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病理生理学
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&&&&加强对急性心源性肺水肿的临床研究
&&&&秦英智
&&&&作者单位: 300170 天津市第三中心医院ICU , 天津市呼吸机治疗研究中心
&&&&作者简介: 秦英智(1945 ) , 男(汉族) , 山东掖县人, 教授, 硕士研究生导师, 主任医师, 中华医学会病理生理学会危重病医学专业委员会全
&&&&国委员, 中华医学会重症医学分会常委, 天津市中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员, 享受国务院政府特殊津贴, 发表文章近
&&&&50 篇, 参编专著1 部。
&&&&心功能失常可能是收缩功能失常, 亦可以为舒张功能失常, 还可以是心律失常或心脏前后负荷失调, 其
&&&&发作通常是致命的, 需紧急治疗。急性心源性肺水肿(ACPE)是急性心力衰竭(AHF)的严重阶段, 是导致急
&&&&性低氧性呼吸衰竭的常见原因之一, 也是导致机械通气脱机困难的重要原因。 ACPE 常由各种心脏病的急性
&&&&失代偿所致, 其中最常见的原因是缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病及各种原因所致心肌炎、心律失常并
&&&&发症等; 同时ACPE 也可是很多疾病的伴发病, 如慢性阻塞性肺疾病(CO PD)、糖尿病、重症肺炎、肾功能衰
&&&&竭、脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)等。目前, 重症监护室( ICU )医师越来越关注危重患者的血流
&&&&动力学变化以及机械通气下的心肺相互作用, 现重点论述缺血性心脏病所致ACPE 的临床研究现状。
&&&&1 血流动力学监测的发展
&&&&自从20 世纪70 年代应用热稀释导管测量危重症患者的血流动力学变化至今已有30 多年的历史, 热稀
&&&&释法仍作为“金标准”。但是与其他方法相比较, 该方法自身仍存在很多局限性: ①心脏分流时用热稀释方法
&&&&测定的右室心排血量(CO )不等于左室CO; ②三尖瓣反流(及肺动脉反流)通常导致CO 的低估; ③血流温度
&&&&变化影响了CO 测定的准确性; ④呼吸周期引起右室每搏量明显变化(达50% ) , 采用冷盐水注射时间测定CO
&&&&可有很大变化。后两个问题常使正确的热稀释法测定CO 复杂化, 临床医师必须知晓这种后果。自此以后, 很
&&&&多新的微创或无创方法问世, 如胸部电阻抗法、部分CO 2 重复呼吸法(即无创CO 监测,N ICO )、食管多普勒、锂指示剂稀释法(L iDCO )、脉搏轮廓动脉压波形分析法(P iCCO ) ; 以及对Sw an Ganz 导管进行改良的肺动
&&&&脉导管(PAC) , 包括连续热稀释CO 测定和容量测定PAC 等。临床医师应很好地了解不同测定方法的原理、适应证、禁忌证, 以适合不同病情患者的需要, 使治疗更加科学化。
&&&&2 国际上ACPE 的诊疗现状
&&&&20 世纪90 年代以来, 对ACPE 尤其是缺血性心脏病病理生理改变的研究显示, 除了在药物治疗方面的
&&&&进展以外, 比较一致的支持措施是主动脉内球囊反搏泵( IABP )、体外膜氧合(ECMO )、心室辅助装置
&&&&(VAD)等, 但关于有创机械通气的研究尚少报道。判断心肌存活的方法有: ①刺激心肌收缩力储备的小剂量
&&&&多巴酚丁胺超声心动图负荷试验, 诊断存活心肌的敏感性为80%～ 85% , 特异性为85%。由于方法简便安全、价格低廉, 可作为首选方法。②核素心肌灌注显像:
&&&&T l注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌方
&&&&法; 硝酸酯99m
&&&&Tc 甲乙氧胺(M IB I)心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。上述方法的敏感性为90% , 特异
&&&&性为70%。③正电子发射断层摄影(PET ) : 为心肌灌注、代谢显像, 是评价存活心肌最可靠的无创方法, 但价
&&&&格昂贵、技术复杂。目前对危重患者, 尤其在机械通气条件下尚无评价存活心肌的方法。
&&&&3 国内对缺血性心脏病导致ACPE 的诊疗现状
&&&&国内对ACPE 的抢救主要是在无创正压机械通气(N IPPV )应用方面, 包括通气模式及参数调节, 缺乏
&&&&血流动力学的监测。近年来随着介入心脏病学及心脏外科的发展, 对早期泵衰竭患者采用IABP 及经皮冠状
&&&&动脉介入治疗(PC I)或IABP 下紧急心脏外科干预, 提高了ACPE 患者的生存质量, 降低了病死率 ......
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> 无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的作用探索
无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的作用探索
来源:毕业论文网
　　1、资料与方法
　　1.1 一般资料 我院于2009年6月至2012年4期间所收治的心源性急性肺水肿患者7O例，其诊断所采用的方法及结果均符合WHO所发出的相关标准，在进入重症监护室前，随机将所有患者分成对照组与实验组，对照组35例，治疗组35例。对照组，男2O例，女15例，年林范围45～72岁，平均年龄71.2岁，因冠心病导致发病的6例，高血压导致的8例，风湿性心脏病导致的4例，先天性心脏病导致的1例。
　　I型呼吸衰竭患者14例，II型呼吸衰竭患者6例。治疗组35例，其中男21例，女14例，年龄范围42～71岁，平均年龄69.8岁。因冠心病发病的患者5例，因高血压发病的患者1O例，因风湿性心脏病发病的患者4例，因先天性心脏病发病的患者2例。16例患者出现I型呼吸衰竭症状，4例患者出现II型呼吸衰竭症状。两组患者在年龄、性别、发病原因等因素上均不存在显着差异，因而具有可比性。所有病例均未出现心源性休克、急慢性气道梗阻，气胸以及肾功能严重衰竭的情况(患者血清肌酐浓度&256mol/L)或是其他神经功能方面的损害而无法实施无创机械通气的因素。
　　1.2 方法 治疗组采用的无创通气设备是有瑞思迈VPAPII双水平系列的沙利文多功能双水平无创呼吸机，选择自主呼吸模式，氧流量控制在5～8L/min，吸气时压力设定为8～20 cmH20，呼气时压力设定为2～10 cmH2O，患者同时接受强心、利尿、血管扩张等常规治疗。对照组患者采用鼻导管或面罩吸氧辅助其呼吸，与治疗组采用相同的常规治疗手段。
　　1.3 疗效判断标准 患者血压、HR、RR等基本生命体征符合医学标准，且双肺湿哕音明显减少到发病时1/2以下，或是达到正常标准的一半，即SaO2&O.92，且动脉血流正常，则表明治疗有效，反之，则无效。
　　1.4 统计学方法 本研究采用SAS统计学软件进行分析，并采用t检验对数据进行校验，以P&0.05具有统计学意义。
　　2、结果
　　2.1 疗效 经过BIPAP呼吸机辅助治疗后，治疗组35例患者在30 min内均出现不同程度的好转，其中3例患者在接受机器辅助2 h后才撤机，其余患者均在1 h内撤机。撤机后，患者能够实现自主呼吸，且面色正常，未出现缺氧，大汗、口唇青紫等情况，双肺湿哕音明显减少，部分患者的湿哕音现象完全消失。经过x线片复查后发现，患者肺门处血管、肺纹理、肺小叶等均出现明显的改善，患者在接受治疗的过程中，并未出现因呼吸机导致的气压性损伤或是循环衰竭的情况。
　　2.2 治疗前后的指标变化。
　　3、讨论
　　心源性肺水肿是当前心血管疾病领域中一个十分棘手的问题，主要是因为其是一种由多种心血管疾病发展而成的一种急性肺部疾病，对患者的生命会造成十分严重的危害。当患者肺部出现水肿时，肺泡会因为肺组织间的液压增大，而出现萎缩塌陷，同时肺部出现积水后，对于患者的呼吸将造成极为严重的影响。肺水肿一般采用氧疗的方式进行治疗，但是普通的鼻导管吸氧以及常规药物治疗，对于心源性肺水肿的治疗效果并不明显，患者死亡率较高。主要原因在于此类患者往往失去意识，自主呼吸能力较差。机械通气是通过机械装置将空气、氧气或是空氧混合气体压人患者的体内，或是模拟自主呼吸的方式，使患者肺部产生间歇性膨胀，从而改善其缺氧情况与呼吸功能。采用BIPAP呼吸机，在较高呼吸压的作用下，患者可以获得更多的氧气，即便在患者失去意识，无法自主呼吸的情况，BIPAP也能有效地帮助患者实现呼吸，从避免患者出现呼吸系统衰竭的可怕后果。呼吸可以自动调节吸气压力与呼气压力，因此，具有更好的舒适感，且不会产生因气管插管所引起的并发症，对于急性肺水肿具有十分明显的疗效。
　　从本研究的情况来看，治疗组35例急性肺水肿患者经过无创机械辅助呼吸治疗后，均出现明显的改善，且上机时间较短，并未出现明显的并发症，或是不适感，例如胃肠胀气，颜面皮肤破损，或是漏气等。由此可见，无创机械通气，对于降低急性心源性肺水肿所引起的低氧症具有明显的改善作用 ，主要原因有以下几点：① 呼气末正压能够有效地增加患者气道内的压力，从而增加患者肺泡内部的压力。②降低肺内动静脉分流，改善通气，增加残气量。③减轻左右心室的符合，降低心室跨壁压，改善左心功能，减少回心血量。④降低患者的耗氧量，减少患者呼吸频率。
　　综上所述，采用无创机械通气，对于治疗组治疗急性肺水肿效果显着，患者缺氧情况改善明显，对于提高抢救成功率具有十分重要的意义，降低气管插管或是切开率，提高患者的生存率。无创呼吸机在治疗急性肺水肿方面具有明显的临床效果，其可以有效地增加患者气道内的压力，增加患者氧气的吸入量，降低患者呼吸频率，其所具有的自主呼吸模式，可以让患者在无意识的情况下实现自主呼吸，降低患者体内的耗氧情况，无须插管，无明显并发症，有利于缩短住院时间，减轻患者经济负担 。因此，如果在治疗过程中，遇到急性肺水肿患者，且采用常规治疗无明显效果时，应该立刻采用无创呼吸机治疗。
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