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《中华儿科杂志》编辑部年度最新投稿须知[资料]
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新生儿高胆红素血症
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茵栀黄和新生儿黄疸治疗，你关心的问题答案都在这儿了
（写在前面：上周四，国家食品药品监督管理局在其官方网站上发布了修改茵栀黄注射液说明书的公告，我转载后收到很多网友咨询，其中有网友问茵栀黄口服液是否推荐，如果不推荐该如何治疗新生儿黄疸等等问题。我因周末在外地进行学术交流，没能抽出时间写文章，所幸朋友圈里有两位靠谱的药师和医生，分别从各自角度写文章回答了大家的问题，因此决定转载两篇文章如下，供大家参考。阅读之后若想和她们进一步交流，欢迎扫描文章最后她们的公众号二维码。）第一篇：不吹不黑，为『茵栀黄』正名…作者：喂药师& 武汉总医院临床药师太长不看版：新生儿/婴幼儿/儿童禁止使用茵栀黄注射液，建议不要使用茵栀黄口服液/颗粒。8月31日，CFDA发公告要求修改茵栀黄注射液的说明书，其中【不良反应】项要求明确标注7大类将近40种不良反应，【禁忌】项明确：新生儿、婴幼儿禁用、孕妇禁用[1]。这一公告可谓是姗姗来迟，关键信息是目前尚无儿童应用本品的系统研究资料，不建议儿童使用，禁止新生儿/婴幼儿使用；言外之意是有效性未知、不安全。但喂药师还认为，其他中药注射剂包括但不限于清开灵注射剂、双黄连注射剂、喜炎平/炎琥宁/穿琥宁通通都应当禁用。由于生产工艺和使用途径的原因，中药注射剂是风险最高的药物，在2015年中药的不良反应/事件报告中，注射剂占比例为51.3%[2]。歪楼了，下面继续...CFDA这公告之所以炸开了锅，在育儿圈、中&西医黑粉间引发大量关注，正是因为茵栀黄（注射液、口服液、颗粒）这个药在国内儿科用得太火，想必但凡是有黄疸的新生宝宝，基本都被开过这“神药”吧。这段没参考文献，我猜的。可能会有“聪明的”人要说了，CFDA只是禁用了茵栀黄注射液，但是茵栀黄口服液还是可以用的啊！那，新生儿/婴幼儿到底可不可以用茵栀黄口服液？下面说点不一样的...现在的主流医学看法是，无论临床诊疗实践还是新兴的科学育儿理念，每一项操作、药物疗法言必称要偱证、要有大规模随机对照临床试验支持。巧了，茵栀黄口服液还真做了临床试验；不过，喂药师对一项药物治疗的评价，不仅要看其疗效，还要评估其副作用，也就是权衡收益/风险比。2011年，国内儿科领域顶尖的《中华儿科杂志》发表了一篇由16家医院共同完成的『茵栀黄口服液治疗足月新生儿高胆红素血症的多中心随机对照研究』[3]。该研究声称是茵栀黄口服液的有效性和安全性临床研究，共纳入了1177位高胆红素血症的足月宝宝，被随机分为三组，分别采用三种治疗方式：纯光照、光照+茵栀黄、光照+苯巴比妥（看见没，离不开光照。下面就不管苯巴比妥了，无论是英国NICE还是美国AAP指南都未推荐苯巴比妥治疗高胆红素血症，更不用说茵栀黄）。该研究核心结论有两个：一是光照+茵栀黄具有较好的疗效，茵栀黄口服液组的胆红素水平下降率明显超过其他2组，使部分患儿避免光疗。看到这里，我都认为茵栀黄还是有点出息，至少还可以打个辅助，联合光照一起治疗黄疸，还可以减少光照次数呢。但是第二个结论：光照+茵栀黄组有25.1％的患儿每天大便次数超过5次，该比例显著高于其他2组。得，这副作用，够茵栀黄喝一壶的了，还真的仔细考虑考虑才行。图1. 截屏自丁香妈妈公众号9月1日文章评论那么问题来了：是要单纯光照，宁可多照会儿蓝光也不要更多的腹泻；还是忍忍腹泻就腹泻吧，喝茵栀黄口服液少受点光照的罪。答案很简单：当然是要光照不要腹泻。因为这个看似很厉害的随机对照临床试验的结论，并未被同是《中华儿科杂志》在2014年发布的一篇『新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识』所收入。共识中明确指出光疗是最常用的有效又安全的方法[4]。值得注意的是，这两份报告的通讯作者竟是同一个人（大牛），看来在编写专家共识的时候，作者对自己曾经做过的临床试验都嗤之以鼻呐。其实从另一个方面来说，当宝宝诊断为重度胆红素血症，有胆红素脑病、核黄疸危险因素又不具备换血条件时，也可以牺牲一下胃肠功能，可以联合茵栀黄和光照治疗黄疸（权衡利弊）。但现实情况是，茵栀黄在儿科广泛用于所谓的“退黄”治疗，而大多宝宝仅仅是生理性黄疸或者母乳性黄疸，不需要治疗也能恢复正常。这种过度治疗而又带来不少副作用的做法，就非常值得批判了。图2. 不同生产与喂养方式的宝宝肠道菌群的发育情况图来源于公众号-热心肠先生想必每个人都有过腹（la）泻（xi）的体验，成人一两次拉稀还勉强能撑住，要是像图1. 中可怜的宝宝一天拉十几次，想死的心都会有。除了生理上的不适，拉稀还会影响肠道内细菌的组成，而刚刚出生的宝宝们，肠道内微生物群落刚开始建立尚未完善（图2）。肠道菌群与早期免疫系统建立、过敏性疾病、肥胖等等多种生理病理过程密切相关，虽然这些关系的具体联系尚未阐明，但频繁腹泻、抗生素的使用过多干扰早期肠道菌群建立的过程，对宝宝的健康发育是极其不利的。茵栀黄口服液容易导致腹泻进而影响宝宝肠道菌群的建立，是喂药师不建议使用茵栀黄口服液的主要原因。这也解释了医生为什么在开茵栀黄时会同时开妈咪爱，因为要补充益生菌。但是，肠道菌群精密而又复杂，这种拆东墙补西墙的办法，喂药师认为实不可取。也有不同观点认为宝宝肠道菌群未完善，影响了肠道内胆红素排出，因而补充益生菌有利于胆红素的排出。同样，益生菌在高胆红素血症的治疗中尚无高质量临床证据，也不是本文主要讨论的内容。一个重要的观点——似乎被认为是茵栀黄口服液的作用原理——茵栀黄导致的大便次数增加（腹泻）利于胆红素的排出[3]。对此观点，喂药师不完全认同。既然2011年的临床研究表明茵栀黄口服液可能有效，那么从现代药物学理论上来讲，茵栀黄里应该有具体的成分和特定的机制降低血清胆红素。喂药师当然不是瞎说的，因为早在2004年已有人做过这样的研究（研究方法前沿、投的杂志靠谱）。贝勒医学院的研究人员曾用转基因小鼠研究了茵栀黄的降胆红素机制，他们发现CAR（一种核受体）介导的系列效应可能是茵栀黄降低血清胆红素的机制；同时发现，中药茵陈（茵栀黄的主要成分）里的一种香豆素（6,7-Dimethylesculetin，又叫Scoparone，滨蒿内酯）可能是最主要的活性物质[5]。正是这样一篇文章，让我觉的得茵栀黄还是有那么一点小出息。遗憾的是，这只是非常基础的一个研究，虽然一定程度上揭示了茵栀黄降胆红素的原理，但出于中成药多组分的尴尬事实，很难继续深入研究。幸运的是，研究人员已经发现了结构明确的单一成分可能是主要起作用的物质，按照西药研发的思路，走着青蒿素的路子，未来成功开发成分明确、有确切疗效、副作用小的治疗黄疸的药物，不是没有可能。目前看来，黄疸治疗没有明确有效的治疗药物，第一个研发成功治疗黄疸的药物必定是重磅炸弹。当然，这只是喂药师的一番愿景。因为十多年过去了，对于茵栀黄的研究、对于那个可能的有效成分研究并没有什么进展。反而是充斥着一些诸如『茵栀黄联合某某治疗黄疸的临床观察』这样毫无借鉴意义的无聊文章。因此，在『是否有确切疗效？谁在起作用？是否可以避免腹泻？腹泻对肠道菌群破坏的影响？』等等这些问题研究清楚之前，在一般情况下，喂药师绝不向任何人推荐使用茵栀黄注射液/口服液/颗粒。参考文献：[1] http://www./WS01/CL.html[2] http://www./WS01/CL.html[3] 茵栀黄口服液临床研究协作组. 茵栀黄口服液治疗足月新生儿高胆红素血症的多中心随机对照研究. 中华儿科杂志. ):663-748[4]中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志. ):745-748[5] Wendong Huang, Jun Zhang, David D. Moore, A traditional herbal medicine enhances bilirubin clearance by activating the nuclear receptor CAR. J Clin Invest. 7-143.第二篇：如何科学对待新生儿黄疸？——澳洲相关信息分享作者：澳洲妇幼Dr韩&& 澳大利亚妇产科医学博士，妇幼健康博士后八年前，第一次站上国际围产期医学年会的演讲台，当时的紧张现在还依稀记得，而紧张的一个重要原因是我演讲里有个单词比较长不容易发音，那个单词是：Hyperbilirubinaemia （高胆红素血症）。这个看似陌生的医学名词其实与我们并不陌生的新生儿黄疸息息相关。所以，这篇长文就与大家分享一些澳洲关于新生儿黄疸的科普信息。&新生儿黄疸是怎么发生的？&黄疸是由于人体血液里堆积太多胆红素所导致，而胆红素是红细胞破坏后产生的一种物质。新生儿体内的红细胞被快速破坏和更替，从而可以产生大量的胆红素。如果这些胆红素不能通过肝脏有效的清除，那么就会出现高胆红素血症。因为胆红素是一种橙黄色的物质，所以当血液中胆红素水平升高时，幼儿的皮肤会变黄，也就是我们常说的黄疸。宝宝皮肤变黄通常从脸面部开始，然后随着胆红素水平的升高，身体和四肢皮肤会呈现黄色，而有时候巩膜（俗称眼白）也会呈现黄色。&哪些宝宝容易得新生儿黄疸？&由于新生儿的肝脏功能在刚出生时还没有完全发育成熟，对胆红素清除的能力有限。所以即使是健康足月的新生宝宝，也可以发生黄疸，这样的黄疸我们称之为生理性黄疸。生理性黄疸通常在出生后2-3天开始出现，在出生后约两周的时候开始自行好转，胆红素水平较低，黄疸也也不会太严重。&有一小部分（约5%，但是不同国家和地区的统计数字可能有差异）母乳喂养的宝宝可出现轻度的黄疸，而且持续时间较长，可达一个月或者更久。这样的黄疸称之为母乳性黄疸。母乳性黄疸的确切起因现在还没有完全清楚。它可能与母乳中某种蛋白质导致血液里胆红素堆积有关，而另外的可能原因还包括分娩后初期母乳尚未大量分泌，新生儿摄入相对较少，从而导致体内胆红素清除效率低。 如果宝宝在分娩过程受到一定的外力挤压，导致淤青，那么在出生后需要清除更多的被破坏的红细胞从而产生相对更多的胆红素，也因此相对更加容易出现黄疸。其他可以导致发生黄疸风险增高的因素还包括：疾病原因（比如早产，感染等）以及人种（比如地中海和亚洲人种）等。 &新生儿黄疸有哪些健康危害？&黄疸对新生宝宝的健康影响，取决于血中胆红素水平和宝宝的基本状况（比如是否足月，基本状况是否良好等）。对于生理性黄疸和母乳性黄疸，血中胆红素水平通常不高，对宝宝造成健康损害的可能性是很低的，宝宝可能只是表现为比较困倦或者吃奶意愿不高。而严重的新生儿黄疸则可以影响幼儿的健康，比如影响中枢神经，对听觉，视觉等造成损害，不过这种情况是很少见的。&新生儿黄疸该怎么应对？&大部分新生儿黄疸无需特殊治疗。随着新生宝宝的肝脏功能逐渐发育完善（通常在出生后两周左右）能够更加有效的清除胆红素，黄疸也就慢慢自行消退了。在喂养上注意勤哺乳，同时注意观察症状变化。对于母乳性黄疸，通常无需停止母乳喂养，相反妈妈们应该尽量频繁按需哺乳，从而来帮助黄疸的消退。&有部分宝宝由于胆红素水平较高，则需要及时采取额外的治疗。目前安全而有效的新生儿黄疸常规治疗方式是光照治疗 （也常常被叫做蓝光治疗）。光照治疗的原理是通过光照来转化血中胆红素化学结构来促进代谢排出。光照治疗通常需要持续数天，在治疗的时候宝宝的眼睛会被保护起来，全身皮肤尽量暴露在蓝光下。在光照治疗期间我们特别需要注意宝宝是否有脱水或者过热的状况。而对于更加严重的新生儿黄疸，如果光照治疗无效时，则可能需要换血疗法，但是这种情况是十分罕见的。另外，病理性黄疸的宝宝，同时也需要对引起黄疸的病因进行进行治疗，比如宝宝如果存在感染，那么需要治疗感染。血胆红素高到什么程度才需要光照治疗或者换血疗法？血胆红素升高到什么程度才需要做光照治疗或者换血疗法需要根据各方面的因素综合决定，比如宝宝是否足月，基本状况是否良好，测量血当红素水平时是出生后多少小时（天）等。以下图为例子，对于低风险的新生儿 （例如38孕周之后出生，出生后体重下降少于10%的出生体重等），纵轴是血胆红素水平，横轴是出生后的时间，然后曲线代表了到了哪个程度需要进行光照治疗或者换血疗法，同样也包括不需要治疗的区域。（图片来自：http://www.sahealth.sa.gov.au/）晒太阳或者隔着玻璃晒太阳，对治疗新生儿黄疸有帮助吗？目前临床证据不支持日光治疗黄疸，让宝宝晒太阳并不是治疗黄疸的安全方法，宝宝可能被晒伤或者因为室内过度暴露而受凉，因此不推荐家长使用。（有兴趣阅读英语原版信息的，请见文末2,3,4参考资料）相关参考文献：1. http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/ee50dac985f9dd150ce4f37/Neonatal-jaundice-WCHN-PPG-.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ee50dac985f9dd150ce4f372. https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice.pdf3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neonatal jaundice. CG98. London: National Insititute for Health and Clinical E 2010.&4. https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Jaundice.aspx American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia.5.Management of hyperbilirubinaemia in the newborn infant 35 or more weeks &of gestation. Pediatrics -316.6. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinaemia in healthy &term and near term newborns. Pediatrics ):6-14(封面图片：)喂药师微信公众号二维码澳洲妇幼Dr韩微信公众号二维码
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