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癌症的转移及其防治对策
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乙酰肝素酶——癌症转移治疗的靶点
优质期刊推荐骨转移癌痛该怎么治疗_健康频道_新浪网
骨转移癌痛该怎么治疗
很多晚期癌症患者伴有剧烈骨疼痛，剧烈的癌痛会导致心率加快，血压、血糖升高，身体免疫力明显下降等一系列副作用。为什么癌症晚期患者会有骨痛呢？骨转移癌痛到底该怎么治疗？治疗原则是什么？
　　孙某，男，78岁
　　既往病史
　　穿刺活检确诊为前列腺癌，行前列腺癌根治术，术后给予应用戈舍瑞林、比卡鲁胺、亮丙瑞林等内分泌药物交替治疗。2013年9月出现劳累后腰痛，二附属查ECT：腰1椎体骨质代谢异常，考虑骨转移。10月15日MRI：腰1椎体形态、信号异常，考虑病理性骨折。给予紫杉醇120mg，d1+卡铂400mg，d1化疗1周期，副反应较大不再化疗，后每月给予唑来膦酸保骨治疗。
　　主要就诊原因
　　2014年1月出现无明显原因下肢无力、不能行走，被动卧床，活动后腰部及双下肢剧烈疼痛，直腿抬高5度阳性，尿潴留、需助便排便。口服泰勒宁2片，q8h，疼痛难忍。
　　为求止痛治疗就诊于骨软科：给予阿片类药物止痛：美施康定30mg，q12h，辅助药物使用情况：甘油果糖氯化钠250ml，qdVAS评分8-9分。检查：PET/CT：右侧肩胛骨、第1、2腰椎、左侧髂骨、骶骨多发骨质破坏，考虑骨转移。拟行全麻下腰椎椎板减压+椎体成形术+钉棒内固定术，麻醉后出现严重心律失常，未行手术。为求止痛治疗转入疼痛科，改用奥施康定，逐步加量，加量至40mg，q12h后静止状态下疼痛控制在VAS评分2分左右，但不能翻身活动，活动后剧烈疼痛，需吗啡10mg肌注止痛。生活质量严重下降。右下肢水肿，B超提示深静脉血栓，给予低分子肝素抗凝治疗。
　　患者不能活动，放疗暂不适宜。CT显示骨转移以成骨性改变为主，骨水泥椎体成形术是否有意义？我科尝试给予骨水泥椎体成形术，术后患者继续口服羟考酮40mg，q12h，术后三天停用甘油果糖脱水治疗，5天后尝试转身、坐位吃饭，无剧烈疼痛，9天后拔除尿管，可自行排尿，口服麻仁软胶囊可排便，自行可行走50米左右。疼痛减轻，给予骨转移放疗，继续内分泌治疗，目前一般情况良好，VAS评分2分左右。
术后图像显示腰1椎体骨转移，成骨性改变为主。
手术中，植入骨水泥
术后，骨水泥填充满意
　　专家评论
　　骨转移癌痛：癌症骨转移是晚期癌症患者骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。
　　【诊断要点】
　　(1)凡诊断恶性肿瘤者：应进行肿瘤微转移的监测&40～70岁，特别是有过恶性肿瘤史者，出现躯干或四肢近端某处不明原因的疼痛、肿胀或包块者，应高度怀疑有否转移。常用的方法有ECT、红外热像技术、免疫检测、放射免疫检测和PCR检测等。最好于术前就开始，如各项检查正常，可留作原始资料，供以后复查比较；如检测结果异常，应怀疑是否发生骨转移，作进一步检查。&
　　(2)对可疑的部位行X线检查：对诊断及鉴别诊断可提供主要诊断依据&采用排除法，即排除骨的炎性疾患与排除骨原发肿瘤，骨的原发肿瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好发部位及自己的特殊改变；不符合原发肿瘤的特殊改变，又有恶性骨肿瘤表现，即应怀疑骨转移肿瘤。应酌情行核素、CT和MRI等检查。&
　　(3)必要时可行活检：活检是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法，常用切开活检术。&
　　(4)对无恶性肿瘤史的患者：应全面仔细地检查，查找原发病灶。
　　【临床表现】
　　椎体是恶性肿瘤骨转移的常见部位，约占50，其次是肋骨、骨盆、颅骨、肱骨、股骨、胫腓骨和肩胛骨等。疼痛是大多数骨转移瘤的首发症状，发生率80以上，有的病灶很小即出现疼痛。原发肿瘤常在出现骨转移瘤后才得以诊断，如首先表现为神经压迫或病理性骨折。约有45的骨转移瘤难以找到原发病灶，另有少数患者尸检亦未发现原发灶。患者最初的疼痛多表现为间断痛，随病情发展可转变为持续痛，活动时加剧，但休息后并不缓解，特别在夜间时疼痛更为明显。肿瘤压迫神经可出现相应分布区的剧烈放射痛。病理性骨折可出现剧痛、畸形和功能障碍。
　　【治疗方案及原则】
　　骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。
　　治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗等。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。
　　应用骨吸收抑制剂
　　双氯甲烷二磷酸二钠(骨磷)、帕米膦酸二钠、伊班磷酸钠和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛。
　　手术治疗
　　手术控制癌痛，这是一种不得已的破坏性手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及体定向中枢神经的烧灼术等，提供了癌痛止痛的一种办法。但是，必须由有经验的神经外科或骨科专家实施。旨在减轻疼痛和不适症状的外科手术是癌痛治疗的一种。这些外科手术包括：缩小肿瘤、阻断疼痛神经通路、切除其内分泌产物可促进原发肿瘤生长的组织，以及切除骨转移物或固定病理性骨折。骨科手术可以清除骨转移病灶，解除骨转移病灶对神经卡压而消除疼痛或减轻疼痛。骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛，多数骨折病变需要外科固定或(和)椎板切除减压术，以减轻症状。
　　放射治疗
　　放射治疗可显著缓解疼痛，疼痛缓解率达80%以上，并可控制病情发展，副作用较小、疗效持久。研究[14]显示，单次剂量的照射可长期缓解骨转移引起的疼痛，止痛的具体机制尚不清楚，可能是通过对肿瘤细胞的直接作用。放射治疗对单发的骨转移瘤疗效较好，对多发性的骨转移瘤疗效欠佳。采用立体定向伽玛射线和直线加速器治疗骨转移瘤，以及邵倩等[15]采用低分割放射治疗锥体转移癌，均取得了较好的效果，减少了由放射线对周围组织或脏器的损害程度，显著提高了治疗效果。
　　化学、内分泌治疗及分子靶向治疗
　　有些恶性肿瘤如小细胞肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤和白血病等导致的骨转移瘤对化学及内分泌疗法较敏感，对减轻疼痛、缩小肿瘤体积和延缓骨转移瘤的发展有一定的作用，特别是对乳腺癌绝经后雌、孕激素受体阳性患者进行内分泌治疗十分重要。骨骼是前列腺癌远处转移最常见的靶器官，化疗曾被认为对雄激素非依赖性前列腺癌无效，而多烯紫杉醇是第一种能明显延长雄激素非依赖性前列腺癌患者生存期的化疗药物。目前美国FDA已批准多烯紫杉醇联合泼尼松应用于晚期雄激素非依赖性前列腺癌的综合治疗。
　　分子靶向治疗是指选择癌细胞特异的分子靶标，应用针对该靶标的药物进行治疗的方法。靶向治疗是继放疗、化疗、手术治疗后的亮点，它在取得明显疗效的同时，又避免了对正常细胞的损伤。现已有多种靶向治疗药物受到美国FDA批准，贝伐单抗(bevacizumab)是针对血管内皮生长因子(VEGF)-A的人源化单克隆抗体，在NSCLC治疗中获得了预期的疗效；索拉非尼(sorafenib)是一种多靶点的生物靶向新药，临床前研究和临床试验提示具有广泛的抗肿瘤作用，并初步观察到索拉非尼治疗肾细胞癌有显著疗效，2005年获美国FDA批准应用于晚期肾细胞癌的治疗。
　　放射性核素治疗
　　放射性核素治疗骨转移性瘤是一种效果显著、副作用较小、对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法，在骨转移瘤的治疗方面占有重要的地位。目前应用较多的放射性核素是153 Sm一EDTMP、89sr和32P，可有效缓解骨转移瘤导致的骨痛[21]，适用于临床确诊的骨转移瘤经化疗和放疗不能缓解的疼痛，它能够杀死肿瘤细胞，使骨转移瘤缩小或消失，总有效率达80%以上，约有20%左右的患者疼痛完全消失，注射一次后镇痛时效可维持3一4月。
　　恶性肿瘤骨转移疼痛临床发生率高，虽有某些止痛方法可以采用，但仍有许多顽固性疼痛患者得不到有效控制。首先，应针对不同的疼痛性质和原因选择合理有效的药物以避免出现药物滥用和毒副作用；在治疗选择上应采用阶梯式治疗原则，先用介入性最小，费用最低的治疗方案，亦可单用或联合运用多种方案，直到达到镇痛目的。单发骨转移瘤的放射治疗，以及针对某些高敏感性肿瘤的化学及内分泌治疗均能减轻疼痛，且能控制病情发展。放射性核素治疗适用于放、化疗后不能缓解的疼痛，其疗效确切。手术治疗应严格选择适应症，为提高患者生活质量，应积极预防和治疗病理性骨折。
　　天津市肿瘤医院疼痛治疗科主任、副主任医师王昆您目前所在位置：
& “Science：癌症转移新发现”
Science：癌症转移新发现
来源：ebiotrade
导致癌症相关的死亡，其中一个主要原因就在于肿瘤的转移，但我们对于这个过程了解还远远不够。在成功迁移过程中，肿瘤细胞会侵入到原发肿瘤细胞的周围组织中，进入血液和淋巴管系统，转运到远端组织，再渗出，适应新的微环境，最终播种，繁殖，定植，形成转移灶。
由于肿瘤转移主要是通过血液，因此洒落在血管中，具有自我转移方式的循环肿瘤细胞（circulating tumor cells,
CTCs）也成为了科学家们关注的焦点之一。近期一组研究人员取得了这方面的最新进展，并指出未来也许能实现这些研究发现的临床作用。
1896 年，澳大利亚学者 Ashworth
在一例转移性肿瘤患者血液中首次观察到从实体肿瘤中脱离并进入血液循环的肿瘤细胞，并率先提出了循环肿瘤细胞（CTC）的概念。多数肿瘤几乎都会通过血液传播到身体的其他器官，癌细胞远端转移是导致肿瘤患者死亡的主要原因，因此早期发现血液中的肿瘤细胞，对于患者预后判断、疗效评价和个体化治疗有着重要的指导作用。
来自贝勒医学院病理系等处的研究人员鉴定出了一些癌细胞的生物标记物，如人类表皮生长因子受体2（HER2+）、表皮生长因子受体（EGFR）、类肝素酶（HPSE）和
Notch1 等。之前报道称这四种生物标记物与癌细胞迁移相关，结合这四种标记物就能够特异的标记扩散的癌细胞，并确定最终这些癌细胞会转移到脑。
研究人员利用先进的技术分析样本，并从注入乳腺癌循环肿瘤细胞的动物处取得脑转移组织，证实组织中具有相同的这一蛋白模式。他们还检测了实验室模型中的这些特殊循环肿瘤细胞，发现它们具有高度侵袭性，能够在活体动物内扩散，并在乳腺癌动物的转移性肿瘤中发现了带有这种标记的细胞。
这项研究不仅确定了标记癌细胞的方法，而且也突破了现有技术平台的瓶颈。了解这样的细胞可以帮助科学家们认识疾病的扩散机制，这是开发出转移性癌症新治疗方法的第一步。
近年来乳腺癌检查诊断方法相继取得了许多重要突破，如乳房核磁共振和正电子发射断层显像的临床应用等。如今，新兴的循环肿瘤细胞检测技术，已成为研究热点并进入临床应用。
大量实验证明循环肿瘤细胞的出现与乳腺癌患者的临床分期、及预后均密切相关。循环肿瘤细胞检测作为一种简单的血液检测，可随时捕捉并评估循环肿瘤细胞以确定转移性乳腺癌患者的预后。大量研究已经证实，
检测将有助于乳腺癌复发转移监控、判断患者预后、指导术后辅助治疗等。与淋巴结、骨髓相比，外周血标本易获得、创伤性小、可反复采集，是临床上常规检测较为理想的标本来源，大大提高了这一方法的应用价值。
而且 CTCs 不仅是肿瘤预后和预测指标，也有可能成为药效学的生物标志物。比如在药物治疗后 1-2 周，通过 CTC
的检测，临床医师就可以观察循环细胞数量的改变即可预测治疗效果，效果不好的以及时调整方案，不必让患者停留在无效治疗中甚至死亡。
原文检索：
Vicki Plaks, Charlotte D. Koopman, Zena Werb. Circulating Tumor Cells.
Science 13 September 2013; DOI:
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