降主动脉置换术(主动脉降部置换术)
&详细介绍&
降主动脉置换术适用于：
1.胸部降主动脉瘤以动脉硬化性多见，常呈梭形病变，由于其血管壁比较脆弱，易发生破裂，若瘤体直径在6.0cm以上者，需行手术治疗。
2.Ⅲ型动脉夹层，在慢性期，其外径在6.0cm以上者；在急性期，持续剥离至升主动脉或外径＞5.5cm，或已形成囊状主动脉瘤而将破裂时，或者血压和疼痛不易控制者，均应手术治疗。
3.假性动脉瘤或创伤性动脉瘤，无论其外径多大，均应尽早手术。
4.Ⅰ型动脉夹层行升主动脉和弓部置换术后，降主动脉瘤外径＞6.0cm以上。
5.胸腹主动脉瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者。胸腹主动脉瘤的分型见图（6.50.7-1）。
降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是脊髓保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。目前常用的手术方法主要有以下几种。1.简单阻断法就是在常温下于动脉瘤的上、下端阻断降主动脉，切除或切开动脉瘤，移植人造血管。由于阻断主动脉后，增加了左心的负担，同时又引起主动脉阻断远端的重要器官，如脊髓、肝、肾等缺血，尤其是脊髓组织最易受缺血缺氧的损害。常温下阻断胸主动脉后耐受缺血的安全时间，肾为45min，肝为30min左右，脊髓仅为20min。脊髓组织在常温下缺血20min，有可能导致永久性截瘫的严重并发症。因此，简单阻断法仅适用于降主动脉近端范围较小的真性或假性动脉瘤，动脉瘤长度一般不超过10cm，而且在动脉瘤的上、下端比较容易放置主动脉阻断钳（图6.50.7-3A）。操作方法：
（1）左胸后外侧切口：经第6或第6肋间进胸，切断上一肋或下一肋的后端，扩大切口显露。
（2）游离动脉瘤：锐性或钝性分离动脉瘤与肺组织的粘连，游离动脉瘤的上、下端直至能放置阻断钳，游离结扎与动脉瘤相连接的肋间动脉，右侧肋间动脉可以暂不游离结扎。如动脉瘤位于第8对肋间动脉以下，则必需保留，切勿游离结扎。
（3）阻断胸主动脉：阻断胸主动脉前，静脉注射肝素1.5mg/kg，同时用硝普钠等将动脉压降至90～100mmHg，于动脉瘤上、下端放置阻断钳（图6.50.4-3B）。
（4）移植人造血管：阻断胸主动脉后迅速切开瘤体，吸尽血液，缝扎右侧肋间动脉开口，并取适当大小的人造血管，用3-0或4-0聚丙烯线先行近端吻合，吻合时先缝合后壁，再缝合前壁，同样方法完成远端吻合。缝合时注意针距和边距要尽量均匀（图6.50.4-3C）。降主动脉瘤切除范围未超过第8对肋间动脉时，无需做肋间动脉移植。
（5）开放阻断钳：先开放近端阻断钳，然后根据动脉压逐渐开放远端阻断钳，以防止突然松开阻断钳后引起严重的低血压。同时快速输液、输血、维持动脉压在80mmHg以上。根据病人体重和阻断时间，静滴适量的碳酸氢钠，以纠正远端缺血所致的代谢性酸中毒。用干纱布压迫吻合口周围。
（6）止血：当血压基本稳定后，注射鱼精蛋白中和肝素，同时检查吻合口，如无活动性出血，则将残留的瘤壁包绕人造血管，达到止血目的。
（7）关胸：双侧肺通气，确保吻合口无出血后，放置左胸引流管后关胸。关胸前必须复查动脉血气，以完全纠正酸中毒。2.转流方法转流方法是利用管道或旁路将降主动脉瘤近端与远端相连接，在阻断动脉瘤上、下端后，保障远端组织、器官的血液供应。所以，此方法远较简单阻断法安全，可以避免简单阻断法引起的近端高血压、远端缺血的缺点，明显延长了手术操作的安全时间。目前常用的转流方法有三种。
（1）Gutt分流：是用一条聚乙烯塑料管，其管壁内面附有涂层的肝素，起到抗凝作用，两端渐细的部分，一端插入左心尖或主动脉弓，另一端插入动脉瘤远端或股动脉，在阻断降主动脉时，供应和维持瘤体远端的血流（图6.50.4-4），该方法的优点是操作简单、无需全身肝素化，而且可以调节分流量的大小。但缺点是其旁路分流量较小，远端血压较低。
目前Gutt分流法主要用于胸降主动脉瘤手术，很少应用于胸腹主动脉瘤手术。此外，如术中出现大出血，无法象股-股转流那样，可以快速输血。Gutt分流法行人造血管置换降主动脉瘤的操作方法与简单阻断法相似。
（2）左心转流法：应用离心泵（图6.50.7-5）或转子泵（图6.50.7-6）将左心房引流出的血液泵入降主动脉瘤远端的主动脉或者股动脉。作用与Gutt相似，但比较容易调节流量，调整动脉瘤近端和远端的血压，也即上半身与下半身的血压。
如利用离心泵行左心转流，则不必全身肝素化，仅需维持激活凝血时间（ACT）200～250s即可，而如应用转子泵，则要求全身肝素化（3mg/kg）。
应用左心转流时，为避免左心转流时间长而使病人体温显著降低，必须保持室温在25℃左右，同时用变温毡行体表复温，尽量保持血温在35℃以上。
左心转流法可用于局限性降主动脉瘤，全胸降主动脉瘤，或胸腹主动脉瘤，也即适用于各种降主动脉瘤手术。
左心转流法用于局限性降主动脉瘤手术，也即不必行肋间血管移植时，操作方法与简单阻断法相似。当用于全胸降主动脉置换时，则先于降主动脉瘤的近端放置阻断钳，于上、下阻断钳间切开动脉瘤近端，做近端与人造血管吻合，这样可以在做近端吻合时，第7对肋间动脉以下的肋间动脉仍有血供。近端吻合完毕后，再将动脉瘤远端的血管阻断，行远端吻合和肋间血管移植。这样可以缩短脊髓缺血时间。
当应用左心转流行胸腹主动脉瘤手术时，则先做远端吻合，使肋间动脉血供正常（图6.50.7-7A），
而后分别上移上、下阻断钳，使肾动脉，腹腔干动脉恢复血流，做肋间血管移植（图6.50.7-7B），最后完成近端吻合（图6.50.7-7C）。这样可以缩短腹腔脏器和脊髓缺血时间。这种方法称之为分步阻断法。
（3）股-股转流法：采用股静脉插管，将静脉引流管插至右心房入口，以保证引流通畅，静脉引流血经动脉泵和氧合器，由股动脉插管泵入动脉系统（图6.50.7-8），这种方法可以将血温降到32～33℃，阻断动脉瘤的上、下端，心脏自主泵血维持上半身血压，经股动脉泵血维持下半身血压，同时温度的降低可以明显提高内脏器官和脊髓的缺血时间。此外，术野的出血可以经吸引器回流至储血器，降温和复温均容易控制。因此，具有较明显的优点，可用于各种降主动脉瘤手术，特别是明显提高了脊髓缺血时间，可达40min。但缺点是需全身肝素化，对血液的有形成分和凝血功能有明显影响。
3.深低温停循环法脊髓对缺血缺氧很敏感，而当中心温度降至15℃左右时，脊髓的安全缺血时间可达50～60min。当降主动脉瘤累及主动脉弓部远端时（图6.50.7-9），需同时施行远侧半弓置换和降主动脉置换，或者降主动脉夹层需同时做胸腹主动脉置换、肋间动脉移植、腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉移植时，估计脊髓缺血时间较长。在上述情况下应用深低温停循环方法具有显著的优点。可以保证有充分的时间做血管吻合；术野无血，有利于尽快确切吻合；无需在近端和远端放置主动脉阻断钳，避免了动脉内膜的损伤；可以同时做弓部置换术。其缺点是降温和复温时间长，对凝血功能损害严重。
操作方法：按图6.50.7-10所示方法在开胸（左胸外侧切口或胸腹联合切口）后建立体外循环降温，同时放置左心引流，必要时放置肺动脉引流。在降温期间分离瘤体，当肛温降至15～18℃时，停循环。股动脉管血液回流约1000ml。阻断腔静脉引流、肺动脉引流。头低位30°，纵行切开胸主动脉瘤，吸尽血液，将人造血管与主动脉近端吻合。此时，开放股动脉与股静脉管道间的旁路，行逆灌排气，充分排气后，钳夹旁路将连接股动脉插管的Y形管开放，供血管插入人造血管的近端，开放静脉引流管，行上半身灌注，以保证头部和心脏的血供。但必须注意仍然维持低温灌注，右桡动脉压保持在50mmHg左右即可。
然后，将第8对以下的肋间动脉与人造血管吻合，根据动脉瘤的范围，再行腹主动脉置换等。远端吻合完成后，排气，松开置于人造血管的阻断钳，恢复全身体外循环并复温至肛温35℃停机。一般复温至24～26℃时，心脏自动复跳或行电除颤复跳。
采用静脉和吸入复合麻醉，一般采用双腔气管插管，以便在术中使左肺萎陷，有利于手术操作。
体位依据手术范围和方法而有所不同。如需股动脉和（或）股动静脉插管，或做胸腹主动脉瘤手术，应采用图6.50.7-2所示体位。简单的胸降主动脉瘤置换术，采用标准的右侧卧位。
术中注意事项
1.预防脊髓损伤降主动脉瘤切除人造血管移植术后出现脊髓损伤可引起永久性或暂时性脊髓截瘫，是术后最难处理的严重并发症。其损伤的主要原因是术中脊髓缺血时间超过安全时限，或者未行肋间血管再移植而影响术后脊髓的血供。因此，①应根据降主动脉的范围和程度，选用保护脊髓的有效方法，深低温停循环是目前术中脊髓保护的最好方法；②要尽可能移植肋间动脉，第8对以下的肋间动脉必须移植；③动脉硬化性真性动脉瘤，肋间动脉细小者，或肋间动脉已经闭塞者，可以不做移植；④要尽量缩短术中脊髓缺血时间。2.防止迷走、喉返神经损伤在游离动脉瘤时，应十分注意迷走、喉返神经。最好的办法是先游离神经后用脐带线作牵引。
3.防止损伤肺和食管& 巨大动脉瘤，尤其是降主动脉夹层，与肺组织往往有粘连，术中游离时最好用电刀分离，在游离胸下段动脉瘤，应注意防止损伤食管。4.防止动脉栓塞动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，动脉壁脆弱、斑块或血栓容易脱落而引起动脉栓塞，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位，最好是选用深低温停循环法，无需阻断主动脉，并且可以充分清洗动脉瘤内血栓或斑块。5.充分止血做胸腹主动脉瘤手术时，因创面大、手术时间长、体外循环时间长，术毕容易发生出血或严重的渗血。除应用血小板、新鲜全血、冷沉淀外，应在充分止血后关腹和关胸，否则易引起腹膜外大血肿。6.带环涤纶人造血管套扎法硬化性降主动脉瘤两端的邻近血管，往往因中层弹力纤维变性发生管壁脆弱，采用缝针吻合法可因管壁撕裂发生致命性的大出血。近年来，国内外制成两端带硬质环的人造血管，于主动脉瘤切开后，套入两端正常血管内，从外部于硬质环的凹槽处用涤纶带扎紧，并于涤纶带上做4个象限的缝合结扎固定，以防人造血管环的移位，最后修剪瘤壁，从外部包绕缝合加固（图6.50.7-11）。这种方法显然缩短了主动脉的阻断时间，一般可在常温下10～15min内完成手术，不需要左心转流等分流方法。
1.截瘫降主动脉瘤术后最严重的并发症。其发生的原因主要是术中脊髓缺血超过其安全时限或术中未合理移植肋间动脉。一般的发生率为2%～8%。胸腹主动脉置换的发生率一般高于单纯胸降主动脉置换。2.声音嘶哑术中损伤迷走或喉返神经所致，发生率为5%～10%，部分患者在术后可以完全恢复，但术中电凝损伤或离断者，则需行声带手术，以恢复声带的正常功能作用。3.乳糜胸术中损伤胸导管所致，多数是在游离胸下段动脉瘤或锁骨下动脉远端动脉瘤时损伤胸导管，发生率为1%～5%。如术后引流液不多（＜500ml/d），可以行保守治疗，否则应及时开胸结扎或缝扎胸导管。4.肺部出血主要因全身肝素、左胸内操作反复挤压肺组织，以及左心引流不畅所致。一般在鱼精蛋白中和肝素后，肺内出血停止。但在术后应充分吸出气管和支气管内的血液或血凝块，以免导致肺部感染或肺不张。
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升主动脉瘤样扩张需手术吗
来源: www.yodak.net
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摘要：升主动脉瘤样扩张可能破裂，引起严重后果，及时手术治疗是降低破裂风险，帮助患者长期生存的重点所在。人工血管置换手术和血管内介入支架术是常用的手术方式。
升主样扩张需手术吗？并不是真正的肿瘤，而是发生于主动脉部位的瘤样膨出，可压迫周围器官组织，引起相应的症状表现。不同患者间的发生部位不尽相同，也可见于升主动脉位置，应当及时接受科学、规范的治疗。升主动脉瘤样扩张需手术吗？接下来就为大家进行介绍。
上海远大心胸医院专家提示，针对升主动脉瘤样扩张的治疗，应在检查明确的基础上进行，升主动脉直径超过5厘米或伴有中毒主动脉瓣病变时多需要积极手术治疗，以免由于升主动脉瘤不断扩张导致破裂出血，增加、等严重并发症的出现风险，有时甚至可以威胁患者的生命。对于破裂风险较大的升主动脉瘤，应及早手术治疗，而针对暂时破裂风险较低的升主动脉瘤，则需保持密切观察，避免烟酒、劳累、激动等危险因素，如有破裂征象发生，也需积极进行处理。
为明确诊断，患者有必要及早就医检查，做X线、CT、彩超、MRI、主动脉造影等检查，了解主动脉瘤样扩张的范围和大小，结合患者的症状、体征等，有助于全面评价病情严重程度，选择适当的处理手段。
升主动脉瘤样扩张患者如果不做手术，长期预后较差，幸存几率低。迄今为止，手术治疗的主要方法是切除瘤样扩张部分，并采用人工血管替换病变部位。综合评估手术风险，针对年龄较大，伴有心、脑、肾等器官疾病者，如果无法耐受手术，血管内支架介入是一种创伤小、患者痛苦轻、安全性好、术后并发症少的治疗手段。
综上所述，升主动脉瘤样扩张可能破裂，引起严重后果，及时手术治疗是降低破裂风险，帮助患者长期生存的重点所在。通过详细检查，可以评价病情的轻重，选择适当的时机进行治疗，人工血管置换手术和血管内介入支架术是常用的手术方式，有助于改善患者的长期预后。
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3秒自动关闭窗口升主动脉置换后出现心血管功能混乱怎么办?_百度知道
升主动脉置换后出现心血管功能混乱怎么办?
014年6月做的升主动脉置换手术，上网查之后说是心血管功能紊乱，有什么好的办法吗，我父亲说经常心慌，2014年11月左右经过西医和中医的治疗。2015年3月，核磁什么的都不能做，咽部有异物感，不再发烧。现在体内有支架，心跳在90左右，病情好转。怀疑是之前做的手术的影响，血压正常，后来发现鲍曼不动杆菌感染
也有多个的.肝囊肿大多是先天性的,多了一个也不意味着坏,那是因为检查设备的局限性或检查者的仔细程度不一样指导意见,不足为奇少了一个不意味着好：,有的还合并肾囊肿,有时发现得少，前者以肝棘球蚴为主,在B超或CT检查时有时发现得多。2.多个的小囊肿,一般说来肝囊肿对人体健康没有多大影响，它可分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿,病员不必紧张.过大的肝囊肿，其中以先天性肝囊肿最常见。肝囊肿注意事项1，通常指的肝囊肿就是先天性肝囊肿，炎症性和肿瘤性肝囊肿，创伤性，后者又可分为先天性。3病情分析,也可以做手术将囊肿打开以减轻压力,但以后可能再长,对肝脏本身或周围的器官有压迫症状的或有炎症的可以用针吸出其中的液体,有的单独一个：肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病
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