加速康复外科理念在我院胃肠外科的应用 - 无锡市第三人民医院
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加速康复外科理念在我院胃肠外科的应用
&&&&&&& 加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式，是采用有循证医学依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
&&&&&&& 我院胃肠外科在鲍传庆主任的带领与指导下，与时俱进，结合自身实际情况，制定一套具有我们自身特色的加速康复理念，主要包括：一、术前MDT讨论：多学科（包括胃肠外科、肝胆外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、介入科、影像科、病理科、中医科等）组成的专家团队，每周一下午针对胃肠肿瘤患者，讨论是否首选手术或首选新辅助化疗和/或放疗，手术是传统开腹、还是腹部微创手术、还是肛门镜或内镜下手术，制定一套最有效、最合理、最科学、最适合患者个体的精准医疗方案；二、重视围手术期处理：①加强术前教育。②术前不常规进行机械性灌肠，防止病人脱水和电解质紊乱。③手术前1天晚上不再禁食，术前10小时口服10%葡萄糖1000ml，术前2小时口服500ml，这样不仅有效缓解术前口渴、饥饿，还有利于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢。④术前不放置胃管，大大地减少了患者的痛苦和恐惧；三、术中操作：①采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式。②应用微创外科技术，省内先进、市内领先，以近年来国际上最先进的膜解剖手术方式，开展腹腔镜下胃肠肿瘤根治术，以最小的创伤、最少的出血、更清晰的视野、更短的时间，为病人带来更大的疗效。③术中不常规防止引流管，以减少病人疼痛，改善其舒适度；四、术后处理：①术后镇痛：硬膜外镇痛+抗炎止痛药，避免使用阿片类止痛药物；②早期肠内营养：术后第1天鼻饲糖盐水，术后第2天鼻饲肠内营养（百普力250ml），后视腹部体征逐渐加量；③术后第1天鼓励下床活动；④运用中药口服或灌注，穴位按摩针灸等帮助早期恢复胃肠蠕动；⑤术后48h内拔除导尿管；⑥术后严格控制静脉补液，防止过多；⑦术后不长期使用抗生素等。
&&&&&&& 我院胃肠外科不断进取、不断创新，近年来通过运用上述ERAS理念，已使数十例患者减少了术后并发症、显著提高了疗效、加速了康复、并缩短住院时间、降低医疗费用。得到了业内的认可和患者家属的高度赞誉。　　【摘 要】分析618病人应用加速康复外科理念的护理方法和特点。根据不同种类疾病采用相应的加速康复外科手段进行处理，如减" />
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加速康复外科理念在普外科护理的应用
2012年13期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘 要】分析618病人应用加速康复外科理念的护理方法和特点。根据不同种类疾病采用相应的加速康复外科手段进行处理，如减少术前刺激、微创治疗、损伤控制性手术、合理使用各种管道、早期进食、下床等，使病人加速康复，明显减少并发症的发生，得到良好效果。中国论文网 /6/view-5228504.htm　　【关键词】加速康复外科；普外科；护理　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】（4-01　　1 临床资料　　1.1 一般资料 2005年1月～2011年1月我科收治符合FTS理念的618例病人，男 352例，女266例；年龄 8～76岁 ；其中腹腔镜手术307例，肝脾外伤破裂非手术治疗97例，肝胆胰脾胃手术164例，严重外伤42例，广泛肠坏死6例，腹腔室隔综合征2例。　　2 护理　　FTS包括以下几个重要内容：①术前宣教；②更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术疼痛、不适及应激反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养等。都需要护理积极参与。　　2.1 术前宣教　　应重点向病人介绍住院期间大体诊疗过程及需要进行的特殊诊疗与转归，便于病人配合术前准备及术后康复工作，并应让病人了解其在整个过程中的重要性，以解除病人的恐惧与焦虑情绪，调动病人配合治疗的积极性，树立战胜病痛的信心。　　2.2 术前不主张肠道准备　　腹部手术前包括灌肠等的肠道准备至今仍是大多数医院和外科医生的常规，最近的临床荟萃表明肠道准备并没有降低并发症（包括吻合口瘘）发生率和腹腔感染率，反而还有可能刺激肠壁充血水肿，增加吻合口瘘的危险；并且可能导致肠道细菌易位、电解质与酸碱平衡失调，增加术中血压波动，使术中输液量不易控制，还给病人带来不适与不便，因此在胃肠道手术前不主张行肠道准备。我科已废除机械性灌肠，仅在直肠癌病人行口服硫酸镁或甘露醇做肠道准备。　　2.3 术前无须禁饮食　　术前12小时开始停止摄食与饮水也是术前常规之一，主要是为了避免误吸，近来研究发现这种做法没有科学依据。目前认为：术前过早禁饮食易导致低血糖，并增加了术中、术后补液量，加重应激。进手术室前病人处于进食后状态优于完全禁食状态，术前进食可以缓解病人术前的口渴感、饥饿感和紧张情绪，并可显著降低术后的胰岛素抵抗。许多国家的麻醉协会现已推荐麻醉开始前2小时仍允许进食清流食，麻醉前6小时允许进食固体饮食。　　2.4 麻醉前用药　　研究表明：术前麻醉用药对焦虑的确切效果仍没有定论，而术前给予抗焦虑药反而增强了术后镇静效应，其实术前碳水化合物的摄入就完全可以起到缓解术前焦虑的作用，况且术前开始止痛无助于术后疼痛的缓解。我科近年来先从较小手术停止麻醉前用药，现已渐过渡到中等及部分大手术。　　2.5 选择性放置鼻胃管　　手术尤其是胃肠道手术前放置胃肠减压管也是普外科常规做法。传统观点认为放置胃肠减压管能减轻术后恶心、呕吐、误吸，降低胃肠吻合口、甚至切口裂开的发生率[4]。Vermeulen 等教授在 Cochrane协作网筛选出1990年～2005年之间关于腹部术后是否应用鼻胃管的随机对照研究文献，Meta分析结果显示，腹部手术后常规应用鼻胃管有弊无利应该放弃。.实际上常规放置胃肠减压从来就没有明确的理论依据，虽有可能减轻腹胀和呕吐作用，或可能会抽出全麻插管时灌入胃内的空气，但也能降低食管下端括约肌的张力，促进消化液反流，导致肺炎、肺不张及发烧等并发症，因此不应常规放置，确有必要，可选择性应用。目前我科仅对胃十二指肠、胆管及胰腺切除手术放置鼻胃管。　　2.6 不常规放置引流　　任何管道的放置都势必会给病人带来不适，限制病人活动，并有可能引起逆行感染、肠粘连及管道压迫或刺激肠管导致肠瘘。事实也证明结肠吻合术后放置腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度，因此不恰当的引流有害无益，应合理使用各种管道。目前我们除在乳癌根治术后放置引流外，其余手术均不常规放置引流。　　2.7 尽早去除导尿管　　导尿管的放置也将影响病人术后的早期活动并有明显不适感，临床经常遇到留置导尿管的病人强烈表达尿意不尽感，因此应尽早拔除。一般情况下术后留置尿管24h即可，直肠经腹低位前切除手术放置2天左右，对于低位直肠手术放置3`～4天即可拔除而不会出现尿潴留。　　2.8 术后早期进食与营养　　早期恢复肠道内营养的作用及重要性无庸赘述，而常规处理一般是在术后3～4天肠蠕动恢复，出现肛门排便排气时开始经口或肠道摄食。术后早期进食不仅不会加重腹胀， 反而能促进术后肠麻痹的恢复，在进食状态下，肌移动复合波中的收缩波明显频繁和有力，表明术后早期肠内营养能促进胃肠功能的恢复。我们在临床实践中也观察到术后当日或次日经空肠造瘘或鼻肠管滴入生理盐水或营养液会明显促进胃肠蠕动恢复。所以术后应早日恢复经口或肠道进食。对于不能经口或肠道摄取营养的，一俟病人内环境稳定即应即行肠外营养支持。　　2.9 早期下床活动　　长期卧床不仅增加胰岛素抵抗，而且减少肌肉的强度，损害肺功能及组织氧合，也增加发生静脉血栓的危险，在普外科还会延长胃肠蠕动恢复时间，因此术后早期下床活动的必要性和重要性是不言而喻的。FTS计划中的镇痛、微创治疗、合理应用胃管、引流管和导尿管也为术后早期下床活动提供了保证。FTS要求手术日下床活动2h，而后每日活动6h，直至出院[5]。　　2.10 术后恶心、呕吐及肠麻痹的治疗　　为了能早期口服进食，需要有效的处理术后恶心、呕吐及肠麻痹问题，常用的止吐措施是5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）或地塞米松，联合应用效果更好，须指出的是胃复安没有止吐效果。　　2.11 术后止痛　　术后疼痛是手术病人面临的最常见症状，不但能增加病人的焦虑与恐惧，而且还限制病人的早日下床活动与进食，但临床医师往往忽视疼痛对术后康复的不利影响。传统应用强痛定、杜冷丁、吗啡及通过静脉止痛自控泵（PCA）等止痛，但效果不满意，硬膜外镇痛已被建议作为术后镇痛的常规手段，能提供最佳的镇痛效果，但仍不能达到完全无痛。因此术后止痛仍是临床的一个重要课题。　　2.12 预防性抗凝治疗　　下肢深静脉血栓形成是腹部大手术后常见的并发症，由此造成的肺动脉栓塞常是致命的，因此在腹部大手术后预防性抗凝具有明确指征。一般应用低分子肝素，通常在术前2～12 h开始肝素治疗，持续应用直至病人完全可以活动，但延长肝素的使用时间没有额外的好处。　　2.13 微创治疗　　FTS的微创包括一般意义上的微创手术（腹腔镜手术，小切口等）和手术技术的规范化，能显著减轻炎症反应和免疫功能障碍，改善肺功能和减轻术后肠麻痹，还能提前下床活动时间，腹腔镜直肠癌根治术就是最典型的例子。　　2.14 出院标准　　口服止痛药可以很好止痛；恢复进食固体食物，无须静脉补液；可以自由活动；病人有出院意向时，可以出院。　　参考文献　　[1] 朱维铭，李 宁，黎介寿.加速康复外科治疗[J].中国实用外科杂志，）：24～27。　　[2] 刘 展，汪晓东，李 力.多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程[J].中国普外基础与临床杂志，）：239。
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官方公共微信ERAS（加速康复外科）在胃癌中的应用
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ERAS（加速康复外科）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS 理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普外科等领域，均取得了良好效果。但目前 ERAS 理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在形成中国特色的 ERAS 路径。在此背景下，国内许多大型医院也在胃癌中开展 ERAS，但因其胃癌的特殊性，国内尚未形成这一路径的金标准，我科于今年 5 月份开展此项目，至今已有 50 余例胃癌手术患者从中受益，在具体工作中，我们制作了详细、简单、易懂的图画式宣传册供患者及家属更多的了解 ERAS 的流程及益处，并提出了模块化管理的理念，得到有关专家的认可及好评。ERAS 与传统的手术相比，更加强调了低创伤，更加关注患者个人心理及生理，减轻患者痛苦，并更加注重多学科的协作，在传统基础上对细节要求更臻完善。
首先，在术前准备方面，所有患者都会给予充分的评估，让其具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗生素及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案。多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，我们会通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，促进术后恢复。在传统的术前准备中，通常要求禁食 12h，在 ERAS 中，我们采用术前 6h 禁食固体饮食，术前 2h 禁食清流质，若无糖尿病病史，术前一晚 22 时饮用 10%葡萄糖 1000ml，术前 2h 前饮用300ml10%葡萄糖，这不仅可以减缓饥饿、口渴、焦虑，还可以避免长时间禁食引起患者机体胰岛素抵抗、高血糖等不良事件的发生。另外，恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，而我们的患者均处于这类的危险因素中，所以术前 2～12h 开始预防性血栓治疗，并持续至出院或术后 14d。另外，传统手术术前常规放置胃管、营养管，可能会造成患者心理阴影，产生抵触情绪，在ERAS，废弃了术前留置胃管、营养管，使患者主观感受舒适，但并未增加术中、术后并发症的发生率。
在呼吸道管理方面，有研究结果显示，相当一部分外科手术患者合并肺部并发症，所以我们也采取措施积极干预，提高患者肺功能及对手术的耐受性。包括术前戒烟、进行有效的咳嗽、呼吸功能锻炼、雾化排痰等措施，明显降低了术后肺部并发症发生率，缩短了住院时间。
在麻醉管理中，我们会与麻醉医生沟通，做到优化处理。随着技术的进步与管理概念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节。麻醉选择一般采取全身麻醉、区域组织及两者的联合使用等，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。术中还有一系列措施减轻患者创伤，例如术中保温：术中监测体温，我们通常采用加温毯、提高手术室室温等措施维持患者术中体温 36°C。术中的液体治疗，目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷，我们通常采用目标导向性治疗。
在疼痛管理方面，我们认为其为 ERAS理念的核心内容，减轻患者痛苦，除了在心理上给予解惑外，最主要的是解决患者的体肤之痛。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量，我们疼痛治疗的目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。并由麻醉医师、外科医师、护理及药剂人员组成术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。我们通常采用硬膜外麻醉镇痛泵或神经区域阻滞麻醉、切口局部浸润联合术后静脉药物止痛，据我们 50 余例的观察，效果良好。
在术后相关问题处理方面，颠覆了许多传统手术管理观念，基本原则是选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。
在 ERAS中，胃癌术后患者不常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用；无特殊情况下，1-2d 即可拔除导尿管；传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症，但经研究显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，反而会影响术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间，在我们实际临床工作中，若术中创面干净，一般不放置腹腔引流管，若存在创面感染、吻合口血运不佳、张力过大等会放置引流管，但一般术后 2-3d 给予拔除。在促进肠功能恢复方面，除鼓励早期下床活动外，文献指出缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复，我科给予术后第 1 天口服乳果糖，疗效显著，未出现明显副作用。长期卧床增加下肢静脉血栓形成风险，故术后第 1 天会鼓励及督促患者下床站立，术后第 2 天床边走动，随后逐渐增加活动时间及次数，当然，这些要以有效的镇痛为前提。术后营养支持，传统观念为肛门排气后方可进食，现我们给予术后第 1 天进流食，量及次数不作限定，以患者舒适为前提。国内有报道指出术后第 1 天进食流质 1000ml，开展早期鼓励患者多进食，后出现腹胀，惧怕饮食，故我们给予适当调整，据观察，一般患者术后进食 80-300ml，未出现明显不适症状。此后逐渐给予半流质，过度到软食。
ERAS 强调低创伤，微创手术与其不谋而合，我科自 2007 年开展腔镜胃癌手术至今已有几百例经验，为 ERAS 的实施奠定了基础。在实际临床工作中，我们也真切的感受到这一理念给患者带来巨大获益，并未出现相关的严重并发症。但是，ERAS 理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，所以需要建立由外科医师、麻醉医师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标，既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际，特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化遵循流程，还需坚持个体化原则。ERAS 是一颠覆传统手术管理方式的新理念，需要更长的路去践行，从而为患者真正带来临床获益。
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