股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）(骨肉瘤,股骨下端,临床,肿瘤,住院) - 生物医学 - 生物秀
标题: 股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）(骨肉瘤,股骨下端,临床,肿瘤,住院)
摘要: [股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）(骨肉瘤,股骨下端,临床,肿瘤,住院)] 一、股骨下端骨肉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40 2 M9180 3）行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术（ICD-9-CM-3:77 85-77 87伴81 5402）（已完成术前诊断及… [关键词:骨肉瘤 股骨下端 临床 肿瘤 住院 患者 抗菌药物 病情]……
一、股骨下端骨肉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2 M9180/3）
行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术（ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）（已完成术前诊断及化疗，不包括术后化疗）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版），《骨与软组织肿瘤学》（人民卫生出版社，2008年8月第1版）。
1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。
2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现膝关节活动受限。
3.X线片：股骨下端成骨性破坏、Codman三角、日光射线现象，有的出现病理性骨折。
4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，肺CT早期发现有无肺转移。
5.ECT（全身骨扫描）：股骨下端核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。
6.化验检查：可有血清碱性（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。
7.病理检查可明确诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版），《骨与软组织肿瘤学》（人民卫生出版社，2008年8月第1版）。
1.IIA期肿瘤。
2.术前化疗有效的IIB期肿瘤。
3.下肢重要血管神经未受侵。
4.软组织条件好，术后可良好覆盖假体。
5.预计保留肢体功能优于义肢。
6.远隔转移不是保肢的禁忌证。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外跳跃病灶及多发骨肉瘤。
4.除外身体其他部位的感染病灶。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、碱性和乳酸；
（3）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病(AIDS)）；
（4）股骨中下段正侧位X线片；
（5）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）CT和/或MRI和/或全身骨扫描；
（2）必要时行下肢血管造影；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类，预防性用药时间为术前半小时（克林霉素为术前2小时）。
2.根据患者病情预防静脉血栓栓塞症，可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（八）手术日为入院第4-7天（工作日）。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术。
3.手术内植物：肿瘤型膝关节假体、骨水泥、异体骨、Mesh。
4.输血：视围手术期出血情况而定
（九）术后住院恢复≤14天。
1.必须复查的检查项目：血常规、手术部位正侧位X线片。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类或氨基甙类；
（2）术后根据伤口引流量拔除引流管；
（3）术后根据病情预防静脉血栓栓塞症：可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1.体温正常，血常规无明显异常。
2.伤口无明显异常征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧膝关节稳定。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：膝关节积液、伤口不愈合/感染、假体周围感染、神经血管损伤、深静脉血栓形成、白细胞降低、贫血等造成住院日延长和费用增加。
2.肿瘤型膝关节假体的选择：根据患者病情选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。
二、股骨下端骨肉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2 M9180/3）
行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术（ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤21天
点击下载：股骨下端骨肉瘤临床路径表单
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　　临床联系　　骨肉瘤最早的症状是局部疼痛，日渐加剧，持续不断，以夜间为明显。发病2～3月后，局部出现肿胀、质地坚硬。患部皮肤紧张，多呈紫铜色，表面静脉曲张。如骨皮质受侵犯时，轻度外伤即可致性骨折。　　血清碱性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要化验室检查指征，这和瘤组织内碱性磷酸酶的含量增高相一致，约见于半数病例，对骨肉瘤诊断和推测预后有一定价值。　　X线检查对骨肉瘤的诊断有重要价值。常见到肿瘤性骨质形成，表现为云絮状或斑块状密度增高的阴影。这类病例在X线诊断时称为硬化型骨肉瘤。少数病例呈溶骨型，上主要为软骨母细胞型和纤维母细胞型以骨质破坏为主，呈虫蚀状或大片状骨质破坏，边界模糊。如前所述，X线检查如发现Codman三角或日光放射状阴影，则对骨肉瘤的诊断很有帮助。　　骨肉瘤是高度恶性肿瘤，一般生长迅速，预后较差。局部扩展一方面侵犯骨髓腔及骨皮质，并破坏骨膜及周围软组织；另一方面向骨骺蔓延，甚至扩展到关节软骨。极少数病例可越过关节软骨，侵入关节囊，造成关节活动障碍。近年还发现，骨肉瘤在骨内可呈跳跃性转移（skip metastasis），即在与原发瘤同一骨内的另一处形成孤立性转移结节，甚至还可以转移到相邻的骨内，形成孤立结节，约见于1/4的病例，且不易被X线检查发现，因而预后更差。远处转移多经血道到肺，不少病例在发现原发瘤的同时，即已有肺转移。极少数病例可转移到局部淋巴结。　　皮质旁骨肉瘤是骨肉瘤的一种特殊亚型。与一般骨肉瘤不同，本瘤发生于骨膜或骨旁的成骨性纤维组织，瘤体的主要部分位于骨的表面。大多生长缓慢，恶性程度较低，预后远较一般骨肉瘤好，其发病年龄比一般骨肉瘤大5～10岁。本瘤好发于股骨下端的后方，其次为股骨上部。瘤体一般较大，边界较清晰，可呈分叶状。早期对骨质侵犯较少，故易于剥离；晚期可破坏骨皮质而侵犯骨髓腔，但远处转移少见。在切面上，靠近骨皮质或骨膜部分质坚实，而瘤体边缘部分较软，为富于瘤细胞部分。瘤体一般不见出血及坏死。镜下，为分化好的骨肉瘤，成骨现象比较明显。在肿瘤性骨小梁间为增生较活跃的纤维组织，间变不明显，形态上似分化好的纤维肉瘤。少数皮质骨肉瘤分化较差，形成骨质较少，与骨内骨肉瘤相似。
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