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注意肝硬化的“三查”
全网发布： 11:32:44
发表者：刘成海
(访问人次：4558)
1、注意病因或病原学检查
肝硬化已经是慢性肝病的后期，一些患者或少数医务人员肝硬化本身及其引起的并发症—如上消化道出血、肝性脑病等很重视，但是对于引起肝硬化的根本原因重视不够。其实，病因治疗对于肝硬化的控制与预后均有重要影响，经过病情发展已经到来后期，弄清发病原因依然有重要意义。
后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和/或血清病毒标记物阳性，需要查是否血清HBV（乙肝）或HCV标志物，如果阳性，尚需要进一步检测其病毒复制程度，如HBV DNA或HCV RNA复制拷贝数。血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫水接触史，血吸虫抗体检测可呈阳性，肝脏B超检查有“地图肝”祸左叶大灯特点。酒精性肝硬化多有长期大量饮酒史，一般超过5年，每天饮酒超过乙醇量40g，即50度白酒2两以上。原发性胆汁性肝硬化除GGT明显增高外，抗线粒体抗体约95%阳性。肝静脉回流受阻如肝静脉阻塞症（布加综合征）除了下肢水肿。尚有影像学改变特征。心源性肝硬化有心脏病史，如缩窄性心包炎、右心功能不全、持续体循环淤血表现等，注意做心超等心功能检查。药物性肝硬化有长期使用损伤肝脏药物的经历。自身免疫性肝硬化有ANA等多种自身抗体阳性。遗传代谢性肝硬化如肝豆状核变性有角膜K-F环和血清铜蓝蛋白明显降低；α1-抗胰蛋白酶缺乏症可根据血清α1-AT水平判断；铁负荷过多的血色病性肝硬化可结合血清转铁蛋白及转铁蛋白饱和度等检查做出病因学诊断。脂肪性肝硬化多有长期脂肪肝的病史，血脂异常或伴有等。
2、注意功能检查与评估
肝功能是最为熟知的常用肝脏功能检测项目，由10余项之多。其中反映肝细胞损伤有：丙氨酸氨基转移酶ALT、天门冬氨酸氨基转移酶AST及其同功酶；反映胆管上皮损伤有γ-谷氨酰基转移酶GGT、碱性磷酸酶AKP等；反映胆红素代谢与胆汁淤积有总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、胆汁酸；反映肝细胞合成功能的包括总蛋白、白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、胆碱脂酶等。
此外，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间等虽然属于凝血功能检测，但是凝血因子由肝脏合成，PT延长往往有出血危险。因此PT等也是评价肝脏储备功能的重要指标，尤其是在肝硬化等慢性肝病时不能忘记检测。糖代谢也是肝脏重要功能，肝硬化多合并糖尿病，血糖与糖化血红蛋白也应注意检查。
而肝脏尚具有免疫调节功能，肝脏Kupffer细胞在抗原清除等方面有重要作用，慢性肝损害肝硬化或自身免疫性肝炎时，γ-球蛋白明显增加，因此血清蛋白电泳也是肝硬化是重要的功能检测指标，通过电泳，区分不同条带的球蛋白比例，为判断肝硬化性质与程度提供参考依据。
肝硬化时除了肝脏细胞的损伤，同时伴有细胞外基质的增生与沉积，导致肝组织结构破坏与假小叶形成，也就是说具有明显的肝纤维化特点。判断肝纤维化程度的最好方法是肝穿刺组织病理活检，其他又肝脏弹性检测，而血清学指标也有较大的参考价值。常用的肝纤维化血清指标有所谓的“肝纤4项”，包括有Ⅳ型胶原（Col-IV）、人Ⅲ型前胶原肽（P-III-P）、层粘连蛋白(LM)、透明质酸(HA)等，这些蛋白质或多肽为细胞外基质的重要组成成分，虽然存在特异性与灵敏性等问题，但其血清含量可部分反映肝组织纤维增生程度。
肝硬化往往是肝癌的前期病变，而肝癌是肝硬化的并发症之一，在肝硬化的基础上发生肿瘤非常常见。因此，对于肝脏细胞癌变的指标也要时刻警惕，甲胎蛋白（AFP）是目前最好的肝癌标记物，应定期复查。尽管由于西方国家AFP 的特异性与敏感性问题，加之影像技术发展，2011年美国的肝细胞癌临床指南不再把AFP作为肝癌诊断的依据，但是AFP在我国肝癌患者中明显升高，而且与肝内胆管癌有鉴别价值，因此我们仍然需要AFP的常规检测。
对于肝脏储备功能的评估，Child－Pugh改良分级法依然是国内外广泛使用的方案，其结合主要症状与肝功能指标，简便易行，对判断预后、指导治疗、预测对手术的耐受及评估疗效均有十分重要价值。
表& Child－Pugh改良分级法
异常程度的记分
肝性脑病（期）
血清总胆红素（μmol/L）
血清白蛋白（g/L）
凝血酶原时间延长（s）
注：根据总分分为A、B、C级。5～6分为A级； 7～9分为B级； 10分～15为C级。
三、注意影像学与内镜检查
B超是最常用的影像学检查方法，结合彩色多普勒血流显像技术，可良好显示肝脏的形态与内部结构。肝硬化时肝脏体积常缩小，回声增强，分布不均匀，表面不规则、凹凸不平，肝内呈结节状，血管走向紊乱。伴门静脉高压时可见门静脉与脾静脉管径增粗，脾脏增大。血吸虫肝硬化有特殊“地图样”改变。可对门静脉、脾静脉直径等进行测定，对腹水的诊断尤为灵敏，少量腹水时即可发现。此外，可B超下定位进行肝组织活检。
CT与核磁共振（MRI）的分辨率更高，对于分辨肝占位性病变的性质及其明确肝脏肿瘤等有重要意义。肝硬化时CT检查常提示肝密度减低，肝脏缩小，各叶比例失调，纵裂增宽，表面凹凸不平，脾脏肿大，出现腹水时肝与腹壁出现新月状液体密度影像。而MRI 对肝硬化再生结节的显示尤佳，肝硬化再生结节常见，多与肿瘤发生有关。但B超等提示肝硬化肝内结节性质不明时，需要通过MRI等进行鉴别。
肝脏瞬时超声弹性测定（Fibroscan），是近年发展的一种新技术。该方法能较好地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化（早期肝硬化），且无创伤性、操作简便。但易受、肋间隙大小及胆汁淤积等因素影响。
不少病友常感不解：我患的是肝病，为何医生药物查胃镜？其实，消化内镜或胃镜是肝硬化的常用诊断与治疗“武器”。肝硬化时，因为门脉高压，常常合并有食管胃底静脉曲张，或者门脉高压性胃黏膜病变（胃病），此外，肝硬化合并消化性溃疡的患者比例也显著高于非肝硬化患者。通过胃镜，可直观地检查是否发生静脉曲张，曲张部位，严重程度，是否有出血倾向等；也可以清楚的看到胃黏膜情况、是否有胃溃疡等；并可进行幽门螺杆菌的组织活检等。这些检查，可以明确食管静脉曲张的存在、程度及其出血风险，明确肝硬化合并上消化道出血的病因等，对于肝硬化的治疗与调养有重要指导意义，并可直接进行内镜下的曲张静脉硬化治疗或静脉扎套术。
当然，肝组织病理是肝脏病变的根本，所获得的少量肝组织可以进行多种病理染色分析，以明确发病原因、病情程度等，是肝病诊断的“金标准”。对于诊断不明的肝硬化或慢性肝炎患者，若果没有明显凝血机制障碍及大量腹水，我们积极鼓励B超引导下的肝组织活检，该方法安全可靠，诊断价值重大。
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慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病、肝癌等的中西医结合治疗
刘成海，男，主任医师，教授，博士生导师，上海中医药大学肝病研究所所长、上海市中医...
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