颈椎术后不融合的影响因素与相应处理_外科辅导
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第二军医大学附属长征医院骨科贾连顺
　　颈椎外科各种减压和稳定手术，几乎都需要植骨融合，以获得生物学(骨性)连接，确保术后颈椎生理功能稳定。临床上某些因素常造成植骨不融合，并形成假关节，而外科医生由于认识不足，手术后常常忽略植骨是否愈合。由于对创伤与疾病学认识不足和技术水平差异造成颈椎融合术后的诸多问题，应该引起高度重视。
　　一、颈椎植骨术后不融合的表现
　　颈椎植骨手术不融合即颈椎融合失败，是指在试图获得骨性连接节段，发生并持续存在异常活动，最多见也是最早产生的临床表现为颈部疼痛并牵涉至肩背部。如果手术3个月后，仍持续存在颈部疼痛，应该引起重视，结合临床表现和影像学检查评价手术节段植骨融合情况。
　　目前关于植骨不融合尚无统一公认标准，有研究认为，颈椎植骨完全融合为椎体与植入骨的间隙已由骨小梁呈现桥状连接;颈椎植骨不融合为植骨间隙无骨小梁填充，缺乏骨小梁和骨桥连接[1-2]。伸屈动力侧位x线片检查，可以进一步判断植骨融合与不融合：植骨完全融合表现为椎间连续骨小梁通过或出现椎体前、侧方骨桥连接，节段间稳定，终板与植骨界面也未出现间隙;植骨不融合则表现有透亮区，植骨下沉，终板与植骨界面吸收并出现间隙，内固定移位、松动或断裂等不稳定的表现。ct检查评价植骨的椎间融合，能清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。采用ct三维重建，更能高清晰显示椎间融合状态，直接观察并确定植骨融合与不融合。
　　有研究对x线片检查与ct检查判断植骨融合进行对比发现有一定差别，x线片检查植骨融合率为96%时，ct检查验证融合率仅为70%[2-3]。因此，更注意临床特征表现，才能早期准确予以判断。
　　二、颈椎植骨融合术后假关节形成的原因
　　颈椎植骨融合术的操作技术、植骨材料、内植入物使用、植骨床制备失误等都是导致假关节形成的重要因素。
　　颈椎椎体切除节段越多，植骨不融合发生率越高。在植骨材料的选择上，自体髂骨含有更多松质骨，更有利于早期融合;而异体骨可引起供体和受体之间的免疫反应，影响生物力学强度。有研究报道，颈椎前路应用自体髂骨移植，单节段融合的不愈合率仅有5%，而多节段异体骨移植的不愈合率高达62%，同时也明显高于17%的自体骨移植[3]。多节段椎体切除采用自体腓骨移植不融合率为27%，异体腓骨移植不融合率为41%。据临床观察，多节段椎体切除后的植骨和内固定，基本采用自体髂骨或切除椎体骨，因而不愈合率明显偏低[4-5]。
　　宿主骨骼若质量不佳(如骨质疏松症)，植骨和(或)行钢板固定后容易引起移植物下沉、螺钉脱出和移位，导致植骨失败。其他如吸烟、糖尿病、肥胖、高龄、激素和免疫抑制剂等使用也是影响植骨后骨融合的潜在危险因素。
　　手术过程中软骨终板处理不当和椎体间过度撑开，均可导致移植骨不能紧密与宿主骨床接触，植骨下沉或骨折。如果后凸畸形矫正不佳，术后植骨承受应力过高，后凸畸形依然存在;如尾端融合的水平终止到c7，应力跨越颈胸交界的植骨融合，矢状面上c7椎体发生倾斜，植骨和椎体终板界面受过高应力作用的影响，容易导致融合失败[6]。应用前路钢板固定物，其尾端的螺钉钢板界面有更高不融合率。
　　三、假关节形成的早期诊断
　　颈椎植骨融合术发生延迟融合，主要表现为局部疼痛，疲劳，有时牵涉肩背部;影像学可表现不稳和内固定位置异常。颈椎手术3个月后，依然存在局部持续性疼痛，应该注意可能已经发生延迟融合。通常，前路颈椎椎间盘切除、椎间融合术后6个月还没有形成骨性融合者，应视为延迟愈合，12个月后未融合则认为是融合手术失败。
　　1.颈部疼痛：疼痛是不融合的早期症状。若植骨不融合或假关节形成，术后6个月会出现持续或加重的轴性疼痛或臂痛。不愈合节段水平、局部运动和神经根压迫刺激与症状密切相关。影像学表现有假关节征象，但其中大约30%的患者长期无症状[6-7]。有些患者于轻微创伤后诱发疼痛，可能是局部纤维愈合后破裂所致。
　　2.脊髓和神经根刺激压迫症状：植骨不融合或假关节，可引起颈椎后凸畸形并表现为进行性加重的神经功能障碍。植骨块移位突入椎管压迫脊髓也可出现新的神经功能障碍。临床上极少因钢板和植骨块移位进入咽后间隙，造成吞咽和呼吸困难者。
　　3.影像学表现：颈椎手术后复查时，应常规拍摄颈椎伸屈动力位x线片，必须按照植骨愈合标准认真仔细观察图片。假关节形成在x线片上表现为植骨和椎体界面间出现透明线或透亮区，无骨小梁或骨桥生长;在颈椎伸屈动力x线片上表现为局部异常活动，在生理负荷下不能维持正常椎间关系，两棘突间位移大于2 mm，融合节段无骨小梁生长，植骨块移位、骨折、钢板松动脱出、螺钉断裂等。在重建节段下方植骨和钢板螺钉向尾端椎体重叠，可能陷入邻近椎间隙。螺旋ct矢状位和冠状位重建片可显示微小假关节和植骨块骨折。二维和三维ct对不融合、假关节和植骨块骨折有重要诊断价值。
　　四、假关节形成后再手术的适应证及手术方法
　　假关节翻修术根本目的是恢复颈椎正常的矢状位排列，并获得符合生物力学基本原则的骨性融合，同时注意避免损伤神经结构和发生其他并发症。
　　1.再手术适应证：植骨块移位小于8 mm(轻度移位)，后凸无进行性加重，或无明显移位植骨块骨折及脊髓神经受压症状，应该保守治疗，密切观察。对更年期后女性或其他原因所致骨质疏松者，术前应先予以矫正，既可减少术中失血量，又对预防颈椎成角畸形并发症有重要意义;术后服用抗骨质疏松药物，降低植骨不融合发生率。一旦发现早期植骨发生不融合征象，继续予以支具或石膏制动，并定期复查x线片了解假关节融合情况。术后12个月，仍持续存在颈肩疼痛，或颈神经根和脊髓症状;影像学证实植骨节段未融合，并表现假关节征象;保守治疗不能减轻症状，假关节翻修手术风险能被认同的，应该考虑手术治疗。
　　决定具体手术方案之前，应确定假关节的形成因素，尤其不能忽视颈椎的后结构不稳和节段性运动而导致的假关节。手术的目的：(1)清除残留或术后出现的脊髓和神经根致压物。(2)重建颈椎生理曲度，如存在颈椎后凸畸形或正常生理弧度消失(反曲)需要纠正和(或)稳定。(3)假关节形成、内固定物失败丧失稳定功能，应该施行稳定手术。
　　2.手术方法及技术选择：长节段前路手术失败后，一般翻修方法是前路假关节翻修加后路内固定手术，必要时再进行后路固定;有时可扩大切除一个或两个椎体，自体或其他移植材料，同时可以采用后路侧块或椎弓根螺钉钢板固定融合;必要时要前后路联合手术。前后路联合翻修手术中前路主要使用自体骨植骨，几乎都能获得可靠的融合。确切有效植骨，保证植骨面平整，以提供足够接触面积，同时有良好的内固定或坚强外固定，方能提高融合率。有研究认为，熟练掌握植骨融合和固定技术，无论前路、后路翻修手术均能取得良好的疗效[6，8-9]。
　　3.植骨材料选择：通常认为假关节翻修术必须更加重视植骨融合操作,融合材料的选择也应慎重考虑。颈前路融合术采用自体骨或同种异体骨的对照研究发现两者在临床和影像学上没有明显差异，但同种异体骨可避免取骨区的并发症[10]。钛网的优点是其作为网结构装置，其内容物取自减压节段的椎体松质骨或自体髂骨。必要时辅助应用石膏或支具制动，但制动的时间根据具体情况而定。
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