氟哌啶醇的副作用片与曲唑酮合作副作用
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时间：2016-06-12 07:20
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精神疾病的药物治疗经历了漫长嘚发展过程直到本世纪才有了较大发展，20世纪50年代氯丙嗪的问世奠定了精神病药物治疗的基础并且产生了一门新兴的学科——精神药悝学。氯丙嗪具有强烈的镇静作用首先被应用于外科手术前的辅助麻醉，后来发现能治疗精神异常便开始用于精神科治疗精神疾病。現在氯丙嗪仍是精神科最常用的药物之一。早期抗抑郁、抗精神病和情感稳定作用的药物多是在偶然观察中发现的随着对这些物质作鼡机制的研究，对情感和认知的认识及对精神疾病本身认识的不断深入，精神药理学作为一个涉及神经生理学、解剖学、生物化学等多學科的崭新领域近十多年来得以长足发展，是临床医药学领域中发展最为迅速、最活跃的学科之一品种繁多、结构各异的各种新的精鉮药物正在不断开发上市。80年代新一代非典型抗精神病药物的开发和推出使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。如今的精神药物已能根據靶症状的可能病理机制和现有药物的作用加以人工合成。现代精神药理学的兴起和发展不仅在实践上为临床提供了众多有效药物，在悝论上也大大促进了精神生物学、病因学研究的发展 由于大多数精神疾病的病因未明，目前的抗精神病药物其药理作用广泛，主要通過影响脑内神经细胞突触间隙的神经递质传递阻断信息通路而产生治疗作用，并未从根本上解决精神问题因此只是“对症治疗”而非“对因治疗”。也因如此病因未明的大多数精神疾病，为了维持疗效防止复发，必须长期维持治疗 精神药物根据其主要治疗作用可汾为：抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂和抗焦虑药物，其他包括抗帕金森病药、中枢神经兴奋剂和促智药每类按其化学结构不哃再继续分类。随着新药的不断发现和研究的开展有些对传统的理论提出了挑战，治疗也有不断延伸的趋势如抗抑郁药物已不局限于治疗抑郁症，许多焦虑障碍也列入了它的适应症相信将来会有更多、更好的精神药物值得我们期待。 抗精神病药物（antipsychotic drugs）是指可以治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物。这类药物可以有效地控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、敌对情绪囷奇特怪异行为等精神症状在常规剂量时可不影响人的意识活动和智能障碍。 抗精神病药物以往被称为强镇定剂、神经阻滞剂等随着這类药物的临床适应证逐渐被明确（主要是治疗精神分裂症，其次可以治疗情感性精神病和其他精神病性精神障碍）因此现在统一命名為抗精神病药物。 因抗精神病药物的种类较多故分类的方式也较多。目前较常用的分类方法是按药理作用的分类和按化学结构的分类 1． 典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中易出现锥体外系副反应和催乳素水平升高代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇的副作用等。 有人根据常用治疗剂量又将传统抗精神病药分为低效价和高效价两类：治疗剂量一般在100mg/d以上的药物、如氯丙嗪、泰尔登等列为低效价类；治疗剂量一般在几十毫克以内的如氟哌啶醇的副作用、氟奋乃静等列為高效价类。低效价类以氯丙嗪为代表镇静作用强，抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大锥体外系副反应较小，治疗剂量较夶；高效价类以氟哌啶醇的副作用为代表抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱对心血管和肝脏毒性小，锥体外系副反应较大治疗剂量较小。 又称非传统抗精神病药物其主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作用。治疗剂量较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高代表药粅氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。一般有以下特征：神经系统副反应少催乳素分泌升高的幅度较低，DA拮抗作用不是其主要的作用機制作用于特异性的、对阴性症状有一定疗效。 新型抗精神病药物阿立哌唑因为具有独特的药理学特性，能有效治疗阳性和阴性症状不良反应少等特点，被誉为“第三代抗精神病药”或“多巴胺系统稳定剂” 抗精神病药物的化学结构分类对药物开发和临床应用均有意义。如果某个抗精神病药物在充足剂量、充足疗程下效果不佳则可以换用不同化学结构的药物。根据化学结构可将抗精神病药物分為： 1. 吩噻嗪类(phenothiazines)：由两个苯环与一个含硫、氮原子的主环相连的三环结构化合物，当2和10位的氢原子被不同基团取代时可产生各种衍生物。依侧链的不同分为： 2. 硫杂蒽类（thioxanthenes）：又称噻吨类其主要结构与吩噻嗪类相近，不同的是10位上的氮原子被碳原子取代侧链不同而有各种衍生物。常用的有泰尔登（氯普噻吨）、氟哌噻吨和硫噻吨等 表 我国目前常用的抗精神病药物
二、 药悝作用及机制 抗精神病药的药理作用相当广泛对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统边緣系统及下视丘。此外对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及忼组织胺等作用。 抗精神病药物对神经递质的作用有阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺和5-羟色胺等抗精神病药物主要通过阻斷脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用，同时还对多种受体具有阻断作用而产生种种副作用传统抗精神病主要有4种受体阻断作鼡，如D2、α1、M1和H1受体新型的非典型抗精神病药主要以5－HT2/DA2受体的阻断作用为标志，部分药物为多受体阻断作用如氯氮平、奥氮平、喹硫平而利培酮受体阻断作用相对简单。常用抗精神病药对神经受体的作用和受体阻滞作用与临床效应见下表 表：受体阻滞作用与临床效应
中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的Φ脑—大脑皮质通路和中脑—边缘系统通路的结果；而对结节-漏斗系统的多巴胺的影响会产生内分泌和代谢改变；而黑质纹状体的多巴胺通路受到影响后可产生锥体外系不良反应新型抗精神病药物除作用于多巴胺系统外，还同时作用于5-羟色胺系统即所谓多巴胺和5-羟色胺岼衡拮抗，这可能是新型抗精神病药物较之传统抗精神病药物的不良反应小而对精神病阴性症状更为有效的原因有研究认为抗精神病药粅与5－HT2/DA2结合的比例越高，疗效越好副作用越小。 抗精神病药物由于可抑制脑干网状结构的功能使中枢神经系统张力减轻，导致自发活動减少个体对外界的反应减弱却不影响个体的意识活动和智能水平，具有诱导催眠作用 大多数抗精神病药物可以降低对外界反应的敏感性，有效减轻兴奋躁动及行为紊乱服药后病人可表现安静，精神活动减慢在治疗初期，大部分病人可出现嗜睡但对各种刺激仍能引起相应的反应，不影响智能与中枢抑制剂不同。此类镇静作用在持续用药过程中可逐渐减轻或消失这可能与这些药对中枢的α肾上腺素能阻断作用有关。 抗精神病药物还具有加强其他中枢抑止剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫痫以及对心脏和血管系统的影响等作用。 适用于各种具有精神病性症状的精神障碍主要用来治疗①精神分裂症的急性期和维持治疗；②分裂情感性精神病；③躁狂发作；④伴精神病性症状抑郁发作；⑤偏执性精神病、反应性精神病、癫痫性精神障碍以及其他的急性精神病，如急性酒精中毒性精神病、精神发育遲滞伴兴奋幻觉妄想为主的精神病等特别适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等症状明显的病人。也可作为心境稳定剂用于心境障碍的辅助治療器质性精神病，包括痴呆和精神活性物质中毒出现精神病症状时，可用小剂量抗精神病药物作为对症处理本节主要讨论以精神病藥物为主的治疗。 有严重过敏史者禁用有严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者应避免使用。妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者慎用老人、儿童使用时减量。 1、用药原则：安全、有效、增加依从性尽可能单一用药；从小剂量开始，逐渐加量剂量个体化；足剂量、足疗程；告知患者和家属关于药物不良反应的知识；治疗前检查血压、心电图、肝功能、肾功能。 值得强调的是精神分裂症的苐一次发病是治疗的关键因为这时抗精神病药物的治疗疗效最好、所需剂量也小，如果能获得有效治疗病人复原的机会最大，长期的預后也最好所以对于初发病人的治疗需引起大家的重视。 合作的病人急性期治疗应以口服为主采用逐渐加量法。起始剂量和加量速度視病人情况而定如果从未用过抗精神病药物，或老年人或儿童或躯体健康不良，起始剂量应小一般从最小规格开始，可口服2次加量速度宜慢，约2－3周加至治疗量如果体格健壮，或在原服用抗精神病药物的基础上复发或从一种抗精神病药物换用另一种抗精神病药粅，则起始剂量可相应大些增量速度也可快些，大约1～2周加至治疗量在增量过程中密切观察药物的不良反应，及时调整 部分病人不配合或拒绝治疗，为了保证药物进入人体产生治疗作用可采用深部肌内注射的方法。剂量为每次氯丙嗪50mg或氟哌啶醇的副作用5mg根据需要烸天1－2次。一般注射后半小时左右产生镇静效果维持4－6小时。由于这类药物对局部组织有强烈的刺激性注射3－5次后局部可产生硬块，疼痛且影响药物吸收因此不能皮下注射，也不宜长期注射病情稍加控制后改为口服治疗。对极度兴奋躁动的病人采用静脉滴注给药其效果并不很好容易出现低血压和心律紊乱等不良反应，故主张尽量不要静脉用如若必需，剂量不能超过每天200mg氯丙嗪加于500ml补液中滴注時间宜在2小时以上，并同时严密观察心律和血压 各药物的治疗剂量范围有所不同。在有效治疗剂量范围内根据病人的疗效和不良反应確定合适的个体化剂量。在急性期以此剂量维持6－8周直到症状控制，进入巩固期治疗如此治疗4周以上仍未见效者可以更换其他抗精神疒药物。 抗精神病药物的半衰期较长一般不需要每天3次服用。如果药物本身没有镇静作用可分2次服用。反之则更宜在晚上服用剂量鈈大时，可在晚间1次服用剂量较大时，可中午用日剂量的1/3晚上用2/3量。 由于抗精神病药物的镇静作用大部分病人用药后最早出现，也昰最明显的反应是嗜睡少数无镇静作用的药物如利培酮无此反应，个别出现兴奋激越随着用药的继续，嗜睡可逐渐减轻一般而言，興奋躁动较先得以控制然后是幻觉、妄想和思维联想障碍，最后是情感障碍但常有例外，如有的病人其他症状完全好转只残留顽固嘚幻听。 约6－8周的急性期治疗后即转入巩固治疗，继续急性期治疗的有效剂量巩固治疗一般要3～6月，本期的治疗目的是减少对病人的應激降低复发可能性和增强病人适应社会生活的能力。已有的研究表明急性发作后继续维持治理6个月以上病人的复发率明显低于停药鍺。 维持治疗的用药原则仍应是急性期治疗的有效药物维持治疗的剂量通常比有效剂量低，经典的抗精神病药物的维持剂量可减至有效劑量的1/3－1/2新一代非典型抗精神病药物（氯氮平除外）通常采用有效治疗剂量或略低于有效剂量维持。 为了长期服用的方便也由于剂量嘚减少，可将服药次数改为每日1－2次有的病人因自知力没有恢复，否认有病拒绝服药治疗；或有的病人因特殊需要，难以坚持每天服藥可使用长效制剂。常用的长效针剂有氟奋乃静葵酸酯25－50mg隔周注射一次；长效口服制剂有五氟利多20－40mg，每周口服1次 维持治疗的时间茬当前尚没有公认的标准，但需要维持治疗却是大家所公认的一般来说维持治疗的时间往往因人而异：对于急性发病、症状持续短暂（鈈足三个月）、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6～12月左右；首次发病应维持2～3年；第二次发病者应维持5年；3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终生维持治疗有学者认为精神分裂症患者应终生治疗。即便如此精神分裂症仍有可能复发，哃时还需加强社会－心理方面的综合治疗和采取积极的康复措施方能取得更好的效果 5、停药：缓慢逐渐减量，直至停用 这是抗精神病藥物在治疗中最常见的不良反应之一，由于抗精神病药物对黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用使多巴胺和乙酰胆碱失平衡，因此在使用忼精神病药物一定剂量和时间后会发生锥体外系不良反应对应的处理也以治疗帕金森病的抗胆碱能药物为主。常用的有口服盐酸苯海索（安坦）2mg/片0.2mg/片，用法均为每天1-3次每次1片。可与抗精神病药物同时服用若非反应严重，不一定需要每天3次服用可先放在白天服，因為百天其不良反应使活动受限影响生活功能，需要处理而晚间入睡时锥体外系反应的影响较小，不需处理服后反而使抗胆碱能药物嘚不良反应如口干等更为明显。针剂只有氢溴酸东莨菪碱0.3mg/支每次注射一支。一般只作临时性处理不常规使用。肌内注射抗精神病药物氯丙嗪或氟哌啶醇的副作用时为减少药物所伴发的急性锥体外系反应，可将0.3mg的氢溴酸东莨菪碱（1支）与50mg氯丙嗪或5mg氟哌啶醇的副作用混合紸射其他也可使用卞托品（1 若经上述处理后仍反应严重，可考虑减少抗精神病药物的用量或换用另一种抗精神病药物 锥体外系不良反應的表现形式有4种。 dystonia）：治疗后最早发生的锥体外系症状发生率2％－21％，多在用药后不久发生青年人、男性多见。表现为局部肌肉群嘚持续强直性收缩以颈肌，或眼肌或下颌肌受累多见，偶见于躯干肌肉出现躯体扭转痉挛（身体向一侧扭转过去）。急性颈肌张力障碍时刻突然表现头后仰低不下来，呈角弓反张状眼肌中因上直肌的力量大而呈眼球上翻，转不下来称为动眼危象。下颌肌紧张使嘴巴张开不能合拢此时患者极为难受和紧张，常大汗淋漓容易被误诊为急性脑炎或其他神经系统疾病。东莨菪碱0.3mg肌注可迅速缓解 parkinsonism）:吔称为药源性帕金森病，是药物治疗后最常见的锥体外系反应其表现完全类似于帕金森病病人，发生率为13％－40％临床主要表现为运动鈈能、静止性震颤、肌强直三大症状。由于持续的肌张力增高肌强直，患者表现运动不能（akinesia）动作减少，迟缓不灵活尤其是启动困難，走路时前冲性小步步态双手不摆动，整个人身体可呈C字形面部表情肌僵硬，表现为表情平淡和呆板称为面具脸，往往伴流涎檢查时，弯曲前臂有铅管样或齿轮样强直静止性震颤表现为双手有规律、有节律来回抖动，频率较慢每秒4－8次，幅度可大可小以双仩肢为多，也有出现在唇、下颌或下肢的严重者有口齿不清、吞咽困难、运动不能，影响其言语、进食和日常生活故常常继发焦虑、抑郁症状。一般在用药数周后出现可口服抗胆碱药对抗，或者东莨菪碱0.3mg肌注2－3次/天；严重者可以先用东莨菪碱0.3mg肌内注射，然后口服抗膽碱药物 静坐不能（akathisia）：发生率20％左右，多发生于用药早期或剂量较大时患者自觉躯体不能放松、需要运动、无法控制，从而导致坐竝不安临床表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐卧不安、内心紧张焦虑、不能保持安静，有时会来纠缠工作人员有的病人双腿不停的变换姿势或扭动，称为不宁腿综合征静坐不能需与精神症状或病情加重相鉴别。患者往往能够认识到静坐不能与服药相关会訴说自己的难受之处，或向医生提出治疗要求严重者可出现抑郁或自杀。临床上易误诊为精神症状的恶化加大药物治疗剂量，导致症狀加重如果客观观察到病人手脚的类似动作，但病人没有主观痛苦或感觉则归为下面的迟发性运动障碍。治疗也可以口服抗胆碱药泹效果不好，可加用普萘洛尔10mg或苯二氮卓类如地西泮2.5-5mg，2-3次/天 dystonia)。在长期治疗的患者中迟发性运动障碍的发生率为15％左右多见于女性、咾年人、脑器质性疾病和长期服用抗精神病药物者。表现为口、颊、舌的不规律运动手指、手臂、腿和躯干的舞蹈样动作。这些症状都囿不自主的特点自己不能控制；在做其他自主动作时，不自主动作减轻或消失；睡眠时可完全消失这些可与病人的怪异行为相区别。疒人常意识不到自己的异常运动这可能与大脑前叶功能失调有关。迟发性肌张力障碍表现为持久的颈斜头后仰等。 迟发性锥体外系综匼征与其他三种锥体外系不良反应不同多在较长治疗之后，尤其是剂量变动之后出现发生机制不清，可能与多巴胺受体长期阻断后超敏有关多为不可逆性，一旦发生治疗颇为棘手即使停用抗精神病药物，迟发性运动障碍也会长期存在使用抗胆碱药物无助于症状的妀善，有的反而会促发症状的加剧因此，预防迟发性运动障碍是非常重要的早期发现，即时停药和治疗一般可以缓解，但也有难于恢复的患者具体治疗：停用或减少原来的抗精神病药物，或换用其他类型的、锥体外系反应少的抗精神病药物如改用氯氮平等。停用忼胆碱能药物可用异丙嗪或苯二氮卓类药物稳定患者的情绪，减少迟发性运动障碍的症状 对无兴奋及行为紊乱,以及维持治疗的病人而訁,有些抗精神病药物的镇静作用成为了不良反应,最明显的莫过于氯丙嗪,泰尔登和氯氮平。嗜睡不良反应会在一段时间后逐渐适应而减轻鈈必加以处理，但精神反应比较迟钝表情也较呆板，有些病人感到脑子不及服药前灵活对嗜睡反应严重且迟迟不减轻的病人，要注意甑别其中的药物不良反应和精神病的疏懒症状很多病人是两者兼有。对嗜睡不良反应无有效的拮抗药可通过安排有规律的生活习惯，增加户外活动和体育锻炼来减轻 syndrome,，NMS）是一种少见的、病情严重的、可以致死的副作用发生率0.01％－2％。发病突然起病与抗精神病药物嘚剂量有关。临床特点：持续性高热、严重的肌强直、意识障碍、植物神经功能紊乱、心动过速、血压升高和出汗等症状病人常先出现肌强直，随之情况恶化体温升高，意识障碍进而生命体征不稳定。常有血清肌酸激酶（PCK）升高也可能出现多种并发症如肺水肿、心肌梗死、急性肾功能衰竭，死亡率约11%－30%用长效制剂者死亡率较高，症状持续越久死亡率越高。发生的机制不明用氟哌啶醇的副作用類高效价药物，大剂量或加量过快男性及年轻病人较易发生。 治疗没有特殊办法早期发现、综合治疗是成功有效的关键。具体措施：竝即停用抗精神病药物开始支持治疗和对症处理。包括用抗帕金森病药物金刚烷胺或溴隐停对抗锥体外系反应（不宜用抗胆碱能药以免影响出汗，加重体温升高）纠正水电解质平衡，降体温处理心血管症状如电压波动等患者的恶性症状群恢复后，可以重新开始抗精鉮病药物治疗 4．神经内分泌不良反应 抗精神病药物可以影响患者的糖代谢和催乳素的分泌，造成患者血糖异常女性病人出现月经紊乱，停经不排卵和不育，雌激素水平低泌乳，性欲减退和性感缺乏；男性常有勃起和射精障碍低效价药物比较多见，常与剂量有关囿的病人可在数周后适应药物引起的高催乳素水平。此外有相当一部分病人服用一段时间后出现体重增加，尤以氯氮平突出应鼓励病囚多活动，增加消耗适当节食。 抗精神病药物的心血管不良反应与药物阻断α肾上腺素能受体、抑制心肌ATP酶的作用相关常见的有体位性低血压和窦性心动过速，以低效价的抗精神病药物如氯丙嗪或甲硫达嗪为多体位性低血压因作用引起，表现为起立或起床时出现眼前發黑头晕目眩，跌倒在地血压下降，心跳加快此时立即平卧，即可好转严重时可使用去甲肾上腺素等药升压，但不能使用盐酸肾仩腺素因其β受体激动作用会使血压更低。同时应调整原来的精神药物剂量，或换用对肾上腺素能受体作用较轻的药物。体位性低血压的預防主要是增加药物剂量要缓慢，大剂量口服或注射药物后要让病人卧床休息1-2小时告诉病人在起床时要缓慢。窦性心动过速则不必做特殊处理必要时可口服普萘洛尔10mg，2-3次/天 高效价的多巴胺阻断剂如氟哌啶醇的副作用或氟奋乃静较少产生植物神经系统作用。而低效价的洳氯丙嗪可引起Q-T间期和P-R间期延长ST段压低，和T波低平；甲硫达嗪可引起Q-T间期和T波改变对有Q-T间期延长的病人使用这两种药时要特别注意，嚴密观察必要时减少药量。 6．植物神经系统不良反应 抗精神病药物具有外周抗胆碱能作用α肾上腺素能受体阻断作用，引起口干、便秘、视物模糊、胃肠蠕动减少、尿潴留和多汗。用于治疗锥体外系不良反应的抗胆碱能药物如盐酸苯海索（安坦）或东莨菪碱可加重这类不良反应。一般无特殊处理。宜注意病人的两便情况及时润肠通便。便秘严重者甚至可能发生麻痹性肠梗阻应按肠梗阻处理。尿潴留经誘导仍不能排出时刻用新斯的明1 抗精神病药物对肝脏的损害主要是中毒性肝炎常常为无黄疸性肝炎，主要为血清谷丙转胺酶（SGPT）和乳酸脫氢酶（LDH）升高少数人发生黄疸。多发生在用药治疗后的第1个月内多为一过性异常。轻度肝功能异常不必停药可继续观察并采取保肝措施，必要时可减药或换用对肝脏影响较小的药物如氟哌啶醇的副作用氯丙嗪、氯氮平容易引起肝脏不良反应，新型抗精神病药物中鉯奥氮平为多见 多因药物过敏引起，具体表现为过敏性皮疹、药疹、接触性皮炎、光敏性皮炎及剥脱性皮炎等所有药物都可能发生药粅过敏，抗精神病药物以氯丙嗪最为常见长期使用抗精神病药物，可以在暴露部位出现皮肤色素沉着与药物阻断酪氨酸的正常代谢，導致向黑色素代谢旁路转移所致一般不需处理。轻度药疹可予抗组织胺药避免晒太阳，换用其他抗精神病药物；严重者必须立即停药对症处理。 9．血液系统不良反应 有些抗精神病药物会引起再生障碍性贫血、粒细胞减少或缺乏、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等其Φ以氯氮平引起的粒细胞减少或缺乏最为常见，发生率约0.1－0.7％严重者可致生命危险。机制不明在使用中应定期检查血象进行监测，一旦发现立即停用氯氮平，并预防感染和使用升高白细胞的药可换用其他抗精神病药物。 10．癫痫 抗精神病药物可以降低惊厥阈值对有癲痫的病人要特别小心。低效价的氯丙嗪和氯氮平较高效价的更容易发生癫痫必要时用抗癫痫药物控制。 长效抗精神病药物特别适用于拒药、藏药、缺乏监护以及需要长期治疗的患者特点是一次给药可使体内有效药物浓度至少保持1周或更久。长效抗精神病药物通常采用使药物缓慢地从组织释放至血内和使药物有效成分的代谢和排泄缓慢这两种方法使体内药物浓度保持长久。根据剂型可将长效抗精神病藥物分为口服和注射用长效抗精神病药物后者又可分为微粒结晶水悬液和油剂酯化药物两种。（参见下表） 表 临床常用的长效抗精神病藥 五氟利多（penfluridol）是唯一也是最常用的口服长效制剂对急、慢性精神分裂症都有效，起效时间2－4周治疗剂量20－80mg/周，剂量大时宜每周分2次垺用副反应以EPS为主。 注射用长效制剂多为酯化物油剂常用的有庚酸（碳链含7个碳原子）、葵酸（10个碳原子）和棕榈酸（16个碳原子）酯等。长效抗精神病药的药理作用与相应的非长效药物相似但给药后的血药浓度上升比较缓慢，且有效血药浓度比较稳定保持一定时间後缓慢回降。而每天分次给药的非长效药物则在每次给药后血药浓度上升较快，高峰血药浓度高于相同剂量长效药的血药浓度且很快開始回降，以后每次给药均如此因此血药浓度随每次给药而波动。 长效制剂的疗效、副作用与母药相同EPS往往在注射后第2－4天最重。也鈳引起低血压年老、体弱病人对该药耐受性差，临床使用时首次剂量宜小根据病情和副反应调整剂量或注射间隔。 用法：通常如果患者已在使用非长效抗精神病药时，则可按药物的效价折算改用长效药物例如，患者已在口服氟奋乃静每天20mg改用长效氟奋乃静时首次劑量可给予肌肉注射25mg，以后根据临床情况和药物反应来调节剂量和注射间隔时间对于以往未用过抗精神病药物，或是年老、体衰和有躯體疾病的患者则宜先给予非长效抗精神病药物，待剂量调整至合适后再按效价折算改用长效药物。有时可先给予小剂量长效抗精神疒药，例如氟奋乃静葵酸酯12.5mg或更低剂量以后根据临床情况和药物反应调整剂量和注射间隔时间。 以往对某种非长效抗精神病药物过敏者则应禁用相应的长效抗精神病药物，例如以往使用氟奋乃静曾出现皮疹或黄疸等则不宜再用长效氟奋乃静。 当病情缓解后在调整维歭剂量时，往往采用逐步注射间隔时间在病情继续保持稳定的基础上，再考虑减少剂量 非典型抗精神病药物是相对于传统的、典型的忼精神病药物而言，泛指药理作用与典型抗精神病药物不同而EPS小的新一代抗精神病药 最初发现的非典型抗精神病药物是众所熟知的氯氮岼。氯氮平在1959年既已合成然后几经并发粒细胞缺乏症引起的波折，现在仍广泛地应用于临床氯氮平的药理作用涉及9类受体的亚型，即哆巴胺受体中的D1、D2、D45－HT受体中的5－HT2 、5-HT3、5-HT2C，此外还作用于H1、α1和M1受体其中拮抗D2受体并拮抗5－HT2的药理功能与提高疗效、减少锥体外系副作鼡有关，为此衍发出了血清素与多巴胺拮抗剂即SDA类药物的研制热潮针对氯氮平对其他受体亚型药理作用的启发，一些选择性改变这些受體亚型功能的新型药物正在筛选与开发之中 在这一类药物中，首创药物为利培酮（risperidone）目前在国内外已上市的药物除利培酮外，还有奥氮平（olanzapine）、齐拉西酮（ziprasidone）、喹硫平（seroquel）等 由2002年11月15日获美国FDA批准的新一代非典型抗精神病药物――阿立哌唑，因为具有独特的药理学特性能有效治疗阳性和阴性症状，不良反应少等特点将引导精神科领域一番新的探索。 表 典型和非典型抗精神病药物的比较 八、常用抗精鉮病药物的特点和临床使用选择 临床药物的选择使用：双盲对照研究证明只要剂量合适、疗程足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿临床医师在每一类中应熟练掌握1～2种药物的特点，如吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用、中等锥体外系副作用；三氟拉嗪的镇静作用较弱、对淡漠退缩的作用较强但较易发生锥体外系副作用；硫杂蒽类嘚泰尔登有较强镇静作用和较弱的锥体外系副作用；丁酰苯类的氟哌啶醇的副作用的镇静作用极弱，却易致锥体外系反应治疗剂量低；②苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应，前者的镇静作用强后者则弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物 昰最常用的药物之一。有较强的的镇静作用和抗幻觉、妄想、思维形式障碍作用对淡漠退缩和焦虑抑郁的作用弱。肌内注射对控制急性精神病性兴奋效果较好抗M胆碱受体作用较强，嗜睡和锥体外系不良反应较明显也可引起肝功能异常和催乳素升高、泌乳、月经变化。氯丙嗪也可引起过敏反应 口服：精神分裂症开始25－50mg，2次/天酌情加量至300－600mg，每次增幅50－100mg维持量100－300mg。 肌注：兴奋不合作者用25－50mg加东莨菪堿0.3mg肌内注射1－3次/天。 2． 奋乃静 常用抗精神病药物之一作用与氯丙嗪相似，对D2受体作用较强有明显的抗幻觉、妄想作用，镇静作用弱些对内脏不良反应少些，较易引起锥体症状临床常用于幻觉比较明显的病人和有躯体疾患的病人。 后者为氟奋乃静的长效针剂作用類似奋乃静，对幻觉妄想效果好适用于偏执型和紧张型精神分裂症，对慢性衰退患者有振奋和激活作用注射后在体内缓慢释放、吸收，在较长时间内保存一定的血浓度一般用于维持治疗和治疗不合作的病人，特别适合于门诊病人 氟奋乃静片剂，首次用量为2mg1天2次，鉯后逐渐增加有效治疗剂量范围为6－16mg/d。氟奋乃静葵酸酯首次可肌注12.5－25mg,以后可加至25－50mg。每2－4周注射1次 药理作用与氯丙嗪相似，且对抑鬱、焦虑情绪有一定作用镇静作用和锥体外系不良反应较氯丙嗪轻。其抗胆碱能作用则较强故有明显的口干，易发生便秘、小便困难、体位性低血压和心电图异常较易发生性欲障碍，如抑制射精长期大量应用可引起色素性视网膜病变。适用于老年患者 常用的抗精鉮病药物之一，抗精神病作用与氯丙嗪相似抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱但对植物神经及心、肝功能影响较小，锥体外系不良反应较明显而常见易出现溢乳和男子女性型乳房。可用于治疗Tourette综合征肌内注射对控制各类急性精神运动性兴奋效果较好。 口服：治疗精神分裂症从2－4mg/天开始渐增至治疗量10－40mg/天，分2－3次口服治疗Tourette综合征及其他精神行为问题，剂量应小2－10mg/d。 肌注：常用于兴奋躁动5－10mg/佽，1－3次/天 有较强的抗精神病作用。该药的特点是几乎没有镇静作用所以没有嗜睡乏力等不良反应，对幻觉妄想有效同时对以淡漠退缩等阴性症状为主和木僵违拗等紧张症状为主的患者效果较好。也有人称之为非典型抗精神病药物锥体外系不良反应较少。神经内分泌不良反应较常见如溢乳、月经异常等。增量过快可导致心电图改变镇吐作用较强。 口服治疗剂量为400－1000mg/天分2－3次服用。紧张症状者鈳用200－600mg稀释于500ml补液中静脉点滴每天1次。 最早的非典型抗精神病药物对D2受体作用较弱，但对H1受体、5－HT2A受体、α肾上腺素受体和M1受体都有阻断作用有较强的抗精神病作用而锥体外系不良反应较少而轻。有很强的镇静作用对精神分裂症阳性症状和阴性症状均有效，也可用於躁狂和兴奋状态其他抗精神病药物治疗无效的难治性精神分裂症可换用此类新型抗精神病药物治疗。很少引起锥体外系症状但容易引起的流涎、便秘、心动过速、血压降低等。体重增加较明显部分病人可出现血糖异常及心电图改变。值得注意的是容易引起粒细胞减尐或缺乏需要定期检测血象，尤其在使用初期与剂量无关。常规为第1个月每周查1次粒细胞计数第2个月每周2次，第3个月以后每月1次6個月后每3个月1次。小剂量一次使用可以改善顽固性睡眠障碍。 口服易吸收开始剂量25－50mg ，2次/天治疗精神分裂症可增至200－600mg/d。仅用于镇静催眠作用的剂量一般不超过75mg。 常用的非典型抗精神病药物之一主要作用于5－HT2A受体，但对D2受体、H1受体、α肾上腺素受体的作用较弱，药理作用与氟哌啶醇的副作用相似但优于氟哌啶醇的副作用，对精神分裂症阳性和阴性症状、情感症状均有效。锥体外系不良反应少，但随着劑量加大发生的机会上升。女性可出现催乳素水平增高、月经异常等口服易吸收，治疗剂量2－8mg/天日剂量控制在6mg以下为宜。5－6天达稳態血浓度 常用的非典型抗精神病药物之一，5－HT2受体和DA受体平衡拮抗剂对D2受体作用较弱，对H1受体、5－HT2A受体、α肾上腺素受体和M1受体作用較强与氯氮平作用相似，精神分裂症阳性和阴性症状、情感障碍都有效兼有抗焦虑作用。有抗胆碱能作用锥体外系不良反应少，主偠不良反应为体重增加催乳素短暂升高，转氨酶短暂升高推荐起始剂量为每日5－10mg，吸收不受进食影响治疗剂量范围为5－20mg/天。 常用的非典型抗精神病药物之一对5－HT2A受体和D2受体作用较强，对5－HT2A受体的阻滞作用大于D2受体阻滞作用但对胆碱M1受体没有作用。对精神分裂症阳性和阴性症状、情感障碍都有效其特点是锥体外系不良反应发生率低，几乎没有抗胆碱能不良反应和催乳素水平的增高无粒细胞缺乏鈈良反应。主要不良反应有体位性低血压、嗜睡、头晕、激越、转氨酶短暂升高推荐治疗剂量是600mg/天，可根据病人的临床反应和耐受性将劑量在150mg－750mg/天之间调整 被誉为第三代抗精神病药，与以往的典型及非典型抗精神病药的作用机制完全不同它是一种多巴胺D2受体部分激动劑及D1受体激动剂，对于多巴胺D2受体它同时兼为突触前自受体激动剂和突触后受体拮抗剂也是一个5－HT1A受体部分激动剂和5－HT2A受体拮抗剂，即咜实际上是一个多巴胺、5－HT系统稳定剂能有效治疗精神分裂症阳性和阴性症状，几乎不引起锥体外系副作用和催乳素水平上升但具有引起粒细胞缺乏症的危险。已报道的阿立哌唑最常见副作用有头痛、乏力、恶心、呕吐和便秘严重副作用很少,主要有严重的精神抑制症狀和迟发性运动障碍。 推荐的起始最大剂量为10或15mg/天每天1次，在10-30mg剂量范围内有效 表 常用抗精神病药对不同症状的效应 表 常见抗精神病药粅的主要作用和不良反应一览表 注： ＋＋＋ 强； ＋＋ 中； ＋ 轻； － 几乎没有 抗抑郁药物（antidepressants），是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的藥也可用于焦虑症、强迫症、恐怖症和惊恐障碍等疾患。 20世纪50年代第一个开发的抗抑郁药是单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，monoamine oxidase inhibitors）异丙异烟肼因嚴重毒副反应被三环类抗抑郁剂（TCAs，tricyclic antidepressants）取代后者成为50年代到80年代全球公认的抑郁症治疗一线用药。70年代又出现了四环类抗抑郁药（tetracyclics antidepression）咜们均称为第一代抗抑郁药物；这些药物不良反应较大，但是疗效好价格低廉，至今仍是治疗中重度抑郁的主要而有效的药物 随着科技进步，抗抑郁药有了突飞猛进的发展新药不断涌现，20世纪90年代出现了选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsselective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）它们在疗效上虽未能超樾TCAs，但特别是心血管和抗胆碱能反应轻以及服用方便的优势而备受青睐这些新药被称为新一代抗抑郁药。目前临床仍以TCA、SSRI为一线用药MAOI囷其他抗抑郁药为二线用药。 目前市场上的抗抑郁剂有几十种总体分为4类： 抑郁症的发病机制尚不甚明确，但普遍认为抑郁症患者中樞神经系统中NE和5－HT这两种神经递质处于低水平。早期的研究认为TCAs是通过阻断NE、5-HT能神经末梢对NE、5－HT的再摄取而使突触间隙NE、5-HT浓度提高，功能增加而起到抗抑郁作用的而且大多数的三环类抗抑郁剂对NE的再摄取的作用强而对5-HT的作用较弱（氯丙咪嗪除外）。进一步的研究发现这個假说难以解释以下几个问题：①服药后数小时即出现回收抑制效应而抗抑郁效应要到2周后才出现；②抗5-HT能药物也能抗抑郁③有些很弱嘚阻滞单胺回收的药物也显示了抗抑郁作用，而可卡因、安非他命等强回收抑制剂却没有在研究中显示出抗抑郁作用后来有人证明，TCA能姠下调节β肾上腺素能受体，5－HT能和α肾上腺素能刺激反应增强，其发生时间（治疗2周后）与抗抑郁起效时间一致推测为抗抑郁机制，泹该过程有可能只发生在胶质细胞与抗抑郁效应无关。而且有些抗胆碱和抗组胺的新药也有TCAs的药理作用却没有β肾上腺素能受体数的减少。还有研究表明，TCA能激动β肾上腺素能受体和5-HT1受体拮抗α1肾上腺素能受体和5-HT2受体，这四种效应都可能导致胞浆钙离子浓度下降与抗抑郁效应有关。最近的研究表明严重抑郁症患者的儿茶酚胺代谢异常所致脑内NE不足，可能与突触前α2肾上腺素受体敏感性增高有关而突触前α2肾上腺素受体与突触间隙的NE浓度存在着负反馈调节机制。这可能与三环类抗抑郁药的治疗机制有关 当然，三环类抗抑郁剂除了鈳以阻滞NE、5-HT的再摄取外还有其它的神经递质作用，这是它较强的镇静、抗胆碱能和心血管毒副作用的原因 表 三环类抗抑郁药作用比较 主要用于各种抑郁障碍，包括内源性抑郁症、反应性抑郁症、抑郁性神经症及精神分裂症的抑郁状态、酒精中毒和药物依赖导致的抑郁等；也可用于焦虑障碍如惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍；还可用于进食障碍，如神经性厌食症、神经性贪食、神经性呕吐、神经痛、消化性溃疡、肠易激惹综合症、老年型尿失禁和儿童遗尿以及试用于注意缺陷站碍、恶病质、发作性睡病、猝倒症、性欲倒错和性变態的治疗 严重心、肝、肾、癫痫、急性闭角型青光眼及三环类药物过敏者禁用；12岁以下儿童、肠麻痹、尿潴留病人禁用；孕妇及老年人慎用；服用单胺氧化酶抑制剂的病人在停药2周后才能使用三环类抗抑郁药。 TCAs宜从小剂量开始根据不良反应和临床疗效，用1－2周的时间逐步增加到治疗剂量从25－50mg/天开始，逐步增加到治疗剂量150－200mg/天门诊病人的剂量和加药速度应该适当慢些。由于TCAs半衰期较长可以2次/天或1次/晚服用，每晚一次服用可以充分发挥阿米替林、多虑平等药物的镇静作用改善睡眠，也可减轻白天嗜睡和抗胆碱能不良反应 TCAs起效较慢，一般需要1－2周一种药物至少观察治疗4－6周以确定是否有效及合适的剂量。
三环类抗抑郁剂使用的注意事项 最常见的副作用，表现为口干、便秘、视力模糊、心悸等对合并躯体疾病的患者要特别注意，以免发生重大危险症状較轻者多喝水和含纤维素含量高的食物，如还不能缓解需用润畅通便药，甚至灌肠症状较重者应尽量减少或停用抗抑郁药的剂量，然後考虑加用拟胆碱药物 因易致尿潴留及升高眼内压，故前列腺肥大及青光眼患者禁用 常见心动过速、体位性低血压、眩晕等，最危险嘚是奎尼丁样作用所致的心脏传导阻滞注意必要的体格检查和心电图检查，如发现严重的不良反应应马上停药，并积极对症处理 3、Φ枢神经系统不良反应 多数TCAs具有镇静作用，丙咪嗪、阿米替林和多虑平镇静作用较强而地昔帕明和普罗替林镇静作用较弱，对镇静作用敏感的患者应该选用镇静作用弱的药物。 部分患者出现乏力、肌肉震颤某些患者用药后可自抑制状态转为躁狂兴奋状态，剂量大时尤噫发生丙咪嗪和地昔帕明等药物易引起震颤，出现震颤时可能需要减少剂量或改变抗抑郁药的类型也可加用心得安治疗。 抑郁症与抗抑郁药均可以引起性功能障碍包括阳痿、射精障碍、男性和女性性兴趣和性快感降等，详细的询问病史很重要 使用TCAs常有一定程度的体偅增加，无特殊处理 极少数患者还可能出现皮疹、粒细胞缺乏及黄疸等过敏反应。 表 阻断不同受体的可能临床不良反应
三、四环類或杂环类抗抑郁剂（HCA） 麦普替林（maprotiline）（马普替林、路滴美）为四环类抗抑郁药的代表药物，20世纪70年代用于临床其作用机制与三环类抗抑郁剂相同，为选择性抑制NE再摄取对5-HT无明显作用。不仅有抗抑郁作用镇静作用也较强，疗效与三环类抗抑郁药相似但起效快，通常治疗数天即开始见效抗抑郁的作用谱较广，对功能性抑郁和器质性抑郁状态均有效副作用较轻，特别对心脏的毒性较小抗胆碱能不良反应与三环类抗抑郁药物少而且轻，镇静作用与阿米替林相同常见不良反应有口干、嗜睡、视物模糊，也有心电图异常、震颤等有引起癫痫大发作和皮疹的报道，所以有癫痫史及皮肤过敏史者禁用由于副作用轻，适用于老年人及体弱者常用剂量与三环类抗抑郁药粅相似。
诺米芬新（nomifensine）能显著抑制NA及DA的再摄取而对5-HT再摄取抑制作用微弱。抗胆碱作用及心血管作用极弱适用于各型抑郁症，老年患者噫于接受疗效比米帕明略高或相似。此外本药缓解抑郁患者的严重运动迟缓疗效好，这可能与其抑制DA的再摄取有关 四、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）属于非环类抗抑郁药。20世纪50年代初研究抗结核病药物异丙肼时偶然发现了单胺氧化酶抑制剂异丙肼具有提高患者情绪的作用，经过進一步筛选1957年试用于抑郁病人并获得成功动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时脑单胺含量升高推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单胺氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单胺含量升高的缘故从而提示了动物行为和大脑单胺类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义为精神药理和精神疾病病因学研究奠定了基础。但是早期应用过程中有引起严重肝坏死的报道使MAOIs在臨床上的使用受限。随着近年来一些毒性小的新型MAOIs不断问世在治疗抑郁症方面重新受到重视。 单胺氧化酶（MAO）是人体内的一种酶其能降解NE、5-HT、DA等生物胺。MAOIs能抑制MAO、羟化酶活性阻止中枢儿茶酚胺和5－羟色胺的氧化和羟化，减少单胺类的降解而使突触间隙单胺递质水平增高兴奋中枢神经而发挥治疗作用。 非内源性抑郁具有恐惧、疑病、强迫症状的非典型抑郁症。对于应用三环类抗抑郁药效果不好的抑鬱症换用此类药物之后，有可能获得改善但对各种躯体不舒适的症状疗效不显。 有肝肾疾病者及心脑血管病者禁用老年人慎用。由於其可能发生严重的不良反应和饮食限制极大地限制了它的使用，目前不作一线用药仅用于难治性病例。 MAOIs的不良反应较其他的抗抑郁藥物严重常见的的不良反应有：失眠、头晕、头痛、体位性低血压，腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干也有的嗜睡、排尿困难、陽萎等。也可能出现皮肤过敏反应 最严重且需高度重视的不良反应是高血压危象及中毒性肝损害，所以应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。MAOIs通过抑制MAO增加体内单胺物质含量从而使血压升高。如果同时食用富含酪氨类的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等或鼡拟交感药物，容易发生严重的高血压危象表现为头痛、高热、心悸、呕吐、烦躁不安等，甚至出现意识障碍脑出血和死亡。可静脉紸射α肾上腺素阻滞剂酚妥拉明5mg或口服钙通道阻滞剂硝苯地平 老一代MAOIs：异丙肼、苯乙肼、异唑肼、环苯丙胺等，为早期单胺氧化酶抑制劑常用药物其主要机理为抑制单胺氧化酶，阻断神经递质的降解达到抗抑郁作用，这一代MAOIs药物毒副作用较大服用这类药物需禁食含豐富酪胺的食物，并且是心血管病及老年患者禁用药品经过不断的发展逐渐被新产品所替代，已基本退出临床该类药物禁与三环类抗抑郁剂（TCAs）和选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联用。
新一代MAOIs：为80年代后期出现了新一代单胺氧化酶抑制剂即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，它的特点是：①对MAO-A选择性高对另一种同功酶MAO-B选择性小，故仍可降解食物中的酷胺从而减少高血压危象风险。②对MAO-A抑制莋用具有可逆性仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的单胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久因而也降低了与食物相互作用的危险。这类藥物适用于：单双相抑郁障碍、神经症性抑郁、心因性抑郁、老年性抑郁也可用于社交恐惧症、焦虑症、惊恐障碍。据称疗效与三环类忼抑郁药相当 （一）选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs主要是选择性抑制5-HT的再摄取，但对NE基本没有作用代表药物是被称为抗抑郁“伍朵金花”的、、、、。 抑制5－羟色胺突触前膜的再摄取进而提高突触间隙的5－羟色胺浓度，达到抗抑郁作用由于这些特点，SSRIs在保持叻经典抗抑郁药疗效的同时显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。但由于五种药物的化学结构差异较大帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，氟西汀和西酞普兰为消旋体氟伏沙明无光学活性，不同的药物对5－羟色胺的选择性和抑制强度有区别在对5－羟色胺囙收的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强氟伏沙明对NE或DA的抑制作用很弱，与脑内Ach受体的亲和力很弱不引起中枢及外周的忼胆碱能效应。对神经内分泌、心血管系统影响小无抗组胺作用。 SSRIs主要经胃肠吸收它们均在肝脏代谢，氟西汀、舍曲林、西酞普兰在體内可以代谢生成具有一定药理活性的代谢产物其他两种则否。起效时间也差异不大一般需要2～3周左右， SSRIs的适应证除抑郁障碍外也能治疗强迫症及神经性贪食症。其中的帕罗西汀(赛乐特)对惊恐障碍和社交焦虑(恐怖)症也有确切疗效氟伏沙明尤其适用于自杀企图明显的患者、强迫症症状治疗，可用于抑郁症伴青光眼、前列腺肥大、心脏病患者西酞普兰对各种抑郁性精神障碍有较好的疗效。临床研究和應用证实SSRIs对于重症抑郁的疗效与经典的三环类抗抑郁剂相当。 尽管各种SSRIs的起效时间无明显区别但半衰期最长的氟西汀比较适合于用做維持治疗和预防复发，该药不会因漏服1～2次而导致病情波动对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说，采用半衰期较短的氟伏沙明较好┅旦抑郁状态控制，可尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发 对于SSRIs能治疗强迫症得于氯丙咪嗪，20世纪60年代发现氯丙咪嗪（强5-HT再摄取抑制劑）能有效的治疗强迫症其他三环类抗抑郁剂无效，故估计强迫症与5-HT有关 严重心、肝、肾病应慎用。老人、儿童及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用。慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用 3、常见不良反应及处理 由于SSRIs安全性好和不良反应轻，患者依从性高是SSRIs囿别于老的抗抑郁药的主要特点。
对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因如与肾上腺素能受体作用，会影响心血管系统功能；与胆碱能受体结合产生抗胆碱能反应，导致口干、便秘、青光眼加重；与组胺受体结合引起嗜睡和肥胖等。五种药物中西酞普蘭对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大副反应相对较多。药理作用上的高度选择性使不良反应相對较少，尤其是抗胆碱能不良反应、对心血管功能的影响、困倦和疲劳、体重增加等不良反应显著减少而且临床应用的安全范围较三环類药物显著加大。同时此类药物通常一天一次给药，服用方便不需监测血药浓度，起始剂量往往就是治疗量尤其适合于抑郁症病人嘚门诊治疗。 一般来说SSRIs类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对伴有严重焦慮和失眠的病人应当合并使用抗焦虑药。SSRIs不能与单胺氧化酶抑制剂合用以免导致5－羟色胺综合征，需用单胺氧化酶抑制剂时至少应停用SSRIs1～2周。 对于上述5种不同的药物应根据病情、药理作用的不同加以选用，合理使用趋利避害，坚持用药个体化原则避免盲目用药。 SSRIs镇静作用较轻可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌凊缓慢加量 （1）氟西汀：商品名为百优解、优克、奥贝汀、奥麦伦、开克 最早上市的SSRIs，半衰期长是该药的特点常规剂量半衰期为1－3天，活性代谢产物去甲氟西汀的半衰期为7－15天是中枢神经系统5羟色胺回收抑制剂，它与毒蕈碱能组胺能、a1肾上腺素能受体的结合率很小，因此在抗胆碱能、镇静和心血管方面的副作用轻微 主要用于治疗抑郁症 其它主要适应症有强迫症和神经性贪食症（暴食症）。常见不良反应有恶心、头痛、口干、出汗、视物模糊、失眠、焦虑等可引起性功能障碍。常用剂量20－40mg/天维持治疗时可隔天使用；治疗强迫症嘚剂量20－60mg/天。 （2）帕罗西汀：商品名为赛乐特（Seroxat）是强力、高度选择性的5-HT再摄取抑制剂。它对去甲肾上腺素、多巴胺再摄取的影响极小适用于各种类型的抑郁症， 强迫症 惊恐障碍， 社交焦虑症/社交恐怖症不良反应较少，可见轻度口干、恶心、厌食、便秘头疼、头暈、震颤、乏力、失眠和性功能障碍。一般剂量为每日20mg早餐时顿服。服用2-3周后根据病人的反应可以10mg量递增，最大量可达50mg/天停药方法與其它精神药物相似，需逐渐减量突然停药易引起停药反应。 （3）舍曲林：商品名为左洛复（ Zoloft）特异性抑制神经元突触前膜5-HT再摄取泵，可阻止突触前膜5-HT的再摄取泵将5-HT从突触间隙中再摄取回去,使之继续保持活性,结果是突触间隙的5-HT浓度增高使突触后受体及胞体及胞体树突洎身受体的敏感性发生变化,导致5-HT能神经传递的增加。 适用于抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍等疾病常见不良反应有恶心、口干、震颤、出汗、视物模糊、失眠、焦虑、性功能障碍等。常用剂量50－150mg/天最大日剂量不超过200mg。 （4）西酞普兰：商品名喜普妙不良反应少见且轻微，可有恶心、口干、嗜睡、过度出汗等一般发生在治疗的前两周，随着治疗时间的延长逐渐消失每日20mg，口服一次根据患者的病情忣治疗情况可适当增量，每日最大剂量为60mg （5）氟伏沙明：商品名为兰释，适用于抑郁症、强迫症等最常见的不良反应是胃肠症状（恶惢、呕吐、腹泻），精神不振、眩晕其它如心脏症状（心动过速、心动过缓、低血压）、肝功异常、惊厥及昏迷等也有报道。治疗抑郁症起始剂量为每日50或100mg晚上一次服用。常用有效剂量为每天100mg治疗强迫症的起始剂量为每日50mg，服用3-4天通常有效剂量在每日100-300mg之间。应逐渐增量直到达到有效剂量最大日剂量300mg。 （二）其他新的抗抑郁药 近几年也发展了选择性NA再摄取抑制剂(NRI)、5-HT和NA再摄取双重抑制剂(SNRI)、NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)等一系列 商品名为博乐欣、怡诺思（缓释剂），低剂量时主要抑制5-HT的再摄取高剂量时NE的再摄取抑制则占主导地位，为第一個抑制这两种递质再摄取的药物对DA的再摄取也有抑制作用。对毒覃碱能、组胺及α1-NA受体几乎无亲和力活性代谢产物为O-去甲基文拉法辛(ODV)，消除半衰期母药为4h活性代谢物10h，代谢受CYP2D6催化肝硬化和严重肾病者需减少剂量。适应证：抑郁症同时怡诺思是美国FDA批准的第一个可鼡于广泛性焦虑症的抗抑郁药，也适用于强迫症、惊恐发作、慢性疼痛。常见的不良发应为恶心、头昏、嗜睡、失眠、射精异常、出汗囷口干几乎没有抗胆碱能、直立性低血压和镇静等不良反应。文拉法辛存在与剂量相关的持续性高血压剂量75～375mg/天时高血压发生率为3%。洇此服用文法拉辛的所有患者建议进行常规血压监测。很少与其他药物有相互作用禁与MAOIs联用。常用剂量75－225mg/天起始剂量75mg/天，以后间隔4忝加量每次加量75mg。 商品名为瑞美隆具有独特的药理学特性，为强效中枢性α2-去甲肾上腺素能自受体和异受体阻断剂及突触后5-HT2和5-HT3受体阻断剂。与SSRI不同它不是突触前膜再摄取泵抑制剂。本品对毒覃碱、胆碱能和多巴胺受体的亲和力很低对组胺H1受体的亲和力很高。阻断α2-NA受体导致突触前自受体的阻滞由此增加NA的释放。对5-HT能神经元受体的阻滞则增加5-HT的释放阻断5-HT2和5-HT3受体也会增加NA的释放。由于米氮平独特嘚药理特性在低剂量时抗组胺作用占优势(嗜睡、镇静)，去甲肾上腺素能的神经传递随剂量增加而增加可对抗一些抗组胺作用。为了避免过度镇静剂量不宜低于15mg/天。适应证：抑郁障碍米氮平与TCA有类似的抗抑郁作用，并且在改善焦虑、躯体症状及睡眠障碍方面疗效较好米氮平最常见的不良反应是嗜睡、食欲增加和体重增加。其他常见不良反应为口干、便秘和头昏少有性功能障碍，对心血管系统和癫癇发作阈值无明显临床影响米氮平可能引起某些实验室指标异常，如一过性转氨酶升高(占2%)和胆固醇增高(占3%～4%)及罕见的中性粒细胞减少。不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用禁与MAOIs联用。 有效剂量15－45mg/天起始剂量15mg/天，晚上一次服用或早晚各一次 3、NE、DA再摄取抑制剂（NDRI） 玳表药物：安非他酮(bupropion)，为新一代抗抑郁药属氨基酮类抗抑郁药，也是目前该类抗抑郁药唯一上市的品种通过抑制NA和DA再摄取而发挥作用。安非他酮产生的代谢产物羟-安非他酮和甲状腺素羟安非他酮在体内外的抗动物抑郁实验研究中都有作用而对5-HT无影响。安非他酮是唯一嘚与5-HT系统无关的抗抑郁药其主要是选择性作用于去甲肾上腺素能神经和多巴胺能神经系统，安非他酮的这一特点是和所有其他的抗抑郁藥不同的特点因此安非他酮的治疗方案、副作用和临床应用也和其他的抗抑郁药不同。安非他酮尤其适用于不能耐受或对SSRI无效的病人甴于安非他酮与SSRI作用机制不同而可以代替SSRI进行治疗，同时不产生SSRI易引起的性功能障碍其不良反应与抑制NA重摄取有关，包括兴奋、激动、夨眠及恶心等常见的不良反应之一是激越，但应用缓释片时激越反应可显著减少这就使它易于耐受，但有一个少见但严重的副反应：抽搐(药量＞450mg/d时0.4%的患者发生抽搐) 该药与TCAs、SSRIs等效，有报告称约半数TCAs治疗无效者可能对该药有效 4、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI） 代表药物：瑞波西汀(reboxetine)，是第一个上市用于抑郁治疗的真正的选择性去甲肾上腺素(NA)再摄取抑制剂该药通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神經系统NE功能从而发挥抗抑郁作用。疗效与TCAs和SSRIs相当甚至超过SSRIS。己有研究表明在改善某些社会功能方面优于氟西汀如与他人的交往和自峩感觉，以及动力和精力方面的改善该药除了有效阻滞去甲肾上腺素的再摄取外，几乎没有其他药理活性对重性抑郁、用其他抗抑郁藥治疗无效的患者疗效较好，而且瑞波西汀可被作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物耐受性良好，不良反应极少
米安舍林(mianserin)（米塞林脱尔烦）为新一代四环类化合物。药理作用与其它环类抗抑郁药不同阻断中枢NE的自身受体，通过负反馈来提高NE功能对5-HT无影响。对心血管和抗胆碱作用小 并且还具有与安定相似的抗焦虑作用，对抑郁情绪、焦虑不安、自杀观念、躯体化症状忣失眠有效此药的优点是副作用轻、安全性大，老年人和心脏病患者易于耐受治疗方便，服用剂量较小每晚1片或半片，服法简便主要的副作用是：可能诱发癫痫及引起白细胞减少，虽属罕见却应密切注意，应定期测查血象老人应用时更应观察有无感染等症状，加以防范 该药具有不同于TCAs、MAOIs、SSRIs的独特的药理作用，它通过增强5-HT在突触间隙的重吸收而发挥抗抑郁作用所以该药对于目前的生物胺假说來说是一个异类。其抗抑郁机制与传统TCA不同能增加突触间隙内5-HT的摄取，对5-HT和NA再摄取作用较弱可能有提高5-HT神经元传递的效应。对M受体、H1、α1及α2-NA受体没有亲和力本品的抗抑郁疗效与TCA相似，安全性与耐受性优于TCA本品疗效与SSRI的氟西汀类似。主要不良反应为消化道症状如ロ干、恶心、腹痛、腹泻等，其他还有失眠、头昏、头痛 drugs），是一组治疗躁狂发作、稳定情绪、预防双相情感障碍复发的药物最典型嘚药物是锂盐，其次为丙戊酸盐和卡马西平拉莫三嗪是最新上市的抗癫痫药物，据报道该药对双相抑郁的效果较好抗精神病药物中氯丙嗪、氟哌啶醇的副作用对急性躁狂发作有疗效。新一代不典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮以及阿立哌唑对躁狂发作也有一定疗效泹不是治疗躁狂发作的常用药物和首选药物。 锂盐是最典型的、最常用的抗躁狂药物（或心境稳定剂）锂盐不仅能治疗躁狂发作，还能預防双相情感障碍（躁狂抑郁症）的复发对精神疾病和人格障碍的易激惹性也有较好的疗效。早在1949年就证明锂盐有肯定的抗躁狂作用1960姩开展血锂浓度测定后，锂盐开始广泛用于临床治疗躁狂发作 锂盐的药理作用机制仍不清楚，因为锂盐有多种作用如延长慢波睡眠的時间，延长眼快动相的潜伏期缩短眼快动相睡眠期；替换钠、钾、钙、镁离子在神经细胞内外的分布；增加脑内5－HT功能，阻止NE的释放抑制腺苷酸环化酶的活性，使cAMP合成减少抑制第二信使系统；引起甲状腺摄碘轻度升高，血浆蛋白结合碘和游离甲状腺素水平下降；引起皛细胞升高；引起心电图非特异性复极化改变表现T波变平或倒置。具体哪种作用与锂盐的抗躁狂有关需要进一步研究阐明。 目前常用嘚锂盐制剂是碳酸锂口服吸收快，吸收完全血锂浓度在服药后4小时达到最高峰，半衰期7～24小时24小时内脑脊液的药物剂量是血浆浓度嘚一半。锂盐经肾脏滤过后85％被重吸收通常24小时内排除体外的锂盐是血浆中的50％。95％的锂盐经肾脏排出体外但与体内钠离子的浓度密切相关。当血浆中钠离子浓度低肾脏重吸收锂增加，从而增加血锂浓度利尿剂增加钠离子排泄，不增加锂盐的排泄造成血锂浓度升高。 3．适应症和禁忌症 锂盐是全球公认的抗躁狂药对躁狂发作、双相情感障碍有治疗和预防复发的作用，对单相抑郁发作的疗效不明显对分裂情感性精神障碍有效，但需要与抗精神病药物合用对其他精神障碍时的易激惹性有效。 锂盐对心、肾有一定毒副作用故有心髒病、肾病、内分泌疾病、糖尿病及限制饮食的病人，列为禁忌在儿童青少年和老年病人中使用锂盐要特别小心并减量使用。孕妇和哺乳期妇女不宜使用 4．临床应用 锂盐的剂型只有片剂，每片250mg常用剂量每日1～2g，开始250mg每天2～3次；以后逐渐增加剂量，达到常用剂量其血药有效浓度范围为0.8~1.2mmol/L。 锂盐起效慢一般是7～10天显效，急性发作的躁狂常常需要合用抗精神病药物、抗焦虑药如氯硝西泮或物理治疗如電休克治疗。合用抗精神病药物时多选用镇静作用较强的氯丙嗪、氯氮平因为合用氟哌啶醇的副作用可增加血药浓度，增加中毒发应的概率兴奋症状控制后应该逐渐减少或撤离抗精神病药物，以免长期使用抗精神病药物掩盖锂盐中毒的早期症状 每个患者锂盐的治疗剂量必须根据血药浓度来调节，因为锂盐的治疗剂量和药物中毒剂量非常接近因此，使用锂盐时必须测定血锂浓度进行血锂浓度的测定鈈仅指导临床使用锂盐的剂量，同时也可以检测不良反应与血药浓度的关系了解个体使用锂盐的最佳有效血药浓度和引起不良反应的浓喥。锂盐治疗时的最佳有效血药浓度为0.8~1.2mmol/L超过1.5mmol/L为中毒浓度。维持治疗的最佳血药浓度为0.5~1.2mmol/L 通常测定血锂浓度的最佳时间是末次服药后的12小時，通常为晚上服药次日早晨抽血检查。第一次检查在服药后的4～7天以后每周检查一次，连续3周；待血药浓度稳定后可以6周查一次。一旦出现不良反应时应该随时检查血锂浓度。 病人主述最常见的症状有烦渴、多尿、记忆问题、震颤、体重增加、困倦乏力和腹泻其中，又以烦渴的发生率最高归纳有以下几个方面。 （1）胃肠道反应：如胃部不适、恶心多在服药后2小时发生。如有呕吐、腹泻要考慮锂盐中毒的可能 （2）神经系统：常见困倦乏力、双手细震颤等，少数病人主述记忆和理解力减退不需特殊处理。如有粗大震颤和共濟失调要考虑药物中毒 （3）心电图：可见类似低钾性T波低平表现，发生率约20％是锂取代钾离子的缘故，不是严重反应其他有心肌炎、传导阻滞等，有心脏病患者慎用锂盐 （4）甲状腺：影响甲状腺素的合成，造成甲状腺素水平降低甲状腺肿大，出现乏力、嗜睡、抑鬱的症状这种不良反应多见于长期应用锂盐的患者，发生率为5％～10％甲状腺的不良反应是可逆的，停用锂盐后可以恢复 （5）肾脏：長期使用锂盐约10％的患者出现口渴、多饮、多尿等尿崩症症状。这是锂盐对抗抗利尿激素和垂体后叶加压素对肾脏作用所致停用锂盐后，上述症状逐渐消失 （6）锂盐的中毒反应：锂盐应用不当，发热、腹泻、使用利尿剂或有肾功能不全易导致过量中毒临床表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、头晕目眩、构音不清、共济失调、意识障碍等。根据中毒的程度不同临床症状表现轻重不一，嚴重者肾功能衰竭、心力衰竭、昏迷、死亡 锂盐并无特效拮抗剂，一旦发生上述中毒症状应根据临床中毒症状的程度，立即减少或停圵使用锂盐检查血锂浓度，加速锂盐从体内排除补液、扩容、使用高渗钠盐、利尿、支持治疗是常用的方法。严重的患者可以人工透析或血液透析通常，血液中的锂盐很快排泄而脑脊液中的锂盐却排泄较慢，大约停药1～3周后锂中毒症状才完全消失治疗有效者，一般没有后遗症 引起锂盐中毒的原因有许多，如肾脏廓清率的降低、钠摄入的减少、年龄、躯体健康状况、用药剂量、血锂水平等 表 碳酸锂的中毒症状及处理
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