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胆囊切除术后胆瘘的处理体会（附19例报告）
肝胆胰外科杂志 1999年第1期第11卷 临床经验
作者：蒋国祯　朱友根
单位：金华市人民医院肝胆外科（321000）
　　胆囊切除术后出现胆瘘，是胆囊术后的少见的严重并发症，处理常较困难。本院自1986年1月至1998年6月，共行开腹胆囊切除1480例，其中发生术后胆瘘19例，现报告如下。
　　1临床资料
　　1.1　一般资料：男性7例，女性12例，年龄25～71岁，平均为45．6岁。其中择期手术11例，急诊手术8例。术中放置引流管者6例，未发生弥漫性腹膜炎，均在24小时内确诊。未置引流管者13例，主要表现为术后右侧腹、腰背部疼痛、体温升高、右侧腹痛等，其中5例出现弥漫性腹膜炎者全腹压痛，反跳痛，均经B超检查和腹腔穿刺明确诊断。
　　1.2　处理方法术中已置腹腔引流管明确有胆瘘者则给予保守治疗，腹腔引流管每天引流量超过100ml以上者给予负压持续吸引。本组术中未置引流者13例中，8例未发生弥漫性腹膜炎者，2例行B超引导下穿刺抽胆汁，6例行B超引导下置入PTCD管于肝下间隙引流胆汁，反复抗生素冲洗；5例发生弥漫性腹膜炎，行再次剖腹探查。
　　1.3　结果　本组6例术中已置腹腔引流管者全部经负压持续吸引7～30天痊愈，2例经B超引导下反复抽胆汁，经3～5次后痊愈，每次抽出胆汁量为80～150ml；6例行B超引导下置PTCD管于肝下间隙，每天引流出胆汁100～400ml之间，反复用抗生素冲洗，经过10～40天引流痊愈。5例行再次剖腹探查术，发现胆囊管结扎线松脱2例，副肝管损伤2例，右肝管损伤1例，均经再次手术治愈。
　　据文献报道，胆囊切除术后胆瘘的发生率为0．51％～2．4％[1]，本院为1．28％。本组引起胆瘘的主要原因有：（1）胆囊管处理不当，胆囊管残端结扎线不紧或滑脱；（2）副肝管损伤；（3）肝外胆管损伤。对于术后胆瘘的诊断，如手术中放置了腹腔引流管则诊断不难，每天从腹腔引流管引流出胆汁量在100ml以上者即可诊断为阳瘘。但对于未置引流管者诊断有时易延续，如果术后24小时诉有右侧腹部、右侧腰背部疼痛，体检时发现右侧腹肌紧张者应高度怀疑胆瘘，即应行B超检查，如肝下有较多积液，则给予B超引导下腹腔穿刺。本院收治一例由基层医院转来的病人，主诉为胆囊切除术后3天右侧腹及腰背部疼痛，伴体温升高，B超检查发现肝下有积液，但手术医师过于自信，认为手术过程顺利不可能发生胆瘘，从而延误了诊断，导致了弥漫性腹膜炎，实为教训。
　　胆囊切除后胆瘘传统的治疗方法包括保守治疗和再手术治疗。保守治疗适用于未发生弥漫性胆汁腹膜炎的病人，治疗的原则是保持引流通畅和控制感染，保守治疗成功与否，受多种因素的影响，包括胆道远端有无梗阻，引流效果的好坏等。本组对术中放了引流管的病人给予持续低负压吸引，合并抗生素的冲洗，6例病人经7～30天的引流均痊愈。对于术中未放置腹腔引流的患者，如果引流胆汁是治疗成功的关键，对于肝下间隙积液不多的，可以在B超引导下行腹腔穿刺，本组2例经3～5次的抽胆汁后，胆汁逐渐减少，经抗炎治疗后痊愈。但对腹腔穿刺后复查B超无明显减少者，则应行B超引导下穿刺置入PTCD管引流，本组6例每天胆汁引流量在100～400ml之间，每天用抗生素生理盐水冲洗，以防导管的堵塞，该方法操作简单，引流效果较好，6例均痊愈出院。
　　对于胆瘘并发胆汁性腹膜炎者应早期再手术治疗，一般经原切口进腹，吸净胆汁后仔细寻找原因，根据术中探查情况，选择不同的术式，手术应简单实用。胆囊管结扎线的滑脱、副肝管的损伤，可作局部缝合或结扎。合并有胆道损伤者，组织炎症反应较重，术中无法辨别漏胆处时，可行胆总管切开探查T管引流术，本组一例右肝管损伤者，经保守治疗4天胆汁量无明显减少且出现了弥漫性腹膜炎，再次剖腹探查发现右肝管处漏胆汁，即行胆总管切开探查，发现胆总管内有结石一枚，致使胆漏量较大。如该例患者只单纯给予引流势性会导致手术的失败。因此，对于有胆管损伤者，如果情况允许，应切开胆总管给予T管引流。目前有人报道用内镜鼻胆管引流治疗胆瘘的报道，具有创伤小、治愈率高的优点。
　　对于胆囊切除术后胆瘘的预防，关键在于手术时解剖要清楚，避免损伤肝外胆道与副肝管。副肝管的损伤常容易忽略，由于解剖位置不恒定，有的又较纤经，故手术时易被切断或被认为是纤维索予以结扎而未被发现。副肝管并非少见，第三军医大学解剖教研室从120个固定标本中，发现副肝管占13％。因此，如何预防副肝管的损伤对术后胆漏的发生有着重要意义，我们认为主要靠术中认真、仔细，对任何一种纤维索或细小的管道，特别是靠近胆囊管的管道，一定要仔细分离，当确定无副肝管时，再切断胆囊管。胆囊管的处理要可靠，一般均需结扎一道且缝扎，以防滑脱。胆囊切除术后常规放置引流对及时发现胆瘘及引流胆汁有着重要的意义，目前对胆囊切除术后是否需放置引流存在争议，我们认为于胆囊由胆囊窝剥离后，难免有些与胆囊相通的细小胆管未被处理，手术后或多或少的胆汁而漏胆汁，一般引流管术后翌日则无胆汁流出即可拔除，对身体不会造成不良影响。因此，我们主张胆囊切除术后应置引流为好。特别是对于一些胆囊炎症较重，胆囊三角解剖不清，胆囊床缝合欠满意的患者必须放置腹腔引流。
　　3 参考文献
　　1　刘德辉，潘瑞芹，贾振庚等．胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系．中华外科杂志，）∶665～667
　　2　Burmeister W，Koeppen MO，Wurbs D．Treatment of a biliocytaneous fistula by endoscopic insertion of a nosobiliary tube．Gastrointest Endosc，）∶279～281
（收稿：）
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胆囊切除术后综合征应该做哪些检查,有什么常见的检查方法？
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问题分析：你好，刚开始一个月查一次，如果问题不大，那么可以三个月后复查，如果也没啥问题，可以半年查一次，以后可以一年查一次，生活饮食习惯要健康意见建议：你好，保持一个健康的生活习惯和饮食习惯，低盐低脂饮食，避免熬夜劳累，避免辛辣刺激饮食，避免剧烈活动，希望你能满意
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指导意见：得了胆囊炎少食高脂肪类食物 猪肉,牛肉,羊肉,奶油,黄油,油炸食物（特别是荷包蛋）,动物内脏,鱼子,以及多油糕点等,均属高脂肪类食物,胆囊炎病人应尽可能地少食此类食物.
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病情分析： 1、手术后，由于胃肠受到刺激，蠕动减少，肝脏功能受到抑制，胆汁分泌量降低，会影响整个消化系统的功能。所以，术后1～2天，应严格禁食，宜用静脉滴注补充各种营养。第3天起可视情况给予流质饮食，如米汤、豆浆、藕粉、果汁等，随后再逐渐改为脱脂牛奶加甜面包、大米稀粥、豆腐羹、枣泥米糊以及面食类等。
2、在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。有人认为，“病灶”除去后，就可以改变过去的低脂肪饮食了，这是错误的。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。尤其是在短时间内要消化较多量的脂肪类食物，那是力所不及的，会造成腹胀、腹泻及消化不良等。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜，特别要忌食辛辣刺激性食物，不饮酒，这样就能减少对胆道的不良刺激。
3、逐渐加强营养。胆囊切除1个月以后，饮食也应追求清淡，加强必要的营养补充，将有助于病人早日康复。在经过数周的适应代偿后，连接肝脏与小肠的胆总管逐渐伸展扩大，代替了胆囊贮存胆汁的功能。如消化功能无异常，即可食用普通饮食。可适当增加蛋白质摄入，吃一些含蛋白质质量较高的食物。每天应吃些瘦肉、水产品、豆类食品，如能饮一杯牛奶更好。如不习惯食奶类或鱼肉者，可多吃大豆制品及菌菇类，以弥补动物蛋白的不足。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。此外，多吃高纤维素与含维生素丰富的食物，对患者术后的恢复也十分有益。
4、适当增加进餐次数。应注意每餐不宜多吃，特别是术后3～6个月内，每天以4餐为好，少吃多餐可减轻消化系统的负担，有利于手术后恢复健康。最好能每天吃点醋，因为醋会增强胃的消化能力，还可调节肠道内的酸碱度，以利于胆汁发挥作用，促进对脂肪类食物的消化。常饮茶、多吃鲜果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。
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病情分析： 你好,这位朋友一般1个月以后就可以,祝早日康复意见建议：在食物选择上，主食最好米面搭配、粗细混食，副食品宜采用动物瘦肉、鱼、蛋、豆制品等。由于胆囊切除后，矿物质及脂溶性维生素的吸收受到了一定影响，故平时饮食中需多吃绿叶蔬菜和水果，同时增加植物纤维素，促进废物的排出。此外，含脂肪多的食品如花生、核桃、芝麻等均宜少吃。
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