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急性肾炎和肾病综合征课件
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药物性肾损害
药物性肾损害是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。
药物性肾损害疾病简介
药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。肾脏是药物代谢和排泄的重要，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾毒性反应及反应。故临床医师应提高对药物性肾毒性作用的认识，以降低药物性肾损害的发生率。约20%～34%的患者与应用肾毒性药物有关，由于目前因药种类繁多，加之问题严重，药物引起的急日益增多。据国外报道，在住院病人中约2%～5%发生药源性急性肾功能不全，监护室病人中甚至可高达15%在老年人中，发生率更高。
药物性肾损害发病原因
肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对特别敏感，其原因
药物性肾损害
1、肾脏量特别丰富：肾脏量特别丰富：占心输出量的20%～25%。按单位面积计算是各最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏。
2、肾内的表面积大：肾内的表面积大：易发生的沉积。
3、排泄物浓度高：排泄物浓度：作用于表面的排泄物浓度高，这是由于对浓缩系统的作用所致。此外近端小管对多种药物有和重吸收作用也增加了药物与上皮细胞的作用机会。
4、的代谢率高：的代谢率高：在其和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细
药物性肾损害
胞内易发生。
5、对药物敏感：对药物敏感：肾脏耗氧量大对缺血缺氧敏感。因此对影响的药物敏感。
6、易感性：易感性：肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿老龄人的肾脏储备功能较低。
药物性肾损害致病药物
1、抗生素及磺胺类：
药物性肾损害
⑴氨基糖苷类：、（丁胺）、、、等；以新霉素、卡那霉素，庆大霉素毒性作用最强。
⑵类：各种半合成青霉素均可诱发。
⑶头孢霉素类：以第一代头孢霉素最明显。
⑷多黏菌素
⑸族：增加分解加重。
⑹两性霉素B。
⑺以及磺胺类药物注意：：①避免长时间用药，如氨基甙类抗生素连续应用不应超过10天；②避免与肾毒性有协同作用的药物合用，如氨基甙类抗生素不应与先锋霉素（Ⅳ、Ⅴ 、Ⅵ）合用；③避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾毒性作用；④注意监护肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。[1]
2、非甾体类抗炎药物：
⑴包括（乙酰水杨酸）、、、（甲氧萘丙酸）、（消炎痛）、（炎痛喜康）、喜乐宝等。
⑵X线造影剂：主要为含碘造影剂。
⑶抗肿瘤药物：包括、、链氨霉素、亚硝基脲类（卡莫司汀氯乙环、己硝脲）。
⑷利尿剂：包括渗透性利尿剂及。
⑸中草药、：主要有、、、、、等。
⑹其他药物：如青霉胺卡托普利避孕药、环孢素、肾上腺素等。
药物性肾损害发病机制
1、收缩肾脏血管影响肾脏动力学血流量减少可降低肾脏滤过清除功能同
药物性肾损害
时还可导致肾脏缺血缺氧，导致进一步肾损害。
2、直接肾脏毒性药物健康搜索在内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤上皮细胞与剂量有关机制有：
⑴直接损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能。
⑵破坏胞浆，抑制酶的活性及合成使钙内流，细胞骨架结构破坏上皮细胞坏死。
⑶产生氧自由基。
⑷作用于上皮细胞，发生交联或抑制DNA复制有关酶活性，阻抑上皮细胞新陈代谢。
⑸高渗透性直接损害。
3、免疫炎症反应
⑴细胞介导的免疫机制在急性性间质性肾炎中起重要作用。
药物性肾损害
⑵诱导产生介导。
⑶药物与或肾间质作用其成为或抗原诱导抗体，形成激发免疫。
⑷特发性。
4、变磺胺结晶沉积堵塞，上皮细胞变性，坏死间质。大剂量以及超大剂量可通过梗阻引起肾损害。
5、诱发加重因素
⑴减退，延长。
⑵低使药物游离度增大，这样使药物更易达到中毒剂量。
上述几种机制，可以单独存在或者由一种药物同时激发而并存。
药物性肾损害临床表现
药物性肾损害可表现为各种临床综合征与药物种类损害机制使用时间及机体状况有关。
1、：急性肾功能衰竭（ARF）较为多见，由X线造影剂导致的ARF多在造影后
药物性肾损害
48h内出现；由磺胺氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF主要见于用药5～7天后或一次性大剂量用药后24～48h。由类所致反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。
2、-间质疾病：可引起急性性，而表现为、、，中有较多嗜酸性粒细胞（可&30%）。同时伴肾功能不全、，血中嗜酸性粒细胞升高，慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上。肾毒性抗生素（氨基糖苷及头孢霉素类）和抗肿瘤（）等除直接损伤肾小管上皮细胞外也可引起；近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多；此外，两性霉素、及部分中药可引起范可尼综合征肾性尿崩症等。
3.：肾病综合征表现为大量尿、水肿、低蛋白血症等。青
药物性肾损害
霉胺、NSAID等均可导致。
4、综合征：表现为血尿、尿、。
5、单纯性血尿和（或）尿：各种肾毒药物如氨基糖苷头孢菌素磺胺、NSAID抗肿瘤药物均可引起。
6.肾功能衰竭：由木通、防己、益母草等含的所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的。
7、梗阻性肾损害：主要由大量磺胺结晶阻塞引起，肿瘤化疗药物也可引起结晶阻塞肾小管。
8.致继发HUS：（HUS），、环孢素、FK506、等可导致继发HUS。
药物性肾损害诊断鉴别
药物性肾损害诊断依据
根据用药病史临床表现以及肾损害的实验室检查指标诊断并不困难，但缓慢发生的肾脏损
药物性肾损害
害的早期识别仍有一些难度。因此，使用这些药物应注意比较用药前后的肾功能、尿改变以及一些尿小分子和尿酶的改变，以早期诊断，避免不可逆损害的出现。
1、非药物药物性肾损害以急性肾小管坏死最为常见，须与其他原因导致的急性肾小管坏死相鉴别。如有明显用药史，用药过程中或用药后清除率较正常下降50%以上，B型超声显示双肾增大或正常，在除外肾前性与肾后性应考虑药物性坏死。
2、药物所致急性肾功能衰竭应与由、、及狼疮性肾炎及小血管炎相关性肾炎所致的急性肾衰相鉴别。其鉴别要点是，上述非药物性急性肾衰均有肾小球滤过率下降的共同表现，但各自还有原发病的特征性表现，病理变化也具有相应特点多发生于使用药物之前。
3、急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎有可疑的药物合用史有全身过敏表现，尿检可见无菌性白细胞尿，其中嗜酸性粒细胞占1/3和（或）尿肾小球滤过功能在短期内出现进行性下降，伴近端和（或）远端功能的部分损伤，血中IgE升高有助于诊断肾活检有助于确诊。
4、急性肾小球肾炎药物性肾损害有时可表现为，出现尿血尿血压升高及水肿，与急性肾小球肾炎临床表现相似，有时难以鉴别。但急性肾炎常出现于后，而药物性肾损害多有明确的用药史。
5、良性性肾硬化 一些药物如止痛剂的肾损害进展相对缓慢，临床表现有轻度尿，尿浓缩功能减退和升高与高血压引起的良性小动脉性肾硬化，易于混淆。但良性小动脉性肾硬化先有高血压病史，起病缓慢，高血压病史5～10年后才出现肾损。
药物性肾损害实验检查
1、血液性间质性肾炎时可见血嗜酸性粒细胞升高，IgG组胺升高；不同的临床表现类别可出现相应的血液生化方面的改变，血药浓度监测对环孢素肾损害、氨基糖苷类肾损害及肾毒性作用有一定诊断价值，如环孢素安全血浓度&250ng/ml全血健康搜索超过这一浓度，肾损害可能性较大。
2、依表现类型不同可以出现、尿血尿、白细胞尿及功能改变。磺胺药物肾损害时尿中可出现大量磺胺结晶；性间质性肾炎时，尿中可出现。此外尿渗透压多明显低于正常反映功能的一些小分子如（RBP）、β2微球蛋白、等均升高，尿N-乙酰-β-D氨基苷酶（NAG）水平也增高。
药物性肾损害辅助检查
1、核素检查（SPECT) 如双肾67镓（67Ga）静态显像间质性肾炎时双肾镓吸收均匀且浓度高，以48h右吸收最多，对诊断药物所致的间质性肾炎有较大的帮助。99mTc二乙三胺五醋酸（DTPA）三相动态显像在-间质病变时显示肾灌注好，但肾实质吸收功能差健。功能受损时，131Ⅰ-邻碘马尿酸钠（OIH）动态肾显像不清，并特别敏感，诊断符合率达95%。2、X线 X线片持续存在较稠密的阴影是造影剂肾中毒一个敏感指标，但缺乏特异性。
3、B超 药物所致的急性间质性肾炎B超常显示双肾体积对称性增大。
4、药物 特异性转化试验其原理是在体外培养中应用药物的特异性抗原，以刺激患者致敏的淋巴细胞转化。依据淋巴细胞对药物抗原水平的高低以鉴别是否对此种药物。此项检查是体外实验h对患者无不良损害其另一优点是有很高的特异性，罕见假阳性，但阴性结果尚不能排除对某种药物的可能。一般刺激指数≥2为阳性，&1.9为阴性。
药物性肾损害疾病治疗
1、停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害，应立即减量甚至停药，患儿肾功能常可迅速恢复尿改变逐渐消失。2、饮水利尿磺胺抗肿瘤药物形成结晶损害肾脏时可以采用大量饮水、（速尿每次2mg/kg）来清除阻塞的结晶。但表现为肾功能衰竭的患儿则不宜大量饮水，以免增加容量负荷。
3、皮质对于类、抗癌药和NSAID引起的急性性间质肾炎可以使用糖皮质激素，如1～2mg/(kg·d）疗程1～2周，可明显改善肾功能。对于表现为肾病综合征或的药物性肾损害也可酌情使用。
4、免疫抑制剂用于由NSAID所引起的，且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用。
5、上皮细胞保护及促进细胞再生药物可有虫草制剂，大剂量100～200mg/次3次/d，促肝细胞生长因子及表皮生长因子等。还有人报告拮抗药如、（异搏定）等对药物（氨基糖苷类）引起的上皮细胞坏死有预防和治疗作用。
6、时采用或治疗，透析还有助于药物的清除。
药物性肾损害疾病预防
药物性肾损害。如能及时诊断及正确治疗多数药物性肾损害患者肾功可恢复正常。病人可完全康复但个别重症肾功能、病情复杂或原有肾功能不全及老年患者肾功能常难以恢复。表现进行性肾功能不全最终发展为终末期肾功衰竭。此外，本病的预后与导致本病的药物有关，有报道，、等抗癌药及某些可产生不可逆或进行性肾损害。
1、提高对本病的警觉：重视药物性肾损害做到早期诊断提高对本病的警觉。由于临床医生对药物所致的肾损害认识不足，又由于某些药所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现，以及有巨大的储备代偿能力，致使药物性肾病不易早发现，常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状，造成延误诊治，甚至发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭。值得注意的是，一些治疗的药物本身就有肾毒性，因此应提高对本病的认识，在治疗过程中，仔细观察提高警觉，早发现早停药，早治疗。
2、了解所用药物特点：了解药物特点，合理用药。医生应熟悉大剂量时为了避免或减轻肾损伤的药理特性及药代动力学特点，充分认识药物的肾毒性及其他不良反应以减少药物性肾功能损害的发生。特别是现在新药品种繁多，临床医生对所用药物的成分体内过程，药代动力学特点与其他药物合用情况往往缺乏了解，导致用药不当一些基层医院的医生对抗生素，尤其是一些有肾毒作用的抗生素使用较随意，且常联合用两种以上对肾脏有毒性的药物增加了肾损害发生的几率。临床医生应注意加强预防本病的意识掌握药物的相关知识，合理用药。
3、个性化的疾病治疗：不少临床医生在用药时，机械刻板，未能根据病人的具体情况进行个性化治疗，如对高龄有血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因素的病人，未能减少药物剂量或延长用药间隔今后应强调个性化治疗，减少药物性肾损害的发生。
4、处理措施：药物性肾损伤的时机及处理措施对预后有重要影响，一般来讲如能及时及正确治疗，多数药物性肾损害患者可以转危为安，至肾功能可望完全恢复正常。但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理不十分积极，仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进和保肾药物，无条件或未予进行及时的治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果，因此应重视及时处理积极治疗。
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单项选择题A1/A2型题在鉴别急慢性肾衰竭时，不正确的是（）
A.早期即出现少尿多提示为急性肾衰竭
B.肾病史可以协助鉴别
C.双肾体积缩小者均为慢性肾衰竭
D.贫血支持慢性肾衰竭
E.急性肾衰竭也可以发生在慢性肾功能不全基础上
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