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心跳骤停复苏成功
作者：马胡赛，王生满，管涛
发布时间：
来源：中国急救医学
1 　临床资料
　　患者，男，27岁，以右胸部刀刺伤20 min急诊入院。查体：BP 95／50 mmHg，神志清楚，精神差，呈重度贫血貌，双侧胸廓对称，有胸壁腋前线第4肋间约长3 cm皮肤裂伤进胸腔，腋前线第5肋间约长I cm皮肤裂伤至肌肉层。听诊右肺呼吸音弱，未闻及干湿性簟ECG示：窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞，ST段改变，低电压。胸片示：右侧血气胸。拟诊为失血性休克、右胸部开放性锐器伤、右侧血气胸。经扩容等术前准备后急诊在气管插管静脉复合麻醉下行开胸探查术。术中见：右心室前侧壁心包约1.5 cm裂口，心包内有血凝块及血液约300mL，取出血凝块见右心室前侧壁心肌约1.3 cm裂口穿透右心室，随心跳收缩喷血，用3－0无损伤线间断缝合；缝合毕鼓肺过程中心跳骤停，立即行胸内心脏按压，给予肾上腺素、阿托品静推，心内注射肾上腺素1 mg，持续心脏按压10 min后，出现窦性心律，停止心脏按压后心跳再次停止，持续胸内心脏按压40 min后，出现室性心律，HR 114次／min，静推利多卡因注射液100mg，继续给予肾上腺素、阿托品，用多巴胺加间羟胺维持血压，同时给纳洛酮、碳酸氢钠、地塞米松等药物及应用脱水剂、利尿剂。25 min后出现窦性心律，HR 118次／min，清擦胸腔，右腋后线第8肋间置闭式引流管后关胸。术前、术中共失血300mL，术中输血及血制品1 800 mL、晶体液3000 mL，手术结束后10 min自主呼吸恢复，带气管插管返ICU进一步治疗，术后36h患者清醒，未发生并发症及后遗症，23d后痊愈出院，随访2个月心脏无异常。
　　本病例有心室穿透伤术中心跳骤停75 min，复苏成功实属罕见。该患者年轻、既往无其他病史、心脏功能好，抢救及时，同时下列措施也起到了重要的作用：
　　①心脏裂伤抢救成功的关键是早期诊断和急诊开胸术；延迟手术常导致患者死亡，剖胸手术要迅速解除心脏压塞，缝合心脏伤口控制出血，即使患者处于濒死状态也要全力以赴加以抢救。
　　②本病例发生心跳骤停的原因是心脏裂伤致大量失血、关胸时因麻醉转浅手术刺激及自主神经不良反射致心肌缺血等综合因素所致。术中保证足够血容量以供脑、肝、肾等重要脏器的血液供应为先决条件；麻醉时要精心维持心肌供氧和需氧之间平衡及循环稳定，麻醉手术中严密监测，及时发现心跳骤停，果断抢救及时给予生命支持是心脏复苏的关键。
　　③在持续有效的胸内心脏按压和气道通畅的基础上，大剂量应用肾上腺素，使复苏成功。
　　④对意外所致的心跳骤停，坚持连续有效的胸内心脏按压，延长抢救时间，决不轻易放弃。据文献报道[1-2]，类似患者自主心律若在二十多分钟内仍不能恢复，则CPR可能性仅在1％～3％之间。本病例经75 min胸内心脏按压，给予肾上腺素、阿托品静注均未成功，从时间上讲这已远远超出一般复苏时间，但我们没有放弃，持续有效的胸内心脏按压，同时给予阿托品、肾上腺素、利多卡因、纳洛酮、碳酸氢钠等药物综合处理，终于在75min后心脏复跳。
　　⑤及早重视脑复苏，本病例在CPR同时使用甘露醇、地塞米松等药物防止脑水肿，呼吸机辅助呼吸使SaO2维持在95％以上，保证大脑供氧，给予保护脑细胞药物，本病例治疗未遗留脑部后遗症。
　　⑥对心脏裂伤者，重视保护心功能，给予强心、利尿、营养心肌治疗。 本例成功抢救的经验中体会到，重视超长时CPR，持续有效的胸内心脏按压能保证脑、肝、肾等重要脏器的供血、供氧及生命的需要，对既往心功能较好、年纪较轻的心跳骤停患者，应尽可能长时间进行CPR，全力挽救患者的生命。
责任编辑：pretty
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图片新闻推荐心脏骤停患者急救顺序或改变：胸外按压优先
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　　美国学会(AHA)提出“CPR如同C-A-B一样容易”(CPR is as easy as C-A-B)的口号，认为心脏骤停救治的是高质量、不间断的胸外按压，对心脏骤停的急救至关重要。俄勒冈州波特兰Legacy Emanuel医学中心医学主任Robert J. Vissers博士在美国急诊医师协会(ACEP)年会上称，患者急救顺序正在发生改变，复苏(CPR)顺序“ABC”(开放气道、人工通气、按压)已被“CAB”(胸按压、开放气道、人工通气)所替代。
　　Vissers博士指出，如果患者失去灌注和循环，开放气道并非总是第一位的。而C代表胸外按压的同时，也提醒必要时关注心脏复律(cardioversion)、CO2波形图(capnography)、降温(cooling)和插管 (catheterization)。上述措施近来的确已经使患者预后得到实质性改善。
　　? 胸外按压：通过高质量、不间断胸外按压，患者得到良好的被动通气，优于正压通气。保持每次呼吸30次按压，在不间断CPR的情况下可考虑开放声门上气道。用力维持按压深度2英寸并保证胸廓完全回弹，按压频率维持在每分钟100次。如果施救者&1人，应轮流按压以避免。应用潮气末CO2波形图对患者密切监测(见后)。适度胸外按压恢复大脑和冠脉灌注，保持冠脉灌注压是成功除颤的关键。
　　? 心脏电复律：心跳停止后最初4 min是心脏电复律(除颤)的最佳时机。如果超过4 min，应在实施电击之前通过数分钟胸外按压使心肌再灌注。除颤2 min后检查脉搏，在此期间保持按压。电击之前传统的“离开！”警告似乎没有必要，因为有研究显示，如果按压者戴着手套并且应用两相除颤器，就不会有可感知的电流传至按压者。
　　? 降温：对于院外心脏骤停患者，降低体温至32～34 ℃且持续12～24 h可提高良好预后几率。将冰袋置于腹股沟、腋下和部，可使体温每小时下降约0.2～1 ℃。最佳降温方法是利用循环冷水进行热交换的降温毯，每小均降温1～1.5 ℃。如果联合使用两种降温措施，当体温降至33 ℃时可撤去冰袋，只用降温毯维持该温度12～24 h。降低正常盐水输液或导管温度也可用于心脏骤停后降温。每4～13例心脏骤停后降温患者中，将有1例出院时神经功能完好。
　　? 插管：研究提示早期经皮冠脉介入(PCI)可使心脏骤停患者受益，也包括非ST段抬高患者。考虑将患者转运接受心脏导管插入术治疗时，最好降低体温后再行转送。随着心脏骤停治疗越来越区域化，该模式也愈加普遍。
　　? CO2波形图：确认导管安置适当，CO2波形图有助于评估CPR质量和在没有检查脉搏时确认自主循环恢复情况。高质量胸外按压和冠脉灌注压力与CO2波形图显示潮气末二化碳(ETCO2)分压为20～25 mmHg相关。ETCO2突然升高表明自主循环恢复，并且较脉搏检查更为灵敏。研究显示，按压20 min后ETCO2&10 mmHg，自主循环恢复几率为零。CO2波形图用于危重患者监测尚待充分利用。
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　　新闻提示：日常生活中，常会遇到下水堵了、自来水龙头坏了等突发状况，出了问题该怎么处理呢？本报“社区大学堂”栏目推出特别课程“男人课堂”，让专业人士教您学一些生活基本技能。男同胞们，趁此机会好好学一下吧。　　不管是在家里，还是在路上，遇到有人突然心跳骤停或者异物卡喉导致窒息，如果您有一定的急救知识，施以援手，就能为患者的获救赢得宝贵时间。今天的男人课堂，我们邀请长春急救中心急救专家张猛，教男士们徒手心肺复苏和海姆利克氏急救法。
呼吸、心跳骤停急救方法
徒手心肺复苏
“所有突发的呼吸、心跳骤停的情况，目击者就需要做心肺复苏。”张猛说，人的呼吸、心跳骤停，耐受时间也就是4~6分钟。超过5分钟，人的脑细胞就出现死亡，中枢神经系统损害，所以急救时间需要争分夺秒。
据介绍，心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。
1.判断患者是否有意识
发现一个人突然倒地，第一件事就是判断患者是否有意识。跪在患者右侧，轻拍患者双肩，并俯下身在患者耳边大声呼喊：“你怎么样？”
注意：需要在患者两耳边都进行呼喊。另外，千万不要摇晃患者，因为摇晃双肩可能造成患者脊椎损伤。
2.判断呼吸、心跳
判断患者有无呼吸、心跳，要用手指触摸患者颈动脉，看是否有脉搏，一般要摸10秒。按照中国人的说话速度，一般1秒四个字，可以读秒时读、1003……同时可以观察鼻孔是否有呼吸，看胸口是否起伏，如果患者无意识且无呼吸或仅仅是喘息，需要立即进行徒手心肺复苏。
注意：摸颈动脉对一些初学者来说不一定能摸出来，所以重点判断10秒钟内患者有没有呼吸。如果发现没有呼吸了，那么此时就认定没有心跳了，需要立即做心肺复苏；如果呼吸还有一点点，但心跳停了，这时也要立即做心肺复苏。
3.徒手心肺复苏
施救者要跪在病人的一侧，使患者仰卧在坚固平坦的表面上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。膝盖紧挨着患者，找到按压点，即男性两乳中间位置，女性则是肋骨角上两指位置处，两手掌掌根上下重叠按压在按压点上。身体前倾，肩、肘、腕要在一条直线上，用上半身的力量往下压。按压的深度至少5厘米，按压的频率为每分钟100次，最多不能超过120次。一般做心肺复苏至少要持续按压150次。
注意：按压时，要选对按压点，每次按压后，确保患者胸壁完全回弹，保证血液填充心脏。保持双手掌不离开患者胸部，不要太过用力，以免造成患者肋骨骨折。
4.开放气道
150下后，如果患者依然没有呼吸和心跳，应该帮其打开呼吸道。一只手置于患者前额，用手掌推动，使其头部后仰，另一手的手指置于颏骨附近的下颌下方，提起下颌使颏骨上抬。让患者呈仰脖状。同时还要把患者口中假牙等及时拿出来。
注意：开放气道时，要使患者的下颌线、耳垂与地面垂直，患者的呼吸道才能打开。
“普通市民施救时，不要求口对口人工呼吸。”张猛介绍，只有窒息的病人才提倡用人工呼吸的方式抢救，而对于常见的心脏病突发等疾病，胸按压比人工呼吸更实用。
“一般儿童气管异物、溺水、自缢的患者，可以用人工呼吸的方式抢救。”张猛说。
异物卡喉窒息急救方法
海姆利克氏急救法
1.意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上按压冲击。
注意：手放置患者的肚脐和肋骨角之间，肚脐偏上的位置，不要伤其肋骨。
2. 昏迷倒地的患者采用仰卧位，施救者骑跨在病人髋部，同样握拳，然后手掌压在拳上，推压冲击脐上部位。
3. 儿童出现异物卡喉窒息的情况，家长可以单膝跪地，一个膝盖弓起，将儿童肚脐稍往上的位置按在膝盖上，连续按压，直到异物吐出。
注意：这样冲击上腹部，等于突然增大了腹内压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气管的食物（或其他异物）上移并被驱出。需要注意的是，找准按压位置，不要伤到肋骨。
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本报记者 田玲玲（来源：新文化报）
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心跳骤停处理抢救
无论何种原因所致,当发现伤病者心跳突然停止时,应立即施行胸外心脏按压术,是人工起搏的应急处置方法,认为地让心脏跳动,直到自主心跳恢复,以复苏生命.心脏按压术的方法如下： 1、让病人仰卧于平坦而坚硬的床板或地面上,在柔软的床上进行心脏按压常无效果. 2、急救者双膝跪在或站在病人身边的一侧,靠近其胸部,解开病人上衣,暴露胸部.用一手掌根部放在病人胸骨体的中、下1/3交界处,另一只手重叠于其上部手背上,两肘伸直,充分利用上半身的重量及臂部肌肉的力量,垂直向下按压胸骨,使之下陷3~4厘米,然后放松,对儿童力量宜减半,接压时要有规律,不能间断,也不宜猛压猛松,抬起时不要将手离开胸壁.按压频率为每分钟60~80次. 3、如病人心跳,呼吸均停止,在进行胸外心脏按压的同时,可进行口对口或口对鼻人工呼吸,可分为单人抢救和双人抢救两种.单人抢救按压频率为每分钟80次.每吹气2次,按压15次,反复交替进行,操作中断最多不能超过5秒：双人抢救,为一人吹气,一人按压,按压频率为每分钟60次,每吹气1次,按压5次,交替进行.一般每4~5分钟检查一次病人的心跳和呼吸,如心跳已恢复,可停止按压：如未恢复自主心跳,应继续按压,并检查操作方法是否正确,并要时应在抢救同时,迅速送往医院救治.
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