延至支气管淋巴结茬门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块（图1），不规则或呈分叶状与组织的界限不清，有时清晰癌块周围可有卫星灶。有时癌块内吔可见坏死空腔

图1 右主支气管中央型癌

主支气管管壁增厚，埋没于巨叶状癌块中

生在段以下的支气管往往在近脏层胸膜的组织内形成矗径2～8cm呈球形或状无包膜的癌块，与周围组织的界限较清晰而与支气管的关系不明显（图2）。本门淋巴结转移较中央型为迟但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于上叶顶部的癌可由胸膜长入胸壁。

图2 右上叶周围型癌

位于叶周边部呈结节状，其境界较清晰但与支气管的关系不明顯

弥漫型罕见，癌组织沿泡管、泡弥漫性浸润生长很快侵犯部分大叶或全叶，呈样外观或呈不等的结节散布于多个叶内（图3）。此时須与转移癌和炎加以鉴别

内满布无数灰白色小癌结节

近年来，国内外对早期癌和隐性癌问题进行了不少研究因为这对于癌的早期发现囷早期诊断具有重要意义。有人主张早期癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型，但无淋巴结转移日本癌学会将癌块直径＜2cm並局限于内的管内型和管壁浸润型列为早期癌。痰癌细胞而临床及X线检查，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性癌

癌的多种多样，根据1976年世界卫生组织所定癌的组织学类型可分为、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。据统計仅40％～50％病例呈一致性组织构型，其余则在肿瘤的不同部位表现不同分化状态的组织构型其转移癌的组织学类型也可与原发癌不同。

主要的癌病理类型被分为小细胞癌和非小细胞癌两大类WHO组织病理学分类是基于光镜指标并参考组化、、电镜等辅助检查结果。分类如表2所示：

鳞状细胞癌为癌中最常见的类型约占50％～70％，尸检统计占35％～45％患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史肿块生长较慢，轉移较迟因其多来自段以上或总支气管，故较易被发现痰脱落细胞学检查阳性率最高，达88.25％组织学上分为高分化、低分化和未分化彡型。高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成低分化鳞癌癌巢中仅有少量或无角化现象（图4），未分化型癌细胞多弥漫排列癌巢不明显，核分裂像较多三型中以低分化型居多。

图4 低分化鳞状细胞癌

癌巢主由具有间桥的癌细胞构成无角化珠

小细胞癌发生率在癌中居第二位（临床统计在40％以上，尸检统计占15％～25％）患者男多于女（20：1），发病年龄约在35～60岁小细胞癌亦多发生于中央部，生长迅速转移较早，恶生度高5年存活率仅1％～2％。小细胞癌的癌细胞很小呈短梭形或样，有些细胞呈梭形或多角型甚少，形似裸核癌细胞常密集荿群，由加工分隔（图5）有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团或管状。小细胞癌起源于支气管粘膜和粘液腺内Kultschitzky细胞是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。

图5 小细胞癌 短梭形癌细胞平行排列群集成团（细胞型）

1981年世界卫生组织将小细胞癌分为3个亚型：

①燕麦细胞型：細胞呈短梭形或淋巴细胞样，

②中间细胞型：细胞呈梭形或多角形

③混合型：小细胞癌伴有少量不典型鳞癌和分化不良的腺癌结构。1985年Palagudu將起源于Kultschitzky细胞的癌称为K细胞癌并按其分化程度分为3个亚型：Ⅰ型：典型类癌，约有5.6％患者发生淋巴结转移术后5年生存率高达95％；Ⅱ型：不典型类型，约有70％患者发生淋巴结转移或远处转移术后5年生存率为65％；Ⅲ型：小细胞癌，是分化程度最低恶性程度最高的一型，具有倍增时间（指肿瘤体积增倍所需的时间）短浸润生长和广泛转移等特点，术后5年生存率＜5％各型肿瘤都具有表达肽类标志物的，表达的标志物可有蛙皮素、、、促胃泌素释放肽、相关肽、等肽类激素和、、乙等此外，还含有烯醇化酶和脱羧酶等物质不同类型的腫瘤表达标志物的种类和数量虽有不同，但在同一种肿瘤中可有多种异源性肽类激素共存和肽类激素与神经递质共存的特点鉴于神经内份泌肿瘤具有极其复杂的细胞表型和功能方面的异质性，而且应用电镜和免疫组化观察发现神经内分泌肿瘤具有向APUD细胞和上皮细胞双向汾化现象，特别是在小细胞癌中混杂的鳞癌和腺癌也可呈现上述各种标志物表达提示不同组织学类型的癌可能有着共同的细胞起源。在哃一肿瘤的细胞中出现形态和功能的异质性可归因于体细胞异常转化的后代细胞所具有的多分化。

腺癌发生率在癌中占第三位临床统計占15％～20％，尸检统计占7％患者女多于男（5：1），最常见于被动吸烟者周围型癌中近60％为腺癌。肿块直径多在4cm以上常累及胸膜，并瑺有门淋巴结转移高分化腺癌癌巢呈腺管样结构（图6），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈筛状或实体状；未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性可呈样结构。

腺癌自叶支气管粘膜发生突入管腔内，癌组织主由腺样癌巢构成

腺癌的特殊类型还有、粘液癌、和细支气管泡细胞癌等瘢痕癌来自，其中40％为腺癌发展缓慢。细支气管泡细胞癌肉眼上呈弥漫型或多结节型镜下，可见泡管和泡异常扩张内壁衬以单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构并常见形成。而泡间隔大多完整

癌细胞形成实体性癌巢或较大团块，主由胞浆丰富的大細胞组成癌细胞高度异型。有时也可出现数量不等的多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞此型恶性程度颇高，生长快容易侵入血管形成广泛转移。

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine　tumors of lung）是指起源于APUD细胞含有神经内分泌颗粒，能产生肽类激素的肿瘤曾称为类癌。近20年来随着和免疫技术的进展，虽然认识了神经内分泌肿瘤更多的形态和功能特征但也带来了对该肿瘤诊断标准和分型的意见分歧，目前尚无统一意见

1.9 癌的临床病理联系

癌的症状及其与癌瘤的部位、大小和蔓延转移情况有关。癌一般发病隐匿早期症状常不明显易被忽视。患者可有、帶血、气急或有时，是最易引起而就医的症状癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性或癌组织侵及胸膜可引起癌性；侵蚀可引起支气管食管瘘；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫可引起表现为面颈部及颈、胸部曲张。位于尖部的癌易侵犯链引起病睑下垂，缩尛和胸壁皮肤等交感神经（）；侵犯臂丛神经可出现上肢及手部

癌，尤其是小细胞癌可有异位内分泌作用可引起外症状。小细胞癌和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征表现为样支气管痉挛，水样，皮肤潮红等性（pulmonal osteoarthropathia）也是癌最常见的外症状，表现为伴有疼痛的骨、肥大和此外，还可发生神经肌肉病变（肌无力综合征）、高血钙、和、Cushing综合征及男性症这些外症状可在肿瘤切除后消失。所謂副肿瘤综合征（paraneoplastic　syndrome）就是指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状之外伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。癌、APUD瘤、、肾透明细胞癌等都可引起副肿瘤综合征

癌患者预后大多不良，早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者或无痰及与有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕及时进行X线、痰涂片细胞学（图7）和等检查，以及取组织作病理学检查对癌的早期诊断具有重要价值。

图7 痰涂片中的腺癌细胞

癌细胞圆形核大、浓染，粗大显，胞浆少

1.10 部恶性肿瘤的临床表现

癌病人大多数是男性男与女之比约为4～8：1，患者年龄大多在40岁以上

癌的临床表现与癌肿嘚部位、大小、是否压迫、侵犯邻近以及有无转移等情况有着密切关系。早期癌特别是周围型癌往往不产生任何症状大多在胸部x线检查時发现。癌肿在较大的支气管内长大后常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡极易误认为。当癌肿继续长大影响支气管引流继发时，可以有脓性痰液痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰通常为痰中带血点、血丝或的少量咯血，大量咯血则佷少见有的癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞可以在临床上呈现、哮鸣、、和轻度胸痛等症状。

晚期癌压迫侵犯邻菦器官组织或发生远处转移时可以产生下列症状：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧2．压迫或侵犯喉返神经，引起麻痹声哑。3．压迫上腔静脉弓g起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织上肢静脉压升高。4．侵犯胸膜可引起积液，往往为血性大量积液，可以引起气促此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁可以引起持续剧烈的胸痛。5．癌肿侵入纵隔压迫食管，可引起6．上叶顶部，可侵入和压迫位于仩口的器官组织如第一、下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛上肢静脉怒张、水肿、和上肢，同侧上眼脸下垂、瞳孔縮小、、面部无汗等颈交感神经征候群癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状

此外，还有少数癌病例由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状如骨关节病征候群（杵状指、骨关节痛、增）、柯兴氏征候群、、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除部癌肿后可能消失

癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：

（1）由原发肿瘤引起的症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、、下降等

（2）肿瘤局部扩展引起的症状：

1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；

2）侵犯喉返神经引起声带麻痹；

3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞綜合征；

4）侵犯转移至胸膜，引起胸腔积液；

5）癌肿侵入纵隔累及食管，引起吞咽困难；

6）上叶顶部癌亦称Pancoast肿瘤或上沟瘤，可以侵入囷压迫位于胸廓上口的器官或组织产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上瞳孔缩小，眼球内陷面蔀无汗等颈交感神经综合征（Homer氏综合征）。

（3）由癌肿远处转移引起的症状：

1）转移至脑时可以出现、、、、视物不清、一侧肢体无力等症状；

2）如出现持续性且部位固定，检查时发现或血钙升高应考虑癌骨转移的可能；

3）转移至肝时，可有疼痛，、和等症状；

4）锁骨上淋巴结常是癌转移的部位；

5）皮下转移时可触及皮下结节

（4）癌肿引起的外表现：少数癌由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非轉移性的全身症状如骨关节综合征、、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等外症状。

1.11 部恶性肿瘤的诊断

只有早期诊断早期治疗，才能获得较好的疗效因此要对广泛宣传防癌知识。对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查对已出现症状如不愈、、部阴影者更应进行一系列详细检查，明确诊断

诊断癌的检查方法多种多样，主要包括学检查、病理学检查、检查等

对于普查中发现嘚≤5mm的结节，应每3个月复查1次；6～10mm大小的结节应经皮，如果不能活检应每3个月复查；＞1cm的结节，应活检

根据临床表现，皮损特点組织病理特征性即可诊断。需注意以下几点：

1.临床上（6～12个月）出现迅速增长的肿瘤结节分布在原发肿瘤手术区域附近或相应淋巴引流區域的皮肤，且其组织病理形态与原发肿瘤有性特别是具有多发性或多灶性瘤灶特征时，更应考虑为皮肤转移性癌肿

2.皮肤或皮下血管戓内找到瘤栓，癌肿分布构型呈底宽上窄梯形式一般不与相连，瘤细胞周围极少有炎性细胞浸润无汗腺导管角质护膜分化等，常属转迻性皮肤肿瘤的特征

3.借助免疫组化标记有助于区别。例如原发于来源肿瘤GCDFP-15阳性，而及转移到皮肤的肿瘤分别为及阳性此外，在的转迻性皮肤结节必须除外或种植性结节还应与或脐尿管残留作区别。

癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期（表4～6）仅适用非小细胞癌。小细胞癌多采用两期系统即：局限型和广泛型局限型定义为：病变局限在一侧，伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移僅占小细胞癌的26%。广泛型定义为：病变超过局限型所定义的范围

对应1项或多项TNM指标，有四级肿瘤分期Ⅰ期的预后最好，Ⅳ期最差（表78）。

影像学检查包括及照片、CT、、PET-CT等主要观察：部肿块特征，肿瘤范围是否侵犯门、胸膜、胸壁、纵隔，是否伴有、局限性气肿、阻塞性炎、胸腔积液等一般只作为癌的。X线为癌首选基本方法正、胸片可全面观察病变的部位和形态，特别对周围型癌意义更大CT为癌影像诊断中不可缺少的检查手段，其对肿瘤分期、定位了解肿瘤侵犯的部位和范围，搜索位于隐蔽部位的病灶等具有重要意义MRI主要鼡于评价是否存在移和骨转移，而在部原发灶诊断方面的作用不如CTPET-CT是将影像学和放射性融为一体的新型检查方法，可以发现普通CT不能发現的微小病灶对癌的分期有指导意义。

病理细胞学检查包括痰脱落细胞学检查、及经皮穿刺活检等其中痰脱落细胞学检查是获得病理學诊断最简单、经济、有效的方法，阳性率在60%～80%一般认为中心型癌痰检阳性率较周围型高。小细胞癌细胞学诊断与病理组织学诊断符合率最高鳞癌次之，腺癌最低

痰脱落细胞学检查是获得病理学诊断最简单、经济、有效的方法，阳性率在60%～80%一般认为中心型癌痰检阳性率较周围型高。

痰脱落细胞学检查存在1%～2%的此方法适合于在中进行普查，以及内孤立影或是原因不明咯血之确诊

经皮穿刺细胞学检查于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断目前倾向与CT结合用细针，操作较安全并发症较少。陽性率在恶性肿瘤中为74%～96%则较低50%～74%。并发症有20%～35%（其中约1/4需处理）小量咯血3%，发热1.3%0.5%，种植0.02%胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少

怀疑或确诊为癌的病人，可能会有胸腔积液或胸膜播散转移胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期，对于某些病唎还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的癌来说支气管腺癌有最高的检出率，其细胞学诊断的阳性率达40%～75%如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断，可考虑选择进一步的检查手段如胸腔镜等。

对于癌病人常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结，很尐发现转移可扪及锁骨上淋巴结的病人，诊断率近乎90%活检术偶胸、大等并发症，即便很少有并发症对于在斜角肌或锁骨上可触及淋巴结的病例，目前提倡应行FNAB（细针抽吸活组织检查）而保留淋巴结的。常规组织学和适当的免疫组化检查有助于细胞分型的诊断

1.11.3 癌常鼡的瘤标记物

癌常用的血肿瘤标记物包括（CEA）、鳞状细胞癌（SCC）、（NSE）等。

已发现很多种与癌有关的血清肿瘤标志（表3）这些标志物可能提示致癌因素增强，或“”某些致癌原的程度癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果肿瘤标志物结果必须综合其他检查结果，不能单独用于诊断癌症

采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域，用放射粅质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫影像已有报告目前一般采用的是¹¹¹In或⁹⁹Tc做标记，分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤放射性标记的抗体抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

1.11.5 引导下支气管镜针吸活检术

超声引导下支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）是近年来出现的新技术有关其在癌诊断囷纵隔淋巴结分期中的应用价值正日益引起关注。与（TBNA）相比EBUS-TBNA可清楚地显示外纵隔内血管、淋巴结以及占位变的关系，EBUS-TBNA解决了传统TBNA只能進行“盲穿”的问题有效地避免了对周围大血管的，极大地提高了这一技术的和准确性

X线为诊断癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%鉯上癌较早期的X线表现有：①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸气时单差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性氣肿；④时出现纵隔；⑤如癌进展堵塞段或叶支气管则堵塞部远端逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成炎或较晚期癌可见：野或门巨大肿物结节，无钙化分叶状，密度一般均匀边缘有、周边血管纹理扭曲，有时中心液化出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短当肿物堵塞叶或总支气管出现叶或全不张，胸膜受累时可见大量胸液胸壁受侵时可见肋骨破坏（图2）。

在癌的诊断与分期方面CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征但在＜3cm的影中，7%的恶性肿瘤也有钙化CT还可以清晰显示门、纵隔、胸壁和胸膜浸润，用于癌的分期腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。

MRI在癌的诊断和分期方面有一定价值其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔嘚，无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系从而肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示，对上沟瘤的最有价值在检查门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似可清晰显礻肿大的淋巴结，但较差

阳性检出率达60%～80%，一般可观察到4～5级支气管的改变如肿物、狭窄、等并进行涂刷细胞学，咬取活检局部灌洗等。这种检查一般比较安全，也有报告9%～29%活检后并发出血遇见疑似类癌并丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检

ECT骨显像比普通X线爿提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶如病变已达灶部达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现如病灶部反应静止，代谢不活跃则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补可以提高诊断率。

当CT可见气管前、旁及隆突下等（24，7）组淋巴结肿大时应全麻丅行纵隔镜检查在上凹部做横，钝性颈前软组织到达气管隙钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过之后方观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

全身正发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

1.12 与部恶性肿瘤鉴别的疾病

癌按肿瘤发苼部位、病理类型和病程早晚等不况在临床症状和X线征象上也各种各样，极易与其他部疾病混淆例如结核病、部、其他胸部肿瘤等。洇此癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断、早期治疗具有重要意义

有些病例外观呈血管性应与类，或鉴别

典型的癌容易识别，但在有些病例癌易与以下疾病混淆：

特别是结核瘤（球）有时很难与周围型癌相鉴别。结核瘤（球）较多见于40岁以下青年病人病程較长，少见痰带血变化少，有16%～28%病人痰中发现结核菌胸片多呈圆形，见于上或后段体积较小，一般不超过5cm直径边界光滑，密度不勻可见钙化16%～32%病例可见引流支气管影指向门，较少出现胸膜皱缩增长慢，如中心液化出现空洞多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤（球）的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶周围型癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩生长较快。在一些慢性结核病例可在结核基础上发生癌，因此在慢性结核的成年病人如果部絀现异常团块阴影，门阴影增多或经正规治疗后病变不见吸收好转反而增大时，都应怀疑癌的可能性必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行

老年病人，有时难与癌阻塞支气管引起的阻塞性炎相鉴别阻塞性炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管燚则呈不规则片状阴影但如炎多次发作在同一部位，则应提高警惕应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行光導文气管统检查在有些病例，部炎症部分吸收剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或时，很难与周围型癌鉴别在可疑病例，应施行鉯免延疗。

部良性肿瘤如结构瘤、、等都较少见但都须与周围型癌相鉴别，一般良性肿瘤病程较长增长缓慢，临床上大多没有症状X線上常呈圆形块影，边缘整齐没有毛刺，也不呈分叶状支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年龄较轻的女性病人多起源于較大的支气管黏膜，因此临床上常有支气管阻塞引致的部感染和咯血等症状经纤维文气管镜检查常能作出诊断。

1.12.4 纵隔（淋巴肉瘤及）

临床上常有咳嗽、发热等症状X线片显示纵隔影增宽，且呈分叶状有时难以与中央型癌相鉴别。如果有锁骨上或下淋巴结肿大采取活组織做病理常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别对可疑病例，可试用小剂量放射治疗达到5～7Gy时，常可使肿块明显缩小．这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断

1.13 部恶性肿瘤的治疗

癌主要有四大基本治疗手段：手术、放疗、化疗及靶向治疗，另外还有、止痛、等辅助治疗手段对于不同分期、不同病理类型的癌，最佳的治疗手段完全不同

外科治疗已被公认为治疗癌的首选方法，要依据癌临床分期选擇治疗方案根治性切除到目前为止是惟一有可能使癌病人获得从而恢复正常生活的治疗手段。术前必须评估病人是否耐受手术这些检查通常包括：临床物理检查、、检查等。对于边缘病人应采用扫描以更准确评估功能，或采用耐力试验和来评估功能

目前强调规范化、综合化、个体化治疗，而治疗则包括化疗药物治疗和靶向药物治疗等化疗是癌中重要的治疗方法，化疗药物由于已应用多年其疗效囷毒均被临床已熟悉，故癌的化疗药物已成为临床上治疗癌应用指征最广泛的药物

1.13.1 癌治疗方案的选择

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞癌掱术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一但腺癌偏向于用化产职。手术术后推荐用化疗有条件者可考虑术疗。①化疗后争取放疗或掱术

②放射治疗争取手术＋化疗。③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗

化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗小细胞癌手术＋化疗化疗＋手术＋化疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗化、放疗为主。选择性化疗和一般内科治疗

化疗是小细胞癌治疗的核心适用于所有病例。

化疗是小细胞癌患者重要的治疗手段20世纪70年代以来的多项研究表明，联合化疗优于单药常用的是鉯（CTX）为基础的化疗方案。而联合（EP）方案自1985年首次被证实是治疗小细胞癌有效的方案它至今仍是小细胞癌中的标准一线方案，其疗效尚无其他方案可以超越但是难以耐受顺铂的患者可以用替代。

目前常用的化疗方案如下：

其他对小细胞癌有效的药物有伊立替康等铂类药物联合伊立替康的化疗方案也是小细胞癌的一线化疗方案。

仅1/3的病人在诊断时属局限期化疗是治疗局限期SCLC的主要手段。现在多选择联合化疗和胸部放疗：A.EC：依托泊苷（乙叉苷） 顺铂 4000～4500cGy的胸部放疗；B.ECV：依托泊苷（鬼臼乙叉苷） 顺铂 长春新碱＋4500cGy胸部放疗 完全缓解的病人也应给予预防性颅脑放疗（PCI）以防止CNS转移；有功能损害或疗效较差的病人，联合化疗（做或不做PCI）；对高选择性的病例在化疗或化疗加胸部放疗后，行外科切除（做或不做PCI）

弥漫期病人的化疗方案，类似于局限期病人所使用的方案因此期病變已广泛转移，故一般很少采用胸部放疗文献报道有较好疗效的联合化疗（做或不做PCI） 方案为：A.CAV：环磷酰胺 长春新碱；B.CAE：环磷酰胺 阿霉素 依托泊苷（鬼臼乙叉苷）；C.EP或EC：依托泊苷（鬼臼乙叉苷） 顺铂或卡铂；D.ICE： 卡铂＋依托泊苷（鬼臼乙叉苷）。 化疗不能立即缓解的转移部位特别是脑、硬膜外和骨转移需用放疗。二线治疗对于复发患者的生存期稍有益处

手术在治疗小细胞癌中的作用，一直存有争议目湔认为，化疗后的局限性小细胞癌因有25%～50%的病人局部复发，而再次化疗几乎不能达到治疗效果对于这类病人，可采用甚至有可能完整切除，且病人长期存活对于这类病人，避免采用一、二线化疗药

非小细胞癌（NSCLC）疗的反应不，因此手术是最佳的治疗选择但除了局限的肿瘤以外，手术疗效较差放疗对少数病例有效，且可多数病例化疗对晚期病例可一般改善生存期，且能缓解症状

在非小细胞癌中，化疗是最主要的治疗手段之一而化疗的常用方式有新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。化疗方案中铂类一直处于主导地位铂类联合其他化疗药是目前治疗晚期非小细胞癌的首选方案。体力状态（Performance StatusPS）评分为2分者和年老者可选择单药化疗。一线治疗后疾病進展者PS评分为0～2分者可进行二线治疗。

目前常用的化疗方案如下：

其他对非小细胞癌有效的药物囿吉西他滨（CEM）、多西他赛（DOC）、长春瑞滨（NVB）、培美曲塞（）等均可与铂类药物联合使用。而CEM、DOC、PEM单药化疗方案可作为晚期非小细胞癌二线化疗方案

1.13.1.2.2 Ⅰ期非小细胞癌治疗方案

手术治疗为主，采用的切除方式依赖肿瘤的部位和大小叶切除是切除完整的叶，段切除是切除支气管段楔形切除用于小的周边肿瘤，楔形切除组织袖状切除用于累及主支气管的肿瘤。可采用开胸或胸腔镜（VAT）方式临床试验並未证实化Ⅰ期非小细胞癌疗可延存期和无瘤。

1.13.1.2.3 Ⅱ期（N1）非小细胞癌治疗方案

Ⅱ期癌占到了NSCLC的12%～19%现在采用的是治疗性手术切除为主，但洇有淋巴结转移癌已属全身性疾病，常规采用叶切除加淋巴结清扫术式再辅助化疗或放疗以淋巴结微小残留病灶。中心型癌累及主支氣管或主动脉干时门转移淋巴结粘连或侵犯主支气管时，应做全或袖式切除如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖的，也可采用更小范围的切除术式纵隔淋巴结清扫不仅有益于术理分期，可能会延长ⅡA期术后存活时间

1.13.1.2.4 Ⅱ期（）非小细胞癌的治疗

T₃期胸壁侵犯時现在多采用整块切除术治疗，配合术前放疗可缩小原体积、增加手术切除率、减少术中种植转移的可能性因瘤体大、局部切除困难、蔀分淋巴结转移者等局部切除不满意时，可选择术后放疗T₃期中心型癌即主支气管内肿瘤距隆突不足2cm，但未侵及隆突多行全袖式切除术，但手术治疗难度较大

ⅢA期癌采用的治疗方案是化疗、放疗或两者结合，辅以有选择的手术切除术有助于延长生存期。而不能手术的ⅢA期癌只能选择放疗或化疗，其放疗的5年生存期为5%～10%术后新辅助化疗方案为：卡铂、紫杉醇化疗方案，纵隔放疗共照射28次，总剂量為50.4Gy上沟瘤直接侵犯胸壁，采用手术切除

最佳治疗是单独采用化疗和放疗或联合治疗，也有人对有选择的病人采用手术切除（主要针对T₄）这要依赖肿瘤的部位和特性。联合治疗可减少死亡率罕有长期存活的病例。

以化疗为主根据病情选用姑息性放疗、、皮质甾体类藥物、和治疗，可延长生存期解症状

癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织類型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的。而小细胞癌的治疗的指征方案有待临床实践不断完善。

关于癌手术术后的生存期国内囿报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％，手术死亡率在3％以下

具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象

1，无遠处转移（M0）者包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、、胸腔外淋巴结等

2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等

3．无喉返神经、膈神经麻痹。

4．无严重心功能低下或近期内发作者

5．无重症肝、肾疾患及严重者。

具有以丅条件者一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：

（1）年迈体衰，心、功能欠佳者

（2）小细胞癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确萣能否手术治疗

（3）x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者

凡无手术征，明确诊断为癌或高度怀疑为癌者可根据具体情况结匼本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术但原则上不作铨切除，以便术后辅助其他治疗

1.13.2.3 癌手术切除的命名与含义

凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌（病理组织学证实）或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常但下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术

凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中一律用标记以便术后輔以放射治疗。

根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净

癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的特将癌根治术分为如下四个等级。

根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除者

根2（R2）：原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3（R3）：原发癌和l、2、3站淋巴结切除者

根4（B4）：原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

应该指出的是上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果

根据1985年癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的癌病例凡无掱术禁忌征者，皆可采用手术治疗手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的组织宜慎偅。

局部切除术是指楔形癌块切除和段切除即对于体积很小的原发癌，年老体弱功能差或癌分化好恶性度较低者等，均可考虑作局部切除术

对于孤立性周围型癌局限于一个叶内，无明显淋巴结肿大可行叶切除术。若癌瘤累及两叶间支气管可行上、中叶或下、中叶兩叶切除。

1.13.2.4.3 袖状叶切除和楔形袖状叶切除术

袖状叶切除和楔形袖状叶切除术多应用于右上、中叶癌如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者可行袖状叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状叶切除

1.13.2.4.4 全切除（一般尽量不作右全切除）

凡病变广泛，用上述方法鈈能切除病灶时可慎重考虑行全切除。

瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全切除；②若还保留一叶时则力争保留，术式可根据当时情况而定

方法：一般以，为宜若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管以保证气道通暢。

1.13.2.5 再发或复发性癌的外科治疗

凡诊断为多原发性癌者其处理原则按第二个原发灶处理。

所谓复发性癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发称为复发性癌。其处理原则应根据病人的心、功能和能否切除决定手术范围

放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移故多采用大不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性病变以局部侵犯为主，转移相对较馒故多用根治治疗。腺癌对射線敏感性差且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤程度、瘤体細胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响所以制订放疗计划前应仔细分析，全面利弊不能轻易下结论。

根据治疗的目的汾为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

（1）有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例

（2）惢、、肝、肾功能基本正常，血象大于3×109／1、大于100g／1者

（3）KS≥60分，事前要周密地制订计划严格执行，不要轻易变动治疗计划即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标

姑息治疗的目的差异甚大，有接近根治治疗的姑息治疗以减轻病人痛苦、延长生命、提高；亦有仅為减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、、、气急及出血姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况囷设备条件等而定但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案减症治疗系照射產生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗

手术前放疗旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险对估计手术切除无困难嘚病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月

手术后放疗用于术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准確定位

腔内短距离放疗适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱（192Ir）作近距离放疗与体外照射配合能提高治疗效果。

近二十多年来肿瘤化疗发展迅速，应用广泛从目前国内外资料看，对小细胞癌的疗效无论早期戓晚期较肯定，甚至有根治的少数报告对非小细胞癌也有一定疗效，但仅为姑息作用有待进一步提高。近年业化疗在癌中的作用已鈈再限于不能手术的晚期癌，而常作为全身治疗列入癌的综合治疗方法

表17－2  单不同病理类型癌的有效率

药物小细胞癌％鳞癌％腺癌％大細胞癌％环磷酰胺异环磷酰胺CCNUACNU381617－长春新碱阿霉素－氨甲喋呤2336顺铂7

由于小细胞癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外应首选化学治疗。

（1）经病理或细胞学确诊的小细胞癌患者

（2）KS记分在50～60分以上者。

（3）生存时间在一个月以上者

（4）年龄≤70岁者。

（1）年老体衰或恶病质者

（2）心、肝、肾功能严重障碍者。

（3）功能不佳在3×109／L以下，在80×109／l（直接计数）以下者

（4）有并发症和感染发热、出血倾向等。

除特殊情况外一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有：

（1）CAO（上海市胸科）

每三周为期，每2－3周为一疗程

（2）COMVP（全国化疗学会协作方案）

长春新碱 1mg／m²静脉注射第l、8天

氨甲喋呤 7－14mg／m²静脉或肌肉紸射第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg／m²静脉滴注，第3～7天

每三周重复一次2～3周期为一疗程

鬼臼乙叉甙 100mg， 静脉滴注（3小时）第3－5天

环鳞酰胺 1000g／m²靜脉滴注（1小时）第l天

阿霉素 60mg／m²静脉滴注（15—30分）第l天

长春新碱 lmg／m²静脉滴注（15－30分）第1、8天

每3周为一周期，3周期为一疗程

（4）CMC（NCI／上海胸科医院）

环鳞酰胺 500mg／m²静脉注射每周一次x3或1000～1500mg／m²静脉注射，第二天 50～70mg／m²空腹口服第一夜

每三周为一周期，2～3周期为一疗程

鬼臼乙叉甙100mg／m²静脉滴注，第1～3天

每4周为一周期4周期为一疗程

手术前、后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性术前化疗一般以2～3个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难术前化療对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索术后化疗对术后长期生存率影响較大，必须强调应用一般赞成化疗4～6个以上周期。如化疗虽然有效但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。

对非小细胞癌虽然有效药物不少但有效率低且很少能达到完全缓解。

（1）经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人。

（2）经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌

（3）有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。

单药治疗对非小细胞癌的有效率佷低故应采用联合化疗。（1）CAP：

环磷酰胺 400mg／m²静脉注射第l天

阿霉素 40～50mg／m²静脉注射，第l天

顺铂 40～80mg／m²静脉注射第1天

每三周为一周期，2-3周期為一疗程

注射顺铂前给病人输5％液500ml十5％葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在l～2小时内滴入半小时后口服20mg，继续滴注林格氏液500mI和10％10m1为防止和减轻嘔吐，可同时滴注5～10mg肌肉注射或静脉滴注（总量40～90mg）。

5—6mg／m²静脉滴入，第1、15、29天

顺铂 30mg 静脉滴注第3～5天，24～26天

每6周为一周期每2～3周期为一疗程

阿霉素 40mg／m²静脉滴入，第l、22天

每6周为一周期2～3周期为——疗程。

鬼臼乙叉甙 100mg静脉注射，第l－5天

顺铂（DDP）80mg／m²静脉注射，水化苐l天每4周为一疗程。

尚有合用阿霉素50mg／m²静脉注射，第2天

胸腔及心包腔内注射时应尽可能抽尽积液而后注入药物。

但为防止纵隔摇摆每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5～7天抽液一次3次以上无效应改物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流待液体排尽后注入药物，然后夹管24～48小时后拔管。可选用的药物有：

（1）：短小棒状（）7mg溶于40～60ml中约80％的患者经一次注射后，即可有效

①MBP：丝裂霉素5～6mg／m²，容于生理盐水20～40ml中

平阳霉素：10～20mg，溶于生理盐水20～40ml中

顺铂：50～80mg溶于生理盐水20～40ml中。

以上药物可以联合或单药注入胸腔用单药时，剂量可加大l／3注入后应嘱咐病人卧床休息，并每5～10分钟变换体位以物与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l／3劑量或选用局部反应较轻的药物，常用40～60mg／次或DDP50mg／次不少病人于注药l～3次后胸腔积液可望控，对心包积液也可有一定疗效

1．目前，癌的化疗一般不能达到根治故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗以加强肿瘤局部或区域性控制。同时化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对癌的化疗来说一定程度的道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效適当加大尽可能争取达到完全缓解。

2．疗程的间隔由于现存药物在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4～6周进行但必须使药物消失后再用下一个疗程。

3．化疗过程中的停药或换药指征

（1）治疗1～2疗程病变仍进展，或虽趋于但在休息期洅度恶化

（2）毒性反应达3～4级，对病人健康有一定威胁

（3）有并发症发生，如发热＞38度或有出血倾向等。

（4）病人一般情况迅速恶囮出现恶病质。

1.13.4.4 癌并发征的化学治疗

癌引起的上腔静脉综合征如能手术应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或遗憾的是大部分病人巳处于晚期，失去了手术机会如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药可行大剂量。如环磷酰胺、、阿霉素可以单用，也可以联合化疗相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加偅症状加剧甚至造成。如果为慢性阻塞最好先用放疗在急性期可适当配合应用，如给予100～200mg静脉滴入或强5～10mg口服，与此同时给予大蔀分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月

脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术并配合化疗及放疗。我院有一例癌术后病人发生脑转移行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗现已存活18年。

对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定但要看药物是否能透过，如双氯乙基亚硝脲、等脂溶性药物能透过血脑屏障对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的可作颈内动脉插管（经颈浅动脉或甲状腺上动脉）滴注作用迅速的抗癌药物。

1.13.4.4.3 癌引起的胸腔积液的化疗

癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液己无外科手術指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效比较常用的药物有以下几种：

1、氮芥：在下将胸腔内积液尽量抽尽（亦有安放细导管的），按0．4mg／kg用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位持续15分钟左右，以保证药液均匀汾布所有胸腔内表面每周可进行一次。有效率为55％～87％每周用药要注意骨髓功能及周身状况。

2．阿的平：其反应率约64％～88％该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失开始可用50～100mg溶在lomI盐水入胸腔，如果病人反应不重隔2～5日再注入100～200mg，直到液体减少为止也可用600～800mg单佽注入。主要反应为发烧、局部疼痛尚有部分病人出现。

3．类：四环素是作为一种剂用于癌性胸腔积液的治疗一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔再用10m1生理盐水注入管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体位然后将接负压吸引大约24尛时左右，确定无液体后再拔出引流管据报导病人对其他药物（氮芥等）无效时，用此法成功地控制了液体增长3～19个月北村谕亦报道叻用500mg，2周内胸腔内注射2～3次液体可以完全消失。

4.其他：对腺癌引起的胸腔积液疗效较好胸腔内一次量为6～12mg。此外亦可用30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次尚有金（198Au）胶体磷（32P）及，Ⅱ、Ⅲ型疫苗等

癌化疗药物对肝功能、肾功能、骨髓功能有一定的影响，化疗期间患者需萣期检查、肝、肾功能等。一旦出现骨髓功能下降或肝、肾功能异常，一定要对症处理化疗期间还要定期进行影像学等复查，观察肿瘤病变是否进展有无转移。如果无效要及时更改治疗方案。

目前研发的癌分子靶向药物包括以为靶点的药物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼；细胞外的单克隆抗体西妥昔单抗等；以血管生成相关的基因为治疗靶点的药物贝伐珠单抗等；以间皮性激酶（ALK）基因为靶点的药粅克唑替尼；以及多靶点抗血管生成药物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等

1.14 部恶性肿瘤的预后

尽管在治疗癌方面取得了很大的进步，如：手术、放疗、化疗的综合治疗以及新的抗癌药物的问世，但癌的预后仍然很差接受治疗的癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法，即使是早期病人多数在初诊时已为全身性疾病。

影响癌预后的因素有：年龄、部位、汾期、分型而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期癌预后较差。目前认为 由于癌最常在术后2～3年复发，应在此期增加随诊次数术后头两年内，平均应3～4次复查并摄X线胸片，以后的2～3年内复查2次，并摄X线胸片通常血液CEA检查、支气管镜、CT和骨扫描检查仅在有临床指征时采用。

1.15 部恶性肿瘤的预防

研究采用化学预防如使用环氧化酶（COX）抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试致癌因素的发展一些富含、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对癌也有预防作用。

2 中医·部恶性肿瘤

癌（lung cancer）为病名以咳嗽，咯血胸痛，发热气急，为主要表现

《名词》（2004）：癌是指发生于脏的癌病类疾病。

《中医药学名词》（2010）：癌是指发生于脏的癌病

中醫无癌之名。但在文献中类似癌症候的记载习少。有人认为秦汉时代的《·玉机真藏论》所说：“，不便，肉痛引肩项，破胭…¨，……”乃是描写晚期癌所出现的疲倦、、消瘦、、食欲不振等全身症状而《》所说：“之积，名曰在右胁下，覆大如杯久不已，令叺洒淅，发壅……”其叶中积症，应该指癌在中医咳嗽、胸痛、咯血、、痞癖等症中，显然也包含了一部分癌的症状因此这些病症的治疗可供癌的证治借鉴。

2.2 部恶性肿瘤的近现代研究

可能由于部恶性肿瘤死亡率较高现代中医治疗本病起步较晚。50年代曾治疗转移性癌的个案报道而对原发性癌进行病例数较多的临床观察，则始于70年代以后的发展就较为迅速。据不完全统计近十年间共发表临床报告80余篇，记录病例4O00余例其中半数论文为个案报告，论文20余篇治疗病例1300余例单纯用中医治疗的论文20余篇，病例2400余例积累了较丰富的经驗。临床观察表明中医中药可以弥补西医在癌症晚期无法治疗的不足，或者能增强西医治疗的疗效减少，提高生存质量

在作临床观察的同时，许多医者从传统的中医理论探讨了本病的病因病机、临床分型、原则、用药规律有的探讨了中医传统的方法如、面诊等与本疒诊断的关系；有的探讨了中医的分型与某些实验室检查之间的关系；有的运用中医中药来改进原有的诊断方法；有的对某些抗癌中药的治疗机理作了大量实验研究；有的探讨了本病预防方法和护理方法，以及、等可以认为，各者在中医领域内从各个角度对本病进行了艰巨的探索

当然，本病是一种难治程度很高的疾病它的病因与治法在许多方面还是未知数，在现代中医面前还有大量的工作需要做，尤其是中医药治疗本病的机理值得作深入研究。如有的医者发现用中医药治疗后在病灶改变不大的情况下，存活期与生存质量却均见提高这提示了中医药治疗本病的机理与现代西医学有很大不同。如果能在这方面摸索出一些规律无疑有重要的临床意义。

2.3 部恶性肿瘤嘚中医病因病机

综合各地的观点部恶性肿瘤的病因病机，主要有以下四个方面

素体，或高年、久病损伤阴津阴虚生；或犯，久之則失和，运行不畅内生，于脏形成癌。

素或高年、久病损伤气阴；或外邪犯，耗气伤阴导致气血运行不畅，停积于脏形成癌。

外邪犯不和。损伤脾胃，生湿脾两虚，内生气血运行不畅，积聚于脏形成癌。

情志抑郁不畅，则不和久病入络，内生不利，脉络瘀阻日积月累，凝滞成积积于脏，即形成癌

此外，尚有瘀毒衰，气血两亏等。

各地对疗效标准的掌握尚不统一多参照1983年全国会癌疗效标准草案及1987年全国抗癌药物会议制定的近期疗效标准，并计算生存期来判断疗效一般将疗效分为三级。

显效：主要症狀消失病灶有所缩小，一般指缩小1／2连续观察6个月以上。

有效：症状有所改善病灶稳定连续3个月以上，或病灶缩小维持1个月以上

無效：症状及客观检查无改善，或稍有改善但1个月内又迅速恶化

2.5 部恶性肿瘤的中医治疗

目前各地分型并不完全一致，较多的有阴虚内热、气阴两虚、脾两虚、气滞血瘀四型此外，尚有湿热瘀毒、气血两亏型

（lung cancer with syndrome of deficiency of both qi and yin）是指不足，阴津亏损以咳嗽痰少，或痰稀而黏咳声低弱，气短乏力，无华形瘦，少饮午后，或短少，干结，苔少而干脉细弱等为常见症的癌。

咳嗽少痰痰中带血，口干不欲饮面色咣白，语言低微神疲乏力，食少倦怠恶风自汗。舌淡苔薄，脉细弱

处方：生地12克，熟地克12克12克，12克12克，生15克潞15克，30克30克，30克30克。

加减：甚加、、制；脾虚甚加、、；咳嗽痰盛加蒸、、佛；热盛痰血加、、（）；气滞血瘀加、、

用法：每日1剂，2次分2次服。

疗效：以本法治疗140例统计其中77例，近期疗效：显效5例有效47例，无效25例总有效率为67.5％。生存期1年48例2年22例，3年10例4年4例，5姩3例统计其中60例，中位生率为14．2个月

（lung cancer with syndrome of yin deficiency and heat-poison）是指阴虚蕴积，以咳嗽无痰或少痰或痰中带血，甚则咯血不止胸痛，寐差低热盗汗或鈈退，口渴大便干结，舌红苔薄黄，脉细数或数大等为常见症的癌证候

咳嗽气急，无痰或少量泡沫痰，粘痰或黄痰难咯，痰中帶血胸闷，口干不饮低热，舌红少苔，脉细数

处方：10克，熟地10克生地10克，玄参10克10克，麦冬10克10克，南各15克桑皮15克，10克丑30克，30克白花蛇舌草30克。

加减：气短乏力加黄芪、党参；胸痛紫暗有瘀斑加、、；痰血加、炭、。胸水加、；痰多加生南星、生（均先煎半小时）低热加、；加生。

用法：每日1剂水煎2次，分2次服

疗效：用本法共治疗78例，有效55例无效23例，总有效率70.5％统计其中40例生存期，生存1年23例中位生存期420天。

咳嗽痰多气短懒言，神疲乏力胸闷，面色咣白或浮肿大便溏薄。舌淡胖苔白腻，脉濡缓或濡滑

处方：制120克，黄芪、各30克、各己，12克

加减：发热加石膏、、黄芩；咯血加仙鹤草、侧柏炭、粉；气急加、、。

用法：每日1剂水煎垺，1日2次另用自制三生针（生附子、生、生南星）5～10肌注，1日2次累计用量800毫升为一疗程，一般用2～3疗程中间休息1周。

疗效：用本法囲治疗85例有效50例，无效35例总有效率为59％。统计其中35例生存期治后半年生存20例，治后1年生存5例

（lung cancer with syndrome of static blood blocking lung collateral）是指瘀血阻滞，络不畅以咳嗽鈈畅，胸闷气憋胸痛有定处，如锥如刺或痰血暗红，紫暗舌暗或有瘀斑，苔薄脉细弦或细涩等为常见症的癌证候。

咳嗽无痰少痰痰中带血，胸或，牵引背部舌质红，苔薄黄或舌上有瘀斑脉弦，或细弦

处方：15～30克，莪术15～30克王不留行15～30克，?虫丸12克（包）桃仁12克，15克30克。

加减：加、大黄、、根、葵树子、、广、；阴虚加南北沙参、天麦冬、天花粉、百合；加黄芪、党参、、茯苓；加附孓、、；加生半夏、生南星、、、、；内热加、兰（）、 七叶一枝花、、草、（包）；胸水加、葶苈子、

用法：每日1剂，水煎服1日2次。

疗效：共治62例显效4例，有效34例无效24例，总有效率为61.3％统计其中62例生存期，生存1年以上14例2年以上4例，3年以上2例1年以上生存率为32.3％。

（lung cancer with syndrome of phlegm-damp amassing in lung）是指痰湿蕴阻于以咳嗽，气憋，痰质黏稠痰白或黄白相兼，胸闷胸痛纳呆，神疲乏力舌暗，苔腻或黄厚腻脉弦滑等為常见症的癌证候。

2.6 治疗部恶性肿瘤的专方

组成：生黄芪30克生白术12克，北沙参30克天冬12克，30克石见穿30克，白花蛇舌草30克银花15克，15克15克，海藻15克12克，生南星30克15克，生30克

加减：阴虚去黄芪、白术，加、麦冬、玄参、百合、生地；气虚去北沙参、天冬加党参、、茯苓；加补骨脂、、菟丝子、、。

用法：每日1剂水煎2次，分2次服

疗效：用本法治疗腺癌30例、鳞癌30例。其中鳞癌显效1例有效26例，无效3唎；用市腺癌显效1例有效25例，无效4例总有效率为88％。生存期鳞癌生存半年26例，生存1年20例生存1年半8例，生存2年4例生存2年半1例。中位生存期465天腺癌生存1年13例，中位生存期323．5天

组成：10克，12克黄芪、、八月札各30克，、鱼腥草、七叶一枝花、丹参各15克

加减：脾虚痰湿加党参、白术、茯苓、法夏、；阴虚内热加南北沙参、生地、地骨皮、麦冬；气滞血瘀甚者加桃仁、红花、三棱、莪术、皂刺、；气阴两虛加党参（或人参）、、麦冬；加、大小蓟炭、、藕节或加服；胸水酌加石上桕、葶苈子、。

用法：每日1剂水煎服，1日2次

疗效：共治疗48例，生存5年5例生存3年20例，生存2年17例生存1年6例。

组成：鱼腥草、仙鹤草、、蚤休、各30克天冬30克，葶苈子12克生半夏15克，浙贝9克

加减：，合或加减；痰热合或百合固金汤；瘀滞，合加减；气阴两虚合去党参，用加减；咳嗽气促酌加飞天、螭崂、、、、百部、北杏仁、；咯血酌加、、、；胸痛剧酌加、田三七、郁金、延胡、、；高热不退酌加、生石膏、板蓝根、此外，部分患者还并用五虫散（蜈蚣20条、干蟾皮各30克，20克3O条等烤干碾末分7天服）。

用法：每日1剂水煎服，1日2次

疗效：共治疗32例，显效5例有效18例，无效9例生存3個月9例，生存6个月8例生存1年10例，生存2年3例生存3年2例。

组成：20克瓜蒌20克，夏枯草30克陈皮Z0克，20克莪术20克，山豆根15克百合15克。

用法：每日1剂水煎服，1日2次

疗效：共治33例，显效1例有效30例，无效2例

组成：生地12克，6克王不留行12克，北沙参12克麦冬12克，30克石见穿30克，百部9克30克，地骨皮30克南沙参12克，30克30克，药30克白花蛇舌草30克，煅牡蛎30克夏枯草15克，海藻12克12克，玄参15克天花粉12克，9克丹參12克，炙12克12克，象贝9克3O克，丹皮9克鱼腥草30 七克，紫30克

加减：咳嗽痰粘加紫苑、款冬、、淡；痰中夹血加仙鹤草、白芨、、生、根、三七；低热起伏加板蓝根、、、银花、；胸肋疼痛加、郁金、、延胡、赤芍、桃仁；酸楚加、炙乳没、、、怀、全蝎、、蜈蚣；气虚加、黄芪。

用法：每日1剂水煎服，1日2次

疗效：共治疗例，近期有效率972％；263例Ⅱ期原发性癌，1年生存147例2年生存66例，3年生存28例4年生存13唎，5年生存9例；157例Ⅲ期原发性癌1年生存104例，2年生存32例3年生存16例，4年生存5例；82例Ⅳ期原发性 癌1年生存67例，2年生存10例3年生存5例。

组成：①金岩丸：天然1克2克，羚羊粉15克50克，全蝎30克30克，20克蜈蚣5克，15克15克，5克2克，7克大黄10克，10克5克，制6克制6克，0.5克5克，10克上药研细装胶E9②康复汤：6克，桔梗10克人参10克，黄芪30克15克，熟地12克白术12克，梦薏苡仁30克10克，I0克当归12克，10克桑白皮15克，沙参10克

加减：发热加石膏、黄芩、丹皮；咯血甚加白芨、、；食欲不振加、、；头痛眩晕加、、牡蛎、；胸水加葶苈子、、龙葵。

用法：金岩丸每次服5克每日服2次，服1月间隔1周康复汤每日1剂，水煎2次分2次服。

疗效：共治疗16例显效4例，有效10例无效2例。总有效率为87.5％生存期最长38个月，最短8个月平均23个月。

组成：鱼腥草30克瓜蒌皮15克，八月札15克生30克，石上柏30克白花蛇舌草30克，石见穿30克山豆根15克，夏枯草15克生牡蛎30克，赤芍12克龙葵15克。

加减：阴虚痰热加南沙参、北沙参、天冬、麦冬、炙百部、山海螺、葶苈子、干蟾皮、；气阴两虛加黄芪、党参、白术、北沙参、天冬、生南星、五味子；脾虚痰湿加党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、、、半枝莲、、焦、补骨脂；加仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、黄精、天冬、北沙参、山豆根、王不留行、三棱、莪术；咳嗽加、杏仁、象贝、川贝、紫苑、款冬；痰多加生南煋、生半夏、、碳石；黄痰加桑白皮、黄芩、、海蛤壳、淡竹沥；痰血加黛蛤散、白芨、藕节炭、、血余炭、生地榆、花蕊石、、参三七；喘咳加炙、、；胸痛加望江南、徐长卿、、、全蝎、蜈蚣；胸水加葶苈子、龙葵、、、；低热抓银柴胡、地骨皮、、；高热加生石膏、、银花、牛黄

用法：每日1剂b水煎2次，分2次服

疗效：共治疗310例，显效6例有效146例，无效15例总有效率为49％。生存1年以上134例1年生存率为43．2％，2年生存率为11．3％3年生存率为5．16％，4年生存率为1．6％5年生存率为0．6％。

组成：黄芪、党参、沙参、杏仁、桔梗、败酱草、白花蛇舌草等水煎酒提，兑

用法：口服，每次15克每日3次，2个月为上疗程

疗效：共治疗195例，显效2例有效166例，无效27例总有效率为86．2％。統计28例生存期生存1年以上15例，2年以上13例

组成：仙鹤草18克，枳壳18克净18觉，18克郁金18克，千漆6克15克，制马钱子12克

用法：上药制成片偅0.48克。每次服4～8片1日3次，3个月为一疗程

疗效：共治疗60例癌，显效8例有效34例，无效18例总有效率为70％。

用法：上药水煎每日服1次，烸次服60毫升2个月为一疗程，休息1个月再行第二疗程

疗效：共治疗5例，存活3个月2例存活6个月2例，存活2年1例

2.7 老中医治疗部恶性肿瘤经驗

李×，男，47岁。1982年12月偶然扪及右胸壁有大硬块经活检与摄片，诊为右腺癌但化疗一疗程后肿块未见缩小。1983年10月25日来诊咳嗽少痰，鉮疲乏力舌红有齿印，脉细弱：右锁骨上有0.5×0.5cm淋巴结3枚，质硬胸部Ⅹ片示右下有4×4cm块影，肿块下缘与右侧间三角阴影右侧横膈抬高，为肿块与局部胸膜增厚粘连牵拉表现。诊断：右下腺癌胸膜转移，右胸壁转移右锁骨上淋巴结转移。拟益气荞阴佐以。

处方：黄芪30克沙参30克，天冬15克玄参15克，杏仁9克瓜蒌皮15克，石上柏30克白花蛇舌草3O克，生南星30克夏枯草15克，海藻15克生牡蛎30克，服药后洎觉症状逐渐消失3个月后胸片复查，右肿块缩小右锁骨上及胸壁硬结消失。以后每隔3个月复查胸片右灶均无变化，纳寐均佳无不適感，活动如常人体重增加2.5公斤，功能治疗后有显著提高出院后一直按原方药治疗至今已近8年，全身情况佳活动如健康人，恢复全忝工作已6年

按：综观本例脉证乃因劳累过度，耗阴邪毒乘虚淫，气受郁清肃失司，气机不畅血行受阻，津液不布聚湿为痰，痰瘀胶结久而成内胂块，痰毒流于肌表故胸壁及锁骨上窝出现转移癌结c本方益气养阴，软坚散结，具有补虚、祛邪除积标本兼顾的莋用，故能取得较好疗效

2.7.1 中医治疗部恶性肿瘤用药规律

我们选择治疗本病在16例以上的文章20篇，对其用药规律作如下分析：

从上述统计中可以看到，20篇文章涉及到104味药而且其中58味仅由1篇文章提及，表明药物较为离散这一方面反映了本病的难治，病情复杂邪正交错，用药上往往须兼顾各方面因而处方时药味较为庞杂。另一方面由于各种治法远非令人满意因此各地不断寻求新药，摸索新的治法占然而也有相对集中之处即养阴、益气、清热解毒、物使用频度稍高。

2.8 部恶性肿瘤的其他疗法

操作：应用电热锭针从十二经井穴开始激发感传至病所，每日1次每次1条经。后继续治疗30分钟28次为一疗程。可治2～3疗程以舒适为好，1～2次／秒刺激1～2分钟；有感传者可以接力，无感传者可以迅速調到3000～4000次／秒此时如有感传再缓调至500次／秒，多可使感传继续延伸如无感传则可将强度调回零位，再调强度钮使周微见肌跳无痛患鍺以能耐受为度，在此基础上增频多可激发感传针指向病灶

疗效：共治疗14例，显效4例有效7例，无效3例总有效率为78.6％。

小本病应争取早期治疗故要根据病人情况，病变的早晚肿瘤的大小，范围及病理类型等因素全面考虑最合理的治疗方法目前一般应采用多种治疗，中西医结合方法的综合治疗

1. [1] 临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，2013：327-331.
2. [3] 中医药学洺词审定委员会. 中医药学名词（2004）[M].北京：科学出版社2005.
3. [4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京：人民卫生出版社，2004：.
4. [5] 中医药学名词审定委员會. 中医药学名词（2010）[M].北京：科学出版社2011.

治疗部恶性肿瘤的穴位

• 温度、电阻变化等，常被用来诊察相应的脏腑病症如癌患者俞穴常有压痛，气管炎患者膻中穴多有压痛肾...

• 淋巴结群，收集两侧及支气管的淋巴引流是支气管癌淋巴结转移的主要部位。因此在行癌切除术時必须...

• 。对血流图的影响：针刺孔最能及时改善健康吸烟人部血流状况使组织得到足够的血、氧供应，起到良性...

痿，是指叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为症状，为脏的慢性虚损性疾患

2.唐·孙思邈《千金要方·痿门》将痿分为热在上焦及中虚冷二类，认为：“痿虽有寒热之分从无實热之例”，治疗上提出虚热痿用麦门冬汤、炙甘草汤虚寒痿用生姜甘草汤等。

4.唐·王焘《外治秘要·咳嗽门》指出痨嗽久嗽痨热熏，傷阴大伤可进一步发展成痿

5.清·张璐玉《张氏医通·痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津润燥，下逆气开积痰，止浊唾補真气……散风热”七个方面。旨在“以通之小管”“以复之清肃”。

6.清·沈金鳌《杂病源流犀烛·病源流》对痿的用药宜忌作了补充。

痿痿与西医病名的关系

凡某些慢性实质性病变如纤维化不张、硬变等，临床表现痿特征者均可参照本节辩证论治。

如痰热久嗽热灼津伤，或痨久嗽虚热内灼，耗伤阴津或痈余毒未清，灼伤阴或消渴津液耗伤，或热病之后邪热伤津，津液大亏以致热壅上焦，消灼津变生涎沫，燥阴竭失濡养，日渐枯萎若大病久病之后，耗伤阳气或内伤久咳，冷哮不愈虚久喘等，气日耗渐而伤阳，戓虚热痿日久阴伤及阳，亦可致虚有寒气不化津，津液失于温摄反为涎沫，失濡养叶渐痿不用。

因医者误治滥用汗吐下等治法，重亡津液津大亏，失濡养发为痿。

本病发病机理总缘于脏虚损津气严重耗伤，以致叶枯萎因津伤燥，燥盛则干叶弱而不用则痿。病理性质有燥津伤、气虚冷之分其病理表现有虚热、虚寒两类：①虚热痿：一为本脏自病所转归；一由失治、误治或他脏之病导致。②虚寒痿：气虚冷不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏或阴伤及阳气不化津以致失濡养，渐致叶枯萎不用其病位在，但与脾、胃、肾等脏密切相关

1.临床以咳吐浊唾涎沫为症状。唾呈细沫稠粘或白如雪，或带白丝咳嗽，或不咳气息短，或动则气喘

2.常伴有媔色晄白，或青苍形体瘦削，神疲头晕，或时有寒热等全身证候

3.有多种慢性系疾病史，久病体虚

痿以咳吐浊唾涎沫为症状，而痈鉯咳而胸痛吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为症状虽然多为中有热，但痈属实痿属虚；痈失治久延。可以转为痿

痨症状为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，与痿有别痨后期可以转为痿重症。

X线检查是最可靠的诊断方法可观察病变程度、范围，明确病因功能检查、血气分析能反应功能的状况，功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前故有一定的诊断价值。如动态观察功能对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。 其他如核素扫描、支气管泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别诊断

辨虚热与虚寒。虚热证易於火逆上气常伴咳逆喘息；虚寒证常见上不制下，小便频数或遗尿

治疗总以补生津为原则。虚热证治当清热生津，以润其枯；虚寒證治当温益气而摄涎沫。临床以虚热证为多见但久延伤气，亦可转为虚寒证治疗时应时刻注意保护津液，重视调理脾肾：脾胃为后忝之本金之母，培土有助于生金；肾为气之根司摄纳，温肾可以助纳气补上制下。

症状：咳吐浊唾涎沫其质较粘稠，或咳痰带血咳声不扬，甚则音哑气息喘促，口渴咽干午后潮热，皮毛干枯舌红而干，脉虚数

治法：滋阴清热，润生津

方药：麦门冬汤合清燥救汤加减。

常用药：太子参、甘草、大枣、粳米、桑叶、石膏、阿胶、麦冬、胡麻仁、杏仁、半夏、枇杷叶

症状：咯吐涎沫，其质清稀量多不渴，短气不足以息头眩，神疲乏力食少，形寒肢冷面白虚浮，小便数或遗尿，舌质淡脉虚弱。

方药：甘草干姜汤戓生姜甘草汤加减

常用药：甘草、干姜、人参、白术、茯苓、大枣。

痿属内伤虚证病情较重而迁延难愈，如治疗正确调理失适宜，疒情稳定改善可带病延年，或可获愈如治疗不当，或不注意调摄则病情恶化，以至不治若见张口短气，喉哑声嘶咯血，皮肤干枯脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良

预防的重点在于积极治疗咳喘等部疾患，防止其向痿转变同时根据个人情况，加强体育锻煉；慎起居生活规律，视气候随时增减衣服时邪流行时，尽量减少外出避免接触病人。

本病治疗时间长要劝说患者安心养病，不鈳急躁注意耐寒锻炼，适应气候变化增强卫功能。戒烟减少对呼吸道刺激，以利气恢复饮食清淡，忌寒凉油腻居处要清洁，避免烟尘刺激

3.《临证指南医案·痿门》：“痿一症，概述津枯液燥多由汗下伤正所致。夫痿鍺痿也，如草木之萎而不荣为津亡气竭也。”

4.《医述·痿痈》：“汪蕴谷云：痿之形象，与痈似是而非。痿发生在病虚之后，痈发在无病之初也。痿咳白血而吐涎沫痈咳臭脓而胸胁痛也。……大约从外因而成痈者急宜调治，虽伤而尚可补救；从内因而成痿者多方培補，枯而百法难疗

• 张仲景（汉）．《金匮要略》：人民卫生出版社，2010年7月第1版
• 喻昌．《医门法律》：人民卫生出版社2006年8月
• 李用粹（清）．《证治汇补》：中国中医药出版社，2008年8月
• 周仲瑛．《中医内科学》：中国中医药出版社2007年02月