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膝关节置换术后的护理查房
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&& 文章详情
全膝关节置换术围手术期的护理
作者：黄芳芳，吴小婷，黄娟　&&&&作者单位：362000 福建泉州，解放军第180医院
【关键词】& 全膝关节置换术;围手术期;护理
　　随着社会老龄化，老年人膝部疾患日益增加，严重影响老年人的健康和生活质量。在医疗器械不断改进的今天，对于经保守治疗无效的病人，其最有效的解决途径就是人工全膝关节置换术。人工全膝关节置换术是用人工假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，消除疼痛、矫正畸形、恢复其稳定性和活动度，提高生活质量的目的。成功的手术及有效的护理明显解除了膝部疾病患者的疼痛,恢复功能，从而提高生活质量，而正确有效的护理是非常重要的，本文就此类病人围手术期的护理体会报告如下。
　　1临床资料
　　2011年2月&2012年3月，本院共选取19 例人工全膝关节置换,病例均为骨性关节炎，男11 例,女8 例;年龄56～78 岁,平均67 岁。手术过程顺利，无一例并发症发生。
　　2护理措施
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理讲解有关手术、疾病的相关知识。根据患者的理解能力， 深入浅出地讲解手术、麻醉原理和步骤以及术中可能遇到的问题及处理方法。在与患者及家属谈话时， 尽可能耐心， 语速缓慢， 对其某些不正确的认知及行为， 以商量、讨论和提醒的方式纠正， 尽量满足其心理需求。用成功的病例解除患者的思想顾虑， 使其愉快地接受手术治疗。
　　2.1.2 一般护理完善各项检查， 积极治疗基础疾病。给予高蛋白， 高热量， 富含维生素， 易消化食物， 对胃纳差者， 给予静脉补充营养， 及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱， 以改善营养状况， 提高机体抵抗力。吸烟者戒烟， 指导患者做深呼吸， 有效咳嗽， 以取得患者术中、术后的配合， 术前30min使用抗生素。
　　2.1.3术前康复指导(1)体位指导。向患者说明术后为防止假体脱位要采取正确的体位， 应避免侧卧， 取平卧位或半卧位， 患髋屈曲<45&， 患肢外展30&并保持中立， 两腿间放置三角形海绵垫， 患者卧于备有拉手的病床上， 双手吊位拉环， 使身体整个抬高， 臀部离床， 停顿5~10s后放下。(2) 训练床上排便。使用便盆时， 臀部抬起足够高度以保证稳妥， 并避免患肢的外旋及内收动作。女患者排尿时使用特制的妇式尿壶以避免过多移动髋部。(3) 指导下肢肌肉锻炼及关节活动训练， 包括等长和等张收缩训练。(4) 指导正确使用拐杖及助行器。准备合适的双拐， 练习利用双杖和健腿的支撑站立以及在患肢不负重状态下的行走。助行器使用指引， 将助行架置于患者前约一步距离， 患肢先行健肢跟上并重复以上步骤。
　　2.2术后护理
　　2.2.1生命体征监护患者一般年龄偏大,术后早期患者由于麻醉剂和止痛剂的影响,患者易出现呼吸困难、肺炎和脂肪栓塞综合征。术后患者常规给予生命体征监测、血氧饱和度监测、低流量吸氧，保持患者在室内环境下血氧不小于92%。为了增加术后患者的机体抵抗力，促进手术切口早日愈合，可根据患者病情适当给予输血。
　　2.2.2体位护理患者采取平卧位，膝下垫一个圆形软枕,保持膝关节屈曲30&，小腿至足跟下置一个抬高垫,高度约15~20cm，抬高3~4天，以利于患肢静脉回流,减少患肢肿胀及深静脉血栓的形成，术后6h可坐起或侧卧，预防皮肤的压疮。
　　2.2.3观察患者患肢血运观察患者患肢皮肤的颜色、肿胀程度、神经反射、运动，如发现患肢肢端皮肤颜色苍白或青紫，可考虑为弹力绷带缚得不合适，及时通知医生处理。
　　2.2.4保持术区负压引流管通畅经常检查负压引流管是否扭曲、折叠，保持负压引流器呈负压状态，观察引流液的量、色、性质，如出血量>300ml，防止患者发生出血性休克，应立即通知医生处理，给予止血、输血等相应措施。注意交叉配血及输血后反应,同时预防切口内血肿形成，减少术后并发症的发生，术后根据引流液情况，24~72h即可拔除引流管，减少切口感染。
　　2.2.5术后饮食术后6h可以进食，鼓励患者多食高蛋白、富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜及水果，以利于机体康复。
　　2.2.6下肢深静脉栓塞的预防为了防止深静脉血栓的形成，发现最有效的方法为：术后即指导患者家属24h不间断地进行踝关节向膝关节挤压腓肠肌，挤压力量要向上，使肌肉处于被动活动状态，促进血液回流，同时低分子肝素钠4125U皮下注射，每天1次，连续3天。测量患者大/小腿周径，同术前比较，如发现膝关节肿胀明显，停止挤压腓肠肌并制动，加用甘露醇注射液，地塞米松注射液消肿，在使用抗凝剂的同时，注意患者的凝血功能监测，密切注意有无出血倾向。虽然发生深静脉栓塞的原因很多，但只要预防措施得当，术后积极进行被动功能锻炼，深静脉栓塞是可以预防的。
　　2.2.7预防水肿可将患肢用特制的下肢垫抬高,以利于血液回流,患肢远端应高于心脏水平，而近端(大腿)略低于心脏水平。膝关节屈曲5&~10&以防腓总神经麻痹，踝关节背屈90&，足跟悬空，防止受压。术后应严密观察生命体征及切口渗血情况，轻轻为患者按摩股四头肌与腓肠肌，调整舒适体位，减轻患者因麻醉及下肢制动而造成的痛苦，按摩时远离膝关节不可触及伤口。
　　2.3术后康复护理及功能锻炼
　　2.3.1人工全膝关节置换术后2~6周主要进行股四头肌的力量训练。同时，保持关节活动度的训练。主要方法为:患者坐在床边，主动伸直小腿多次，循序渐进;患者坐在床上，膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后主动伸直。行走和上下楼本身也是对肌肉和关节功能的一种康复锻炼。
　　2.3.2弯腿练习术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松,腿凭借重力垂到床下，就能达到90&，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢,即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，如果能维持用力几分钟,效果更好。
　　2.3.3主动膝关节屈伸活动手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复,术后疼痛较轻时，使用CPM锻炼的同时进行，或在体疗师的帮助下进行。
　　2.3.4伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90&时。一般术后9~10d时患膝伸展滞缺超过5&~10&,屈曲<75&~90&时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正,使膝关节被动伸直,并屈曲达90&以上。之后休息1d,第2天重新开始以上锻炼。
　　3出院指导
　　3.1出院时制定康复锻炼计划膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中,出院时要给患者制订康复锻炼计划。教会患者及家属训练方法,患者坐在床边,主动屈伸小腿或坐在床上,膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲,然后伸直,每日多练习。同时配合全身关节的运动,如散步、上下楼等。这样,不仅使膝关节得到锻炼,同样可使全身得到锻炼,增强体质,训练中避免剧烈运动,不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。
　　3.2饮食指导供给高蛋白、高糖膳食。在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿,防止感染。供给富含胶原的猪皮或猪蹄类食物，可为患者提供外源性蛋白质，以合成胶原纤维和蛋白多糖,同时也可获得多量的锌及甘氨酸、脯氨酸。供给富含铜的食物:瘦肉、肝、水产、虾米等,供给富含多种维生素及矿物质的食物。
　　3.3生活起居指导患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身,避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时，避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
　　总之，患者与家属的配合是治疗的关键，了解病人的心理状态， 耐心细致、完善的护理及熟练的技术操作是预防和减少并发症发生的有效措施，使术后达到预期效果，从而提高患者生活质量。
　　(本文编辑：晓清)
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