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静注人免疫球蛋白抗体疗法与微阵列技术应用研究进展
作者：周海云，原佳铭，江丽君（审校）&&&&作者单位：1 730046 甘肃兰州，兰州生物制品研究所
130026 吉林长春，长春市中日联谊医院　
静注人免疫球蛋白（IVIG）是治疗原发性免疫缺乏症、继发性免疫缺陷病、自身免疫性疾病（如川崎病、特发性血小板减少性紫癜）的有效药物，有着其他药品不可替代的作用。近年来，随着临床适应证的不断增加和新技术的应用，IVIG在血浆蛋白制品中一直保持高增长的势头，这种倾向仍在继续。本文就IVIG的抗体疗法和相关微阵列技术应用研究进展作一综述。
【关键词】& 静注人免疫球蛋白；抗体疗法；免疫调解；微阵列技术
　自从第二次世界大战期间，美国科学家Cohn和Oncley等用低温乙醇法从人血浆中分离出免疫球蛋白制品以来，该制品用作被动免疫制剂，在预防病毒性传染病，如甲型肝炎、麻疹、腮腺炎中的作用引人瞩目。用免疫球蛋白制品预防体液免疫缺乏患者的感染也已成为临床实践中的有效手段。然而，最初免疫球蛋白制品因其某些物理化学性质的限制，只适合于肌内注射。20世纪80年代初，可安全使用的多种静脉注射免疫球蛋白制品（IVIG）相继问世。以Imbach首先报告用大剂量IVIG治疗儿童特发性血小板减少性紫癜（ITP）为起点，IVIG治疗的临床经验不断丰富，适应证不断增加，对其作用机制的认识逐渐深入，IVIG已成为临床治疗的重要手段［1］。IVIG是以1000人份以上的健康人血浆为原料，用专门的分离纯化技术制备的多克隆制剂。据推算，IVIG中含有的IgG特异性约为107种，换言之，IVIG事实上是一种由大约107种不同IgG分子组成的混合物。因此，即使是应用现代生物技术（包括细胞工程、DNA重组和转基因技术）也难以生产与人源同功能的IVIG。
&&& 1& 静注人免疫球蛋白（IVIG）的抗体疗法
&&& 尽管IVIG适应证在不断增加，其治疗范围也在不断扩大，人们对免疫球蛋白的作用机理尚缺乏了解，导致应用频率的不同，例如，1999年［2］，在加拿大63%的IVIG制剂应用于4个指征，其中应用频率最低的是原发性免疫缺陷方面，应用频率最高的则是慢性炎症性脱髓鞘多神经病（CIDP），CIDP的IVIG适应证未获批准，而其使用频率仅比自发性血小板减少性紫癜的使用频率高一些，后者属已获批准的适应证。马塞诸塞综合医院采用IVIG治疗CIDP的经验报告称［3］，每人每年在这方面的花费可能超过5万美元，除了昂贵的费用之外，需要考虑的是，使用未被管理当局批准的（off-label）的制剂有发生潜在不良反应，尤其是儿科人群更应注意这种情况［4］。
&&& 1.1& IgG结构和免疫调解中的功能& IgG有两个主要的功能性区域，它们在结构上有所不同，Fab&区是氨基末端区并含有结构性组件（可变区；CDR区），用来识别抗原，Fab&区含有轻链和重链组件，根据其结构信息可以制备治疗性和诊断性衍生物，如小体（minbodies）、二体（diabodies）和单F可变区。IgG分子的其余部分则是铰链区和羧基端Fc区。Fc结构域与抗体分子的药物动力学有关［5］，对免疫调制功能起着主要的作用，也是Fc&受体的多态性的关键因素［6］。
&&& 1.2& IVIG作为一种免疫调制药物& 在过去20年中，IVIG越来越广泛地作为一种免疫调制剂进行使用。不论其机理学资料存在与否，由于使用IVIG具有正面的临床效果，人们正在认定它的免疫调制作用［7～15］。变态反应和免疫学联合委员会已经确定将免疫调制作为一个全球项目。某些广泛使用的药物或者免疫学干预制剂能够改变正常的或异常的免疫反应，而这些反应是由于特异性T细胞或B细胞缺失、免疫偏离［16］、外围或中枢耐受性的无反应性诱导，或者不同炎性途径的修饰（如趋化性、黏附性或细胞浆内信号）而发生的。在免疫应答的调节置于一定的水平中，还会有一些物质如皮质类固醇、细胞毒剂、胸腺素和免疫球蛋白等会涉及到免疫增强、免疫抑制或免疫耐受性的诱导以及免疫调制过程中［17］。
&&& 有许多研究涉及到在传染性疾病中体外测定IVIG与其临床有效性的内容，但与免疫调制有关的内容却很少，这也许与IVIG的体外效价与临床有效性之间是否存在相关性有关，随之需要开发一种替代性测定方法以期检测IVIG对复杂的临床结果的免疫调制活性。IVIG批间以及制造工艺之间存在着一些差异［18］。这些信息不仅有助于鉴定有效批IVIG成为可能，也为开发增效治疗的制剂建立了条件。
&&& IVIG调制作用来源于对细胞产物例如细胞因子、趋化因子的直接中和或者调节其组成。如TNF－&、INF－&和IL－1这样的细胞因子在炎症免疫应答中为主要的中介蛋白［19］。在市售的IVIG制剂中，存在着含有自发的抗TNF－&和抗其他细胞因子,在性质上属于IgG的潜在的中和抗体［20］。由IVIG产生的对细胞因子和趋化因子的中和作用已经表明，IVIG作为一种免疫治疗药物在功能上的重要性，但IVIG在调制趋化因子和细胞因子的产生方面其意义要更大一些［21］。
&&& 已获准使用IVIG治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP），尽管还缺乏强有力的科学证据来判定IVIG的治疗机理，最初的观察是在患有ITP的儿童中IVIG提高了血小板数量，在此后，Fehr及同事证实IVIG在ITP成人患者中也有效［22］，这就表明了这种作用是由于阻断了吞噬Fc受体所致。
&&& 2& 应用微阵列技术测定IVIG免疫调制药物功能
&&& 微阵列技术又称微生物芯片技术，是近年来生命科学与微电子学等学科相互交叉发展起来的一门高新技术，由于该技术具有高度并行性、多样性、微型化和自动化等优点，已经被广泛地用于血型检测及相关研究。
&&& 在应用DNA微阵列技术进行IVIG测定方面有学者作了大量的工作，Fessler［23］及其同事报告了基因表达（寡核苷酸微阵列）以及蛋白质组分析（二维凝胶电泳）的分析结果，所用材料是经脂多糖刺激的人中性白血球，这项重要研究自从2002年公开发表以来曾广泛地被加以引证。
&&& Fessler及其同事还注意到细胞因子和趋化因子基因表达的变化，而这种表达变化是在用脂多糖（LPS）攻击后出现，他们观察到通过使用寡核苷酸DNA微阵列技术得知超过100个基因呈现表达上调，IL－1&（17.6倍），TNF－&（14.5倍），IL-6（6.3倍），这和mRNA表达的RNA印迹分析取得的结果相吻合。Fessler描述了使用DNA微阵列技术测定嗜中性白细胞中基因表达的研究结果。接下来的工作是使用基因表达系列分析（SAGE）测定嗜中性白细胞的基因表达。本项研究证实了中性粒细胞是一种复杂的细胞，能明显地进行基因表达和基因调节。
&&& 还有一些其他的研究说明，在IVIG研究中应用DNA微阵列技术的重要性，Diaz－Mitaoma［24］及其同事研究了流感免疫之后人外周血单核细胞的基因表达情况，通过流感病毒使干扰素相关基因表达上调，但植物血凝素却不能使之上调。使用DNA微阵列技术进行基因表达分析研究了巨噬细胞中TNF－&介导的信号［25］。Koustava［26］等使用DNA微阵列分析研究了乳化的Ringer氏液对中性粒细胞的作用。
&&& Li及其同事［27］已测定了mind－body（Qigong）技术对中性白细胞中基因表达的作用，使用DNA寡核苷酸微阵列技术观察到正面和负面的作用，并观察到杀菌活性提高以及常见途径的下调情况，在免疫修饰中单核细胞的也很重要。仅有少量的研究使用DNA微阵列技术针对IVIG攻击反应的基因表达情况。某些目的蛋白如Fc受体，因其具有指导性，它们的基因表达也有明显的不同。另一方面，也观察到不论是LPS还是IVIG似乎都会引起TNF－&的基因表达提高。
&&& 3& 结论
&&& 尽管IVIG广泛地用于自身免疫疾病和相关性疾病的治疗，但它仍然被考虑是一种实验性治疗。这种状况可通过可靠的代用性测定方法的开发而得到校正，而只有这些技术才能合理地解释IVIG的使用情况，并且提供预后的信息。从基因组学和蛋白质组学研究中所衍生的分析方法已经成为可利用的医学分析手段。DNA微阵列技术已经被用来测定IVIG应用前后在肌肉组织中的基因表达情况，以及用来测定某些患者群体，如川崎病患者的血细胞的基因表达状况。对研究者而言，期望尽快开发出用以DNA微阵列研究指南，以便对不同实验室的结果进行相互比较。
&&& 4& 展望
&&& （1）IVIG的持续应用以及将来进一步开发用于免疫调制，这将取决于IVIG中治疗性组分的代用性测定技术的开发。（2）DNA微阵列技术对于进一步了解IVIG无疑是一种可行的方法，但需要将此技术标准化并进行比较分析，微阵列技术不仅对现有的问题作了全面回答，而且在IVIG机制研究方面极其有用。（3）在使用IVIG治疗费用日渐增高的情况下，阐明使用未被管理当局批准（off-label use）的IVIG的原理对于确保IVIG免疫调制药物的可利用性至关重要。
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HIV病毒暴露防护与护士
作者：马金萍,王淑静&&&&作者单位：作者单位： 300192 天津，天津市传染病医院
　　目前我国艾滋病流行形势严峻，护理人员直接或间接地与HIV艾滋病患者的血液和体液接触的机会很多，故发生HIV职业暴露危险的机会增加。因此各级护理人员更应引起高度重视，充分认清其危害性及可能造成职业暴露的环节，通过采取积极有效的防范措施，妥善保护好自己，尽可能减少针HIV暴露的发生，最大限度地降低因HIV暴露所造成的职业性感染。
【关键词】& HIV 暴露 防护 护士
　　Protection of HIV exposition and nurse
&&& MA Jin-ping,WANG Shu-jing.Tianjin Infectious Diseases Hospital,Tianjin 300192,China
&&& ［Abstract］& Currently the situation of HIV disease is rigorous in our country.The opportunity of nursing personnel directly or indirectly contacts with HIV patient&s blood and body fluid is great,so the opportunity of danger of HIV exposition is increasing.So all levels of nursing personnel should pay attention to it,well recognize its danger and the link which may result in the occupation exposition.Through adopting countermeasures actively and effectively,nurses could& appropriately protect themselves,reduce the occurrence of needle HIV exposition,to maximum limit to reduce the occupation& infection because of HIV exposition.
&&& ［Key words］& human immunursing
&&& 中国疾病预防控制中心（CDC）于2006年11月底发布，据联合国报道从1981年美国发现第1例艾滋病至日全球共发生HIV感染3950万人，2006年新增430万人，每天发生HIV感染者1.1万人，平均每8秒钟感染1人。我国自1985年发现第1例AIDS患者至今已20年，近2年AIDS的传播速度呈递增趋势，随着临床就诊的HIV感染者不断增加，医务人员直接或间接地与之的血液或体液的接触，使其HIV职业暴露的机会也明显增加，广大护理人员面临着HIV职业性感染的威胁。面对这一严峻形势，应提高对HIV职业暴露的
&&& 认识，加强自我防护，尽可能地减少职业性感染的发生。
&&& 1& HIV职业暴露的危险因素
&&& 1.1& 职业暴露& 是指医疗单位或实验室工作人员，由于职业关系接触HIV感染者的血液或其他体液而导致的HIV感染。医务人员对HIV感染有关知识的掌握，对HIV职业暴露的预防起着重要的作用。有调查显示，护理人员对HIV传播知识的回答正确率只有24％［1］。相当一部分护理人员认为AIDS离我们还很远。对职业暴露的危险性认识不足，在护理工作中就会麻痹大意，警惕性不高，自我防护意识淡薄，给工作带来安全隐患，HIV职业暴露的危险性就会增高。
&&& 1.2& 不遵守普遍性防护措施& HIV职业暴露引起的职业感染，多数是通过被污染的针头刺伤或其他利器割伤皮肤引起，而这种损伤往往是由于护理人员本身疏忽大意或操作不当造成。世界卫生组织推荐的&普遍性防护原则&是医务工作者安全操作的行动指南，临床一线护理人员接触HIV感染者或发病者的血液和体液的几率较高，如果在医疗过程中不遵守&普遍性防护原则&，操作不规范，保护措施不到位，则将使HIV职业暴露成为可能。美国一位护士，在给患者注射时，不小心摔倒，注射器刺入自己的体内，注入2 ml血液而感染HIV［2］。此外治疗中因优势手握持针器，将针通过组织后，在操作过程中非优势手的食指、拇指的掌侧面附近易被损伤。
&&& 2& HIV职业暴露的环节
&&& 美国疾病控制中心1998年对HIV职业暴露的建议，以下几方面将增加暴露后感染的危险性：器械上有明显血迹；器械直接接触患者的静脉或动脉血管；伤口较深；无保护接触患者血液时间较长；晚期患者或患者病毒载量较高。研究还表明：接触HIV感染时皮肤有深部损伤者发生血清抗体转化的危险性最高，其次是受到HIV患者血液污染器械造成的损伤，再次是直接接触2个月内死于艾滋病患者的血液和直接触及进入艾滋病患者动脉或静脉内的注射针头。
&&& 2.1& 侵入性医疗操作& 侵入性医疗操作确实有暴露HIV的危险性，从事HIV／AIDS工作的医务人员发生职业暴露的危险性高达31.8％［3］，美国23项研究表明，发生针具刺伤后医护人员HIV感染率为0.33％［4］。
&&& 2.2& 通过血液和体液传播& 在HIV的传播方式中，通过血液和血液制品传播的几率很高，一次即可感染。护理人员接触血液和体液的机会很多，职业性感染HIV的可能性很大。曾对北京传染病医院5例医务人员职业暴露的原因、方式、危险程度进行分析，认为临床护士尤其是专业艾滋病护理人员感染几率很高［5］。美国全国疾病控制中心报道，在前270例AIDS患者中，有232（85.2％）例为护理人员，其中23例是通过职业暴露感染。经皮肤和黏膜的暴露无论在外科还是在产科，常发生血液、羊水或其他体液溅到裸露的皮肤、面部、眼睛、口腔黏膜，造成直接的皮肤或黏膜暴露。皮肤黏膜意外暴露接触HIV阳性的血液、体液或污染的材料、器械等情况下感染的可能性，有报道经此方式暴露后而感染HIV的危险性为0.1％。美国调查1201医务人员感染HIV，有5％为黏膜暴露。
&&& 2.3& 针刺伤及其他损伤& 在美国1993年发现在已死亡的20万感染者中，其中6％是卫生工作者。在受感染的卫生工作者中，护士占63％，说明护士受感染的危险最大，主要危险是针刺损伤，占80％。针刺伤的多发部位：在调查中发现，护士针刺伤最易发生的部位是手指，占51.75％，其次是手的其他部位［6］。此外为HIV阳性者的手术中锐器伤是感染途径。如骨科力量性操作如敲打、器械的意外松脱或脱落可以造成刺伤与手术人员的暴露［7］。
&&& 3& 防护与对策
&&& 3.1& 建立医护人员艾滋病职业暴露风险的保障机制& 强化卫生行政主管部门和疾病预防控制部门的职业安全职能，培养一批职业安全的专业人员负责监管工作。督促医疗机构采取必要措施，为医护人员提供防护材料和安全的工作环境，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品的容器、负压标本试管采血等。建议由个人、单位和保险公司共同建立艾滋病职业风险保险基金，有效地解决医护人员的后顾之忧，包括预防药物的费用及感染后的终身医疗和生活保障等问题［8］。
&&& 3.2& 强化安全意识，加强学习& 加强对护理人员HIV/AIDS知识的学习与防护技术的培训，提高工作中对HIV的警惕性。调查发现有85％的护理人员迫切要求加强该知识与技术的学习与培训［9］。只有学习与掌握相关的知识与技术，才能有针对性地预防和处理职业暴露后的有关问题［10］。文献报道护士在预防HIV的感染的过程中，被肯定的、成功的方法就是增加知识和技巧［11］。
&&& 3.3& 实施标准预防& 标准预防的核心是既要预防疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。强调接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套；脱去手套后立即洗手；一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对患者用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施［12］。
&&& 3.4& 锐器误伤的预防
&&& 3.4.1& 规范各项操作行为& 培养良好的操作素质与防护意识，禁止双手回套针帽，禁止直接传递锐器物，禁止用手分离用过的针头、针筒，禁止手持锐器物指向他人［13］。有学者认为医护人员对针刺伤认识不足，工作粗心大意，未按操作规程执行，操作不熟练。针对这些情况应加强教育及监督管理力度，规范操作规程。一旦发生针刺伤，应尽可能挤出血液，彻底用肥皂和流动水洗手，并向有关部门报告被污染针头刺伤事件，及时按暴露后的处理规范做积极处理。认真做好传染性疾病的预防工作，最大限度地降低损伤的发生［14］。
&&& 3.4.2& 安全注射& WHO定义为：当一个人接受注射后是没有危险的。注射行为对医务人员无伤害，对社会人群无危害，对环境无危害。认定传染对象采取保护措施［15］。操作前应了解操作内容，以有计划的管理患者与工作环境，减少频率。一个自主意识较强的患者，仅仅一个动作，便可因破坏操作过程而导致暴露的发生。操作中注意防护，尽量采用保护装置，以防止在血管的穿刺中血液飞溅［16］。操作后及时妥善处理，永远不要重新戴帽，减少环节。减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会。
&&& 4& 污物管理与灭菌质控
&&& 4.1& 医疗器具的管理& 使用过的注射器具不得用手毁坏，应直接存放于专用的盒或桶内，将锐器物与其他污物分别放置，且放置在儿童不可以接触到的位置，处理液体废弃物时必须戴防护镜［17］。
&&& 4.2& 加强化验标本的管理& 收集患者化验标本（血液、体液）时，应戴手套，避免污染容器表面和化验单，外送时应专人取送，并标明传染标志。标本要经消毒处理后才能弃去。
&&& 4.3& 做好尸体的处理& 处理尸体应戴手套，穿隔离衣，伤口及渗出位需妥善处理，房间、物品必须进行终末消毒，消毒方法同一般终末消毒。
&&& 4.4& 感染废弃物& 如门诊、病房、手术室等科的针头、手套、绷带、一次性容器、血袋、引流袋、检验科采血针管、试管等专人焚烧及处理。手术用刀片、缝针、各种一次性导管、透析器、尿瓶、引流袋，一次性口罩、帽子、手套、窥器，患者体液、分泌物、排泄物，手术切除人体脏器和组织、病理室标本等，均应遵守无菌方法和消毒-清洗-消毒灭菌程序，指定专人收集，密闭运送指定地点［18］。
&&& 4.5& 灭菌质控& 灭菌前一定要将器具清洗干净，有条件推荐使用自动化清洗机［19］。灭菌中一定要进行质控（生物、化学）。灭菌后一定要封闭保存。
&&& 目前我国艾滋病流行形势严峻，护理人员直接或间接地与HIV艾滋病患者的血液和体液接触的机会很多，故发生HIV职业暴露危险的机会增加。因此护理人员更应引起高度重视，充分认清其危害性及可能造成职业暴露的环节，通过采取积极有效的防范措施，妥善保护好自己，尽可能减少针HIV暴露的发生，才能最大限度地降低因HIV暴露所造成的职业性感染。
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