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《中医筋伤学》教材
筋伤的治法（二）(转载)
（二）小针刀疗法
小针刀疗法是近年来在临床上逐步推广和运用的一种新的治疗方法。它使针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，把两种器械的治疗作用有机地结合到一起。具有方法简便，疗效明显，患者痛苦少、花费少，适应证广等特点，日渐成为筋伤治疗的一种有效方法。
小针刀疗法实际上是一种闭合性手术疗法。小针刀形体像“针”，但末端有一个0. 8mm宽的刃（图1-100），在刺人人体时，刀刃应避开神经、血管和重要脏器。小针刀设计有方向性，根据体外刀柄部分可判明刀锋在体内的方向，利于进针操作。小针刀刀刃锋利且有一定钢度，可在体内很快切开或剥离病变组织。小针刀具有一定弹性，因此，在体内旋转、小距离移动而不会折断。小针刀针体为圆柱形，刺入和拔出时对肌肉的损伤均很小。因此，小针刀不失为筋伤治疗中一种相对安全、有效的治疗器具。
1．小针刀疗法施术的理论基础 小针刀施术的着眼点放在调整人体组织的动态平衡失调之上。动态平衡失调不仅是指宏观四肢、躯干外在的动态平衡失调，主要还是指内在的动态平衡失调。人体内部各种软组织在人体活动时都在自己特定的范围内做相对的点、面、线的运动，有的还是综合运动。由于某种因素的限制，使这些组织不能在它特定运动轨迹上自由完成其运动，就称动态平衡失调。筋伤疾患中导致动态平衡失调的常见病理因素是筋的粘连、挛缩和瘢痕形成等三种。急性筋伤失治、误治，慢性劳损等均可不同程度地造成筋脉的挛缩，以及肌肉之间，肌肉和韧带之间，肌肉和神经、血管甚至骨骼之间的粘连，从而导致筋脉内在活动的动态平衡失调。
2．小针刀疗法的治疗机制 当各种因素造成人体内部肌肉之间，肌肉和韧带之间，以及肌肉和神经、血管甚至骨骼等组织之间的粘连时，小针刀可以把这些粘连组织剥离开来，使这些组织恢复原来的动态位置，当慢性劳损导致腱鞘膨胀、水肿、瘢痕挛缩和肌腱粘连时，小针刀可以刺开腱鞘，分离粘连，缓解挤压，促进局部的炎症吸收，当外伤或刺激引起局部肌紧张或肌痉挛时，小针刀可以切断一部分痉挛紧张的肌纤维，从而改善了局部的血液循环和组织的新陈代谢。总之，小针刀的机械刺激通过剥离粘连、缓解痉挛、松解瘢痕，而达到疏通阻滞、柔筋通脉、促进气血运行的作用，使人体的经络、气血、脏腑功能恢复正常。
3．小针刀疗法的临床运用
(1)小针刀疗法的适应证
①因筋脉粘连、挛缩所致的四肢、躯干各处的顽固性疼痛点，其中以粘连面积小，或者尽是一个痛点的疗效最佳。粘连面积大疗效较差。
②所有骨、关节附近因肌肉、韧带紧张、挛缩，牵拉应力过度引起的骨质增生，小针刀可松解相应的肌肉、韧带，恢复应力的动态平衡。
③各种损伤引起的滑膜囊闭锁、滑液排泄障碍造成滑膜囊膨胀，出现酸胀、疼痛和运动障碍应用小针刀将滑膜囊闭合性切开数处，往往可立见成效。
④各种腱鞘炎，尤其是狭窄性腱鞘炎，应用小针刀治疗效果明显。
⑤外伤性肌痉挛和肌紧张（非脑性）者，若明确病位、施术恰当可取得立竿见影的效果。
⑥骨化性肌炎初期，肌肉韧带尚有一定弹性者，可使用小针刀治疗，但疗程较长，一般为2个月左右。
⑦手术损伤后遗症。
⑧病理性损伤后遗症，如骨髓炎、类风湿关节炎等疾病导致的筋脉挛缩、粘连等而使关节屈伸受限，小针刀对恢复关节功能有一定疗效。
(2)小针刀疗法禁忌证
①有发热症状者。
②严重内脏病者。
③施术部位有皮肤病者。
④施术部位有重要神经、血管、脏器而施术时无法避开者。
⑤患有血友病者。
⑥年老体弱者及妇女妊娠期。
(3)小针刀的操作方法和注意事项
①进针四步规程
定点：确定病变部位和弄清局部解剖结构后，在进针部位做一记号，局部消毒，铺消毒小孔巾。
定向：使刀口线和大血管、神经及肌肉纤维走向平行。
加压分离：将刀口压在进针点线上，稍加压力使局部形成一个长形凹陷（注意不可刺破皮肤），将神经、血管分离到刀刃两侧。刺入：继续加压感到刀口下有坚硬感时，说明刀口下皮肤已被推挤到接近骨骼，神经、血管已被分离，稍一加压即可穿过皮肤。
②手术七法
纵行疏通剥离法：粘连发生于肌腱、韧带附着点时，将刀口线与肌肉、韧带走行方向平行，刺入，按附着点的宽窄，分几条线疏剥。
横行剥离法：当肌肉、韧带与骨骼发生粘连时，将刀口线与肌肉或韧带走行方向平行，刺入。当刀口接触骨面时，做与肌肉或韧带走行方向垂直的铲剥。当觉得针下有松动感时，即可出针。
切开剥离法：当肌肉之间，韧带之间或肌肉、韧带之间互相粘连时，将刀口线与肌肉或韧带走行方向平行，刺入，将粘连和瘢痕切开。
铲磨削平法：对长于关节边缘或骨干的较大骨刺，先将刀口线与骨刺竖轴线垂直，刺入，刀口接触骨刺后，逐步将骨刺尖部或锐边削去磨平。
瘢痕刮除法，对腱鞘壁、肌腹或肌肉附着点处的瘢痕组织，先沿纵轴切开数条口，在切开处反复疏剥二三次，刀下有柔韧感时即可出针。
通透剥离法：当某处有范围较大的粘连板结时，可在板结处肌肉及其与其他组织的间隙处取数点进针。当针口接触骨面时，除软组织在骨骼的附着点外，全部从骨面铲起，并尽可能将软组织之间的粘连疏剥开来，将粘连带切开。
切割肌纤维法：当某处部分肌紧张或痉挛引起顽固性疼痛、功能障碍时，将刀口线与肌纤维垂直，刺入，切断少量紧张或痉挛的肌纤维，往往可使症状立即缓解。
③治疗时的针感：掌握小针刀治疗时的针感，对施术的准确性和安全性极为重要。小针刀刺至病变部位进行治疗时，患者一般有酸、胀、麻的感觉，但少数病变组织变性严重者无此感觉，此时一般治疗效果较差。进针过程中针体在组织间隙行进时患者可无任何感觉，针尖刺及血管和正常的肌肉组织时患者可有疼痛感，针尖触及神经组织时患者有麻木、触电感。当针尖刺及神经、血管和正常的肌肉组织时，应及时轻提刀锋，稍移开1～2mm再继续进针。
④无菌操作规程：小针刀施术时应严格执行无菌操作规程，手术环境应常规消毒灭菌，术野皮肤必须常规消毒铺巾。医者必须按常规换专用衣裤，常规洗手。小针刀必须高压灭菌，施术时一处一支针。术毕针孔覆盖无菌纱布，患者3天内不可污染施术处。
（三）封闭疗法
封闭疗法是筋伤治疗中较常用的一种方法。它主要通过在某一特定部位或压痛点注射药物，使局部组织神经传导被阻滞，肌紧张松弛，疼痛可明显缓解。由于封闭药物中常选用类固醇激素类药物，可使炎症水肿消退，粘连松解。所以，在麻醉药物排泄后，仍能有效地缓解疼痛。
1．常用封闭方法
(1)压痛点封闭：是临床最常用的方法。一般在体表压痛最明显处注射，常能收到很好的局部止痛效果。
(2)腱鞘内封闭：将药物直接注入腱鞘内，有消炎、松解粘连和缓解疼痛的作用。常用于指屈肌腱鞘炎、腱鞘囊肿等。
(3)硬膜外封闭：将药物注入椎管内硬膜外腔中以减轻炎症反应，解除或减轻对神经根的压迫和刺激，使疼痛缓解。常用于腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等。
(4)神经根封闭：在神经根部注射药物以缓解因神经根受压或刺激引起的疼痛。
2．常用封闭药物
(1)泼尼松龙2.5～25mg，2%盐酸普鲁卡因2～1Oml，每周1次，3次为1个疗程。
(2)醋酸氢化可的松12. 5～25mg，2％盐酸普鲁卡因2～1Oml，每周2次，3次为1个疗程。
(3)曲安奈德2～3ml，1%利多卡因2～3ml；每周1次，3次为1个疗程。
(4)复方当归注射液2～6ml，2%盐酸普鲁卡因2～1Oml，隔日1次，10次为1个疗程。
(5)复方丹参注射液2～6ml，2%盐酸普鲁卡因2～1Oml，隔日1次，10次为1个疗程。
3．封闭注意事项
(1)严格无菌操作，防止局部感染。
(2)注射部位要求准确，深浅适当，特别是胸背部要防止损伤内脏，严禁将药物直接注射在血管内。
(3)选择好适当的药物和剂量，对于高血压、消化道溃疡和活动性肺结核患者禁用类固醇激素。
（四）物理疗法
物理疗法是利用各种物理刺激作用于机体引起所需的各种反应，以调节、加强或恢复各种生理功能，促进病理过程向有利于疾病康复的方向发展，从而达到治疗目的的一种疗法。
1．物理疗法的治疗作用
(1)加速创伤的愈合：物理疗法可以改善局部的血液循环，降低局部小血管的渗透性，提高白细胞和吞噬细胞的吞噬能力，从而促使局部病变组织从被动充血和淤血状态中逆转过来，变为血流通畅的主动充血，以消除组织水肿，促进血肿吸收，改善组织缺氧和营养状态，消除炎症反应。
(2)减少瘢痕和粘连的形成：瘢痕组织是一种循环不良、结构不正常、神经分布错乱的修复性组织，粘连是因炎症渗出后组织纤维机化而形成的病理性结缔组织。理疗可减少胶原纤维的形成和玻璃样变性过程，也可减轻瘢痕组织水肿，改善局部组织血供和营养，从而减少瘢痕和粘连的形成。同时，也可缓解或消除瘢痕瘙痒、瘢痕疼痛等症状。
(3)镇痛作用：炎症刺激、缺血或代谢致痛介质，以及精神因素等都可产生疼痛。理疗可以提高痛阈，去除各种致痛原因，从而达到镇痛。
(4)避免或减轻并发症和后遗症：理疗可以改善局部的血液循环，加速组织水肿吸收，改善局部组织营养，减少瘢痕和粘连的形成。同时，通过镇痛作用而有利于肌肉得到较充分的活动，避免关节僵硬、肌肉萎缩等后遗症。
2．物理疗法的种类
(1)电疗法：电疗法的种类很多，临床上应根据不同的病证选择应用。
①直流电疗法：是应用直流电作用于人体使组织中离子、水分子和胶体微粒转移，改变离子浓度而达到治疗目的的一种方法。适用于脊髓损伤、周围神经损伤、瘢痕增生和组织粘连等。心力衰竭、有出血倾向者，以及对直流电过敏或局部有广泛或严重皮肤损伤者禁用。
②感应电疗法：是应用感应电流作用于人体治疗疾病的一种方法。皮肤对感应电流电阻较小，故比直流电容易通过皮肤而扩散到组织器官中去。适用于软组织扭挫伤，下运动神经元部分损伤后的弛缓性麻痹、失用性肌萎缩等。禁忌证同“直流电疗法”。
③间动电疗法：间动电是在直流电基础上，叠加经过半波或全波整流后的低频正弦电流治疗疾病的方法。其作用于人体后可使组织内离子分布发生改变，从而达到止痛、促进周围血液循环、调节神经和肌肉组织的紧张度等效果。适用于软组织扭挫伤、关节强直、肌萎缩、腰肌劳损和肩周炎等。禁忌证同“直流电疗法”。
④电体操疗法：是以各种不同形式的电流作用于神经或肌肉，使肌肉产生收缩的一种方法，又称电刺激疗法。适用于周围神经损伤、肌萎缩、关节强直等。禁忌证同“直流电疗法”。
⑤刺激电疗法：是应用方形脉冲电波或低频脉冲电流来达到止痛目的的一种方法。适用于各种痛症。有出血倾向者、化脓性疾病患者和带有心脏起搏器的患者禁用。
⑥音频电疗法：是应用频率在音频范围内的中频正弦交流电来治疗疾病的一种方法，有止痛、促进血液循环、软化瘢痕、松解粘连的作用。禁忌证同“直流电疗法”。
⑦干扰电疗法：是应用两路频率不同的中频电流交叉地分别输入人体，在体内产生低频调制的脉冲中频电流来治疗疾病的一种方法。具有止痛、促进局部血液循环、促进水肿和渗出物的吸收、兴奋骨骼肌和平滑肌等作用。适用于软组织扭挫伤、神经损伤、肌萎缩及创伤后积液或瘀血吸收差、关节炎及关节周围炎等。禁忌证同“直流电疗法”。
⑧短波电疗法：是应用300万～3 000万Hz范围内的高频电磁波在人体内产生的热效应，以加强血液循环，改善组织营养，降低肌肉和结缔组织纤维的张力，而达到消炎止痛、消肿解痉等的一种治疗方法。适用于软组织扭挫伤、损伤后遗症及关节炎、神经损伤等。有内脏出血者、心血管系统代偿功能不全者及带有心脏起搏器者禁用。
⑨超短波电疗法：是应用波长在10～1m范围内的高频电磁波产生比短波电疗法更为深透的热效应，从而对人体进行治疗的一种方法。此外，尚能产生一种很明显的非热效应（或称热外效应），可明显加速神经再生，加强白细胞的吞噬作用，抑制急性炎症过程。适用于周围神经损伤、伤口感染等。禁忌证同“短波电疗法”。
⑩微波电疗法：是应用波长在1m至1mm范围内的超高频电磁波在人体内产生的热效应和非热效应，以达到止痛、促进血液循环及解痉等的一种方法。其作用局限而均匀，而非热效应比超短波有更显著的作用，使组织内动、静脉显著扩张，血流速度及血循环量均显著增加。适用于软组织扭挫伤、关节炎等。禁忌证同“短波电疗法”。
(2)光疗法：是应用光照射人体，利用其产生的热效应和光化学效应达到促进血液循环、加速组织的再生能力和细胞活力、加速炎症产物及代谢产物的吸收、镇痛解痉的一种方法。适用于软组织扭挫伤、周围神经损伤、瘢痕硬结、肌肉劳损等。有出血倾向、高热者禁用。光疗法可分为红外线疗法和可见光疗法两种，临床可根据疾病的不同选择使用。
(3)激光疗法：激光是20世纪60年代发展起来的一门新技术，治疗作用基础主要是热效应、机械效应（光压作用）、光化学效应和电磁效应等四个方面。适用于软组织扭挫伤等。
目前理疗应用的激光器尚无明确的禁忌证。
(4)超声疗法：是应用频率在20kHz以上，不引起正常人听觉反应的机械振动波作用于人体，利用其产生的机械作用、化学作用和温热作用，以改善血液循环，加强组织营养和促进组织物质代谢的一种方法。适用于软组织扭挫伤、各种神经痛、关节炎、肌炎、瘢痕增生、硬结和血肿机化等。有血栓性静脉炎、出血倾向者禁用。
(5)药物离子透入疗法：是应用直流或感应电电疗机配合离子液或中草药液将各种微量元素（如铁、铜、锌等）及药物的有效成分透入皮下组织，以改善、调整机体的内环境，促进神经、肌肉等组织的生长及代谢，达到治疗疾病的一种方法。适用于各种急、慢性筋伤疾病，如急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、骨性关节炎等。使用时电压、电流强度因人而异，直流电极片的负极不可置错，颈动脉窦前区和第3腰椎以上脊椎两侧不能放置电极板。皮肤溃破者、孕妇及高血压等患者慎用。
(6)磁疗法：是应用磁场作用于机体来治疗疾病的一种方法。其主要治疗作用是镇痛、消肿、消炎和镇静，临床有穴位磁疗法、磁按摩法、交变磁场疗法、旋转磁疗法及磁电综合疗法等。适用于软组织扭挫伤，能减少瘢痕形成及促进瘢痕软化等。磁疗法目前尚无绝对禁忌证。
(7)蜡疗法：是利用加热后的石蜡作为导热体涂敷于伤部，以达到治疗疾病的一种方法。蜡疗法的主要作用是温热和机械压迫，一般无化学性刺激作用。适用于软组织扭挫伤，瘢痕挛缩、粘连等。患有感染性皮肤病、出血者禁用。
（五）牵引疗法
牵引疗法是用适当重量的牵引力和自身体重的反牵引力或用机械的牵引力，克服肌肉的收缩力，以缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，解除神经、血管的卡压，进而改善临床症状的一种治疗方法。筋伤治疗中普遍使用的是颈椎和腰椎牵引。
1．颈椎牵引法 又称枕颌牵引，可分为坐式牵引和卧式牵引两种。牵引重量要根据患者的年龄、性别、体质、病情、颈部肌肉状况及对牵引的反应而定，一般为3～6kg，应从小重量开始逐渐增加，直至出现最佳效果为止。每日1或2次，每次30分钟，10次为1个疗程，间隔1周后可继续牵引。如连续牵引2～3周仍无明显效果，可放弃牵引而改用其他方法治疗。适用于颈椎病患者。
2．腰椎牵引 临床一般采用骨盆电动牵引。患者仰卧在牵引床上，分别固定胸部和骨盆部。牵引可分为连续牵引和间断牵引两种。牵引重量一般为自身重量的1/7，从小到大，逐渐增加，直至达到最佳效果为止。每日1次，每次牵引时间为20～30分钟，牵引次数可以根据患者反应灵活掌握。适用于急、慢性腰扭伤，腰椎间盘突出症等患者。
（六）拔火罐疗法
拔火罐疗法是应用大小不同的罐子，利用在罐子里燃烧后产生的负压吸附在皮肤上以治疗疾病的一种方法。
1．作用 主要利用负压形成的机械性刺激和温热刺激作用使局部血管扩张，促进局部血液循环，改善新陈代谢和组织营养状态，使血管和细胞的通透性增强，加强网状内皮系统的吞噬功能，有利于炎症的消散。
2．种类 拔火罐疗法有点火拔罐法、推罐法和刺络放血拔罐法等。
3．适应证 适用于软组织扭挫伤，关节肌肉部位痹痛等。
4．禁忌证 年老体衰者，全身性剧烈抽搐者，孕妇之腰骶部、腹部，有出血性疾患者，水肿患者，恶性肿瘤患者及局部皮肤有破损者禁用。
（七）手术疗法
手术治疗筋伤主要用于肌腱、韧带的断裂伤，神经、血管的严重损伤及关节盘的损伤等。临床上要严格掌握筋伤的手术适应范围，因为大多数筋伤经过保守治疗均可获得较满意的疗效。手术适应证如下：
(1)肌肉、肌腱、韧带的完全断裂伤。
(2)腱鞘疾病反复发作，保守治疗无效，如狭窄性腱鞘炎、腕管综合征等。
(3)重要的神经、血管损伤者。
(4)颈、腰椎间盘突出症经半年以上非手术疗法治疗无效，或首次发病症状严重，出现有马尾神经压迫，影响工作和生活者。
(5)关节内游离体影响关节功能活动者。
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