前交叉韧带重建固定技术的前世今生
作者：diggs
这是一篇来自Techniques in Orthopaedics的综述，细说了一下ACL重建固定技术的历史，尽己所能做一编译，希望对感兴趣的站友有所帮助： 早在公元前270年，Hippocrates就描述了因交叉韧带伤病而导致的膝关节对位关系异常，最先详细陈述前交叉韧带的学者当属罗马“御医”Claudius Galen（希腊，公元129年），他在描述膝关节稳定结构时将前交叉韧带称为“Genu Cruciata”。1845年，里昂学者Amadee Bonet列举了前交叉韧带损伤相关的症状——剧烈的瞬时损伤，可引起关节腔积血和膝关节功能丧失。 首例前交叉韧带修复术由来自英国利兹的Mayo于1895年完成，他将断裂的前交叉韧带重新修复于股骨附着处，患者术后跛行得以改善，6年后可以跑步。1903年，慕尼黑的Lange用丝织物完成了首例前交叉韧带重建术，但遗憾的是效果欠佳。起——缝合固定的年代 1914年，Hesse介绍了俄国圣彼得堡的Grekow成功完成的取阔筋膜重建交叉韧带的手术。重建物穿过股骨隧道缝合于股骨和胫骨的骨膜，这标志着前交叉韧带移植物固定术的开端。 英国布里斯托尔的Hey Groves在1917年报道了其利用髂胫束重建前交叉韧带的手术，该手术取部分髂胫束穿过股骨及胫骨隧道，在胫骨隧道出口处缝合于骨膜和筋膜（图1）。图1 Hey Groves 1917年利用缝合固定技术完成的ACL重建手术示意图 20世纪30年代，Campbell、Macey等外科先行者也尝试应用髌韧带、半腱肌等移植物重建ACL，但移植物的固定仍以缝合于骨膜为主。承——多种固定方式纷纷呈现（20世纪50年代） 1956年，Augustine介绍了由Lindemann首先提出的ACL移植物固定技术，与Macey类似，这种技术也是利用半腱肌肌腱进行重建，但移植物的固定通过捆绑在船型钉上完成。这一尝试开启了ACL重建移植物固定方式的新时代。 Bru¨ckner在1966年将取自胫骨结节的带皮质骨髌韧带崁压固定于胫骨隧道内，这被认为是ACL重建手术崁压固定（Press-fit）技术的开端（图2），另外，他还尝试了利用皮质骨Button固定以实现拉紧移植物的目的。 图2 Bru¨ckner描述的Press-fit技术 1969年，Franke提出了骨隧道界面固定的概念，即利用楔形骨块将骨-腱-骨移植物分别固定于胫骨、股骨的技术，在1976年的滑雪创伤研讨会上，他报道了100例ACL重建的病例。 1970年，Jones介绍了利用髌韧带中1/3结合崁压固定技术的方法，取自髌骨的骨块最终崁进了由膝关节向外预制的股骨槽内，此技术的成功意味着利用移植物自身的摩擦力可以提供足够的稳定性预防移位，而不必再使用附加的固定物（图3）。 图3 Kenneth Jones介绍利用髌韧带中1/3重建的改良手术 70年代，利用阔筋膜进行关节外非解剖重建的技术逐渐流行，代表人物包括Galway、Macintosch、Lemaire等，1979年，Marshall介绍了一种利用髌韧带进行重建的方法，该技术中，移植物绕过股骨外髁固定于Gerdy结节。 完全意义上的ACL移植重建术出现于1987年，由Hertel报道，最初的技术是在关节镜辅助下的微创手术。移植物由髌骨骨质-韧带-胫骨结节处的骨质共同构成，取于胫骨结节的骨栓被塞入股骨隧道，在胫骨隧道出口处做槽并固定移植物的另一端。Hertel和Behrend稍后还介绍了利用骨栓在胫骨侧固定移植物的方法。 在以上工作的基础上，多名作者进行了改进：（1） Boszotta完成了全关节镜下手术（2） Felmet通过取自股骨的骨栓实现股骨侧的界面固定（3） Gobbi等描述了在股骨侧利用锥形隧道的方法，骨移植物由外向内通过股骨隧道，固定更为牢固 Paessler首先应用自体肌腱进行了ACL重建，半腱肌腱和股薄肌腱经折叠处理后做为移植物；根据移植物的尺寸由关节内向外钻股骨隧道，外侧皮质略扩钻（由外向内）以更好地固定，而胫骨侧的固定则由隧道开口处捆绑于骨上完成。 为了更好地认识和理解此种手术技术，很多作者进行了生物力学研究和长期随访，结果表明，该手术技术可以取得与传统方法等同的生物力学效果，长期效果也基本相同。转——各种固定技术的演变（20世纪80年代） 1983年，Lambert开始利用6.5mm直径的AO皮质骨螺钉固定骨-腱-骨移植物。1987年，Kurosaka提出移植物的固定是ACL重建的关键，并证明了界面螺钉固定技术比皮质骨螺钉固定能取得更好的临床效果，他的工作开启了ACL移植物界面固定的发展。 界面螺钉固定技术中，螺钉与移植物平行插入隧道，可将移植物压向骨壁，并产生一定生物学效果，可以提供更好的稳定性以利早期功能锻炼。 多项生物力学研究及长期随访证实金属材质的界面螺钉可以做为骨-腱-骨移植物固定的“金标准”，在接下来的数年中，还有人尝试过可吸收材料、聚乳酸、聚乙醇酸等多种材料。 Lipscomb等利用半腱肌和股薄肌腱带蒂固定于胫骨进行ACL重建，Friedman随后介绍了游离腘绳肌腱做为移植物。90年代，以游离肌腱代替骨-腱-骨成为潮流，促成这一转变的原因是软组织固定技术的发展，如圆头软组织固定界面螺钉和Endobutton的出现。 在前人努力的基础上，Pinczewski在1993年利用钝螺纹金属界面钉固定移植物，这一技术后来又延伸到非金属生物可吸收界面螺钉。 由Rosenberg开创的Endobutton是目前应用最为广泛的股骨侧ACL移植物固定技术，最初的设计是腱性移植物通过聚酯纤维环固定，后来逐渐被固定物自带的环形结构取代。 1994年，Paessler在移植物的胫骨侧利用了横穿的克氏针进行固定（图4），这被认为是横穿钉或悬吊固定技术的开端。 图4 骨-腱-骨移植物+胫骨横穿钉系统 Clark在1998年将横穿钉技术加以发展并影响了之后的10年，最初的金属横穿钉后来被生物可吸收材料替代。2002年，RigidFix横穿钉系统问世，最初用于股骨侧，逐渐扩展至胫骨侧固定。 因为没有两端的骨块，腱性移植物的固定被认识是其薄弱环节，腱-骨愈合所需要的时间要明显长于骨-骨愈合。目前，关于固定腱性移植物的最佳方式仍无定论。 对于腱性移植物隧道外固定来说，首要的问题是强度的下降和松弛，考虑与“蹦极效应”和“雨刷效应”有关，因其可导致骨隧道的扩张并影响移植物的愈合。 以界面螺钉为代表的隧道内固定系统的优势在于可以减少移植物的工作长度，并提高其强度；有证据表明，这一固定系统还能显著提高移植物与隧道的愈合程度；Weiler等的动物实验表明界面钉系统能有效提高早期移植物-骨隧道的愈合。 然而，在生物力学实验方面，有研究发现界面钉系统受螺钉长度、直径、螺纹等诸多因素的影响极大，其失效载荷可能在450N左右，而这一数值并未超出所需要的安全载荷范围；相反，隧道外固定系统能够提高的最大载荷可以达到750-1100N。 最近的META分析表明，对于ACL重建来说，Endobutton-腱性移植物组合最为稳定；在另一项系统综述中，Lee及其团队认为隧道内和隧道外固定系统效果类似，但接受隧道内固定的患者恢复负重和慢跑的时间更早。合——……
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请问大家用了几个螺钉啊？收藏
我今天术后正好1周，今天换药，吓了一跳！膝盖周围5个眼，我看着费用明细上给我用了3个螺钉，刚开始咨询医生的时候说用2个钉！可是不知道为什么做完手术了用了3个，还是打了5个眼~ 你们都是几个钉？几个眼啊？
两个钉两个眼。你做得是双束吗？
我的是这样的。大腿侧边还有一个小洞
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& 交叉韧带损伤后重建手术植入肌腱的选择
杨澜波医生信息页
交叉韧带损伤后重建手术植入肌腱的选择
&&&&文章来源： 发布时间：
&&& 我希望在此对不同的移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。
&&& 首先，我想谈谈自体移植物。髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）和股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又称腘绳肌腱）是自体肌腱中最有代表性的移植物。相对来说，BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛等并发症可能；而ST-G的术后并发症较少，绝大部分患者取材后不会造成功能丧失，国内有文章报道可能对于足球的后卫运动员有一定影响，也就是说对于“倒着跑”可能有稍许影响。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”，“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的畏惧”使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。然而坦诚地说，自体肌腱或异体肌腱重建的患者，其术后最终的功能恢复没有明显差异。
&&& 异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了BTB、ST-G外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，但不能在患者自身取材，因为会造成残疾。异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数百例的经验看，发生者寥寥。
&&& 不论是自体肌腱还是异体肌腱，术后都有一个再塑形（Remodeling）的过程，因此术后半年到一年是不应该参加剧烈运动的，以免肌腱与骨结合部、肌腱内部等未达到满意的生物力学性能，而发生松弛或再断裂。相比之下，人工韧带很好地解决了这个问题。人工韧带不存在再塑形的问题，它是通过金属的螺丝钉将人工韧带挤压在骨壁上达到固定作用的，犹如“用钉子将一幅画挂在墙上”。因此，人工韧带最大的优势就是早期运动。这无疑为职业运动员带来了福音，因为对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。首先人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤。缺乏自体韧带残端的病例，可能加剧韧带磨损。其次，正如前面所说，人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。最后，使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角度时韧带松弛而关节不稳。
&&& 通过上面的叙述，想必感兴趣的朋友会对前交叉韧带移植物的选择有了一个大致的了解。就我的病人来说，如果是运动员或有特殊需要，建议使用人工韧带；其余的绝大部分患者，建议在自体或异体移植物中选择。而在“自体”或“异体”中摇摆不定的人，我的意见是如果“不差钱”，就用异体的；如果经费上有压力，“自体”的完全可以，没有必要给自己增加额外的负担。
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给杨澜波医生的留言列表
&&&&gujina2ide&& 00:00
提问：40岁，右膝关节撕裂，适合缝合术不
所患疾病：
右侧膝关节撕裂
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：一年前出现腿疼的症状，误诊为腰椎间盘突出，治疗一年无效，现行磁共振确诊，撕裂成两半曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：请问做什么手术适合，有缝合的可能吗？或有更好的解决方案！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
核磁共振结果是什么，可上传片子。最好还是门诊诊治，面对面的交流及体格检查很关键。
&&&&w66inge4-04-18 00:00
提问：前交叉韧带损伤
所患疾病：
右膝关节经常交锁
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：你好！2010年10月踢球时，右膝关节向外做动作，发生咯嘣的响声，随后倒地，膝关节疼痛伸不直，休息2月后正常；2011年5月踢球时，右膝关节再次咯嘣响声，倒地，膝关节疼痛伸不直，休息26天能正常行走，（期间拍了个片子骨头没事）；2011年7月正常行走时，突然崴脚腿不听话发生交锁现象，膝关节疼痛，马上拍核磁，确认：右膝关节外侧半月板变性，内侧半月板后角损伤；前交叉韧带完全断裂可能性大；关节积液。曾经治疗情况和效果：2011年7月，经过15天的理疗，腿能正常行走；往后就没在意。从去年到现在经常出现行走突然腿软、下蹲时间长膝关节胀、经常交锁、卡壳等症状。想得到怎样的帮助：一、该症状是不是韧带完全断裂
二、现在亡羊补牢治疗晚不晚（快2年了）
三、治疗方案是关节镜吗?
四、如果要手术需住院多次时间。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
根据您的问题分条回答：
1、根据您的描述，是一个非常典型的膝关节损伤的症状，根据症状结合MRI，前交叉韧带断裂可能性较大。但最终确诊仍需仔细的体格检查。
2、现在治疗为时不晚，尽快行关节镜手术。
3、关节镜为微创手术，住院时间不到2周。
&&&&renrk20yong&& 00:00
提问：我奶奶80多了，腿很疼
所患疾病：
，说里面有积液和伤程，这怎么办呀
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：在我们县医院看过，以前也疼，不过这次有些严重曾经治疗情况和效果：在我们县医院拿了10天的药，但是不见好想得到怎样的帮助：现在怎么办？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
首先是因为受伤引起的吗？
是否做过什么检查比如X线？
县医院开的药是什么？
我希望得到更多信息才能诊断。
&&&&aisu253hahu&& 00:00
提问：左侧股骨颈骨折
所患疾病：
车祸造成左侧股骨颈粉碎性骨折
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：股骨颈粉碎性骨折，年龄：50，性别：男。
2010年3月因车祸造成左侧股骨颈粉碎性骨折，外固定钢板手术后卧床一年没长，活动疼痛，之后发现没有固定好，手术不是太成功。
又做了第二次手术内固定，植骨手术，CT显示骨折线模糊，植入骨部位有骨质吸收，股骨头部位显示骨质疏松，至今活动不是太疼痛。曾经治疗情况和效果：第一次手术后一年才发现手术不是太成功，一直感觉疼痛，然后做CT后发现没有生长，又做了第二次手术，内固定两根钢钉，外加植骨。至2012年4月一直没有生长，CT显示骨折线模糊。想得到怎样的帮助：1，这样的情况还有可能恢复吗？
2，有没有什么好的治疗方法能够治疗？
3，1年多没长现在这样情况骨头还会生长吗？
4，希望得到更好的答复.
医生回复：&&&&&&&& 00:00
我需要你术前术后至今的所有X线、CT及核磁共振片子，才能对你的情况作准确的判断。
股骨颈骨折很可能导致股骨头坏死，如坏死，可考虑行人工髋关节置换术。
&&&&yinas58hui&& 00:00
提问：您 请您给看看
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：蹲下站起时膝关节受力后有摩擦疼痛，就是膝关节靠上有点凸出的那个地方。
从病发到现在有1个月时间曾经治疗情况和效果：吃过些活血的药，贴过治疗关节疼痛的膏药
，但效果都不是很好膝关节只要一遇热就会缓解一些
经常把热水带伏在腿上。想得到怎样的帮助：希望医生能给确诊下
医生回复：&&&&&&&& 00:00
请问年龄多大？
可至我院外科6楼骨科就诊，进一步了解您的病情才能确诊。
乘50路59路72路150医院下车即到。
周一至周五全天
周六上午上班
杨澜波医生尚未开通网上咨询服务。 。也可以给医生留言(但此处不保证医生能及时给您回复)。
如果您很熟悉并信任
杨澜波 医生，或者
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患者 gujina2ide 给留言
提问：40岁，右膝关节撕裂，适合缝合术不
患者 w66inge43306 给留言
提问：前交叉韧带损伤
所患疾病：
患者 renrk20yong 给留言
提问：我奶奶80多了，腿很疼
所患疾病：
已开通网上诊室同专业医生
该院同科室医生
副主任医师
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骨折，右膝后交叉韧带，切开螺钉内定术，
骨科，四病...
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
找黄添隆大夫就诊的1***患者，成功报到医生诊断疾病：骨折门诊或住院患者：门诊最近一次就诊时大夫给的处置方案：检查及事项：右膝后交叉韧带，切开螺钉内定术，
骨科，四病室，25床
状态：就诊后
怎么样做康复训练
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
状态：就诊后
现在抬腿感觉有力了，是不是可以进行下一步康复训练
不行 循序渐进 先保证每天1000次以上
状态：就诊后
需要怎样做康复训练
黄添隆大夫通知出停诊:由于外出开会 本周五和下周五（9月2日和9月9日）门诊取消 由本组其他医师代看 请各位患友调整复诊时间 复诊病人和预约门诊病人可周一或周二上午到骨科四病区前来就诊
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：骨折已经 24天。今天骨折处有一种说不出来的感觉。不是疼
疾病名称：骨折术后感染&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术?
病情描述：骨折术后感染金黄色葡萄球菌伤口三个月不愈合流血水…目前为止体温血象正常腿也不痛不肿拍片显示有骨痂生成…我该继续等待还是手术治疗呢？
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：骨折十八天，上周刚做完左下肢深静脉血栓手术，
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：骨折2个多月，多久拍一次片复查合适？20多天前拍过片，现骨折处酸用不用拍片检查？
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,什么时候可以走路？
病情描述：骨折一个月在学校宿舍，没休息好，校医院大夫让我去北大人民医院看，结果医生几句话就把我敷衍走了，请您仔细看下拍的片子，中间是今天拍的，最后一张是之前拍的
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：请大夫诊治
病情描述：骨折一年多，有没有长的迹象，如果没有该怎样治疗，请大夫诊治
疾病名称：骨折复查&&
希望得到的帮助：骨折加钢板术后，什么时间段最适合做2次手术
病情描述：骨折，术后加钢板了，现在已经十个月了
疾病名称：骨折手术后同房骨头会变黑，截肢么&&
希望得到的帮助：骨折后同房
请给一些治疗上的建议
病情描述：骨折术后同房，骨头会不会黑，截肢
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：脚肿对骨折的愈合有影响吗
病情描述：骨折有20天左右了，还没完全恢复好，活动多了就会脚肿
疾病名称：骨折&&
希望得到的帮助：术后骨折能否恢复感染万古有效没
病情描述：骨折大半年，骨头没长出来，骨伽没多少甚至出现感染情况
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黄添隆，医学博士，主治医生。擅长关节镜、运动医学和关节置换。尤其对于膝关节、肩关节、髋关节运动损伤、...
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