我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）

中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

CD）。IBD是北美和欧洲的常见病，近30年来日本IBD发病率亦呈逐步增高趋势。我国虽尚无普通人群的流行病学资料，但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则非常明显[a、b]，IBD在我国已成为消化系统的常见病。随着对本病认识的逐步深入，中华医学会消化病学分会曾先后于1978年、1993年、2000年和2007年就IBD的诊治制定过意见。近年来，对IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。因此，最近欧美各国亦对IBD诊治的共识意见作了相应修订。我国消化界近年来对IBD相当重视，积累了较为丰富的临床经验并发表了不少科研报道。鉴此，本学组主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国2007年共识意见进行修订。力求使新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。

本共识制定步骤为：①由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的主要观点（声明）并组织证据收集（delphi程序[c]）；②各工作组通过网络或会议在成员间进行讨论，然后由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的全文；③由总负责人进行汇编；④专家会议上对全文之主要观点（声明）提出修改意见，并进行无记名投票（表决选择：1. 完全同意；2. 同意，但有一定保留；3. 同意，但有较大保留；4. 不同意，但有保留；5. 完全不同意），以通过1+2的人数＞80%为通过；⑤总负责人根据专家会议意见及表决结果修改全文，发至专家会议各成员认可，初定稿。兹将初定稿全文发表如下，供全体协作组成员讨论：

一、诊断标准  UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断 [1]。

（一）临床表现  UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为20～49岁、男女性别差异不大（男女比约为1.0～1.3:1）[2、3]。临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4～6周以上。可有皮肤粘膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。

粘液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别[4]。

内镜下粘膜染色技术能提高内镜对粘膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对粘膜微细结构的观察和病变特征的判别，能提高UC的诊断准确率[6]，有条件的单位可开展。

（三）粘膜活检组织学检查  建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。活动期：?粘膜表面糜烂，浅溃疡形成;?固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隠窝脓肿和隠窝周围炎（transmucosal inflammation）;?隠窝结构的改变：隠窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。缓解期：?粘膜糜烂或溃疡愈合；?固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隠窝基底部（basal plasmacytosis）。淋巴滤泡形成；?隠窝结构改变：隠窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。

UC活检标本的病理诊断标准：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎和其他疾病后，可病理确诊，并应注明为活动期或缓解期。如有隠窝上皮异型增生，应注明异型增生程度，是否有癌变。

（四）其他检查  结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。没条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，要高度注意癌变。此时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位[7]。

（五）手术切除标本病理检查  临床上外科手术切除标本一般为重度UC或疑为癌变的结肠。大体改变：病变多累及全结肠，连续到直肠，弥漫性分布。粘膜常常呈细颗粒状，有浅溃疡。浆膜一般正常。镜下改变：除上述的活检组织学改变外，还可见：?溃疡可达到粘膜下层，甚至形成脓肿；?粘膜下水肿，淋巴管扩张和炎细胞浸润；?中毒性巨结肠时可见深在溃疡甚至穿孔，重度炎症，出血和水肿等；④发生异型增生者可见多发息肉或者腺瘤，并且可见不同程度异型增生或癌变。

诊断要点  在排除其他疾病（见三之鉴别诊断部分）基础上，可按下列要点诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查。②同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者, 可临床拟诊。③如再加上上述粘膜活检组织病理学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者, 可以确诊。④初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC，需随访3～6个月。

二、疾病评估  UC诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制订治疗方案。

（一）临床类型  可简单分为初发型和慢性复发型[4]。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。以往所称之暴发型（fulminant colitis），因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中[4]。

（二）病变范围  推荐采用Montreal分类（表1）。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制订，亦有助治疗方案选择。

结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围

局限于直肠，未达乙状结肠

累及左半结肠（脾曲以远）

广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠

（三）严重程度  UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病严重程度分轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分类标准（表2）易于掌握、临床实用。改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估（详见六、（一）2.（2））。

*中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状

（四）肠外表现和并发症

1.肠外表现：包括皮肤粘膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病[10]（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。

2.并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变[2、3]。

（一）急性感染性肠炎  各种细菌感染[11]如志贺菌、肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史）、急性起病常伴发热和腹痛，具自限性（病程一般数天至1周、不超过6周）；抗生素治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

（二）阿米巴肠病  流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下溃疡较深、边缘潜行、间以外观正常粘膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。

（三）肠道血吸虫病  疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜直乙结肠见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。

（四）其他  肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化,。

（五）UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染  重度UC，或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染行粪便艰难梭菌毒素试验（EIA检测ToxinA/B）[12]。确诊CMV感染行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化，以及血CMV-DNA定量[13]。

（六）UC与CD鉴别  详见CD鉴别诊断部分。

（一）病史和体检  详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史（特别是NSAIDs和抗生素）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史[14]；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。

（二）常规实验室检查  强调粪便常规检查和培养不少于3次,根据流行病学特点,为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应作相关检查。常规检查血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白等。有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等作为辅助指标检查[15]。

（三）结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检  是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位。

（四）下列情况考虑小肠检查[16、4]  病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症伸延至回肠）及其他难以与CD鉴别的情况，小肠检查方法详见CD诊断部分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见[4]，因此一般无需进一步行小肠检查。

（五）重度患者检查的特殊性  常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔。缓作全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔少注气。为了解有无合并艰难梭菌或/及CMV感染，行有关检查（详见三、（五））。

五、诊断举例  溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）

六、疗效标准  结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。

（一）缓解的定义  完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无血便及里急后重）伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识[17-19]。

1. 临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研。

①缓解：临床症状消失, 结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。

②有效：临床症状基本消失, 结肠镜复查见粘膜轻度炎症。

③无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。

2. 改良的Mayo评分（表3）：适用于科研。

表3 评估溃疡性结肠炎活动性的Mayo 评分系统[20]

1 =比正常排便次数增加1-2次

2 =比正常排便次数增加3-4次

3 =比正常排便次数增加5次或以上

1 = 不到一半时间内出现便中混血

2 = 大部分时间内为便中混血

0 =正常或无活动性病变

1 =轻度病变（红斑、 血管纹理减少、轻度易脆)

2= 中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)

3 =重度病变（自发性出血, 溃疡形成)

a每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度。

b 每日出血评分代表一天中最严重出血情况。

c 医师总体评价包括其他3项标准：受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感以及其他表现，如体检发现和受试者表现状态。

（三）复发的定义  自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一评分系统去定义。

1.复发的类型：复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。

2.早期复发：经先前治疗进入缓解期时间<3月。

（四）与激素治疗相关的特定疗效评价

1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期。

2.激素依赖：①虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素3个月内复发。

一、诊断标准  CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察[22]。

（一）临床表现  CD最常发生于青年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为18～35岁、男性略多于女性（男女比约为1.5:1）[23、24]）。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓；肠外表现与UC相似（详见UC诊断部分）；并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。

腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意[25]。

1.结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观[26]。

必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），也需选择有关检查（详下述）明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估[27]。

2.小肠胶囊内镜检查（SBCE）：对发现小肠粘膜异常相当敏感[28]，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性[16]，且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者[29、16]。正规的SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实[30]。

3.小肠镜检查：目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜（BAE）。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者[16]。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。

4．胃镜检查：少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。

CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查[31]。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等[32]。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚（>4mm）；肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等[33]。

CTE与MRE对评估小肠炎性病变的精确性相似，后者较费时、设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑。CT或MR肠道造影（CT/MR enteroclysis ）可更好扩张小肠尤其是近段小肠，可能更有利于高位CD病变的诊断。

盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范围, 了解瘘管类型及其与周围组织的解剖关系。

2.钡剂灌肠及小肠钡剂造影：钡剂灌肠已被结肠镜检查所代替，但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。X线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。

3.腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对CD诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性[29、30]。由于超声检查方便、无创，对CD诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值，值得进一步研究。

（四）粘膜病理组织学检查  需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。

CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：①固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；②裂隙状溃疡；③阿弗他溃疡；④隐窝结构异常, 腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；⑤非干酪样坏死性肉芽肿；⑥以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；⑦粘膜下淋巴管扩张；⑧神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。

（五）手术切除标本  沿纵轴切开（肠系膜对侧缘）手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。

手术切除标本的大体表现包括：①节段性或者局灶性病变；②融合的线性溃疡；③卵石样外观、瘘管形成；④肠系膜脂肪包绕病灶；⑤肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。显微镜下典型改变除了活检改变外还包括：①节段性、透壁性炎症；②活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，周围重度活动性炎，甚至穿孔；③透壁性散在分布淋巴样细胞增生和淋巴滤泡形成；④粘膜下层水肿和淋巴管扩张，晚期粘膜下层增宽或出现粘膜与肌层融合；⑤非干酪样坏死性肉芽肿见于粘膜内、粘膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结；⑥肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。

手术切除标本的病理确诊标准：CD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现，肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。

诊断要点  在排除其他疾病（见三、鉴别诊断）基础上，可按下列要点诊断：①具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影) 特征者，可临床拟诊；③如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；④如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结) ，可根据标准作出病理确诊；⑤对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊[24]。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。

世界卫生组织（WHO）曾提出6个诊断要点的CD诊断标准(表1)，该标准最近再次被世界胃肠组织（WOG）推荐 [34]，可供参考。

表1 世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准

①非连续性或节段性改变

②卵石样外观或纵行溃疡

具有①、②、③者为疑诊；再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上①、②、③三者之二亦可确诊

*注：应用现代技术CTE或MRE检查多可清楚显示全壁炎而不必仅局限于发现狭窄

二、疾病评估  CD诊断成立后，需要进行疾病评估，以利全面估计病情和预后、制订治疗方案。

（一）临床类型  推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型（表2）。

表2 CD的蒙特利尔分型[8]

* L4可与L1至L3同时存在；**B1随时间推移可发展为B2或B3；***p为肛周病变，可与B1至B3同时存在；

（二）疾病活动性评估  临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法（表3）较为简便。Best的CDAI计算法（表4）广泛应用于临床和科研。

伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、 坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）

注: ＜4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期

腹痛程度（1周总评，0～3分）

一般情况（1周总评，0～4分）

肠外表现与并发症（1项1分）

阿片类止泻药（0、1分）

腹部包块（可疑2分;肯定5分）

红细胞压积降低值（正常*:男40,女37）

100×（1-体重/标准体重）

*红细胞压积正常值按可国人标准

内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清C反应蛋白（CRP）水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标[37]。内镜下病变的严重程度可以溃疡的深浅、大小、范围及伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法如克罗恩病内镜严重程度指数（Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS）[38]或克罗恩病简化内镜评分（simple endoscopic score for Crohn's disease，SES-CD）[39]，由于耗时，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活动（要除外合并细菌感染），是指导治疗及疗效随访的重要指标[40]。

（三）肠外表现和并发症（详见一、临床表现）

与CD鉴别最困难的疾病是肠结核（见附件）。肠道白塞（Behcet）病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难[41]。其它需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、巨细胞病毒等感染）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病如非甾体抗炎药（NSAIDs）、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。

UC与CD鉴别：根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别（见表4）。血清学标记物抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的鉴别诊断价值在我国尚未达成共识[42]。对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定（inflammatory bowel disease

表4  溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别

溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加	纵行溃疡、卵石样外观，病变间粘膜外观正常（非弥漫性）
固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少	裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集

（一）病史和体检  详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史（特别是NSAIDs）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检；常规测体重及计算体重指数；儿童应注意生长发育情况。

（二）常规实验室检查  粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、自身免疫相关抗体等。有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等作为辅助指标检查。

（三）内镜及影像学检查  结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），也需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况[27]。因此，应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔MR检查（必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查[43]）。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。

（四）排除肠结核相关检查  胸部X线片、结核菌素（PPD）试验，有条件行γ-干扰素释放试验（如T-SPOT﹒TB）。

五、诊断举例  克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度）

六、疗效标准  将CDAI作为疗效判断的标准。

（一）与药物治疗相关的疗效评价

1.疾病活动：CDAI≥150者为疾病活动期。

2.临床缓解：CDAI<150作为临床缓解的标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解。

3.有效：CDAI下降≥100（亦有以≥70为标准）。

4.复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究，则建议以CDAI>150且较前升高100（亦有以升高70为标准）。

早期复发和复发类型的定义：与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之疗效标准部分。

（二）与激素治疗相关的特定疗效评价  激素无效和激素依赖的定义：与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之疗效标准部分。

（三）与手术相关的疗效评价

1.术后复发：手术切除后再次出现病理损害。

2.内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末端处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分[44]：0级，没有病损；1级，小于5个阿弗他溃疡；2级，超过5个阿弗他溃疡，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，或病损局限于回肠-结肠吻合口处（<1cm）；3级，弥漫性阿弗他回肠炎件弥漫性黏膜炎症；4级，弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节及（或）狭窄。充血和水肿不能单独作为术后复发的表现。

3.临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发。

（四）粘膜愈合（mucosal healing, MH）  近年提出MH是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关[45]。MH目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准[46]，也有以CDEIS评分为标准[47]。

一、治疗目标  诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。

二、活动期的治疗  治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

1.氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP)和各种不同类型5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（见表1）。SASP疗效与5-ASA制剂相似[48]，但不良反应远较5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别[48、59] 。

远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效最佳[49、50]。对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效[51]。局部用药有美沙拉秦栓剂0.5～1g/次、1～2次／日；美沙拉秦灌肠剂2～4g/次、1～2次／日。糖皮质激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）100-200mg/每晚。布地奈德泡沫剂2mg/次，1～2次／日，适用于病变局限在直肠者，该药糖皮质激素的全身不良反应少。据报道不少中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用。

表1  氨基水杨酸制剂用药方案

柳氮磺吡啶（SASP）	5-氨基水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物	3-4g/日、分次口服
5-氨基水杨酸与P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物	口服：片剂、胶囊剂、颗粒剂	4-6g/日、分次口服
两分子5-氨基水杨酸的偶氮化合物	2-4g/日、分次口服
a甲基丙烯酸酯控释PH值依赖 b乙基纤维素半透膜控释时间依赖	a PH值依赖药物释放部位：回肠末端和结肠 b 纤维素膜控释时间依赖药物释放部位：远段空肠、回肠、结肠	局部：栓剂、灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂	2-4g/日、分次口服

*以5-ASA含量计，SASP、巴柳氮、奥沙拉秦1g分别相当于美沙拉秦0.4g、0.36g和1g

2. 对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素（用法详下）。

1.氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。

2.糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。按泼尼松0.75-1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发[52]。

3.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）。适用于激素无效或依赖患者。AZA欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5/kg/d，有认为亚裔人种剂量宜偏低如50mg/d[53]，对此尚未达成共识。UC的临床治疗中时会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性[54、55] ，故此时特别需要严密监测。关于硫嘌呤类药物的使用详见CD治疗部分。

4.英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗。国外研究已肯定其疗效[21]，我国正在进行上市前Ⅲ期临床试验。关于IFX的使用详见CD治疗部分。

（三）重度UC  病情重、发展快，处理不当会危及生命。应即收入院，予积极治疗[56]。

（1）补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。

（2）大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染（详见UC鉴别诊断部分）。如有则作相应处理。

（3）注意忌用止泻剂、抗胆硷能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等以避免诱发结肠扩张。

（4）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素。

2.静脉用糖皮质激素：为首选治疗。甲基泼尼松龙40～60mg/d，或氢化可的松300～400mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效[57、58]。

3.需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择：

（1）需要转换治疗的判断：在静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效，应转换治疗方案。所谓〝无效〞除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断。判断的时间点定为〝约5天〞是ECCO和亚太共识的推荐[1、59]，亦宜视病情之严重程度和恶化倾向，适当提早（如3天）或延迟（如7天）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

（2）转换治疗方案的选择：2大选择，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。

①环孢素（CsA）：2～4mg/kg/d、静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%～80%[60-62]，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度 100～200ng/ml），严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。5～7天无效者及时转手术治疗。

②英夫利西：近年国外有一项安慰剂对照研究提示英夫利西作为“拯救”治疗的疗效[63]。我国因该药尚未批准用于UC，缺乏经验。

③立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予〝拯救〞治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。

（一）需要维持治疗的对象  除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗[64、58]。

（二）维持治疗的药物  糖皮质激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。

1. 氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持。用SASP2～3g/d，并补充叶酸。也可用原诱导缓解剂量的全量或半量的5-ASA制剂[65]。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好[66、67]。

2. 硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者[68]。剂量与诱导缓解时相同。

3. 英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持，用法参考CD治疗。

4. 其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究。白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内未开展。

（三）维持治疗的疗程  氨基水杨酸制维持治疗的疗程为3～5年或更长。

对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定。

（一）绝对指征  大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。

（二）相对指征 

1. 积极内科治疗无效的重度UC（见上述重度UC治疗），合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。

2. 内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。

五、癌变监测 [69]

1. 监测的时间：起病8～10年的所有UC患者均应行一次肠镜检查已确定当前病变范围。如为E3型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为E1型，无需肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。

2. 肠粘膜活检：多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。

3. 病变的处理：癌变、平坦粘膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦粘膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除。隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦粘膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。

二、活动期的治疗 

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。开始治疗前要认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向病人详细解释方案的效益与风险，在与病人充分交流并取得合作之后实施。

1. 必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率[70]。

2. 营养支持：CD病人营养不良常见，注意检查病人的体重及BMI，铁、钙等物质及维生素（特别是维生素D、维生素B₁₂）的缺乏，并作相应处理。对重症病人可予肠外或肠内营养 [71]。

（二）药物治疗方案的选择

1. 根据疾病活动严重程度选择治疗方案

（1）轻度活动性CD的治疗

①氨基水杨酸类制剂：SASP或5-ASA制剂可用于结肠型[72、73]，美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型[74]。

②布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德[75]。

对上述治疗无效的轻度活动性CD病人视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理。

（2）中度活动性CD的治疗

①糖皮质激素：是治疗的首选[76、77]。病变局限在回盲部者，为减少全身作用糖皮质激素相关不良反应，可考虑布地奈德，但该药疗效对中度活动性CD不如全身作用糖皮质激素[78]。

②激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤合用 ：激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。有研究证明这类免疫抑制剂对诱导活动性CD缓解与激素有协同作用，但起效慢（硫唑嘌呤要在用药达12～16周才达到最大疗效[79]），因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。

硫唑嘌呤（AZA）与6-巯基嘌呤（6-MP）同为硫嘌呤类药物，两药疗效相似，开始选用AZA还是6-MP，主要是一种用药习惯的问题，我国医师使用AZA的经验较多。使用AZA出现不良反应的病人转用6-MP后，部分病人可以耐受[80]。硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤（MTX）[81、82] 。

③生物制剂：常用的有英夫利西和阿达木，英夫利西(infliximab，IFX)是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者[83]。

④其他：氨基水杨酸类制剂对中度活动性CD疗效不明确[74]。环丙沙星和甲硝唑仅用于有合并感染者。其他免疫抑制剂、沙利度胺、益生菌、外周血干细胞或骨髓移植等治疗CD的价值尚待进一步研究。美沙拉秦局部治疗在有结肠远端病变者必要时可考虑。

（3）重度活动性CD的治疗

重度患者病情严重、并发症多、手术率及病死率高，应及早采取积极有效措施处理。

①确定是否存在并发症：局部并发症如脓肿或肠梗阻，全身并发症如机会感染。强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。

②全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松0.75～1mg/kg/d[84]。

③英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用[84-86]。

④手术治疗：激素治疗无效者应考虑手术治疗[84、86]。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。

⑤综合治疗：合并感染者予广谱抗生素或环丙沙星及/或甲硝唑。视病情予输液、输血及输白蛋白。视营养状况及进食情况予肠外或肠内营养支持。

（4）特殊部位CD的治疗

①广泛性小肠病变的治疗：存在广泛性小肠病娈〔累计长度＞100cm〕的活动性CD常导致营养不良、小肠细菌过度生长、因小肠多处狭窄而多次手术造成短肠综合征等严重而复杂的情况，因此早期即应予积极治疗。如早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX) ，对病情重或复发者早期考虑予IFX。营养治疗应作为重要辅助手段。轻度患者可考虑试用全肠内营养作为一线治疗[86]。

②食管和胃十二指肠病变的治疗：食管、胃、十二指肠CD可单独存在，亦可与其他部位CD同时存在。其治疗原则与其他部位CD相仿，不同的是[86]：①加用质子泵抑制剂对改善症状有效 。②该类型CD一般预后较差，宜早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX)，对病情重者早期考虑予IFX。

2.根据对病情预后估计制定治疗方案

近年研究提示，早期积极冶疗有可能提高缓解率及减少缓解期复发率[87]。而对那些患者需要早期积极冶疗，取决于对患者预后的估计。称为〝病情难以控制〞（disabling disease）的高危因素正在逐步被认知。所谓〝病情难以控制〞，一般指病人在短时间内出现复发而要重复激素治疗或发生激素依赖，或者在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前较为认同的预测〝病情难以控制〞高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段＞100cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等[88-90、86]。对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗；从已往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年≥2次复发）病人亦宜考虑予更积极的治疗[85、86]。所谓早期积极治疗就是不必经过〝升阶治疗〞阶段，活动期诱导缓解的治疗一开始就予更强的药物。主要包括两种选择：一是糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）；或是直接予IFX（单独用或与AZA联用）[86、85、91]

三、药物诱导缓解后的维持治疗

应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解的CD病人往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括：重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为有〝病情难以控制〞高危因素等。

糖皮质激素不应用于维持缓解[92、93]。用于维持缓解的主要药物如下：

（一）氨基水杨酸制剂  使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定[86]。

（二）硫嘌呤类或甲氨蝶呤  AZA是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量[94、95]。AZA不能耐受者可试换用6-MP[80]。硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用MTX [96、97]。

上述免疫抑制剂维持治疗期间复发者，首先要检查药物依从性及药物剂量是否足够，以及其他影响因素。如存在，作相应处理；如排除，可改用IFX诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。

（三）英夫利西  使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗[83]。

四、治疗药物的使用方法

（一）氨基水杨酸类制剂  包括偶氮磺吡啶（SASP）、巴柳氮、奥沙拉嗪及美沙拉嗪。使用方法详见溃疡性结肠炎的治疗部分

（二）糖皮质激素  泼尼松0.75～1mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提高疗效不会有多大邦助，反会增加不良反应[76、77]。达到症状完全缓解开始减量，每周减5mg，减至20mg/d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物相关不良反应并作相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。

布地奈德用法3mg/次、每日3次、口服，一般在8～12周临床缓解后改为3mg/次、每日2次。延长疗程可延长疗效，但超过6～9个月则再无维持作用[93]。该药为局部作用糖皮质激素，全身不良反应显著少于全身作用糖皮质激素。

（三）硫嘌呤类免疫抑制剂

1.硫唑嘌呤：用药剂量及疗程要足。但该药不良反应常见，且可发生严重不良反应，应在严密监测下应用。

合适目标剂量及治疗过程中的剂量调整：欧洲共识意见推荐的目标剂量范围是1.5～2.5mg/Kg/d[86]。对此，我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，剂量宜偏小，如1mg/Kg/d[1、53]。AZA存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。

AZA治疗过程中应根据疗效和不良反应进行剂量调整，目前临床上比较常用的剂量调整方案是，按照当地的推荐，一开始即给予目标剂量，用药过程进行剂量调整。另有逐步增量方案，即从低剂量开始，每4周逐步增量，至有效、或外周血白细胞下降至临界值、或达到当地推荐的目标剂量。该方案判断药物疗效需时较长，但可能减少剂量依赖不良反应。

使用AZA维持撤离激素缓解有效的病人，疗程不少于4年[98、86]。如继续使用，其获益与风险应与病人商讨，大多数研究认为使用AZA的获益超过发生淋巴瘤的风险 [99、100]。

严密监测AZA的不良反应：不良反应以服药3个月内常见，又尤以1个月内最常见。但是，骨髓抑制可迟发，甚有发生在1年及以上者[101、102]。用药期间应全程监测定期随诊。头1个月内每周复查1次全血细胞、第2～3月内每2周复查1次全血细胞、之后每月复查全血细胞、半年后全血细胞检查间隔时间可视情况适当延长，但不能停止；头3个月每月复查肝功能、之后视情况复查。

欧美的共识意见推荐在使用AZA前检查TPMT基因型，对基因突变者避免使用或减量严密监测下使用[86]。TPMT基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉人[102、103]），应用时要充分认识此局限性。

2.6-巯基嘌呤(6-MP)：欧美共识意见推荐的目标剂量为0.75～1.5mg/Kg/d[86]。使用方法和注意事项与AZA相同。

（四）甲氨蝶呤（MTX）  国外推荐在诱导缓解期MTX剂量为25mg/W、肌肉或皮下注射[16]。至12周达到临床缓解后，可改为15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低[96、97]。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识[86]。国人的剂量和疗程尚无共识。

注意监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻胃肠道反应，应常规同用。头4周每周、之后每月定期检测全血细胞和肝功能。妊娠为禁忌症，用药期间及停药后数月内应避免妊娠。

使用方法为5mg/kg、静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对原先己使用免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及粘膜愈合率[46]。

维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用阿达木（目前我国未批准）[104]。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维持治疗达1年，保持临床撤离激素缓解伴粘膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX继以免疫抑制剂维持治疗[105]。对停用英夫利西后复发者，再次使用英夫利西可能仍然有效[105] 。

注意事项：禁忌症和不良反应详见本学会于2011年制定的《英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案》（中华消化杂志 2011；31（12）：822-824）。

首先要通过症状和体检，特别是麻醉下肛门指检（EUA），并结合影像学检查（如MRI或及超声内镜或经皮肛周超声检查）等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构（一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类）。在此基础上制定治疗方案[106]。结肠镜检查了解直肠乙状结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗[106]。

如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗生素治疗。

无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或/及甲硝唑治疗。并以AZA或6-MP维持治疗[107]。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD[106]。

应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择（如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，乃至肠道转流术或直肠切除术）。

已有证据证实IFX对肛瘘的疗效[108、109]。对复杂性肛瘘，IFX与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好[105、106、110、111]。

六、外科手术治疗及术后复发的预防

（一）外科手术治疗  尽管相当部分CD病人最终难以避免手术治疗[112]，但术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。

  （1）肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术[113]。短段狭窄肠管（一般指＜4cm）可行内镜下球囊扩张术[114]。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。

  （2）腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段[115、116]。

  （3）瘘管形成：肛周瘘管处理如前述。非肛周瘘管（包括肠皮瘘及各种内痿）的处理是一个复杂的难题，应由内外科密切配合进行个体化处理。

（4）急性穿孔：需急诊手术。

（5）大出血：内科治疗（包括内镜止血）无效出血不止危及生命者，需急诊手术。

（1）激素治疗无效的重度CD，见前述。

（2）内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术[117]。

外科手术时机  需要手术的CD病人往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用糖皮质激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。

（二）术后复发的预防  CD肠切除术后复发率相当高[118]。目前的资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等[119、120]。

术后定期（尤其是术后第1年内）内镜复查有助监测复发及制定防治方案[44、121]。回结肠吻合口复发及其严重程度通常应用Rutgeerts评分标准（详见CD诊断部分之六、（三）2.）。

术后复发的预防仍是未解之难题。必须戒烟[122]。药物预防方面，有对照研究证明美沙拉秦[123]、硫嘌呤类药物[123、124]及咪唑类抗生素[125]对预防内镜及临床复发有一定疗效。嘌呤类药物疗效略优于美沙拉嗪[123]，但因不良反应多，适用于有术后早期复发高危因素的患者。甲硝唑长期使用患者多不能耐受，有报道术后3个月内甲硝唑与AZA合用，继以AZA维持，可显著减少1年术后复发率[126]。初步报道英夫利西对预防术后内镜复发有效[127、128]，值得进一步研究。

就术后病人是否都要常规予预防复发药物治疗、用什么药物、何时开始使用、使用多长时间等问题，目前尚无普遍共识。比较一致的意见是，①对有术后早期复发的高危因素病人宜尽早（术后2周）予积极干预[86、129]；②术后半年及1年、之后定期行肠镜复查，根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗[44、86、129]。

小肠CD炎症部位可能并发癌肿, 应重点监测小肠；结肠CD癌变危险性与UC相近, 监测方法相同。。

附件  回结肠型CD与肠结核的鉴别

回结肠型CD与肠结核的鉴别常会相当困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别，然干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析[130]。

下列表现倾向CD诊断：肛周病变（尤其是肛瘘/肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿，疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。下列表现倾向肠结核诊断：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在粘膜固有层且数目多、直径大（长径＞400um）、特别是有融合，抗酸染色阳性。

活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断，γ-干扰素释放试验（如T-SPOT﹒TB）阴性有助排除肠结核[131]。小肠检查如见回结肠病变与近段小肠（末段回肠以近）病变特别是多节段病变共存，倾向CD诊断。

鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗数周内（2～4周）症状明显改善，并于2～3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，可作出肠结核的临床诊断[132]。有手术指征者行手术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段或(及)肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊。

共识意见撰稿人：胡品津、钱家鸣、吴开春、冉志华

专家会议专家（按汉语拼音顺序排名）：_{曹倩 陈旻湖 高翔 韩英 胡品津 胡仁伟 姜泊 刘占举 刘玉兰 欧阳钦 钱家鸣 冉志华 王化虹 王玉芳 吴开春 吴小平 夏冰 袁耀宗 张亚历 郑长青 郑家驹 钟捷}

_{特邀专家（不参加投票）：李甘地（病理学） 薛玲（病理学） 兰平（外科） 朱维铭（外科） 许建荣（放射影像学）}

11.    王玉芳，魏兵，欧阳钦, 等. 溃疡性结肠炎与感染性结肠炎临床和病理比较分析. 临床内科杂志.):88-90

14.    李亚红，韩英，吴开春，等. 炎症性肠病危险因素的流行病学调查研究. 胃肠病学和肝病学杂志，):161-162

43.    冉志华，钱孝先，沈骏，等. 经皮肛周超声与盆腔磁共振评估克罗恩病肛周病变的一致性研究。中华消化杂志 2011；31：5-10

83.    中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案（2011年）. 中华消化杂志 ): 822-824

95.    高翔、肖英莲、陈旻湖, 等. 硫唑嘌呤治疗活动性克罗恩病的开放性前瞻性研究. 中华消化杂志 ):145-9

102. 张芳宾, 丁亮，高翔，等. 硫嘌呤甲基转移酶基因型和酶活性检测在炎症性肠病治疗中的临床价值. 中华消化杂志 ):436-40

116. 王新波, 朱维铭, 任建安, 等. 克罗恩病并发腹腔脓肿的临床特征与外科治疗. 中华胃肠外科杂志):204-207

121. 杨荣萍, 高翔, 陈旻湖. 等. 克罗恩病患者初次手术及术后复发的危险因素分析. 中华胃肠外科杂志):176-180

130. 何瑶，陈瑜君，杨红，等. 回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较. 中华消化内镜杂志 ):

132. 高翔，何瑶，陈瑜君，等.试验性抗结核治疗鉴别肠结核与克罗恩病的临床与内镜分析. 中华消化内镜杂志 ):446-451

结肠息肉和息肉病临床表现

1.固定液：推荐使用10% 中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2.固定液量：必须≥所固定标本体积的5～10倍。 3.固定温度：正常室温。 4.固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。 推荐内镜下切除标本或活检标本：≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。 （1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 （2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 （3）每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。 （1）建议由临床医师规范化处理，无蒂息肉病变用墨汁标记切缘后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液；扁平病变展平钉板后放入固定液中进行标本固定，并于钉板及病理申请单上准确标记切缘的解剖学部位，如：口侧缘、肛侧缘等。 （2）建议记录标本和肿瘤病变的大小，各方位距切缘的距离。 （3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径。息肉分为无蒂(Is) 型、亚蒂（Isp)型及有蒂（Ip）型息肉，取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材（图1）。有蒂息肉当蒂切缘直径＞2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材（图2）；蒂切缘直径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块（图3）。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 图1.无蒂息肉取材：以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。 图2.宽蒂（直径＞2mm）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3mm将标本全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。 图3. 窄蒂（直径＞2mm）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块。箭头方向为推荐包埋方向。 ①描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。 ③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，并且肿瘤累及上述部位，应当于回盲瓣、齿状线、肛门皮肤切缘取材。常规取材阑尾。 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。 ⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜所见将原肿瘤所在范围全部取材。 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结： 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结，接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检。 （3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。 （三）取材后标本处理原则和保留时限 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院按相关规定处理。 3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。 1.早期（pT1）结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。 若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下浸润深度≤1000μm时，为黏膜下浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下浸润深度＞1000μm时，为黏膜下深层浸润，不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。黏膜肌可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌完全消失时，黏膜下浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，相当于未见黏膜下浸润；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下深层浸润，已不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。当有蒂病变的黏膜肌可以定位时,按扁平病变处理浸润深度。 ２.进展期结直肠癌的大体类型。 （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。 （2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 （3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 （2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌； （5）梭形细胞癌/肉瘤样癌； （8）癌，不能确定类型。 针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表1。 1.活检标本的病理报告内容和要求： （1）患者基本信息及送检信息。 （2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。 （3）如为浸润性癌，区分组织学类型。 （4）确定为结直肠癌时，推荐检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测K-ras及N-ras基因、BRAF基因突变情况及其它相关基因状态。 临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下浸润时，活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。 2.内镜切除标本的病理报告内容和要求 （1）患者基本信息及送检信息。 （2）标本大小、肿瘤大小。 （3）上皮内瘤变(异型增生)的分级。 （4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。 若癌具有3或4级分化、黏膜下深层浸润、脉管侵犯、切缘阳性（肿瘤距电灼切缘小于1mm）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。 3.手术标本的病理报告内容和要求 （1）患者基本信息及送检信息。 （2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。 （3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。 （4）肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。 （5）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节（Tumor Deposit，TD）（N分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为N1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行N分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。 （6）近端切缘、远端切缘的状况。 （7）推荐报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。 （8）肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表2 表2.肿瘤退缩分级（TRG） 1）TRG评分仅限于原发肿瘤病灶； 2）肿瘤细胞是指有活性的瘤细胞，不包括退变、坏死的瘤细胞； 3）放/化疗后出现的无细胞的黏液湖，不是肿瘤残留。 （9）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 （11）错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。 （12）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。 结直肠内镜切除标本结构式报告 （仅适用于完整的息肉或黏膜/肠壁切除标本） 结直肠切除标本结构式报告 附：结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2017年第八版) Tx、原发肿瘤无法评价 Tis、原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层） T1、肿瘤侵犯粘膜下（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层） T2、肿瘤侵犯固有肌层 T3、肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达结直肠旁组织 T4、肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构 T4a、肿瘤穿透腹膜脏层（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面） T4b、肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官或结构 Nx、区域淋巴结无法评价 N0、无区域淋巴结转移 N1、有1～3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移 N1a、有1枚区域淋巴结转移 N1b、有2～3枚区域淋巴结转移 N1c、无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在： 浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠旁，或直肠旁/直肠系膜组织 N2、有4枚或以上区域淋巴结转移 N2a、4～6枚区域淋巴结转移 N2b、7枚或以上区域淋巴结转移 M1、转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实 M1a、转移至一个部位或器官，无腹膜转移 M1b、转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移 M1c、仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移 注： cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。