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精氨酸治疗肝性脑病的机制是什么
我在消化内科实习的时候，刚好有个肝性脑病的病人，当时用了盐酸精氨酸，内科书上也说精氨酸可以治疗肝性脑病，但是生化书上，精氨酸是碱性氨基酸啊，是怎么作用的啊？谢谢！
提问时间： 20:58:46提问者：
主要是加强鸟氨酸循环,降低血氨的浓度 欢迎登陆新东方在线欢迎到新东方在线论坛感谢您对新东方在线的支持和信任如您的问题未能得到妥善解决或有其他问题请访问：或联系售后客服：400 676 2300
回答时间： 12:57:49
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京公安备110-1081940第5-6节 尿素循环障碍及高血氨症
尿素循环障碍及高血氨症(ureacycledefect，UCD＆hyperammonemia)(一)病因& 尿素循环的两种主要功能：一是使氨在肝线粒体形成尿素，为水溶性载体，使氨废物迅速从尿排出，氨是氨基酸分解代谢的产物，对神经系统有毒性作用；二是生成精氨酸。尿素循环经过5种主要的酶反应，即氨甲酰磷酸合成酶(CPS)，鸟氨酸氨甲酰转移酶(OTC)，精氨酰琥珀醴合成酶(Ass)，精氨酰琥珀酸酶(ASL)，精氨酸酶(A)。此循环中的任何一种酶有先天缺陷，氨不能合成尿素蓄积在体内形成高血氨症。前4种临床症状相似，发生高血氨昏迷。精氨酸为必需氨基酸，其合成受限表现为进行性神经退化症状。高血氨可继发于严重肝病，新生儿暂时性高血氨症，有机酸血症，多种羧化酶缺骼，脂肪酸乙酰CoA脱H酶缺陷(MCAD)等，(图19-15)。&
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图19-15& 尿素循环障碍(urea cycle defect)发病机制&
尿素循环有关的酶：①氨甲酰磷酸合成酶(CPS)；②鸟氨酸转氨甲酰酶(OTC)；&
③精氨酰琥珀酸合成酶(ASS)；①精氨酰琥珀酸酶(ASA)；⑤精氨酸酶(ARC)&
&&& (二)临床表现&
&&& 1.新生儿高血氨症& 生后24～48小时尚正常，以后出现喂养困难，呕吐，体温低，肌张力低，呼吸快，精神差，以至昏迷，惊厥，前囟突起。体检除神经系统体征外，可有肝大。表现似败血症，颅内出血，常死于脑水肿。实验室检查结果血氨增高，尿素低，呼吸性碱中毒。&
&&& 2.晚期高血氨症& 由于CPS，OTC，ASS，ASL缺陷，致儿童及成人晚期高血氨症。发生诱因为进食大量蛋白，或分解代谢高，症状与新生儿相似，可有间断发作，如血氨＜200～300μmol/L，无昏迷者可用苯甲酸钠、苯乙酸钠及精氢酸治疗。&
&&& (三)各型发病机制亚临床特点&
&&& 1.CPS缺陷(先天性高血氨症I型)&
&&& (1)发病机制：酶蛋白基因定位在2号染色体短臂(2p)，正常代谢途径见下式：&
&&& CPS1NH3+ATP+HC03------→氨甲酰磷酸&
&&& (2)症状：CPS1话性低引起。高蛋白饮食诱发，呕吐，肌张力明显低，体重不增，血、尿甘氨酸、谷氨酰氢高，瓜氨酸低。&
&&& 2.OTC缺陷(先天性高血氨症Ⅱ型)&
&&& (1)发病机制：酶基因定位：xp21.1，正常代谢途径见下式：&
&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&OTC&
&&& 鸟氨酸+氨甲酰磷酸------→瓜氨酸&
&&& (2)症状：初生时正常，数小时后出现症状，为x-连锁隐性遗传，男孩多在新生儿期死亡，女性症状出现较迟。血丙氨酸、谷氨酰氨高，瓜氨酸低。&
&&& 3.As合成酶-ASS缺陷(瓜氨酸血症)&
&&& (1)发病机制：酶基因定位9q34，正常代谢途径见下式：&
&&& ASS瓜氨酸+天冬氨酸-----→精氨酰琥珀酸&
&&& (2)症状：病情轻重不一，新生儿重型不治疗者死亡，中等病情表现为阵发性呕吐，有时惊厥，头小，智力低下，瓜氨酸明显高，精氨酰琥珀酸低，ASS活性低。&
&&& 4.AS裂解酶缺陷ASAL&
&&& (1)发病机制：酶基因定位7cen-p21，正常代谢途径见下式：&
&&& ASL精氨酰琥珀酸----→精氨酸+延胡索酸&
&&& (2)症状：重型早期出现拒食，呕吐，精神不好，惊厥，直至死亡。轻型发病迟，惊厥发作，肝大，智低。血尿精氨酰琥珀酸高，血瓜氨酸，门冬氨酸高，肝ASL活性低。&
&&& 5.精氨酸酶缺乏症& 表现神经退化症状如偏瘫，惊厥，很少昏迷，血氢＜200μmol/L，血精氨酸高，尿乳清酸高。&
(四)诊断及鉴别诊断对任何不能解释的呕吐，精神不好，或有脑病症状的耍儿都应做血氨测定，如血氨高应做血气分析，电解质，氨基酸分析(主要是瓜氨酸)，乳酸，丙酮酸。尿有机酸，乳清酸等。血尿素氮一般都很低。发现血氨高应按以下步骤进行鉴别。(图19-16)。&
&&& 1.生后24小时内出现症状&
&&& (1)早产儿：暂时性高血氨症(THAN)多为较大早产儿(平均36周)，生后第一天出现呼吸窘迫症状，次日昏迷，血氨高，阴离子间隙正常，瓜氨酸轻度升高。非遗传病。&
&&& (2)足月儿：先天异常，如丙酮酸脱羧酶缺陷(PCD)，戊二酸血症。&
&&& 2.出生24小时后出现症状有酸中毒者考虑为有机酸血症。有呼吸性碱中毒者考虑UCD。CPS，OCT，ASS或ASA缺陷共同的生化异常是血氨高。作血浆氨基酸(AA)分析及尿乳清酸(orotieacid，OTA)有助鉴别。&
&&& (1)血瓜氨酸低((5μmol/L)+OTA低：CPS缺陷。&
&&& (2)血瓜氨酸低+OTA高：OCT缺陷。&
&&& (3)血瓜氨酸明显高(＞1000μmol/L)无精氨酰琥珀酸(AsA)：ASS缺陷。&
&&& (4)血瓜氨酸中度升高(100～300μmol/L)，及精氨酰琥珀酸高：ASA缺陷。&
&&& (5)血瓜氨酸正常或稍高：暂时性高血氨症(THAN)。&
&&& 鉴别诊断：&
1.高血氨合并酸中毒应考虑有机酸血症，MCAD，丙酮酸脱H酶缺陷等。&
&&& 2.败血症，全身疱疹病毒感染，严重围产窒息时血氨可升高，如为中度升高应查肝功能，但即使有严重肝坏死，血氨水平很少超过500pmol/L。或900μg/dL。轻度，暂时性升高(正常2倍)在早产儿常见，无临床意义，无后遗症。&
&&& 3.肝组织酶活性测定可在初步诊断基础上，急性症状控制后进行。&
&&& (五)治疗&
&&& 1.非特异性支持疗法& 提供足量液体，热卡，治疗脑水肿及呼吸衰竭。&
&&& 2.特殊治疗& 快速移出氨及其他代谢产物。
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图19-16 高血氨症鉴别诊断&
&&& (1)透析：可用持续腹膜透析，血透析，如无透析设备可先交换输血，但不应延误转运。&
&&& (2)消除分解代谢，增加合成代谢，停止蛋白摄入，提供高糖及足够液体。开始时，给10％葡萄糖。8～12mg/(kg?min)。Ⅳ。也有建议给10％GS+1g/kg中性脂肪+0.25以g氨基酸。&
&&& (3)改变代谢途径：机制是将正常情况下的次要途径开放，促进合成无害物质。处方：苯甲酸钠(sod.benzoyte)250mg/kg，苯乙酸钠(sod.phenylacetate)250/kg，盐酸精氨酸200～800mg/kg，10％GS20ml/kgIV滴入，1～2h滴完。继点：苯甲酸钠250mg/kg/24h，苯乙酸钠(sod.phenylacetate)250mg/kg/24h，盐酸精氨酸200～800mg/kg/24h，10％GS(每天需要量)持续静点。急性症状控制后，血氨正常，可改口服。剂量相同。&
此复合物与甘氨酸及谷氨酸盐结合分别产生马尿酸及苯乙酸谷氨酸盐，二者可从氮池移出氯并排出。给患儿苯甲酸钠，其与甘氨酸结合成马尿酸，从尿中排出，这样，甘氨酸合成增加，每合成1mol的甘氨酸，可消耗1mol氨，而使血氨降低。如下图(图19-17)。&
苯甲酸+Glycine←-----NH4----→Glutamate+Sod. Pha(苯乙酸钠)&
&&&&&&&&& ↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ↓&
&&&& Hippurate*&&&&&&&&&&&&&&&&& Phenylacetate-Glutamate*&
&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&*氮废物&
图19-17 苯甲酸钠等治疗UCD机制&
&&& (4)补充精氨酸：目的有二：①所有UCD新生儿精氨酸都低，透析后更低，应补充；②改变排氮途径，在ASA、ASS缺乏时输入精氨酸有助于废氮排出。注意改变代谢途径的治疗应在其他治疗已将血氨降至一定水平(低于正常上限的3～4倍)后开始。&
&&& (5)肝移植&
&&& (6)早产儿暂时性高血氨症治疗：包括：血透析，给葡萄糖、脂质。减少蛋白分解。&
&&& (六)预后& 新生儿起病者即使早期治疗，预后仍差。存活率28％～94％，均有后遗症。如在昏迷前治疗，预后较好，但遇感染等诱因，仍可诱发危象。&
&&& (七)预防& DNA分析可做产前诊断。&
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