护理文件书写规范(2010)_百度文库
护理文件书写规范(2010)
武汉大学中南医院护理文件书写规范
护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，包括体温单、医嘱单、住院患者首次护理评估单、护理记录单、手术护理清点记录。为提高和保证护理文件书写质量，根据国家卫生部2010年下发的《病历书写基本规范》，特制定武汉大学中南医院护理文件书写规范。
一、基本要求
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
3、护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
4、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
6、因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单
1、 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住
院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水 填写。
2、 体温曲线的绘制要求
（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。
3、 脉搏曲线的绘制要求
（1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
（2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
（3）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（4）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。
4、 填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当
中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
5、 住院天数以阿拉伯数字“1、2、3,,”表示，自住院日起连续写至出院日止。
6、 手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3,,”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在
贡献者：江哲珍
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急诊科护理记录书写样例【精华】1
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