【图文】第二章
活体损伤的鉴定_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
活体损伤的鉴定
上传于||文档简介
&&法​医​内​部​课​件​资​料
大小：13.47MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
医疗纠纷案例分析详解.ppt135页
本文档一共被下载：
次 ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。
文档加载中...广告还剩秒
需要金币：300 &&
医疗纠纷案例分析详解.ppt
你可能关注的文档：
··········
··········
正在加载中，请稍后...要补办工伤，但是年底搬家后发现当时的病历和X光片丢失怎么办？_百度知道工伤鉴定前需拍x光片，454医院挂号处说必须有一张拍摄部位的单子，此单由何处开出？_百度知道王某诉XX市XX医院医疗损害责任纠纷案最后陈述材料
王某诉XX市XX医院医疗损害责任纠纷案最后陈述材料
（全文8670字）
尊敬的XX审判长、合议庭各位法官：
（并转呈XX市中级人民法院各位领导）
我（以下简称申请人）与XX市XX医院（以下简称被申请人）医疗损害责任纠纷案已由XX省高级人民法院于日裁定指令贵院进行再审，贵院于日开庭审理后迄今已过5个月之久。申请人首先代表全家感谢贵院给予本案重新审理的机会，也正是如此，使申请人有了昭雪冤情的可能。本案从案发到现在已经历时8年之久，为了使法院更加清楚的了解本案事实，公正处理本案。申请人将再次以时间为线索分7部分尽量还原案件的原貌，供合议庭评析合议。
一、案件的基本情况
申请人之母程秀芳（以下简称患者）因患有褥疮疾病于日在被申请人创疡科住院治疗------日转入被申请人综合科住院治疗------日在被申请人康复科接受按摩治疗时左股骨颈发生骨折———日被申请人单方将患者送出院遭家人拒绝———日患者出现双下肢动脉栓塞症状———日患者转入协和医院就诊———日患者双下肢截肢———日患者去世。
根据一、二审法院的审理认定，本案的焦点问题有以下2个：被申请人是否应当对患者的骨折承担责任？患者双下肢动脉栓塞伴双足坏死导致截肢和被申请人的医疗行为是否具有因果关系以及被申请人的医疗行为是否具有过错？
患者在转入被申请人处就医前曾不间断的在其他医院就诊，从没有诊断出患有任何骨折症状，原审法院已经认定患者骨折是在被申请人处康复科理疗时发生，只是因为X光片遗失不能做出骨伤性质鉴定因而不能做出责任判断。准确的说X光片遗失是事实，但该事实并没有影响到骨伤责任的认定，大量证据表明患者在住院前和住院时均没有发生过骨折症状，患者去被申请人处就医也不是因为骨折疾病，患者去被申请人的康复科做理疗也不是其个人的行为，事实上没有医务人员的许可、没有主管科室医生的同意，患者个人是根本无法进入到其他科室治疗的。既然患者是在被申请人处接受康复治疗时因医护人员操作手法不当发生骨折损害，理应由被申请人承担责任。至于骨伤性质如何并不影响骨折责任的承担，申请人经查阅大量医学书籍且询问大量医学专家后得出结论，“陈旧性骨折”在骨外伤定义中并没有分歧，均是指受伤2---3周后的骨折。（详见《骨科疾病诊断标准》李锋、冯建书、聂喜增主编，北京科学技术文献出版社，2009年1月第1版第1次印刷，类别：临床疾病诊断标准丛书，第4页：“按骨折时间分类：新鲜骨折指2---3周以内的骨折；陈旧性骨折指伤后3周以上的骨折”；《骨科疾病诊断流程与治疗策略》范伟民主编，北京科学出版社2008年2月第1版第1次印刷，类别：今日临床丛书、黄峻总主编，第4页：“依据骨折时间分类：新鲜骨折指2—3周以内的骨折，新发生的骨折端尚有充分的纤维连接。陈旧性骨折指伤后3周以上的骨折”；《实用骨伤科学》翟羽东、吴家辅主编，北京中医古籍出版社，2007年6月第1版第1次印刷。第148页：“据骨折时间分类：一般骨折后1—2周内属于新鲜骨折，对愈合较慢的股骨颈骨折、腕骨骨折在伤后3---4周内也属于新鲜骨折；陈旧性骨折指骨折断端间已有纤维组织或骨痂包裹者，多为受伤2---3周以后的骨折”）。不难看出，对于一个已经住该院治疗7个多月的病人来说，无论骨伤性质是陈旧或非陈旧，也无论骨伤性质最终鉴定如何，均不能得出被申请人无责的事实。可见X光片并不是认定患者骨折责任的唯一证据，其遗失的事实尚不能构成对患者骨折责任的认定影响。
退一万步说，即使患者骨折是入院前形成的，那被申请人也同样存在漏诊的过错责任，也正是由于被申请人的漏诊才错过治疗骨折的最佳时机导致患者更严重的肢体病变，对此应由被申请人承担因果责任也是于法有据的。再者，姑且不说骨折是谁造成的，被申请人在患者骨折后的治疗过程中也严重失职过错明显。从日发现患者骨折到日患者出现双下肢动脉栓塞症状，在长达10个月的时间里，无任何医学病历记载作为一家正规医疗机构的被申请人对患者做了怎样的救治工作，此阶段用“见死不救”来形容被申请人的行为并不过分。再次强调的是此阶段患者仍作为被申请人合法收治的病人在被申请人处住院接受治疗，是和被申请人存在医疗服务合同关系的。申请人请教权威骨科专家得知：1）、对待股骨颈骨折的患者，最有效的治疗方法就是进行手术治疗，进行人工髋关节置换。（详见《骨科疾病诊断流程与治疗策略》范伟民主编，北京科学出版社2008年2月第1版第1次印刷，类别：今日临床丛书、黄峻总主编。第148页：“股骨颈骨折的治疗：（保守治疗）适用于年龄过大，体质差有严重气质型病变无法手术者；（手术治疗）：小于60岁的患者，采用复位内固定加肌骨瓣移植术；60岁以上患者有明显移位的，全身情况能耐受手术者，建议行人工髋关节置换术，陈旧性骨折不愈合者建议行人工髋关节置换术。人工髋关节置换术分2种：人工全髋置换适用75岁以下患者、人工股骨双动头置换适用75岁以上患者），在及时的时间内，经成功关节置换后的患者大部分都可以摆脱卧床自己行走，但如果不及时采取关节置换手术，患者不但要面临终身卧床无法站立的痛苦还要面对双下肢动脉栓塞坏死及肢体功能丧失等更为严重的后果（不及时关节置换患者死亡机率6.1%
、及时关节置换患者死亡机率0.9%）。2）、对待动脉栓塞症状患者的治疗：（详见：《血管外科诊疗与风险防范》王克勤、金中奎主编，北京人民军医出版社2011年10月第1版第1次印刷，第165页：急性动脉栓塞一旦诊断明确，如无特殊情况，均应积极采用手术取栓治疗，……一般来讲，发病6—8小时手术取栓的成功疗效最好，缺血时间越长，患者死亡率和截肢率越高，如果患者就诊时已超过6—8小时，但只要远端肢体未发生坏葅，也应抓紧时机手术）。从以上资料可以清楚的看到，无论是髋关节置换手术还是手术取栓手术，只要及时采取任何一种，患者的双腿都可以免除被截肢的痛苦。而且这两种手术难度并不大并且成功率很高，对于一所国家级3级甲等医院来说这样的手术并非难事。可令人心痛的是，直到患者的骨折因治疗延误恶化为双下肢动脉栓塞症状、直到最后双下肢动脉栓塞症状进步恶化造成患者双下肢肢体坏死时也没有看到被申请人的丝毫救助行为，哪怕是做了一点点的术前准备工作呢，这也是对患者及家属的安慰，可惜的是这都成了无法实现的奢望。被申请人作为一所国家级3级甲等医院不履行自己的救护职责没有对患者进行有效的、有针对性的治疗，造成了患者本不应有的骨折症状并在后续治疗中严重失职，导致了患者骨折病情的加重并最终发生严重后果已成为不争的事实。
原一、二审法院以骨折X光片遗失不能进行骨伤性质鉴定无法分清责任为由认为申请人对患者的损害应自行承担部分责任的认定有失偏颇，也与本案事实严重不符，希望再审法院能通过本次再审机会纠正此错误认定。
二、案件的证据问题
被申请人在原一、二审过程中伪造证据、篡改患者病历欺瞒法院。不得不说，这些虚假证据在很大程度上左右了原审法院对案件事实的认定，导致原审判决与案件事实出现级大的偏差，申请人作为弱势群体经过多方的查询求证，经过艰难复杂的筛选分类工作，终于确定出被申请人伪造证据、篡改患者病历的关键事实，现如实摘选如下，供合议庭评析参考：
1、被申请人故意销毁申请人于日的真实借条并伪造日的假借条和签名，意图掩盖患者实质是“非陈旧性骨折”的事实，对此申请人已经申请法院进行借条司法笔迹鉴定来澄清此项情况；
2、被申请人在患者原始X光片报告上人为书写骨伤性质情况。人为书写“陈旧性骨折”字样，故意造假掩盖骨伤真实性质逃避责任，对此申请人已申请法院要求被申请人提交原始X光片报告；
3、被申请人伪造、篡改患者在综合科的出院（转科）小结内容。
伪造出院情况结尾：“……复查血常规、肝肾功能、血浆白蛋白正常范围（结束）”。
原始出院情况况结尾：“……髋尾部褥疮深度不祥（结束）。”
4、被申请人伪造、篡改患者在综合科的住院病史内容。
伪造病史：“患者二天前因外出受凉出现体温升高…………（有运动系统疾病）。”
原始病史：“患者一月余前因髋尾部褥疮在我院创疡科住院…………（无运动系统疾病）。”
5、被申请人伪造、篡改患者综合科体格检查表内容。
伪造内容患者四肢：“左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力1-2级”
原始内容：“患者四肢：活动自如、关节无红肿、无压痛、双下肢不肿……。”被申请人伪造、篡改患者入院体格检查表内容，其目的就是诬陷患者患有“陈旧性骨折”的症状，推卸是被申请人医生进行康复治疗不当造成患者骨折的事实。
6、被申请人伪造、篡改患者内分泌科出院（转科）小结内容。
伪造内容：“出院时情况：……出院时无贫血、无低蛋白血症、无褥疮……。”
原始情况：日患者转诊到协和医院护理记录单记载：“患者有1X1平方厘米的未愈褥疮”，日医生还记载：“给患者骶尾伤口（褥疮）换药”。患者去被申请人处就医就是源于褥疮疾病，但直到患者去世，褥疮症状一直存在。可见患者褥疮症状并未治愈。
7、被申请人伪造、篡改患者病史。
自日至日患者转诊到协和医院前，在长达17个月多的时间里被申请人只有日唯一的一张对患者血常规检验报告单的文字记载，但被申请人医务人员张革却在日的出院小结中伪造“患者已治好贫血”，患者在转诊协和医院后查得血红蛋白96克/L（正常参考值应为110—150），证实被申请人伪造患者治疗病史，可见患者贫血症状并未治愈。
8、被申请人伪造、篡改患者病史。
自日至日患者转诊前，17个月多的时间里，被申请人只有日唯一的一张对患者肝肾功能检验报告单的文字记载，但被申请人医务人员张革去虚假记载：“出院小结已治好患者低白蛋白”。患者转诊后在协和医院查出体内白蛋白为21（正常参考值为35—53），可见患者的低白蛋白症状并未治愈。
9、被申请人伪造、篡改患者病史。
自日至日患者转诊前，17个多月的时间内被申请人没有任何对患者尿液检验报告单的真实记载，被申请人医务人员张革却在日虚假记载“出院小结治好内分泌感染。”患者转诊后在协和医院查得尿液中白细胞（WBC）却是正常参考值的29.9倍，可见患者的内分泌感染症状并未治愈。
10、被申请人伪造、篡改患者病史。
自日至日患者转诊前，在长长达17个月多的时间里，被申请人没有任何对患者血电解质检验报告单的真实记载，但被申请人医务人员张革却在日虚假记载：“出院小结治好低血钾”，患者转诊后在协和医院查得低血钾症状仍然存在。
11、被申请人伪造、篡改患者出院小结和出院照片。
被申请人故意给患者拍摄坐姿和睡姿照片骗取原一、二审法院证明患者符合出院条件（因患者左股股颈骨折无法站立，被申请人即故意拍摄患者坐姿和睡姿照片欺瞒法院）从而逃避法定救治义务。
12、被申请人伪造、篡改患者治疗病史，目的就是伪造患者疾病已经治愈的虚假事实强迫患者出院借此否定医患关系的存在从而为医方逃避法定救治义务而创造条件。
13、被申请人康复科医务人员谢某（无康复治疗师资格）在给患者进行康复按摩治疗中严重违反《中国康复医学诊疗规范》中的程序规定，事先不做检查、不拍片造影、不向患者及家属告知风险，且采用重力按摩手法致患者左股股颈骨折。事后却不采取有效治疗措施导致患者骨折症状病变惨遭截肢。
被申请人伪造、篡改患者病历的事实申请人无法一一列举，以上几方面只是被申请人故意伪造、篡改患者病历的初步端倪。因本案涉及专业医学领域，为准确查清本案事实分清责任，申请人已申请再审法院调取患者全部病案，并同时申请在法院主持下召开医患双方对质大会（可指定医学专家参加）来查清医患双方责任。大量铁的证据表明被申请人伪造证据、肆意篡改患者病历、否定和患者一直存在的医患关系，造成患者骨折后却故意对患者的骨折症状不予救治，任由患者自生自灭，且恶意扣下患者的医保卡（至今仍未归还）致使患者无法在第一时间获得其他医院的有效救治。被申请人的行为不但违反了了医疗机构“治病救人、救死扶伤”的根本宗旨，而且严重侵害了患者的生命健康权利，剥夺了患者合法享有的救治权利，造成了患者肢体缺失最终丧失生命的后果，其心之恶、其意之毒、其行之狠虽万言不足表其一也。
原一、二审法院根据被申请人伪造的出院记录认定被申请人和患者没有医患关系、通过被申请人伪造的患者痊愈的坐姿照片认定患者符合出院条件、以及骨折X光片遗失不能鉴定无法分清责任等认定申请人应自行承担部分民事责任的事实与本案真实情况严重背离，由此做出的申请人自行承担40%责任的判决于法不公，希望再审法院这次能够查清事实真相，还申请人公平清白。
三、案件的举证问题
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》法释〔2001〕33号）第4条第8款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案应由被申请人承担举证其医疗行为没有过错以及与造成的损害结果没有因果关系的法定义务，否则应承担举证不能的法律后果。
至此，申请人作为弱势群体已经超额完成了法律规定的举证义务，但被申请人至今为止也拒绝向法院出示患者治疗的完整病案，其目的就是掩盖其故意对患者停治病药、不予救治的事实。本案事实孰是孰非早已不难认定，原一、二审法院认定的无法提交患者病历鉴定患者双下肢动脉栓塞是否与截肢有关的责任应由被申请人承担而不是申请人承担，同理，被申请人理应承担造成患者无故截肢最终导致死亡的全部赔偿责任。
四、案件的赔偿问题
自从患者日转入综合科后，被申请人即存在肆意伪造篡改、隐匿病历的事实，以致于到最后出现拒绝提供病历的情况。在一审、二审、再审质证过程中，申请人均发现此重要事实。申请人有充分理由相信，被申请人从未切实有效履行医疗服务合同约定的义务。依照法律规定，本案部分法定赔偿应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19、23、25、35条的规定。赔偿天数应从日患者入住被申请人综合科起计算到日患者去世止，合计1229天；医药费赔偿中应包括此期间因被申请人拒绝治疗后患者无奈自行购药的部分费用；伙食补助费应执行湖北省2007年的新标准；伤残赔偿金计算标准也应从一审法庭辩论终结前的上一统计年度计算；赔偿年限应按照法律规定计算为5年。
原审法院在处理本案时适用法律有错误，导致原判决结果有违法律规定，希望再审法院查清事实后予以纠正，同时请法院慎重考虑申请人再审诉求中的索赔数额，本案前后长达8年之久，申请人及全家的经济损失远远大于诉求数额，申请人深知金钱赔偿已不是本案的目的，它只能成为惩罚被申请人恶劣行径的手段，因为金钱既换不来母亲的双腿和生命，更换不来申请人多年来不辞劳苦奔波上访、渴望公正的信念。
五、案件的性质及相关责任问题
从对患者诊断不当到救治不力再到不予救治，被申请人对此负有难以推卸的责任。也正因为如此被申请人才故意伪造、篡改患者病历企图推卸责任、蒙混过关。其主观过错明显，以至于才不敢应医学会要求提交完整病案进行医疗过错鉴定，导致本案无法正常顺利进行。申请人曾于日向武昌区卫生局医政处提起医疗事故鉴定申请，要求对患者的骨折及双下肢动脉栓塞伴双足坏死导致截肢的行为进行医疗事故鉴定，并按医政处要求于日缴纳鉴定费用2000元整，但最后却因被申请人故意隐瞒、拒不提交病历材料而无法鉴定。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复&》卫政法发〔2005〕28号的规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若2级、3级医疗事故无法判定等级，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。”《医疗事故处理条例》第28条第3款规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”第30条第2款规定：“双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。”同时根据患者的截肢情况，对照《医疗事故分级标准(试行)》第2条第5款的规定：“上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失为2级甲等医疗事故。”本案性质应属于2级甲等医疗事故。
对被申请人不予配合进行医疗过错鉴定的行为，卫生部门建议司法机关处理，而司法机关又主张应由卫生部门认定，可以说有关部门的相互推诿是本案性质最终无法落实的关键，被申请人因此堂而皇之的逍遥法外，申请人及其家属却成了案件的无辜受害者。这种既违背司法原则又违背公平正义准则的行为已经到了该纠正的时候了。对照被申请人的恶劣行为，严格的说已经涉嫌构成刑事犯罪。《中华人民共和国刑法》第335条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役”。申请人特此要求再审法院依法追究被申请人相关责任人员的刑事责任。
六、案件的再审情况
日本案再审开庭时，被申请人面对铁证如山的事实不但没有表现出丝毫的悔改、歉疚之意反而是百般抵赖、竭力狡辩来推卸责任。出于对司法机关的无比信赖、出于对合议庭汪骏审判长的无比尊重，出于对迅速解决纠纷的渴望，在法庭的建议下，在律师和家人的劝说下，申请人于日暂时同意以民事调解方式处理本案，并及时将调解方案提交法院备阅。遗憾的是庭审结束后的几个月里，被申请人并没有表现出丝毫调解处理纠纷的诚意，却用一味拖延来面对法院的司法权威，令申请人深感痛心。为此，经过慎重考虑，申请人已不在对被申请人的悔悟抱有任何的期望，也不在相信被申请人能有调解解决本案的诚意，同时申请人已经向法院正式表明不在接受调解处理，请再审法院全盘考虑全案的事实情况、慎重考虑申请人的再审诉讼请求，并及时、依法、公正的处理本案。
自再审开庭后，申请人先后8次向法院提交案件材料，时间分别是：日、5月7日、5月9日、5月16日、5月18日、5月30日、5月31日、6月7日等。本次是第9次提交材料，在每一次递交材料的过程中，合议庭汪骏审判长及相关人员表现出来的不厌其烦、不急不燥的工作态度以及细心、周到的接待工作都让申请人感到钦佩，在此表示感谢。同时也衷心希望申请人提交的材料能够引起法院的高度重视。
本案时间跨度长，对申请人及其家属伤害很深，正常的生活节奏已经完全打乱，年已花甲的申请人作为患者的女儿更是忍受了常人难以想象的痛苦，为最终顺利解决本案纠纷不留后患，申请人在此再次重申：本案自始至终以申请人名义提交的所有与本案有关的法律文书、处理方案均要经申请人本人签字或亲自出面确认为准，任何人不得代替。希望法院能理解申请人的一片苦衷。
直至今日，申请人都没有看到被申请人针对患者生命丧失、针对其医疗过错行为正式和诚挚的道歉。二审生效判决下发后，被申请人在法定期限内非但不主动履行判决义务，相反却找到申请人家属以不签订所谓“私了协议”就不履行生效判决为由进行威胁。逼迫无奈下申请人之子于日与被申请人签订了“私了协议”才换来了二审判决的履行。毫无疑问的是这份无效协议再次成为被申请人作为强势群体肆无忌惮的欺压弱者的铁证。
古语云：多行不义必自毙。无论被申请人如何混淆事实颠倒黑白、如何伪造证据推卸责任，事实也终究会大白天下，被申请人也终究会为自己的无耻行径付出代价，对此申请人深信不疑。另，申请人得知合议庭汪骏审判长因工作需要调至贵院立案庭主持工作，对贵院人员的工作安排申请人本无权干涉。但申请人认为，在几个月的案件审理过程中，汪骏审判长对本案的案件事实已然熟悉了解，同时在和汪骏审判长多次的沟通交流中，申请人也对汪骏审判长表现出的精湛的业务素质和不厌其烦的协调工作表示深深的钦佩。为了能更妥善的解决申请人和被申请人之间的矛盾纠纷，同时也是为了节约司法资源提高诉讼效率，申请人特提出请求：请求汪骏审判长继续审理本案至本案终结，请贵院予以批准。
综上所述，申请人从本案事实和现行法律规定出发，再次还原了本案发生的前后情况以及涉及到的相关法律问题。实事求是的说这也是申请人最后能做的事情----那就是全力帮助法院查清案件的真相，为最终正确处理本案积极创造条件，这既是法律的要求同样也是对死者最好的告慰。应该说本案是一个本不该发生的案件，是一个本可以避免的案件，不知道是什么原因导致本案的发生，也让原本是无比崇高的“悬壶济世、救死扶伤”的医疗机构蜕变成“无情冷漠、草菅人命”的万丈泥潭，这让申请人感到万分痛心。更让申请人悲痛的是，被申请人庭审中表现出的刻薄无情、推卸责任的态度，并肆意污蔑申请人诉讼是勒索钱财。作为弱势群体的申请人在此强烈重申：申请人并非为钱财目的，申请人诉讼目的只有一个：即只求在尊重事实的前提下，公平、公正的处理本案，因为公平、正义才是法律追求的最终目的，对此申请人深信不疑。
最后，申请人坚信再审法院会遵循公平、正义、有错必纠的司法原则全盘考虑本案事实，并依法、公正、及时的处理本案。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&申请人：&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2012年
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。}