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4秒后，自动返回首页经骶髂关节置骶1骶2螺钉应用解剖--《广西医科大学》2012年硕士论文
经骶髂关节置骶1骶2螺钉应用解剖
【摘要】：研究目的
通过对成人骶1、2及其毗邻结构解剖的观测,建立应用骶骨钉经骶髂关节、骶1、2椎弓根及椎体固定骨盆后环骨折的技术,并评价其风险,并根据所观测得的参数在尸体上模拟手术进行验证,为临床应用提供参考。基本内容包括：
1.观测骶1、2椎弓根前缘周围神经血管毗邻结构关系。
2.测量骶1、2椎弓根高度、宽度,以确定固定螺钉的直径和枚数。
3.观测骶1、2椎弓根的走向,即观测骶1、2椎弓根与横截面、冠状面的夹角,以确定螺钉进钉的方向。
4.描述髂后上棘最突出点与进钉点位置的相对关系,以确定进针点。
5.按观测得的参数在尸体标本模拟置钉,对测得的参数进行验证。
材料与方法：
1.1.选取福尔马林固定保存的正常成人骨盆标本16具,(男8,女8)。测量腰4(L4)、腰5(L5)神经前支、闭孔神经、腰骶干(LST)、骶1(S1)神经、骶交感干、髂内动静脉、髂腰动静脉、骶外侧动静脉与骶1椎弓根前缘骨皮质的最近距离,以及骶1神经、骶2(S2)神经、闭孔神经、腰骶干骶交感干、髂内动静脉、臀上动静脉、骶外侧动静脉与骶2椎弓根前缘骨皮质的最近距离。
1.2、将骨盆标本沿骶1椎弓根最窄处锯开,观测椎弓根最窄处断面的宽和高,用克氏针自断面的中心顺着骶1椎弓根走向钻入,途经骶1椎弓根、骶骨翼、骶髂关节,最后于髂骨外板钻出,该钻出点即认为是骶1螺钉的最佳进针点(A)。在骨盆俯卧位下,以髂后上棘最突出点为原点O,髂骨外板为平面建立二维坐标(x-y),测量A点到髂后上棘最突出点O的水平距离和垂直距离,即A点相对于0点的横坐标X和纵坐标y。再将锯开的骨盆复位,克氏针沿原钉道反向钻入,至骶1椎体前皮质(B),AB的长度为骶1钉道长度,测量克氏针与横截面、冠状面的夹角代表骶1螺钉进钉角度。同法研究骶2椎弓根参数,经骶2椎弓根最窄断面中心钻入,经髂骨外板钻出点即认为是骶2螺钉的最佳进针点(C),再将克氏针沿原钉道反向钻入,钻至骶2椎体前皮质(D),测量进针点C相对髂后上棘最突出点0的坐标(x,y),骶2进针点(C)至骶2椎体对侧前皮质(D)的距离CD, CD的长度为骶2钉道长度。测量克氏针与横截面、冠状面的夹角代表骶2螺钉进钉角度。观测的数据如下：①骶1、2椎弓根高；②,骶1、2椎弓根宽；③骶1、2椎弓根与横截面夹角,代表骶1、2钉道与横截面的夹角,④骶1、2椎弓根与冠状面成角,代表骶1、2钉道与冠状面的夹角。⑤骶1、2各进钉点A、C相对髂后上棘最突出点O的位置坐标,⑥骶1、2各进针点到各自椎弓根最窄处断面中心的距离⑦骶1、2钉道长度。
1.3.成人防腐尸体标本3具,进行切开骶骨钉固定骶髂关节手术,术后沿着钉道走向剖开骨质观察螺钉位置,验证所测量的各参数是否安全可靠。
2.1.观测结果如下：
2.1.1各血管神经与骶1椎弓根前缘骨皮质的最近距离分别为：L4：0mm；L5：Omm；LST：0.36±0.86mmm；闭孔神经：7.08±1.24mmm；S1：5.07±0.89mm；骶交感干：2.44±0.87mmm；髂腰动脉：4.91±1.53mmm；髂腰静脉：4.48±1.91mm；髂内动脉：6.50±1.54mmm；髂内静脉：4.04±0.96mmm；骶外侧动脉：3.52±2.21mm；骶外侧静脉：3.80±2.06mmm；
2.1.2各血管神经与骶2椎弓根前缘骨皮质的最近距离分别为：S1：Omm；S2：4.31±1.41mm；LST：7.73±2.27mm；闭孔神经：27.04±6.34mmm；骶交感干：2.15±0.65mm；髂内动脉：13.76±6.12mm；髂内静脉：9.49±4.88mm；臀上动脉：9.55±4.13mm；臀上静脉：11.94±4.88mmm；骶外侧动脉：2.55±1.39mm；骶外侧静脉：3.09±1.64mmm；
2.1.3男性骶1参数①骶1椎弓根高为22.20±1.62mm；②骶1椎弓根宽为24.10±1.90mm；③骶1进针点A的坐标为(x=11.48±2.28mm,y=30.52±1.40mmm)；④骶1进针点A与骶1椎体前皮质B的距离为81.35±2.23mmm；⑤S1进针点与椎弓根最窄处断面的距离43.80±1.82；⑥骶1螺钉与人体横截面夹角为14.14±3.23°,与冠状面夹角为26.6±2.5°。
2.1.4男性骶2参数①骶2椎弓根高为16.70±1.24mm；②骶2椎弓根宽为19.09±2.27mm；③骶2进针点C的坐标为(x=11.97±1.54mm,y=19.40±2.14mm)；④骶2进针点C至骶2对侧前皮质D的距离为CD=62.91±4.11mm；⑤S2进针点至椎弓根最窄处断面的距离为39.71±2.21mmm；⑥骶2螺钉与横截面夹角为7.7±1.6°；⑦骶2螺钉与矢状面夹角为24.0±2.3°。
2.1.5女性骶1参数①骶1椎弓根高为20.32±1.77mm；②骶1椎弓根宽为22.41±2.02mm；③骶1进针点A的坐标为(x=8.81±1.19mm,y=32.80±1.84mm)；④骶1进针点A至骶1对侧前皮质B的距离为70.19±2.21mm；⑤S1进针点至椎弓根最窄处断面的距离40.72±1.91mm；⑥骶1螺钉与横截面夹角为14.1±2.5°,与冠状面夹角为29.8±2.2°
2.1.6女性骶2参数①骶2椎弓根高为13.72±1.57mm；②骶2椎弓根宽为15.81±1.55mm；③骶2进针点C的坐标为(x=9.59±1.36mm,y=25.80±2.17mm)；④骶2进针点C至骶2对侧前皮质D的距离为CD=60.33±2.35mmmm；⑤S2进针点至椎弓根最窄处断面的距离为36.71±1.89mm；⑥骶2螺钉与横截面夹角为7.5±1.9°,与冠状面夹角为26.3±1.7°
2.2.尸体标本模拟手术：根据测得的参数在3具尸体上模拟手术,共拧入15枚螺钉,所有螺钉均位于骨性结构内,位置良好。
3.1以髂后上棘最突出点作为参照标志,可安全植入骶1、2骶骨钉来固定损伤的骶髂关节复合体。骶1螺钉最佳点进针坐标为：男(x=11.5mm,y=30.5mm),女(x=8.8mm,y=32.8mmm)；螺钉与冠状面夹角为：男26°,女30°,与横截面夹角男女均为14°；螺钉长度为：男80mmm,女70mm。骶2螺钉最佳点进针坐标为：男(x=12.0mm,y=19.5mm),女(x=9.6mm,y=25.8mm)；螺钉与冠状面夹角为：男24°,女26°,与横截面夹角男女均为7.5°；螺钉长度为：男60.0mm,女55.0mm.
3.2紧贴骶1椎弓根前皮质的结构有L4、L5、LST神经,紧贴骶2椎弓根前皮质的结构有S1神经；与椎弓根前皮质较靠近的血管：骶1有髂腰动静脉,髂内动静脉,骶外侧动静脉,骶2有骶外侧动静脉。因此手术中神经较血管更易损伤。
3.3骶骨钉经骶髂关节固定骨盆后环,骶1易损伤的结构为L4、L5、LST神经及骶外侧动静脉、髂腰动静脉、髂内动静脉；骶2为S1神经和骶外侧动静脉,因此经骶2置钉的安全性大于骶1。
3.4采用本研究方法使用骶骨钉经骶髂关节、骶1、2椎弓根治疗骨盆后环损伤术中易操作,创伤小。
【关键词】：
【学位授予单位】：广西医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R687.3【目录】：
摘要4-8ABSTRACT8-13前言13-15材料与方法15-29结果29-33讨论33-41结论41-42不足与展望42-43参考文献43-47综述47-59 参考文献56-59致谢59
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京公网安备75号骶骨骨折不除外，过了一个月了，核磁共振片子出来是骶椎体骨第三，四，挫伤T2Wl高信息。最近还盆骨周_百度知道骶骨肿瘤的手术切除技巧
来源: 中国医学前沿网 作者：郭卫 单位：北京大学人民医院
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对骨科大夫来说，要把骶骨肿瘤完全切除不是一件轻而易举的事。骶骨肿瘤多数是低度恶性骨肿瘤，几乎不发生全身转移，但在局部容易复发。经验不足的医生施行骶骨切除术时不能把肿瘤完全切除，或者由于活检造成肿瘤细胞广泛播散，使肿瘤的局部控制变得十分复杂。为了防止活检把肿瘤细胞播散到切除的界面上，明智的做法是术前不做活检，直接手术将肿瘤完整切除。
骶骨肿瘤侵犯骶骨超过骶髂关节下缘以上，需要牺牲S2、S3神经根，甚至S1神经根。如果骶骨肿瘤靠前面，手术采取侧卧位或腹骶位，用联合腹外侧切口。如果骶骨肿瘤靠后面，手术采取俯卧位。有时需要同时整块切除直肠或直肠加肠管。
1　体位和切口
1.1　侧卧位　
如果已经明确直肠受到肿瘤侵犯或高度怀疑直肠受到肿瘤侵犯，或者以前手术造成直肠和骶骨前面紧密粘连。最好用侧卧位。大多数情况下，患者右侧卧位，左侧在上面，这样分离直肠和乙状结肠比较容易。对腹部、左肋部、腰骶部消毒铺单，用皮钳将手术单固定好。暴露左侧髂嵴，后面将整个骶骨暴露，前面过正中线从脐部到耻骨暴露。
如果术前肛诊或直肠内镜检查发现受到肿瘤侵犯，最好先从腹部开始手术。用左肋缘到耻骨联合的斜切口，或者用从脐上到耻骨联合的正中切口。正中切口比较好，不仅切开及闭和较快，而且不影响乙状结肠造瘘。进入腹膜腔，探查腹腔除外转移瘤。
沿降结肠和乙状结肠切开“白”线进行游离，识别并沿着左侧输尿管到膀胱止点。把腹膜上的切口延长到直肠膀胱或直肠子宫部，然后到直肠和乙状结肠的右侧。在骶前区钝性分离结合锐性分离，从骶骨上部将直肠和乙状结肠分离比较容易。分离肠管时不要进入骶骨的肿瘤。尽量将直肠的外侧向下分离，前面与膀胱（女性为：子宫和阴道）上部分离。
一旦决定直肠、乙状结肠要与骶骨整块切除，就从适当部位切开肠系膜。首先切开腹膜，在适当水平从肠系膜任何一面切开肠系膜动脉和静脉分支，结扎血管注意保护肠管的血运。根据具体情况从乙状结肠中部或降结肠下端切断肠管。将远侧端留置于盆腔，近侧端拿出准备最后造瘘。
为了在切除骶骨过程中，经腹腔帮助分离，此时先不要闭合腹腔，注意保护切口免于受到污染。做骶部的切口，从皮下组织掀起皮瓣，分离到骶骨边缘，沿骶骨边缘切断臀大肌，接着切断骶结节韧带。切断肛管尾骨之间的组织，用手指钝性分离骶骨前面。如果要保留肛管，分离肛管齿状线以上的直肠，分离肠管的前面一直到前面经腹腔分离的范围。
如果不保留直肠，就将会阴连同骶骨一起切除。向下延长骶骨中线切口环绕肛门，分离直肠下段前面与前列腺（女性为：阴道）之间的间隙，以及直肠侧方一直到前面经腹腔分离的范围。在这种情况下不用暴露骶骨的前面。
1.2　先仰卧位，后侧卧位
在少数情况下，为了将腹腔内的肿块完全游离，需要在腹腔广泛分离。如果内脏受到广泛侵犯或者盆腔中粘连广泛，需要用仰卧位和腹正中切口，经腹腔分离完骶骨肿瘤的附着以后，将肿瘤标本留置在盆腔，将腹腔闭合。将患者改为侧卧位，一般左侧在上面，骶骨上缘的视野最好。可以根据肿瘤的软组织肿块靠骶骨那一侧做适当调整。
1.3　俯卧位　
如果骶骨肿瘤位于直肠后侧，并且不需要切除直肠就能获得阴性切除边缘，就用俯卧位。骶骨的原发性肿瘤如脊索瘤，如果直肠内镜检查和CT检查发现直肠没有受累及，之前没有做过手术（这会破坏直肠和骶骨之间的间隙），最好用后侧入路，对大多数患者可以完成骶骨切除术。如果肿瘤蔓延到臀部的范围很大，或者复发性肿瘤有多个病灶，需要广泛暴露后面，最好用俯卧位。
如果骶骨肿瘤位于直肠后侧，且肿瘤位于骶2以下。预计出血量不会太大，则单纯采用后方入路既可完成手术。基本切口位为后方正中型倒置Y形切口，如果存在活检瘢痕，则一并切除。对于肿瘤仅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病变累及髂骨者，则切口可循髂骨翼延伸。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后路联合切口。经前路腹膜外结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉，控制出血量。
1.4　掀起皮瓣　
切开皮肤和皮下组织，一直到深筋膜下，从骶骨边缘或在肿瘤软组织肿块以外掀起皮瓣。切口远侧刚好在尾骨下。经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。
1.5　切断肛管尾骨缝、骶结节韧带和骶棘韧带　
切断肛管尾骨缝进入骶前间隙，沿任一骶尾边缘分离，从外面摸着肿瘤的边缘进行分离。在少数情况下，从直肠内摸着肿瘤进行分离。
切断臀大肌纤维以后，可以摸到构成骶结节和骶棘韧带的厚层纤维束。切断纤维束进入坐骨直肠窝。在骶骨前面，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。
1.6　截断骶骨近侧　
骶骨下部分离完成后，将骶骨近侧截断完成切除术，保护好直肠。在肿瘤没有将骶孔掩盖的时候，识别和计数骶孔比较容易。根据术前放射检查，术者应该知道截骨水平。骶骨的截断水平非常重要，从S3椎体下缘截骨不会影响括约肌的功能。截骨水平太高损伤双侧S2、S3和S4神经根会引起尿失禁和大便失禁，男性还会出现阳痿。进行高位骶骨切除的患者术前应该清楚这种风险。手术需要获得无瘤的切除边缘，如果不手术，肿瘤继续发展，肯定会影响这些功能，甚至引起疼痛。保留单侧S2、S3，对功能影响不大；只保留S2，括约肌力弱，但仍有括约肌功能。对此尚有不同看法，有的人认为保留单侧S2神经根，肛管直肠功能良好，而有的人认为即便是双侧S2得到保留，括约肌功能仍有轻度问题，但是可以恢复。由此可见，术后早期康复治疗，一年内可以恢复正常的膀胱功能。
骶骨两侧一旦分离完毕，就可以截断骶骨近侧。如果术者能够离肿瘤上缘一定距离截骨，那么截骨就很安全。换句话说，如果术者能够用线锯直接将骶骨截断，那么最好低于S2椎体的下缘。在骶骨的外侧分离骶髂关节不能高于S3，除非术者用咬骨钳从骶骨任意一侧将骨咬到S1或S2，然后经中线将骨截断。
可以用骨刀截断骶骨近侧，这种方法不允许有丝毫偏差。通常截骨平面与阴部神经根之间只有1～2
mm。而且，珠网膜下腔达到S2水平，用骨刀截骨就进入其中，如果造成伤口中脑脊液漏，即便缝合硬脊膜，也有感染脑脊膜炎的危险。
1.7　分离骶神经根　
在截断骶骨近侧的时候，用宽骨刀或小咬骨钳从设计好的部位将后侧骶板截下来，进入骶管，将骶神经向外侧拨开，将硬脊膜向近侧拨开。如果术者已经分离了骶骨外的阴部神经，可以沿该神经找到S2神经根。下部的骶神经根很细，从肿瘤表面出来几乎呈直角加入阴部神经，靠近阴部神经切除这些骶神经根，尽可能保留S2和S3神经根，至少保留一侧阴部神经的连续性。分离保护好骶神经根以后，用骨刀将骶骨体截断。去除骶骨，仔细检查切缘，查有无肿瘤残留。如果遗留有小的肿瘤病灶，则仔细将其清除。如果需要切除的骶骨水平较高（第1或第2骶骨水平），则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。这个过程中可能伤及骶正中动脉--主动脉的直接分支，引发较为猛烈的出血。对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，所以术后需行一侧或双侧骶髂部固定。
1.8　闭合伤口　
切除肿瘤后，由病理科医生做病理检查。如果肿瘤局限于骨内，就不能行冰冻切片检查，可以对骶骨近侧边缘进行涂片检查。如果术前X线片上骨内肿瘤清晰可见，有些作者建议在伤口闭合前照X线平片检查切除的边缘。接着冲洗伤口，放置闭式引流管，闭合切口。由于临近肛门，这种伤口感染率较高。
除一些专业水平较高的医院外，在普通的医院，骶骨切除术很少做。其实，只要掌握局部解剖和切除的原则，骶骨切除很安全。切除S3椎体以下的骶骨，不会引起大、小便失禁。只要不损伤骶神经根，用咬骨钳咬除后侧的骶板，进入珠网膜下腔，可以安全地从S2椎骨截骨。在少数情况下，可以经S1椎骨截骨。进入骶管，对有的患者，可以识别、分离和保护没有受到肿瘤浸润的神经根。浸润到S1的肿瘤有一些特殊问题，为了避免这些问题，从S1椎骨的中部截骨，打开后骶板后，小心分离外侧，保护骶神经根。残留在近侧半S1椎骨上的肿瘤可以被切除，然后，对可能有微小肿瘤残留的部位进行放疗。
骶骨肿瘤切除术后的治愈率取决于切除的充分程度、辅助治疗的方法以及肿瘤的生物特性等。活检使肿瘤播散或者没有经验的医生仅做肿瘤的部分切除，严重影响了患者的治愈。这一点从治疗骶骨的脊索瘤上就能看得很清楚。对于局灶性肿瘤，如果遵守肿瘤的治疗原则，切除骶骨的肿瘤十分安全。手术的结果要么治愈肿瘤，要么有很好的姑息治疗的效果。
2　骶骨切除术的术式选择
2.1　前、后路联合切口
对于累及全骶骨的恶性肿瘤或需要切除直肠者，手术则从前路开始，再进行后侧。如果直肠可以保留，手术从前路开始，在后路完成手术。在前路显露时，患者需要采用切石位或仰卧位，后路显露时患者则需俯卧位。
手术方法一（Stener和Gunterberg）：先缝合肛门（保留直肠时为暂时闭合）。做横跨下腹部的半环形切口。在耻骨上1
cm处切断两侧腹直肌。沿腹直肌鞘的侧缘切断两侧腹壁的其余肌肉。推开腹膜，显露髂总血管。从两侧的腹膜下继续游离，直到在直肠下会合，显露骶骨岬。
如切除直肠，从中线切开腹膜，分离结扎直肠上血管。然后，在直肠和乙状结肠交界处切断肠管，用套叠法缝合两断端。切断结扎直肠中血管，切开下腹膜返折部。从上面尽可能向远端游离直肠。分离结扎髂内动静脉及骶外和骶中血管。如果切除在S1神经根以上，髂腰血管也需要分离结扎。从骶骨近端向远侧剥离骨膜至截骨水平远侧，寻找交感神经干，在S1前方切断。在侧方分离出腰骶神经干，以便截骨时予以保护。若保留S1神经根，应在第一骶骨前孔出口处将其显露。在合适的水平截断骶骨前侧皮质，在侧方通过两侧的骶髂关节截骨。缝合前侧的切口（如做直肠切除则为暂时关闭），将患者改为俯卧位。
后方做一垂直的椭圆形切口，包括活检部位、肿瘤穿出的骶孔上皮肤和皮下组织。如直肠已经切除，切口应向下绕肛周做倒“U”形切口。向两侧牵拉皮瓣，尽量远离骶骨切断臀大肌。在肌肉和肌腱交界处切断梨状肌。然后结扎切断臀上、臀下血管。保护臀上神经。在坐骨结节处切断骶结节韧带。然后通过截断坐骨嵴，切断骶嵴韧带及尾骨肌。如果直肠得以保留，松解肛管和尾骨之间的束带。如果直肠切除，则切断双侧肛提肌。
在腰骶水平横行切断骶棘肌。如保留S1神经根，在L5和S1水平做部分椎板切除。如切断S1神经根，L5椎板完全切除，并切除腰骶的黄韧带。在合适的水平结扎切断硬膜囊。如保留S1神经根，在S1和S2之间做骶骨截骨，S1神经根管下半部分保留于肿瘤部分。触摸骶骨前方的截骨线，引导后方截骨。也可将一枚探针从后方插入S1椎管内。切断会聚成坐骨神经的残余骶神经，取出肿瘤。
如S1神经切除，在S1神经根管上通过S1截骨。于L5横突水平在髂骨翼做一深切迹，有利于从后方触及骶骨翼前上表面和骶髂关节。在此平面后下1cm处截骨并与该平面平行。触摸骶骨前面皮质和髂骨的截骨线同样也可指导确定截骨平面。然后切断骶神经，取出肿瘤。放置引流后，关闭后侧切口。如直肠已做切除，再将患者改为仰卧位，打开前侧切口。关闭盆腔内的腹膜，做乙状结肠造瘘术。可用乙状结肠的肠系膜修补小盆腔内的腹膜缺损。最后关闭腹部伤口。
手术方法二（北京大学人民医院）：患者先取仰卧位，做两侧到“八”字切口。腹膜外分离，显露双侧髂血管及骶前结构。游离、切断双侧髂内血管，游离悬吊双侧髂外血管。寻找骶中动脉切断。向骶前两侧分离，显露双侧骶神经及骶髂关节。切断双侧S2以下神经，与骶骨翼外缘用骨凿凿断部分骶髂关节。用纱布垫于骶骨前面与髂血管及脏器之间，关闭前方切口。后方切口同单一后路切口。
2.2　单一后路切口（北京大学人民医院）
根据患者肿瘤情况，采用俯卧位或侧卧位，80%以上的患者均采用后方入路。基本切口位为后方正中倒置Y形切口，如果存在活检瘢痕，则一并切除。对于肿瘤仅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒置Y形。如病变累及髂骨者，则切口可循髂骨翼延伸。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后路联合切口。经前路结扎一侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉，或腹主动脉内植入球囊阻断血流，控制出血量。
经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。这样就可以自后方通过髂骨以及脊突显露切除病灶。
为了确认骶骨外侧缘，切除术自骶骨旁组织开始进行。除非切除范围非常广泛，一般不会遇到臀上或臀下动脉的主干。接下来，分离坚强的骶骨周围筋膜的外侧纤维，切除骶结节韧带和尾骨（如未被累及），直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，分离过程中确认肠壁的完整性未遭到破坏。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、脊突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护骶3以上神经。
去除骶骨，仔细检查切缘，查有无肿瘤残留。如果遗留有小的肿瘤病灶，则仔细将其清除。如果需要切除的骶骨水平较高（第1或第2骶骨水平），则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。这个过程中可能伤及骶正中动脉--主动脉的直接分支，引发较为猛烈的出血。对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，术后需行一侧或双侧骶髂部固定。所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多的保留神经根。肿瘤位于骶3（包括骶3）以下均行广泛切除，肿瘤位于骶1、骶2的患者为边缘切除或囊内切除（刮除手术）。
3　肿瘤累及骶骨的范围与手术方式的选择
关于手术入路的问题尚存在争议。有作者提倡前后联合入路。但多数人认为，对于病灶位于骶3节段及更远的患者，后方入路效果满意；而对于病灶涉及的骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路。我们的经验认为，对于多数骶骨肿瘤，单纯后方入路可以获得满意的效果，而且，能够降低术后并发症的发生率。对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤多位于高位骶骨，故采用刮除术较多。因肿瘤血运丰富，考虑术中会出血很多，对于较大肿瘤可采用前后联合入路，经前路结扎一侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。术中注意保护双侧骶3以上神经根，彻底刮除肿瘤。但对于位于骶3（包括骶3）以下的脊索瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿，骨母或软骨母细胞瘤应采用边沿或广泛切除。
目前，对于骶骨肿瘤，由于发病率低，很难在一个医院内积累足够多的病例，因而国内外尚无明确的分区或分型方法。我们以骶2～3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎（Ⅰ区）及下位骶椎（Ⅱ区）。手术应根据肿瘤累及区域确定骶骨切除的方式及范围。神经纤维瘤经神经孔向骶骨前生长，肿瘤巨大，通常只有神经孔的扩大，骨质破坏范围小，可单独列为一种类型。
初诊患者多数均根据解剖学部位及年龄做出初步诊断。影像学检查显示不同类型的肿瘤各有特点：脊索瘤病灶多位于骶尾部（Ⅱ区），病变向上发展可累及整个骶骨；转移瘤及骨髓瘤病灶多位于上位骶骨（Ⅰ区）；骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿特点为偏心性、膨胀性改变；神经纤维瘤则显示神经孔扩大，通常肿瘤巨大，位于骶前。
根据肿瘤累及骶骨的部位分区，确定手术入路。Ⅱ区肿瘤采用单纯后方入路可满意地将肿瘤完整切除，对于大部分Ⅰ区肿瘤也可采用单纯后方入路，通过切除骶结节韧带和尾骨，进入骶前间隙，自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，向上分离直肠达骶1水平，侧方于骶髂关节外肿瘤外缘处截断髂骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离骶1～2神经，于骶2神经下方结扎切断硬膜囊。于硬膜囊前方腰5骶1椎间盘处截断骶骨，如有可能尽量保留一侧骶3神经。部分较大的骶骨Ⅰ区巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等可能需经前路结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉。对于高位的骶骨部神经纤维瘤术需经前后路联合切口，经后路切除骶管内肿瘤，分离骶神经，经前路分离切除骶前的巨大肿瘤。
对于病灶范围较广累及上位骶骨或全骶骨的病例，因为只有切除一侧或双侧骶髂关节，才能显露整个病灶，术后需行一侧或双侧骶髂部固定。所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多的保留神经根。肿瘤位于骶3（Ⅱ区，包括骶3）以下均行广泛切除，Ⅰ区肿瘤患者均为边缘切除或囊内切除（刮除手术）。
Ⅰ区：如果肿瘤为良性或转移瘤，可以考虑行刮除术或边缘性切除；如果为恶性肿瘤，需切除一侧或双侧骶髂关节，经骶髂关节前方腹膜后钝性分离肿瘤，分块、或完整切除肿瘤；或采用前、后路联合切口切除肿瘤。
Ⅱ区：对于累及Ⅱ区的骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，无论良恶性肿瘤均应行边缘或广泛切除术。经后方切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后显露骶骨背面。分离骶骨周围筋膜的外侧纤维，切开骶棘韧带、骶结节韧带和尾骨周围韧带，直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。自肿瘤钝性分离直肠达骶1水平，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方。切除骶髂关节和部分髂骨来显露骶骨前组织。自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，于骶2神经下方结扎切断硬膜囊或保留一侧骶3神经，去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。
Ⅰ、Ⅱ区：对于累及Ⅰ+Ⅱ区的骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，Ⅱ区部分应行边缘或广泛性切除，Ⅰ区部分应行切刮术，彻底刮除肿瘤后建议用“超声刀”或“水刀”处理残存骨壁及骶神经，“超声刀”或“水刀”可以去除残留肿瘤组织，但不损伤骶神经。
对于巨大的骶骨肿瘤或行上位骶骨切除，建议行术前髂内动脉栓塞，腹主动脉内放置球囊，术中将球囊充满，阻断腹主动脉血流。或术中行前路切口，结扎患侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。这样，可以有效的控制术中出血。我们的体会：即使是肿瘤较大的患者，切除范围要达到骶1或骶2水平，单纯后方入路仍能完成手术，而且，能够降低术后并发症的发生率。如果经腹腔切除肿瘤，一方面由于空间小、手术操作困难，另一方面术中需变换体位，增加了手术时间及风险。另外，还有肿瘤腹腔内种植的危险，而且，术后由于缺少骶前筋膜的压迫，瘤腔渗血可进入腹腔，不易控制。
骶骨的神经源性肿瘤应该不属于起源于骶骨的肿瘤，肿瘤往往通过神经孔生长于骶骨前方，形成巨大肿物，因而不太适合于骶骨肿瘤的分型。巨大的骶前肿物适合经前路腹膜后切除，但是，椎管内的肿瘤部分必须从后路取出。因而，对于骶骨巨大的神经源性肿瘤，应该经前后路联合入路手术切除。
骶骨肿瘤的最佳治疗为彻底的手术切除，手术切除应根据肿瘤累及骶骨区域的不同选择手术入路及方法。术后可加用辅助放疗。但会影响二次手术的显露及术后切口愈合。
4　控制术中出血方法
4.1　髂内动脉栓塞及腹主动脉球囊留置术方法
在手术前一天或手术当天术前，穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，经腹主动脉造影后插入两侧或单侧髂内动脉造影了解肿瘤部位、性质、范围及血供情况，采用明胶海绵及弹簧栓子为栓塞物，将双侧或单侧髂内动脉（一般为肿瘤侵犯较重的一侧）及其他可栓塞的靶血管栓塞。腹主动脉再造影确定栓塞效果，于肾动脉在腹主动脉分叉1
cm以下留置球囊，进行阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳，全部病例在DSA机上施行。
4.2　单侧髂内动脉结扎及腹主动脉临时阻断技术
患者取右侧卧位，采用左侧大麦氏切口，切开三层腹肌，将腹膜向内侧推开，显露同侧髂总血管及髂内动脉，髂外动脉。分辨髂内动脉分离并予以结扎，向上游离显露腹主动脉，以鞋带套橡胶管于肾动脉分叉以下临时阻断。
5　骶骨切除后的重建问题
对于骶骨肿瘤切除后是否进行腰骶部稳定性重建尚存在争论。以往对大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者没有进行腰骶部重建，患者术后须要较长时间的卧床，依靠手术瘢痕限制脊柱的下沉。多数患者能够直立行走，对脊柱的稳定性没有太大影响。
近年来，由于脊柱内固定器械的发展，许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行了内固定手术，重建脊柱骶骨的稳定性。由此，患者可以早期下床活动，没有出现由于脊柱不稳而产生的神经根症状。但是，骶骨部位的内固定手术也存在许多并发症，由于骶骨切除后，局部留有很大空腔，背侧没有肌肉层，只留有一层皮瓣覆盖，因而，容易出现局部积液甚至感染。如果局部出现感染，内固定器械就必须取出。对于单或双侧骶髂关节切除的患者，如果条件允许，应进行了内固定，重建腰骶部的稳定性。但一定要考虑到伤口感染的可能性。对于保留骶1或骶髂关节完整的患者，无须进行骶骨重建。
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