查看: 1906|
摘要: 　　_____________________________________________________________　　再谈柴胡桂枝汤由于柴胡桂枝汤是一个复合的和解方，临床所治颇广。所以许多医家都喜用此方。我的老师陈瑞春先生，就是其中一位。近日看南京 ...
　　_____________________________________________________________　　再谈汤由于柴胡桂枝汤是一个复合的和解方，临床所治颇广。所以许多医家都喜用此方。我的老师陈瑞春先生，就是其中一位。近日看南京老师寄来的“名中医处方技巧”中，有江苏省王益谦老先生的经验。方知王老亦善用此方，而且思路与陈老不谋而和。王老认为一切外感寒热稽留不退，或发热约4-5天，先是日晡，渐渐发热，有时发热至39度左右，待天明方热退。有轻微，白或薄黄，脉，或弦，有时者。皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗菌素、，热退后再反复发热者，必用此方(陈老亦提倡此点)。王老并提出运用此方的辨证特点：一是无器质病变；二是检验无明显血象变化，肥大反应阴性，抗0、因子阴性；三是发热之前均畏寒，说明未解，太少合病；四是不适，体弱易反复外感，且静点西药不愈者。运用本方须注意的是：病在太阳，发热，身痛无汗且未见症状者；发热口渴，有内热者；肺有器质性病变者。王老的体会是：病在表里之间，有不和者皆可用本方。发热之前有恶寒，说明尚未离太阳，古人言：“有一份恶寒，就有一份表证”(陈老亦赞成此点)。正可借此方透邪外达，不要拘于日数长短久近。但见一证便是日期：日 - 来自[妙方精选]栏目桂枝汤【组成】桂枝10g10g 6g 10g 10g　　【功用】解肌发表,.　　【主治】外感风寒.　　【特征】发热,汗出,干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者.　　【临床应用及研究】　　1辨证要点本方为治疗外感风寒表的基础方，又是调和营卫、治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。　　2加减变化恶风寒较甚者，宜加、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加益气，以扶正祛邪；兼见者，宜加、苏子、。　　3现代运用本方常用于、流行性感冒、原因不明的、及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、、等属于营卫不和者。　　4使用注意凡外感风寒表实无汗者禁用。期间生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物日期：日 - 来自[妙方精选]栏目桂枝汤新用　　桂枝汤出自《论》，由桂枝、、生姜、大枣、组成。具有解肌发汗、调和营卫之功。用治太阳表虚证。笔者临床中运用桂枝汤治疗一些，每收佳效。兹举验案2则。　　1　午时　　王某，男，6岁，日初诊。患儿2年来，每到中午12时左右即出现四肢，，头痛，，眩晕，渐至，持续约半小时，醒后周身，疲惫，13时后即复常。自患病后，12时前无法午睡，必待发作后方能休息。平素无神疲乏力等感觉，饮食、均如常人。屡治未见好转。诊见：患儿神志清，精神可，发育好，对答清晰，未见体征，、苔薄白，。证属阴阳不和，拟桂枝汤治之。处方：桂枝15g，白芍、生姜各10 g，大枣(掰开)6枚，炙甘草9g。，每天1剂。服2剂后，中午未见昏厥，却处于状态，手足微温。4剂药后，中午已能安睡，仍略有疲惫感。6剂药毕，诸症悉除。遂减各药用量，守方又服3剂以巩固善后。随访2年无复发。　　按：本例临床较为少见，前医多从寒厥论治，方拟汤加减未效。思虑再三，认为患者年仅6岁，稚阴稚阳，形气未充，且发作定时，午时一过，患儿即如常人。故本证与寒有明显差异。且发作时间与自然界阴阳二气消长时刻较为一致，午时正是一天之中渐消、阴气始生之时，提示该病与人体阴阳二气相关。《》第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出厥证为阴阳二气不相顺接，症状表现为手足逆冷。患儿为稚阴稚阳，不能适应体内阴阳二气的消长，出现一过性阴阳失和而不相顺接。治法在于通达、调和，而不在温补，故投较大桂枝汤。重用桂枝通阳化气以制阴，白芍敛阴以和阳，生姜助桂枝通阳，大枣助白芍敛阴，甘草调和诸药，全方共奏调和阴阳之功。　　2　梦游症　　江某，男，31岁，日初诊。患者9年前因三度高考落榜，羞见他人，沉默寡言，终日以干农活为。2年后，出现夜间起床后于房内来回走动，后发展到步行于街，甚则爬墙跳入邻家，举止怪异，醒后不知。近半年来，症状加重，每夜均作，遂来诊治。诊见：，，郁郁少言，周身乏力，，，语声低微，舌淡、苔薄白，略数。证属营卫失调，神不守舍，投桂枝汤加味。处方：桂枝15g，白芍20 g，、、生姜、炙甘草各10 g，大枣(掰开)12g。每天1剂，水煎服。每晚睡前服。服药7天，梦游次数虽未减少，但发作时间缩短，头晕减轻。效不更方，上方继服7天，梦游只发4次，均为20分钟左右，睡眠好转，头晕、乏力除，精神好，但仍郁郁少言，守方加柴胡12g。嘱注意调情志，以言语开导，使其树立正确的人生观，上方加减服用3个月，精神振作，睡眠正常，未再出现梦游。　　按：梦游症多因火热，心神不宁所致。本例虚证较明显，属本虚标。本病发作与睡眠相关，而昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，营卫谐和，则“昼精而夜瞑”。患者因情志不遂，致肝气不舒，气机不畅，日久生化无源而亏虚，故见头晕，健忘，精神不振；营阴亏虚，阴不敛阳，神不守舍，故梦游，醒后不知。肝气不舒在前，营卫不调在后，且表现以营阴亏虚为主，故治法应首先调和营卫。方中重用白芍、大枣养阴敛阳；桂枝、生姜通阳行气；合欢花解郁安神；夜交藤安神。取效后加柴胡行气，调畅情志。诸药合用，共奏调和营卫，解郁安神之效。日期：日 - 来自[老药新用]栏目病桂枝汤证　　桂枝汤证太阴之病，有时可由汗解者，然必须病机有外越之势，原非强发其汗也。《伤寒论》原文︰太阴浮者，可发汗，宜桂枝汤。脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。若其脉之浮而有力者，宜将桂枝减半（用钱半），加三钱，盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即可，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其汗不出者，服药后亦可啜粥，若间有太阴之本病者，可加生三钱，盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以消胀满，又可助连翘发汗也。『来源』盐山·著《医学衷中参西录》日期：日 - 来自[研习]栏目桂枝汤治疗顽固性感悟　　【关键词】 桂枝汤顽固性自汗 感悟　　中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。　　　　1病例介绍　　　　患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。　　　　初诊(日)：经常性全身汗出一年余，每于活动后大汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口苦，尿黄，无，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、加减：12g，15g，15g，柴胡12g，(包煎)15g，川木通6g，泽泻15g，12g，15g，生甘草10g，15g，黄柏15g，川牛膝15g，10g，30g。7剂，水煎服，日1剂。　　　　二诊(日)：汗出减少，但近日天气也变凉，痰依旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、汤、汤合方治疗：15g，15g，30g，生甘草10g，15g，15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，栀子15g，丝30g，赤芍15g，生地15g，15g。7剂，水煎服，日1剂。　　　　三诊(日)：汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气、收敛止汗、化痰为法，生黄芪50g，30g，25g，茯苓30g，生甘草10g，15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g，白芥子20g，苏子20g，莱菔子20g，煅30g，煅30g，50g，根30g。7剂，水煎服，日1剂。　　　　(日)：汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。　　　　五诊(日)：服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗，无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。　　　　六诊(日)：自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾、方药调理以善后。　　　　2 感悟　　　　2.1顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确该患者顽固性自汗，每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效;又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为固摄作用减弱之自汗，亦罔效;终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初症即能肯定地(非推测)辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以，中医难，难在辨证。　　　　2.2要全面地掌握适应证《伤寒论》以辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤的辨证论治。桂枝汤解肌、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即《伤寒论》53条所云：“病常自汗出者，此为和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗;若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。　　　　2.3关于经量仲景方剂量多以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今《》教材古“一两”折合现在“3g”算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会更好。经考古推算知，古“一两”等于今15g余。　　　　另外，剂量大小，还应因身体胖瘦(以60kg体重为通常人衡量标准)、体质强弱、疾病虚实等因素而增减。　　　　2.4熟读经典、勤于临床，才能提高疗效读透经典，熟读历代医著，勤于临床，才能在辨证的失误中，找到正确的方向，才能不断地走向成熟，才能使辨证准确率逐渐提高。所以，多读书、多临床，是业一生的功课。　　　　　　作者单位：1 050041 河北石家庄，解放军第260医院　2北京，北京东方学院中西医临床专业日期：日 - 来自[2009年第10卷第7期]栏目段海辰桂枝汤加味治愈奇特汗证一例　　　　“中医看病是门很深的艺术，开处方就像大厨炒菜，、、等各色作料都下。但张三炒的好吃，李四炒的味道就不行,这是为什么？因为它讲究的是辨证与配伍。抛开了阴阳、、脏腑、、营卫辨证，就不成为中医了。”这是河南第一附属医院主任医师段海辰的看法。这里，他就近一年里看到的3个病例加以分析，以说明中医辨证的微妙之处。　　　　病案1：一碰期门穴就呕吐　　　　夏某，女，河南睢县人，63岁，2005年8月就诊。病人说自己25年前生孩子生在玉米地里，从此得了一个怪病：左乳房下有一个铜钱大的地方，不能碰，一碰马上感到局部憋胀得厉害，呕吐。曾多处求医，近年还在河南、北京住院两次，西医均诊断为神经性呕吐，用药无效。最后医生让她用软布条缠细铁丝，做一个乳罩样的东西，终年罩在那里，但病人感到很不舒服。段海辰主任看她左乳下那个部位正是期门穴，不痛不红，便对证选用旋覆代赭汤合温胆汤加减。　　　　处方：柴胡10g，黄芩12g，12g，陈皮12g，12g，竹茹12g，30g，云苓15g，姜半夏15g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。因病人家远，让她带12剂回去，嘱咐药吃完后来复诊。半个月后，老太太一进门，就解怀，拍着那个地方说，回去后吃到第7剂，再按也不吐不憋了。　　分析：段海辰认为，按中医经络分布，老太太左乳下那个铜钱大的部位是足肝经期门穴，刺激此处引起肝气横逆，引动上逆，属于肝木克脾土，出现恶心呕吐憋胀症状。治疗上以具有和胃降逆作用的“旋覆代赭汤”为主，收效甚捷。　　　　病例2：脚　　　　李某，女，郑州市人，50岁，2005年9月就诊。病人主诉两个月前梳头时，无意中发现右脚背部跳痛。以后又试着梳，仍感“嚯嚯”跳痛不已，不梳头一切如常。曾找西医治疗，服用谷维素等药物，未能控制发作，前来就诊。四诊中段海辰发现，病人小便黄，舌质红，腻，脉沉弦，认为属湿浊阻滞、湿热下注而引起的特发性足背痛，拟方温胆汤合散加减。　　　　处方：陈皮12g，姜半夏15g，云苓15g，枳壳10g，竹茹12g，苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，30g，30g，甘草6g。病人前后复诊3次，共服药16剂，告知痊愈。　　　　分析：段海辰主任分析说，此病人的用西论解释不了。而中医说认为，足阳明起于头部穴，经额角发际处的穴，沿胸腹及下肢外侧至足背部，由此解说了她梳头脚背痛的原因。根据病人脉症，使用“温胆汤”化痰理气，和胃，配以“四妙散”清热，舒筋活络止痛，方证合拍，故能见效。　　　　病例3：不自主摇头10年　　　　王某，女，郑州市人，38岁，2005年10月就诊。病人称自己不自主摇头已10年，曾到过多家医院，西医多诊断她为锥体外系疾病、震颤等，长期服药，收效甚微。结合病人舌质红，苔薄，等四诊辨证，段海辰认为该病人实属中医的“掉眩”，治宜养血柔肝、熄风，拟方“大定风珠”加减。　　处方：当归15g，白芍15g，生20g，菊花15g，15g，生12g，15g，全虫10g，15g，15g，生牡蛎30g，粉2g，甘草6g。以上方增减复诊3次，服药20余剂，病获痊愈。　　　　分析：段海辰主任说，本例属于血不荣肝、肝风内动所致的摇头，亦即“掉眩”。《》病机十九条里记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医认为、主风，风盛则动，故以养血柔肝、熄风潜阳为法。“大定风珠”中当归、白芍养血，潜阳熄风，再加天麻、钩藤、生牡蛎、僵蚕等祛风药，效果自然就好。日期：日 - 来自[名家]栏目桂枝汤的临床应用研究　　【关键词】桂枝汤；临床应用；文献综述　　桂枝汤出自汉代《伤寒论》，被誉为“群方之冠”，原用于治疗外感风寒表虚及营卫不和证。方中以桂枝解肌发表，透达营卫，为；敛阴和营，为臣药。君臣相合，共调营卫。生姜辛温止呕，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣甘平补中，助芍药益阴以和营；姜枣合用以升腾之气津；炙甘草调和诸药，且配桂姜辛甘化阳以助卫气，和芍枣酸甘化阴以滋营阴，为佐使之用。五药相合，共奏解肌祛风，调和营卫，敛阴和阳之效。在临床应用中，通过随证加减，该方可用于治疗多种疾病。为了方便临床用药，现将近几年桂枝汤的临床应用综述如下。　　1感冒以桂枝汤加减治疗空调病52例，疗效满意。空调病的本质是人为手段影响了人体营卫的调节，导致人体对突变的环境不适应。“贼风”是一种致病因素，而空调的时间模拟也是一种“虚邪贼风”，非其时而有其气，人长期处于这种反常的室内小环境中，与自然界的大环境不协调，导致营卫之气渐虚，所以会引发诸多疑难病症。组方：桂枝、白芍各6～12g，炙甘草6～3g，生姜3片，大枣3枚。根据病情轻重及患者体质临证加减。水煎服，每日1剂，分两次服，服后饮白米热粥，令其出微汗。其中痊愈12例，显效20例，有效18例，无效2例，总有效率96.15%［1］。杨福龙［2］以桂枝汤加减治疗阴暑证135例，取得良好疗效。阴暑证为精神衰惫，肢体，嗜睡，胸闷不畅，多汗肢冷，微有畏寒，恶心呕吐，渴不欲饮，舌淡、苔薄腻，脉濡细。按门诊顺序随机分为桂枝汤组和对照组。其中桂枝汤组（治疗组）75例，男40例，女35例，年龄10~69岁。对照组60例，男32例，女28例，年龄10~70岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P&0.05）。治疗组以桂枝汤原方化裁：桂枝10g，炒白芍10 g，生姜10 g，10 g，蜜甘草10 g。加减法：汗出过多者取桂枝加附汤意，加黑10g；畏寒症状明显者取香薷饮意加香薷10 g；呕吐、者加白扁豆10 g，6 g或6g（后入）。3剂，水煎服，每日1剂，三煎，三服。对照组给予水10ml，每天3次。两组均以3天为1个疗程，1个疗程后统计疗效。桂枝汤组痊愈66例，好转8例，无效1例，总有效率99.00%。对照组痊愈35例，好转21例，无效4例，总有效率93.00%。桂枝汤组好转8例及对照组好转21例、无效4例再经第2个疗程治疗，均以桂枝汤加减调治获愈。　　2汗证杜文彪［3］采用桂枝汤加减治疗汗证38例，疗效满意。以桂枝汤为主方，气虚者加黄芪、党参等以益气固表；者加生龙骨、生牡蛎、浮小麦、糯稻根等以敛汗；者加附片；肌腠疏松，表卫不固，易于感冒而汗出恶风者与散合用。38例均为门诊患者。其中男17例，女21例;年龄最小3岁，最大76岁。中医辨证为营卫不调，营强卫弱，阳虚卫外不固者。治疗后，治愈31例，好转6例，无效1例，总有效率为97.37%。李同新等［4］以桂枝汤治疗鼻汗证24例，效果较好。方药组成:桂枝10g，白芍12 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。上药加水600 ml，文火煎取汁200ml，分2次服，每次1剂。7天为1个疗程。本组24例，其中男16例，女8例；年龄最小15岁，最大55岁，平均38岁；病程3个月～3年，平均1年。经1个疗程治疗，治愈18例，好转6例，有效率为100%。王媞［5］用桂枝汤加减治中风半身汗出38例，疗效满意。方药如下：桂枝15g，白芍9 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，20 g，淮小麦9g。汗出多可加生龙骨，兼气虚加生黄芪，阳虚加制。水煎服，每日1剂，早晚分服，早晨空腹服，晚上前服，4剂为1个疗程，间隔1日可继续下1个疗程。2个疗程本组治愈（症状完全消失）26例，有效（症状明显减轻）9例，3例无效，总有效率92%。　　3韩爱鱼［6］以桂枝汤加味治疗喉源性咳嗽60例，收到较好效果。60例中，男20例，女40例，年龄3~70岁，病程3天~3个月。处方：桂枝、白芍、（后下）、川、荆芥、贯众、、枳壳、甘草各10g，、、桔梗、蝉蜕各15 g，僵蚕8 g，防风6 g，生姜3片，红枣3枚。加减:外感风寒加大桂枝、防风用量；加10g，连翘15 g；肺有内热加黄芩10 g；炎、、喉头治后遗留咳嗽加射干、各10 g，玄参用至30g；有少量白沫痰加款9 g；原有基础，咳嗽伴色白加茯苓15 g，陈皮、白前各10 g；肺阴虚加30 g，炙15g；夜间咳嗽加重加10 g，黄柏15 g；盗汗加、各10 g；咽痒甚蝉蜕加重至20 g，或加6 g，或加花椒6g，炙百部15 g；咳甚而喘者加15病程日久，不愈，耗伤加诃子10 g，15 g或粟壳6g。每天1剂，水煎服，小儿酌减。治疗3天为1个疗程，一般治疗1疗程，最多治疗5疗程。1疗程治愈30例，2疗程治愈15例，3疗程治愈5例，显效7例，无效3例，总有效率95%。陆青［7］用桂枝汤合治疗性咳嗽50例，疗效满意。50例中，门诊45例，住院5例；男23例，女27例，年龄最大59岁，最小9岁；病程最短1个月，最长6个月。有40例已经用过治疗，10例为初发者；有过敏史者35例，兼有过敏性者16例；兼有皮肤瘙痒者20例，平时易感冒者30例。用桂枝汤合玉屏风散加减，药物组成:桂枝10g，白芍10 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大枣10 g，黄芪15 g，白术10 g，防风10 g，杏仁12g，咽痒重者加千层纸、蝉蜕，痰多者加陈皮、半夏、茯苓，者加。每日一剂，水煎分服。7天为1个疗程，一般治疗2个疗程。治疗期间停用其他药物，忌吃类及煎炸食品。50例中，显效38例，占76%；好转8例，占16%，无效4例，占8%；总有效率为92%。　　4风疹金玲等［8］采用加味桂枝汤治疗慢性66例，取得了较好的疗效。是慢性荨麻疹发病的主要条件，因该病反复发作，病情多为气虚，久病多瘀，而病理实质为皮肤经脉不通，血行失畅，瘀络，皮肤腠理失去营养濡润作用，其与西医学中小、微血管，包括等病理改变基本相同。本组66例患者中，男36例、女30例；年龄20～76岁，平均48岁；病程3个月～15年；伴高蛋白者32例，者9例，皮肤划痕试验显阳性者58例。处方:黄芪45g，桂枝20～30 g，白芍20 g，荆芥15 g，细辛5 g，当归尾20 g，10 g，大枣10枚，甘草15 g，生姜10g。用法:冷水浸泡15 min，煎沸分3次服，每日1剂，7天为1疗程。随证加减:瘙痒剧烈者加2条，30 g，白鲜皮30g；腑气不通加生15 g，枳实15 g；者加生首乌30 g，20 g；腹痛者加20 g，15g；痰湿中阻，见头痛如裹，胸闷恶心，苔腻者合等健脾化痰药；痰阻气机，郁而化热，苔黄腻，脉弦滑者加川黄连10 g，20g，黄芩30g；面色苍白，唇甲不华，少寐者合汤（治疗前及治疗第2周末观察记录患者风团大小与数目、瘙痒程度）。所有病例治疗2个疗程，治愈57例，显效4例，进步3例，无效2例，总有效率为97%。齐爱珍等［9］用桂枝汤加减治疗30例顽固性经行风疹块患者，临床效果满意，随访未见复发。30例患者中14～21岁3例，22～35岁18例，36～49岁9例；已婚28例，未婚2例；病程3个月以内4例，4个月～1年15例，1年以上11例；21例，9例。桂枝、白芍、生姜各9g，炙甘草5g，大枣4枚，血虚者加当归、黄芪、、蝉蜕以、调和营卫、解肌疏风。每于经前服药5～6剂，并重用黄芪以益气固表、扶正达邪；经后5天开始服药5～6剂，并重用当归等以滋阴养血，使营充卫强，营卫调和；血热者每于经前服药5～6剂，减轻桂枝用量，去生姜，加生地、、丹皮、蝉蜕等以养血凉血、调和营卫、疏风止痒。均1个月为1个疗程，连续用药3个疗程。经治疗，痊愈21例，占70%；显效7例，无效2例，总有效率93.33%。　　5痹病贾健民［10］运用桂枝汤加防风治疗风寒湿痹患者32例，收效显著。男18例，女14例；年龄最小15岁，最大64岁，平均36.3岁；病变部位:上肢7例，下肢15例，肩背部13例，胸胁部8例。桂枝汤加防风:桂枝9g，白芍10 g，炙甘草9 g，防风10 g，生姜3片，大枣12枚，加水800 ml，文火煎30 min，取汁400ml，冲入30 g，，须臾服热约300ml以助药力，每次1剂，每日2次。服后似出者为佳，不可大汗；汗出病差者停后服，不必尽剂；病症犹在者，更作服。一般服用3～7天。如兼有外感表证者，酌加；风盛者加；者加细辛；湿盛者加苍术；在上肢者加；在下肢者加。禁食生冷酒肉等食物。治疗后，痊愈14例，显效11例，有效5例，无效2例，有效率为93.78%。李彩霞等［11］采用桂枝汤加减治疗不安腿综合征38例，效果显著。中医对不安腿综合征虽无确切命名，但《》中所描述的“”、“痉病”、“腿挛急”等亦与本病的表现相似。本病外因主要为风、寒、湿诸邪客于经脉，致脉道不利，气血运行不畅，肌肉筋脉失于濡养而发病;内因主要为肝衰，，筋肉失养而发病。治疗组38例患者中，男15例，女23例；40岁以下1例，40岁以上37例；病程6个月～10年，平均65个月。对照组37例患者中，男14例，女23例；40岁以下1例，40岁以上36例；病程6个月～8年，平均60个月。两组患者一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P&0.05），具有可比性。　对照组采用西药口服治疗。肌醇片1g，每晚1次，口服；卡马西平片0.1 g，睡前1次，口服；潘生丁25mg，每日3次。21天为1个疗程。　治疗组给予桂枝汤加减治疗。药物组成:桂枝15 g，白芍40 g，丹参15 g，甘草9g，生姜2片。加减:阻络加当归、赤芍、桃仁、、地龙、牛膝；湿滞经脉加、、薏苡仁、羌活、栀子；血虚不濡筋者加黄芪、黄、仁、木瓜、天麻、；年老亏损加、子、、胶、川牛膝、；血虚寒凝经脉加当归、细辛、木通、附子、木瓜；以上各型伴睡眠障碍者加夜交藤30g，20g。日1剂，煎两次，混合取汁，早晚温服，21天为1个疗程。经治疗后，治疗组痊愈9例，显效15例，有效10例，无效4例，有效率89.50%。对照组痊愈4例，显效7例，有效13例，无效13例，有效率64.90%。两组有效率相比较，差异有统计学意义（P&0.01），说明治疗组疗效明显优于对照组。李琴［12］采用桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎42例，获得了较好的效果。女32例，男10例；年龄15～62岁，平均38.5岁；病程6个月～15年，平均2.25年；病情分级，按RA关节功能分级标准，其中I级12例，Ⅱ级15例，Ⅲ级15例；曾接受过各种治疗37例。药物组成:桂枝9g，白芍9 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大枣3枚。随证加减:甚加制8 g，制8 g，羌活15 g，独活15g，秦艽15 g，制12 g；僵硬者加15 g，白芥子15 g，乳香10 g，天10 g；者加生石膏40 g，知母12g，忍冬藤30 g，黄柏10g。水煎服，日1剂，分2次服。治疗以30天为1个疗程，3个疗程后观察疗效。治疗期间，停用非甾体类抗炎药，仅予甲氨蝶呤每周10mg口服，监测血常规及。显效9例，有效29例，无效4例，总有效率90.48%。　　6肠易激综合征杜长湘［13］采用桂枝汤为主治疗35例肠易激综合征，取得较满意的近期效果。35例均为内科门诊患者，其中男16例，女19例;年龄16～58岁，平均年龄29.3岁;病程最短2个月，最长10年，平均2.6年。组方：桂枝10g，白芍药15 g，生姜10 g，大枣10枚，灸甘草6g。每日1剂，10天为1疗程，一般服1～2个疗程，服药期间停服其他药物。加减:腹痛甚加10 g，10 g；腹泻剧加20g，黄连6 g；阴虚肠燥加30 g，玄参20 g，麦冬15 g；阳虚便秘加15 g；湿热者加通幽草20 g，20g；气阴虚加30g。治疗结果：35例中，治愈28例（80.0%），有效5例（14.3%），无效2例（5.7%）。治疗前后主要症状及体征比较有明显改善。腹痛:治疗前28例，治疗后5例。腹泻:治疗前23例，治疗后4例。便秘：治疗前18例，治疗后2例。结:治疗前25例，治疗后3例。治疗前后症状体征比较，P&0.01。　　7慢性肾衰竭荆所俊等［14］采用桂枝汤化裁治疗慢性肾衰竭18例，疗效较好。18例患者中，男7例，女11例；年龄最小34岁，最大69岁；病程最短6个月，最长4年。其中失代偿期8例，氮质血症期6例，期4例。基本方:桂枝10g，白芍10 g，炙甘草9 g，生姜10g，大枣8枚。加减:胀满，恶心纳差，溏泻，舌淡苔白，属、痰湿阻滞者，加香砂六君子汤；口苦，纳差，体温高者，加；兼水肿，者，配；气血虚者，加当归汤；高者，加钙离子拮抗剂药；贫血者，加促生成素和铁剂。近期疗效:运用桂枝汤治疗6个月至2年，大多数患者症状和肾功能都有不同程度的好转。其中显效8例，有效7例，无效3例，总有效率占83.32%。　　8肋间神黎俏梅等［15］运用桂枝汤加减内服外敷，治疗肋间取得较好疗效，并与西药治疗进行了疗效对比观察。观察病例共107例，均为门诊病例，随机分为治疗组56例，对照组51例。治疗组56例中，男26例，女30例；年龄为32～65岁，平均36.5岁；病程6个月～2年；疼痛次数每日为3～6次。对照组51中，男25例，女31例；年龄30～67岁，平均35岁；病程7个月～2.5年；疼痛次数每日为2～6次。两组病人性别、年龄、病程、疼痛次数经统计学处理，差异无统计学意义（P&0.05），具有可比性，均符合肋间神经痛诊断标准。治疗组用桂枝汤加减，药物:桂枝、白芷、田、没药、乳香各10g，白芍、各20 g，甘草、细辛（后下）各6 g。马钱子粉、各3g（均另包备用）。加减:情志抑郁，遇怒痛甚者，加柴胡、郁金各10 g，每逢经前痛甚者加当归、桃仁各10g，遇寒而痛甚者加、荆芥各10 g，遇甚者加生地、各20 g。用法:每日1剂，加清水750 ml浸泡，文火30min，滤汁约250 ml，其中150 ml内服，另100ml乘热加入马钱子粉、樟脑粉，拌匀后将浸入小纱巾上，热敷痛处。早晚各1次，10天为1个疗程。对照组:口服B1 20mg，5 mg，颅痛定60mg，均每日3次。10天为1个疗程。治疗结果：治疗组56例，治愈26例，显效18例，有效10例，无效2例，总有效率96%；对照组51例，治愈20例，显效14例，有效8例，无效9例，总有效率82%。　　9椎型病张向阳［16］用桂枝汤治疗椎动脉型312例，疗效较好。312例均为门诊患者，随机分为两组，治疗组186例，男87例，女99例；年龄19～78岁，平均46.3岁。对照组126例，男58例，女68例；年龄17～83岁，平均44.6岁。均经、颈椎片、TCD等相关检查确诊，排除枕大神经痛、梅尼埃综合征、颅内疾患等引起的头痛、头昏及颈部不适。药用：桂枝10g，白芍16 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。和气温较高时最低可减为桂枝6 g，生姜2片；反之，最高可增至桂枝12g，生姜6片。每日1剂，水煎服，每日2次，服药后遂进稀饭1碗，卧床覆被，待以微汗后起床退汗，避风，汗退后方可外出。对照组用尼莫地平10mg，每日3次。两组均用药5天。两组治疗前后均行TCD检测椎动脉平均血流速度（Vm）。结果：治疗组186例：治愈108例，显效61例，好转17例，无效0例，总有效率90.86%。对照组126例：治愈62例，显效34例，好转16例，无效14例，总有效率16.19%。治疗组愈显率、总有效率均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P&0.05）。　　10小儿症魏丽华［17］运用桂枝汤加减治疗本病68例，取得较好疗效。68例均为门诊患者，其中男42例，女26例；年龄6个月～6岁，其中1岁以下22例，1～3岁26例，3岁以上20例；病程1～3个月。全部病例表现为，面色白光白或萎黄，形体，神疲乏力，经检查排除器质性疾病。药用:桂枝、陈皮、炒各3～5g，炒白术、太子参各3～6 g，生姜2片，红枣5枚，炙甘草3 g，炒、炒各5～10 g。水煎，每日1剂，取药汁100ml，可加入5g，分数次温服。服药15天为1个疗程，并停用其他中西药物。治疗前后测体重、血红蛋白、尿木糖排泄量、尿淀粉酶等指标。用上法治疗2个疗程后，68例中35例痊愈，30例好转，3例无效。总有效率为95.59%。　　11梁广和［18］运用桂枝汤合方辨证加减，治疗心律失常60例，取得满意疗效。60例均为门诊患者，男34例，女26例，年龄16～65岁，心律失常病程3个月～4年。其中冠心病30例，性病12例，功能亢进性3例，病毒性5例，风湿性心脏病5例，综合征2例，心脏2例，原因不明1例。所有病例经心电图检查或24h动态心电图检查确诊，频发房性16例，交界性早搏6例，频发（包括多源性室早）15例，病窦综合征6例，窦性心动过缓8例，房室传导阻滞4例，室上性心动过速3例，2例。所有病例均接受过心律平等抗心律失常药物的治疗。基本方:桂枝、苦参、白芍、、麦冬、当归各10g，五味子6 g，丹参、玄参、炙甘草各15 g，生地30 g。加减:心痛者，加瓜蒌15 g，10 g，郁金10g；阴虚而症见、烦躁、潮热者，重用白芍、玄参各20 g，加龙骨、牡蛎各30 g；心动过速者，加柏子仁15 g，石10g；阳虚心动过缓者，加附子、细辛各6 g；痰浊内阻，舌，者，去当归，加半夏、天麻各10g。煎服法:每日1剂，水煎2次，早晚温服。治疗后，痊愈16例，显效29例，有效10例，无效5例（其中1例冠心病因住院中断治疗，3例为房颤，1例为甲状腺功能亢进性心脏病房颤），总有效率为91.67%。本组用药最多者35剂，最少者7剂。　　12小儿不明原因发热王磊［19］运用小柴胡汤合桂枝汤加减治疗小儿不明原因发热100例，效果显著。100例患儿中，男68例，女32例；年龄最大15岁，最小4个月；其中4个月~2岁35例，3~5岁45例，6~10岁15例，11~15岁5例；发热最长者近1年，最短者15天，就诊时体温在37.1℃~38 ℃59例，38.1 &# ℃35例，高于38.5℃6例；100例患儿在来本科就诊前，均采用西药治疗5天以上。中药治疗前，全部病例经做血、尿、粪常规、X线及部分生化检查，均无异常发现，所选病例中药治疗时均停用西药。处方:柴胡、黄芩、党参、桂枝、白芍、地骨皮、甘草、黄芪、知母。加减:挟加、槟榔、以理气消食，阴伤重加麦冬、、以养阴生津，热甚加葛根、生石膏，偏气虚者重用黄芪。经治疗，全部病例均显效，其中痊愈96例，占96%;好转4例，占4%。　　13更年期综合征李云慧［20］运用桂枝汤治疗更年期综合征患者37例，疗效显著。本组37例均为住院患者；年龄最大55岁，最小42岁，平均49岁；病程最长5年，最短3个月，平均9个月。其中9例曾接受过及西药治疗。处方:桂枝6～10g，白芍药9～15 g，甘草6 g，大枣10枚，附子6～12 g。偏加附子6～10 g，杜仲9～12 g；偏血虚加当归9～15g；偏表虚者合玉屏风散。水煎服，每日1剂。4周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。治疗结果：治愈11例，显效18例，有效5例，无效3例。总有效率91.9%。　　【参考文献】 1张万水，陈利国，王越洪，等.桂枝汤治疗空调病52例体会.陕西中医，）:539.2 杨福龙.桂枝汤治疗阴暑75例.福建中医药，）:29.3 杜文彪.桂枝汤加减治疗汗证38例临床观察.云南中医中药杂志，）：62.4 李同新，初茂忠，张淑萍.桂枝汤治疗鼻汗症24例.中国疗法，）:36.5 王媞.桂枝汤加减治中风半身汗出38例.中国社区医生，）：45.6 韩爱鱼.加味桂枝汤治疗喉源性咳嗽60例.新中医，）：67.7 陆青.桂枝汤合玉屏风散加减治疗50例.广西中医药，）：53.8 金玲，陈宇，金勇.加味桂枝汤治疗慢性荨麻疹66例临床观察.云南中医中药杂志，）:27.9 齐爱珍，沙惠云.桂枝汤加减治疗经行风疹块30例.陕西中医，）:1525.10 贾健民.桂枝汤治疗风寒湿痹32例.河南中医，）：18.11 李彩霞，岳会杰.桂枝汤加减治疗不安腿综合征38例.河南中医，）:12.12 李琴.桂枝汤加减治疗关节炎42例.山东中医杂志，）:152.13 杜长湘.桂枝汤为主治疗35例肠易激综合征.上海中医药杂志，）：28.14 荆所俊，马菊香，范卫平，等.桂枝汤加减治疗慢性18例.中医研究，）：42.15黎俏梅，孟辉，孙立.桂枝汤加减内服外敷治疗肋间神经痛56例——附西药治疗51例对照.浙江中医杂志，）:210.16 张向阳.桂枝汤治疗椎动脉型颈椎病186例观察.实用中医药杂志，）:491.17 魏丽华.桂枝汤加减治疗小儿68例.浙江中医杂志，）:300.18 梁广和.桂枝汤合方辨证治疗心律失常60例.四川中医，）：37.19 王磊.小柴胡汤合桂枝汤加减治疗小儿不明原因发热100例.实用临床，）:70.20 李云慧.桂枝汤治疗女性更年期综合征37例.河北中医，）：192.（本文编辑：李晓言）　　作者单位：210046江苏，（△通讯作者）日期：日 - 来自[2009年第5卷第3期]栏目浅谈《伤寒论》中桂枝汤的加减运用　　【摘要】桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。归纳其加减运用有用量变化，加味变化，减味变化，加减味变化，加味及增量变化，合并应用变化等。仲景的用药特色体现在：灵活化裁，使其方尽其法，方法贴切，治尽其能。正所谓“师其法而不泥于方”。　　【关键词】《伤寒论》；桂枝汤；加减；运用　　桂枝汤是治疗太阳表虚证的主方，是《伤寒论》中核心方剂。其组成为：桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。具有解肌祛风、调和营卫之功效。现将其加减变化运用归纳如下，钦望教正。　　1 用量变化　　用量变化是指桂枝汤原方组成药味不变，而只是增加某味药味的用量，从而改变原方的作用或扩大其应用范围。　　1.1 桂枝加桂汤即桂枝的用量在原方用量的基础上加二两，其余药味和用量不变。因而桂枝重于芍药，重用桂枝配甘草，更佐生姜大枣辛甘化合，旨在温通，平冲降逆。适用于心阳虚证。　　1.2 桂枝加芍药汤是在桂枝汤原方的基础上倍用芍药，其余不变，芍药的用量倍于桂枝。本方虽有解肌祛风之功，但重在缓急止痛，适用于太阴里虚兼太。　　2 加味变化　　加味变化是以桂枝汤为基础，在药味主证不变的情况下，根据兼证不同加入相应的药物，以期达到主证、兼证同治的目的。　　2.1 桂枝加附子汤即在原方的基础上另加炮附子一枚。适用于太阳病发汗太过而致表阳虚，汗漏不止，表邪未尽除之证。　　2.2 桂枝加厚朴杏子汤亦即桂枝汤原方不变，另加厚朴二两，杏仁五十枚。主治宿有喘病又属桂枝汤证者。用桂枝汤解肌发表，调和营卫，加厚朴、杏仁平喘。　　2.3 桂枝加在原方的基础上加葛根四两。主治太阳病项背强几几，反汗出恶风者。方中葛根甘平能升津液以濡润筋脉，则项背变强为柔。又桂枝、白芍在原方的基础上各减一两，使其发汗轻于桂枝汤。　　2.4 小即桂枝汤倍用芍药加一升。本方虽属桂枝汤加味而成，但旨意不在解肌祛风，而是主治心悸腹痛证。该方具有温中健脾，调的功能。方中以饴糖为，倍芍药为辅药。桂枝佐饴糖则温中，甘温辛苦合用平阳。共奏甘温补中，苦平益阴之功效。　　2.5 桂枝加大黄汤即桂枝汤倍芍药加大黄二两，主治桂枝汤证兼腹满而太实痛者。太实痛是内部有实邪必有硬满拒按之证，故用大黄通实结，实结去而病自除。　　3 减味变化　　减味变化是指在桂枝汤中减去与病证不相适应的药味，从而改变配伍关系，提高疗效。　　如桂枝去芍药汤，本方适用太阳病误下后表邪不但未解，反而邪陷胸中，故仍须桂枝汤解表。但芍药有敛阴和营之功，亦有敛邪不散之弊，惟恐有碍胸阳，故弃而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛风，胸阳，其病则愈。　　4 加减变化　　加减变化是指在桂枝汤的基础上减去有碍病证的药物，加入相应的药味，调整或改变方剂的配伍关系，以适应兼证和变证需要的主方。　　4.1 桂枝去芍药加附子汤即在桂枝汤原方中去芍药加炮附子一枚，适用于脉微胸满恶寒之证。本方主治太阳病误下后不仅邪陷胸中，而且损及胸阳，与桂枝去芍药汤同中有异，故去芍药酸收之品，另加附子复阳，以助桂枝解表祛风之功。　　4.2 桂枝去桂加茯苓白术汤即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术各三两。该方主治表虚兼脾虚水停证。该证为太阳病经发汗或误下后致不运，水湿内停。故去桂加茯苓为主药，佐以白术健脾燥湿利水，生姜辛散，外解表邪共奏调和营卫，健脾利水之功。　　4.3 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨即桂枝汤去芍药加蜀漆三两，牡蛎五两，龙骨四两。本方主治伤寒误用火法致亡（心）阳而惊狂之证。去芍药之阴柔，取桂枝、甘草助心阳；生姜、大枣益中焦而营卫，故有利心阳之恢复。加龙骨、牡蛎（量较大）重在潜镇安神而止惊狂。火劫之证常兼痰浊，故加蜀漆以去之（若者可不用）。　　4.4 茯苓桂枝甘草大枣汤方由茯苓半斤，桂枝四两，炙甘草二两，大枣十五枚组成。主治汗后心阳虚欲作奔豚之证。取桂枝温通心阳，甘草大枣补益脾胃而助健运之功。茯苓（重用）淡渗利水，故通阳化气行水是本方的重心。　　5 加味及增量变化　　加味及增量变化是指在桂枝汤的基础上加重辅药用量的同时又加入治疗兼证的药物。例如桂枝加芍药生姜各一两，人参三两。新加汤即桂枝汤中芍药、生姜用量各加一两，另加入人参三两，主治太阳病发汗太过而伤及营卫之证。以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加重芍药生姜滋养营血，宣通阳气，人参益气养营，气血平调，身痛自止。　　6 合并应用变化　　合并应用变化是以桂枝汤为其主药不变与其他方剂合用，并取各方中一定的用量，分别以所取的用量而命名。　　6.1 桂枝麻黄各半汤该方主治太阳表实汗出不彻之证。本证处于表邪逗留肌表，欲解不解，郁而不达，正气欲复之际，所以出现“发热恶寒，热多寒少，身必痒”等证。因无汗不得独用桂枝，寒少不得专用麻黄，故两方合并，共奏辛温轻剂，微发其汗则愈。本方名曰“桂枝麻黄各半汤”，实际并非各半，而只取两方的三分之一用量。　　6.2 桂枝二麻黄一汤该方适用于太阳表郁不解证，取桂枝汤二份，一份，两方相合而得名。今以算法约之并非如此，而是取桂枝汤十二分之五，取麻黄汤九分之二。二汤所取相合，再解其肌，微发其汗。　　6.3 桂枝二越婢一汤本方主治表郁内热证。用桂枝汤配麻黄小发其汗，以解外邪。用越婢汤清透使其得汗而解。关于用量与方名亦不相符，今以算法约之，实际取桂枝汤的四分之一，取越婢汤的八分之一用量。　　6.4 柴胡桂枝汤本方主治伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解的太少合病之证。以柴胡汤和解少阳，桂枝汤解肌祛风，调和营卫，从而达到太少双解。其用量为取二汤的各二分之一而成。　　7 结论　　桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。主治外感风寒、营卫不和之证。以汗出恶风、脉浮缓为辨证要点。由于病症复杂多变，故仲景又常根据病症的不同，以桂枝汤为其基本方，在药物用量，药味加减及方剂合并运用方面灵活化裁，使其方尽其法，方证贴切，治尽其能。正所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”和“师其法而不泥于方”是也。　　作者单位：430415湖北武汉，武汉市新洲区防治所日期：日 - 来自[2009年第10卷第3期]栏目临证实录面痛病在太少　　　　案例　　　　韩某，女，80岁。日初诊。　　　　右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“痛”，给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“”，，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部结肿大。无口苦，无，无心下。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大枣4枚。6剂，水煎服。　　　　日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎（同煎）各15克，苍术10克。6剂，水煎服。　　　　日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。上方加10克。6剂，水煎服。　　　　此后又复诊2次，上方稍作调整，继服12剂，临床治愈。　　　　体会　　　　关于辨证选方　　　　患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、血虚、肝瘀、痰滞、风痰阻络等等，用方可能会选用补中益气汤、、、汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。冯世纶在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与，施以相应治法，取得了满意的疗效。　　　　关于柴胡桂枝汤方证　　　　柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据146条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”　　　　但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证，结合咽干，辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。　　　　关于生石膏　　　　生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克，笔者起初以为证合阳明，但冯世纶指出，本案中并没有阳明证，之所以加用生石膏，是因为患者颈部，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。　　　　关于盗汗　　　　盗汗，即夜间入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯世纶指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说：“，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯世纶临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于桂枝汤解外之功。　　　　另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯世纶临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯世纶即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。日期：日 - 来自[名家医案]栏目冯世纶治疗面痛医案　　案 例　　韩某，女，80岁。日初诊。　　右侧颜面部阵发性疼痛2年余，触碰即痛，呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”，给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗，效果欠佳。伴见睡眠极差，晚上咽干、盗汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，纳食尚可，饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦，频，无满。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大枣4枚。6剂，水煎服。　　日二诊：疼痛减轻，诸症明显好转。舌苔白，脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎（同煎）各15克，苍术10克。6剂，水煎服。　　日三诊：疼痛进一步减轻，睡眠基本正常，盗汗止，颈部淋巴结肿大减小，口中和，舌苔白，脉细。上方加吴茱萸10克。6剂，水煎服。　　此后又复诊2次，上方稍作调整，继服12剂，临床治愈。　　体 会　　关于辨证选方　　患者高龄，“三叉神经痛”病史已经2年有余，当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑，可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经、胆经痰滞、风痰阻络等等，用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁（前医即如此治疗）。冯世纶在本案中，直接用经方六经方证辨证法，认为病不在里而在表与半表半里，施以相应治法，取得了满意的疗效。　　关于柴胡桂枝汤方证　　柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成，其方证见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出，柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除，邪气又入少阳者，即太阳、少阳并病（也可用于太阳、少阳合病），具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解，一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为：“心下支结，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证，依据146条原文记录即可，临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”　　但本案中，患者的临床表现似乎并不符合条文记录，也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析，冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗，辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证，结合咽干，辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗，取得明显疗效，反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差，易腹泻，当属饮停，故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效，并有足冷，故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。　　关于生石膏　　生石膏为清解阳明主药，这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明，为清热泻火之首药，临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克，笔者起初以为证合阳明，但冯世纶指出，本案中并没有阳明证，之所以加用生石膏，是因为患者颈部淋巴结肿大，取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。　　关于盗汗　　盗汗，即夜间入睡后出汗，醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病，多责之阴虚，也有责之气虚者。冯世纶指出，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）冯世纶临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗，多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止，当归于桂枝汤解外之功。　　另外，如患者不以“盗汗”为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗？而冯世纶临证，几乎每例患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”，或“有时睡时出汗”，冯世纶即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。日期：日 - 来自[名家医案]栏目柴胡桂枝汤治疗眩晕、喘证验案　　《伤寒论》第146条曰“伤寒六七日，发热微恶寒，支节，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此方系小柴胡汤、桂枝汤各用半量合方而成。小柴胡汤证治甚多，能疏利，调达上下，宣通内外，和畅气机；桂枝汤更是效用广泛，不仅能解肌祛风，调和营卫，主治外感风寒表虚证，而且还有调和阴阳之功，亦常用于内伤杂病之阴阳气血不和证，正所谓“外证得之，为解肌和荣卫；得之，为化气调阴阳也”（清·尤怡《心典》引徐彬语），此二方相合，优势互补，共奏调达，通阳散结，宣通营卫，调和阴阳之功，可广泛应用于内外妇儿各科病证。现代研究亦表明，该方广泛，具有抗炎、抗、抗、调节免疫、解热镇痛、、保肝等作用。笔者临证活用此方辨治病证较多，方证相应，据机合方，常收佳效。现举验案2则。　　案1 眩晕　　江某某，女，52岁。日初诊。　　患者1月前受凉感冒，发热，头颈疼痛，眩晕，多次肌注退热针剂，出汗较多，头痛发热虽消失，但不时感到眩晕，恶心，颈部疼痛，不能转侧，曾去某医院诊为颈椎病，脑症，并口服不少药物，疗效不明显，近1周来，眩晕发作次数增多，颈部疼痛且强硬不适。刻下症见：精神差，头晕，动辄加重，伴恶心，每次眩晕即大汗出，颈部强硬疼痛，不敢左右顾盼，乏力，口苦，咽干，心烦，纳可，寐差，舌质暗、嫩，舌苔微黄腻水滑，脉弦细。辨为太阳、少阳合病，枢机不利，营卫不和兼挟瘀饮，方拟柴胡桂枝汤合化裁。处方：柴胡、清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、炙甘草各15克，桂枝、白芍、川芎各20克，葛根45克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。　　二诊：药后头晕、出汗明显减轻，颈部疼痛减轻，头可左右转动，仍咽干，心烦，寐差。上方加生石膏、炒各45克，继服8剂，诸症消失。　　按：本案患者系太阳病治之失当，一则邪入少阳，枢机不利，郁热上扰；二则汗液，筋脉失养，经输不利。证属表证未解，邪犯少阳，营卫不和，枢机不利，瘀饮阻络，筋脉失养。治宜和解少阳，调和营卫，升津舒经。故以柴胡桂枝汤宣展枢机，清泄郁热，调和营卫，太少表里双解；合桂枝加葛根汤以加强发表解肌，宣气之力，并生津液，起阴气，缓解经脉之。川芎为少阳引经之药，能上行头目，“主中风入脑、头痛、、缓急”（《经》）加之以活血化瘀，行气祛风，“助清阳之气”（《珍珠囊》）。二诊加生石膏以除烦，加炒枣仁以疗“烦心不得眠……”（《》引《别录》），皆是有是症则加是药，方证、药症相应，故获良效。　　案2 喘证　　刘某某，男，69岁。日初诊。　　患者有慢阻肺，病史，半月前，因感冒而发病，咳嗽，咳痰，继之阵发性、，动辄加重。近3天来，喘咳、心慌频繁，夜间不能平卧，3个月前曾因慢性阻塞性肺疾病，肺心病在市某医院住院治疗半月。刻下症见：精神差，痛苦病容，气喘，喘甚时心慌，频发咳嗽，咳黄白相间黏腻痰，阵阵畏冷，不时自汗，口苦较甚，咽干不适，纳差，寐差，无发热，双下肢无水肿，二便调，唇暗，，，滑腻，脉弦滑数。辨为太阳、少阳合病兼挟痰瘀，方予柴胡桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁。处方：柴胡、桂枝、白芍、厚朴、白术各20克，清半夏、茯苓、生姜各30克，黄芩、党参、杏仁、炙甘草、苏子各15克，红枣6枚（掰开）。4剂，日1剂，水煎，分3次服。　　二诊：服药1剂后当夜气喘心慌减轻，可以平卧，仍咳嗽、咳痰，但有所减轻，仍口苦、咽干较甚，上方将柴胡、厚朴各加至30克，继服7剂，自觉诸症悉除。　　按：本案患者年高久病，瘀痰互结，复因太阳中风未罢，邪又入于少阳，证属枢机不利，营卫不和，兼挟瘀痰壅阻上焦，心阳受损，肺气上逆。治宜调达枢机，解肌发表，化痰降气平喘，故以柴胡桂枝汤调达上下，和畅气机，调和营卫，合以桂枝加厚朴杏子汤温通心阳，降气平喘，再合以半夏厚朴汤祛痰化饮，顺气降逆。方中桂枝非常重要，其辛散温通，既能散寒解肌，和营下气，又能通阳温经，活血行瘀，《》还谓其：“主上气咳逆，结气”，桂枝汤在此既解肌和营卫，又降逆调阴阳。二诊加重柴胡之量，意在加强疏解少阳之力，加重厚朴之量，在于加强降逆平喘之功。方证相应，据机合方，很快见效。日期：日 - 来自[临床验案]栏目桂枝汤活用治荨麻疹医案　　荨麻疹祖国医学称为“风疹”、“瘾疹”。临床表现：突然发病始觉瘙痒，迅即出现扁平隆起风团，大小不等，形态不一，肤色潮红、发白或无变化。发无定时，持续时间长短不一，搔抓后随即起条索状疹块，消退不留痕迹。甚则剧痒。部分伴有恶心、呕吐，肿痛，甚至胸憋，腹痛，腹泻等全身症状。笔者运用经方桂枝汤随证加减，治疗一荨麻疹患者，疗效颇佳。　　患者，女，22岁，有吹冷风后生荨麻疹病史数年。此次发疹斑块色淡红，瘙痒明显，局部有搔抓痕迹，自服氯雷他定后缓解不明显，诊其舌苔白滑，舌质淡嫩，脉涩。证属营卫不和，血痹。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜6克，大枣15克，20克，30克，白鲜皮30克，6克。水煎服，每日1剂。患者服用3剂而告愈。　　按：荨麻诊病因在“风”，风性数变。本病是外邪袭表，营卫不和所致。方中桂枝汤调和营卫，桂枝具有扩张、消除水肿的药理作用，白芍具有凉血活血的作用，生姜之辛助桂枝之效。炙甘草、大枣调和诸药，相得宜彰。蛇床子辛、苦、温，助阳燥湿，杀虫止痒，对、疮疡有效。土茯苓甘、淡、平，主治湿毒。白鲜皮苦寒，主治风热湿毒，此二者意在去性取用。红花活血化瘀，配合芍药有“治风先治血，血行风自灭”之意。　　总之，《伤寒论》桂枝汤为仲景群方之冠，具解肌发表，调和营卫之功，为治疗太阳中风之主方。临床中凡属舌苔薄白，脉象浮缓或，因风寒外袭，营卫不和，阻滞所致的皮肤病，均可用桂枝汤治疗。荨麻疹为，很多人每到秋冬季节接触冷空气、冷水或进冷食、料后，皮肤便会出现风疹块，令人又痒又痛，痛苦不堪。中医中药治疗此类荨麻疹有良效，可在发作季节选用下方：桂枝15克，白芍15克，大枣10克，炙甘草6克，生姜3片，子12克，桑叶10克。水煎服，每日1剂，服药后卧床盖被出微汗效佳。患者尽量避免冷刺激，注意防风保暖，逐步进行冷适应的锻炼。皮损处避免搔抓、热水烫，接触肥皂水及化学制剂；禁食酒、海鲜等辛散发物，以免加剧病情。日期：日 - 来自[临床验案]栏目桂枝汤妙治皮肤病　　桂枝汤出自汉代名医张仲景所著的《伤寒论》，有解肌发表，调和营卫之功，主要用于外感风邪之表虚证，即体虚之人外感风邪且有汗的患者。据现代药理学研究证实，桂枝有解热降温、镇静镇痛、扩张血管、抗炎抑菌，并有抑制肥大细胞脱颗粒而过敏及通经活血等多种作用。经临床医生观察验证，本方对几种皮肤病也有良效：　　　　慢性荨麻疹皮肤瘙痒反复发作，约2/3患者查不出发病原因，中医认为多因卫表不固、汗出当风、感受风寒所致。凡慢性荨麻疹出现皮肤风团块，颜色淡或苍白，遇冷水或受风受寒后加重，得暖则减轻者，均可用桂枝汤以疏风散寒，每日1剂，水煎分2次服，疗程以而定，病久者可加用黄芪30克煎服或与玉屏风散同用。　　　　寒冷性多形红斑本病是冻疮的孪生兄弟，系人体皮肤小血管对寒冷的刺激发生的变态反应，常在颜面、、手背等皮肤暴露部位的皮肤上出现环形状或靶形红斑，每当气候变暖时即自行消退。桂枝汤有疏风散寒、温经作用，可用桂枝汤加红花、当归、川芎各10克，每日1剂，水煎分2次服，7剂为1个疗程。　　　　皮肤末梢本病常表现为四肢或躯体皮肤的感觉异常，常有皮肤疼痛或蚁行感，以股外侧皮神经炎最为常见，大多因气血亏虚，经络受阻复受风邪所致，可用桂枝汤加黄芪30克，每日1剂，水煎分2次服，10剂为1个疗程。　　　　皮肤本病常无原发性皮肤损害，仅有瘙痒及因搔抓而来的抓痕及结痂等继发性皮肤损害。是本病的多发者，常在气候寒冷的冬季发病或加重，可用桂枝汤加防风、乌蛇、当归各10克，每日1剂，水煎分次服，10剂1个疗程。　　　　雷诺氏病本病多发于女性，又称“肢端动脉痉挛症”，以阵发性四肢末端，特别是手指，阵发性发白、紫绀、潮红为特点，多因情绪激动或受寒冷而诱发。可用桂枝汤和赤芍，红花各10克，黄芪、鸡血藤各30克，每日1剂，水煎分2次服，15剂为1个疗程。　　　　性红斑本病中远称其为“瓜藤缠”，系发生于小腿伸侧的急性性皮下皮肤病，常出现圆形皮下结节，结节表面皮色鲜红，灼热，痛感明显，用桂枝汤加活血化瘀，祛风类中药煎服有一定疗效。日期：日 - 来自[临床讨论]栏目桂枝汤临床应用举隅　　桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，具有解肌发表、调和营卫的功效，并有调脾胃、滋化源、调气血、和阴阳的作用。笔者在临床实践中，无论外感或内伤，凡见汗出恶风之要证，均以本方加味治之，每每获效，现举案例介绍如下。　　1发热　　案例1：患者，女，34岁，2006年3月初诊。形体，主因发热、咽喉肿痛2周就诊。曾在某医院给予抗感冒、抗菌消炎等药物治疗，但体温持续在36．8～38℃，继而出现头晕，神倦，不思饮食，汗出，心悸，且发热、咽喉肿痛依旧不减，舌质淡红，苔薄黄，。前医曾以散加味辛凉解表、利咽止痛、，佐以养阴，先后服药10剂不效。再观其态，患者在病室内仍棉被遮身，布帽遮头，精神不振，懒言少语。询其尚有头冷，神倦畏寒。据此，笔者遂考虑此乃卫外不固、营卫不和之证，应舍脉从证，宜发汗解肌、调和营卫，佐以清热解毒。方用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大枣5枚，生姜10g，15g，连翘15g。水煎服。并嘱患者服药后喝热粥，以助药力，温覆取汗。服1剂自觉神清气爽，继服第2剂后’晨起即可脱帽到户外活动，但仍微恶风寒。再服第3剂，体温恢复正常，诸症俱消，随访半年无复发。按：“邪之所凑，其气必虚”，前医从风热表实证论治，未获效。本例发病初起，应属风邪柬表，感受风热。然素体较弱，邪正相搏，营阴受损，外邪不解，卫强营弱，阳气不固而恶风畏寒：营阴不守而汗出、发热。故以调和营卫为主，佐以清热解毒为辅用桂枝汤发汗止汗，鼓正祛邪，果然药后汗出病退。　　2虚劳　　案例2：患者，女，58岁，2006年9月初诊。平素，常易感冒。终日形寒肢冷，潮热，汗出，恶风，时至6月，仍着棉衣，伴头昏心悸，酸软，胃纳欠佳，夜寐不安。曾屡服温补、滋阴、清热等药，久治无效，病已数年，缠绵难愈。现舌红，，脉。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、交通阴阳。　　方用桂枝汤原方：桂枝10g，白芍10g，甘草10g，大枣5枚，生姜10g。水煎服。嘱患者温服，喝热粥，覆被取汗，连服2剂，诸证顿消。药已，停药，随访半年无复发。　　按：本案患者体质虚弱，卫外不固，外邪易侵，外感而致内伤及脾胃之气。内不能调养脏腑，外不能充实营卫，气虚则阳亦渐衰，反复不愈，阴阳俱损，而成本病。患者曾服滋阴清热、温阳、健脾益气、固表止汗等药多剂，均无功效。笔者紧扣汗出、恶风辨证要点，取桂枝汤健脾胃、和阴阳、滋化源、调荣卫，又以热粥助药力，使谷气内充，从脾胃达周身，故如鼓应桴，霍然而愈。　　3痹证　　案例3：患者，女，46岁，2007年12月初诊。2年前因术后，感受风寒，周身关节疼痛，游走不定，常以上下肢或左右半身为重，或见恶风畏寒、发热汗出，甚则以后背腰膝为主，每至秋冬尤为显著。曾服用祛风通络、除湿散寒、舒经止痛之剂，终未见效。现面色不华，形寒畏冷，二便调，舌淡胖，苔薄滑，脉沉细。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、祛风散寒。给予桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，甘草10g，大枣5枚，生姜10g，葛根20g，肉苁蓉10g，杜仲10g。水煎服。连服2剂，诸证已减大半，唯有下肢畏寒，于原方加牛膝10g，引血下行，继服2剂，余证俱消。　　按：患者人流术后，气阴两亏，风邪乘虚而入。风为阳邪，善行而数变，日久损及营阴，阳气浮动，阴阳失调，气血不和，故证见上下或左右不相协调之关节疼痛。《伤寒论》第62条：“发汗，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”故变通仲景之原方，以桂枝汤加味，补虚解肌、调理阴阳、温通经脉，令卫气营血调和，中病则愈。日期：日 - 来自[临床讨论]栏目桂枝汤的临床应用　　　　桂枝汤是张仲景之方，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草5味药组成。《伤寒论》中用于治疗太阳中风证；外感汗后表未解证；表证下后表仍在证；营卫不和所致的自汗或时发热汗出证。《金匮要略》还用于治疗妊娠恶阻。临床只要辨证准确，应用灵活，治疗其他病证也可获良效，现举几则病案如下。　　　　荨麻疹案　　　　患者，女，20岁，日初诊。患者2年来秋末至春初，遇寒后颜面、颈项、手足凡皮肤裸露部位即起，严重时遍布全身，色淡红，瘙痒难忍，且易感冒。西医诊断为过敏性荨麻疹。曾抗过敏治疗，服药不出，不服即发，反复发作，痛苦不堪。就诊时全身散在性丘疹，状如云片，色淡红，多处搔痕，剧痒难耐，夜不能眠，精神躁扰，易自汗，汗后畏风，体倦乏力，食少纳呆，面色咣白，肢凉，舌淡苔薄白，脉细弱。此为卫虚营弱，营卫失调，风冷乘袭。治宜：益气固表，调和营卫，疏风止痒。方用桂枝汤加味。药用：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，大枣8枚，生黄芪15g，白术12g，防风12g，12g，甘草6g。3剂。11月22日二诊：瘙痒大减，躯干部丘疹消退，裸露部位也见少。守原方又服3剂，丘疹全部消退，皮肤不再瘙痒。考虑其面色咣白，体倦纳呆，嘱其用人参善后。随访2年未复发。　　　　按：荨麻疹患者由于卫虚营弱，营卫失调，抗病能力低下，每遇风冷邪气的侵袭则出现此起彼伏、瘙痒不已的丘疹。方中桂枝、生姜辛温通阳，合黄芪以实卫气；桂枝合防风辛散以祛风；芍药益阴以养营血；白术、大枣、甘草健脾和中以扶正；地肤子祛邪以止痒。如此应用，卫气壮，营血充，营卫通畅，正气来复，风冷邪气得祛，故病可愈。　　　　夏穿棉衣案　　　　患者，男，58岁。日初诊。时值盛夏，身着毛衣毛裤，上身穿棉背心，时有自汗，汗出畏风寒，衣服稍薄即感风冷透骨，尤以腰间为重，甚或振寒。患者素有倦怠乏力，酸软，纳差食少，舌淡，脉缓弱。嘱其服金匮丸(水丸)每次10粒，每日3次，服10～15天。7月20日二诊：有减，仍不敢减衣裤，衣减即畏寒，不减则汗出，汗后又畏风。考虑为正虚不固，营卫失调，予以桂枝汤加黄苠。药用：桂枝10g，炒白芍10g，生姜10g，大枣8枚，黄芪12g。3剂，水煎服。23日三诊，汗出畏风均减，余证如前，药已对证。守方再服3剂。棉背心、毛衣裤俱脱去，已不汗出也不畏风，仍乏力、食少。以与归脾丸交替服用，以善其后。2月后，别人转告患者康复。　　　　按：从患者脉证初看，似，故投以。，然服药半月除腰酸有减外，他证一点未变，因见自汗出而畏风寒之象，应为正虚不固，营卫失调，故用桂枝汤加黄芪，桂枝汤调和营卫，黄芪益气固表。服6剂后，卫气回，营阴复，阴阳和合，营卫协调，气血得畅。故不汗出也不畏风，棉衣去，其病愈。　　　　复发性疮疡案　　　　患者，女，38岁。患者连续3年下死胎3个后，头部始疮疡，开始微红而肿但不痛，时流清水，后来遍及全身，头面四肢都有，流清水，流水多时头晕眼花，体倦乏力，，经多方治疗，但时轻时重，已3年余。现症：头面部及下肢有大小不等多个疮疡，也有多个集结成块状，均高出皮肤，色淡红，有破溃流水、有结痂，患者面色咣白，，短气，自汗出畏寒，动则气喘，汗出尤甚，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。根据其病程长及治疗大都用清热解毒燥湿等法，投以桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣8枚，甘草5g。3剂。服药后自汗畏寒除，溃处流水更多。3剂服尽，溃处流水渐少，营卫渐调，气血已畅，改服丸，服5天后，溃者已不流水，短气、乏力也减。继服10天溃者结痂，肿者已消。十全大补丸服用30天，持续3年的疮疡痊愈。　　　　按：患者胎死腹中3年3个，积蓄成毒，外发皮肤而成疮疡，治疗多以清热解毒、逐瘀等法，损伤正气，气虚血弱，营卫失调，用桂枝、生姜通阳实卫以畅气；白芍、甘草、大枣营阴阳以充气血，阳通阴长，卫实营充，气复血回，阴阳平顺，营卫协调，气血畅行，故服2剂后溃处流水更多，待毒水流尽，和服十全大补丸补血，正气来复，邪气得祛，疮疡得敛，持续多年的疮疡痊愈。　　　　讨论　　　　桂枝汤是《伤寒论》第一方，药只5味。桂枝辛温解肌散风寒，且助卫阳抗外邪和经气；芍药酸敛益血养营；桂、芍相合可发汗而不伤营阴，敛汗而不恋邪气，散中有收，补中有发，使营卫调和表邪外出。桂枝、甘草相配助卫以抗邪，和脾充营可畅血；芍药、甘草合用化阴益营畅血；生姜助桂枝壮卫解肌散风寒；大枣合芍药固营和中以祛邪；生姜、大枣、甘草调和诸药，益阴阳，调营卫。本方功效：在表调和营卫，解肌散邪，以疗太阳中风等证；在里则调理脾胃以和中理中，可治脾胃不和等证。故临床无论表证里证，只要符合营卫不和者皆获佳效。　　日期：日 - 来自[药物与临床]栏目桂枝加白术附子汤方证特征　　桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方，但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、等范畴，因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的原则，可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证，即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例突出症患者，发现止痛效果显著，并且患者病程越短，疗效越好。　　　　《伤寒论》中相关条文有，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。从条文中不难看出，汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是，这里的“身体疼烦，不能自转侧”、“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛、烦躁不安、辗转难眠等症状。　　　　从药证分析，本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。　　　　桂枝汤可以发汗解肌，调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证，即“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”由此可见，汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证，如玉屏风散证、证等，北宋庞安时对其进行了深入观察，发现其方证典型表现为：“病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒。”在这里庞安时非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁，减之则浑身湿冷发凉的特点，切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时，也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值；“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”现代有学者发现，平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性，并将之名之曰“桂枝体质”，可以认为这是对经典中“病形像桂枝”、“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为：“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、、失眠、，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或拘急，并易有、昏眩、失血、咳喘等，这种体质与《金匮要略》‘家’相似，有人称其为‘桂枝汤体质’。”由此可见，本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。　　　　方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。　　　　白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，，遗憾的是《》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在即有大量的经验介绍，如认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰重酸楚是因为有内湿之故，所以用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或是使用白术的指征。　　　　兹举该方治验案例一则：　　　　丁某，男，42岁。日初诊。　　　　主诉腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30g，熟附片15g。五服，水煎服。　　　　二诊（日）药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。　　　　三诊（日）药后左腿已无不适，右苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合方治疗，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。　　　　药后症状再未缓解，至此技穷。}