工具类服务
编辑部专用服务
作者专用服务
肉毒中毒的诊断与治疗
肉毒毒素(BoNT)是最强的神经毒素,能够通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放而引起肌肉麻痹,产生相应的临床症状.其中食物性肉毒中毒最常见,重度中毒者可因呼吸衰竭而死亡.为提高临床医生对肉毒毒素中毒的认识,尽早诊治该病,本文重点对肉毒中毒的临床表现及治疗方法进行介绍.
CHEN Xiao-xiang
作者单位：
军事医学科学院307医院,北京市,100071
年，卷(期)：
机标分类号：
在线出版日期：
本文读者也读过
相关检索词
万方数据知识服务平台--国家科技支撑计划资助项目（编号：2006BAH03B01）(C)北京万方数据股份有限公司
万方数据电子出版社& 肉毒中毒介绍
疾病别名：
肉毒杆菌中毒，香肠中毒
就诊科室：
相关疾病：
相关症状：
肉毒中毒(botulism)是由于进食含肉毒梭菌外毒素的食物而引起的急性中毒疾病。本病于1793年，在德国南部Wildbad首次发现，进食变质腊肠后而致病，取名为肉毒中毒。“botulus”是拉丁文腊肠之意。近年提出肉毒中毒有四种临床类型：食入性肉毒中毒、婴儿肉毒中毒、创伤性肉毒中毒和吸入性肉毒中毒。临床上均以神经系统症状为主要临床表现，病死率高。
肉毒中毒是由什么原因引起的？
(一)发病原因
肉毒梭菌(Clostridium botulinum)于1897年在比利时一次食物中毒事件中由van Ermengen首先分离出。菌体长2～4μm、宽0.5～2μm，菌体有4～8根鞭毛，能运动，无荚膜，在厌氧环境中生长，容易形成芽孢。幼龄菌体革兰染色阳性，形成芽孢后的老龄菌体为阴性。本菌广泛存在自然界中，以芽孢形式存在土壤、蔬菜、水果、谷物中，亦可存在于动物粪便中。芽孢耐热性强，煮沸6h仍具有活性，高压灭菌120℃需20min才被杀死，干热180℃ 5～15min才能被杀死。对常用消毒剂不敏感，5%苯酚或20%甲醛溶液24h，10%盐酸溶液中1h才能杀灭。肉毒梭菌毒素为肉毒梭菌分泌的外毒素，其本质为多肽。根据外毒素的抗原性不同，目前分成A，B，C(Ca，Cb)，D，E，F，G八个型。引起人患病的主要为A，B，E三型，F型，G型偶有报告。C型、D型主要引起野生水鸟、牛、马、鸭、鸡和水貂发病。在已知的化学毒物和生物毒物中，肉毒梭菌毒素的毒性极强，对人的致死量约为2μg，是一种嗜神经毒。对神经组织亲和力A型最强，E型次之，B型较弱。毒素对胃酸有抵抗力，但对热较敏感，80℃ 30min或100℃ 10min可破坏。在干燥、密封、阴暗常温的条件下，毒素可保存多年。故被肉毒梭菌污染的罐头食品中的毒素，可在相当长的时间内保持其毒性。毒素及其经甲醛处理的类毒素具有抗原性，接种动物可产生抗毒血清，能中和同型毒素。
(二)发病机制
人摄入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破坏。由于肉毒梭菌毒素在菌体内是以无毒性前体存在，受自身产生的激活酶作用变成有活性毒素，肠道胰蛋白酶有激活作用。肉毒梭菌外毒素在胃和小肠内被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收进入血液循环，到达运动神经突触和胆碱能神经末梢。其作用可分为两个阶段。第一阶段，毒素与神经末梢表面部分可逆性结合，可被相应的抗毒素中和。第二阶段，毒素处于乙酰胆碱释放部位，邻近的受体发生不可逆结合，从而抑制神经传导递质-乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩，导致眼肌、咽肌以及全身骨骼肌处于持续瘫痪状态。肉毒中毒病理变化呈非特异性，病理改变不一定能反映出中毒程度。因为中毒越重，死亡越快，组织病变反而较轻。尸检偶见脑神经核、脊髓前角退行变，脑膜充血、水肿，肝、脾、肾及其他器官可见充血和小血栓形成。婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，其发病原理与上述不同。主要是婴儿食用的食品中测不出毒素，但患儿粪便可查到肉毒梭菌及其毒素。故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后出现症状。
肉毒中毒有哪些表现及如何诊断？
潜伏期长短与进入毒素量有关，可短至数小时，也可长达十余天，潜伏期愈短，病情愈重。但潜伏期长者也可呈重型，或者轻型起病，后发展成重型。临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24h内致死。起病急骤，以中枢神经系统症状为主，早期有恶心、呕吐等症状，一般B型和E型比A型常见，继之出现头昏、头痛、全身乏力、视力模糊、复视。当胆碱能神经的传递作用受损，可见便秘、尿潴留及唾液和泪液分泌减少。体检发现：精神紧张、上眼睑下垂、眼外肌运动无力、眼球调节功能减退或消失。有些患者瞳孔两侧不等大、光反应迟钝。重症者腭、舌、咽、呼吸肌呈对称性弛缓性轻瘫，出现咀嚼困难、吞咽困难、语言困难、呼吸困难等脑神经损害。四肢肌肉弛缓性轻瘫表现为深腱反射可减弱和消失。但不出现病理反射，肢体瘫痪则较少见，感觉正常，意识清楚。无继发感染者体温正常。肉毒中毒一旦出现症状，病情进展迅速，变化明显，重症可有呼吸衰竭、心力衰竭，或继发肺部感染，若抢救不及时可于2～3天而死亡。经过稳定期后，逐渐进入恢复期，大多于6～10天内恢复，长者达1个月以上。一般呼吸、吞咽及语言困难先行缓解，随后瘫痪肢体的肌肉渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。婴儿肉毒中毒：年龄为4～26周，大多为混合喂养，也有单纯母乳喂养，初发症状为便秘、不吃奶、全身弛软、哭声低沉、颈软不能抬头，继而出现脑神经麻痹。病情进展迅猛，可因呼吸麻痹死亡。也有疴隋较轻者，仅有腹胀，或难以觉察的便秘、乏力。故应警惕漏诊或误诊。创伤性肉毒中毒：由伤口感染到出现中毒症状的潜伏期约10～14天，表现与食物中毒型相同，但无恶心、呕吐等胃肠道症状。可以有发热、毒血症表现。
根据特殊饮食史及同餐者发病情况，结合临床表现咽干、便秘、视力模糊和中枢神经系统损害等症状和体征，一般不难作出诊断，检出细菌仅能作为辅助依据，其目的在于通过培养检出毒素而获确诊。婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒梭菌或肉毒梭菌毒素，因血中毒素可能已被结合而不易检出。创伤性肉毒中毒，主要检测伤口肉毒梭菌或血清中毒素。
肉毒中毒应该做哪些检查？
1.病原学检查 将可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20min后，接种血琼脂作厌氧菌培养，检出致病菌。对创伤型肉毒中毒，在血清中找到毒素或从伤口处分离并在厌氧条件下培养出肉毒杆菌可明确诊断.婴儿型肉毒中毒需与脓毒症，先天性肌营养不良，脊柱肌肉萎缩，甲状腺功能减退及良性先天性肌张力减低相鉴别.在粪便中找到肉毒毒素或该菌可确诊。
2.毒素试验
(1)动物试验：将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠、小白鼠腹腔内注射，同时设对照组，以加热80℃ 30min处理的标本或加注混合型肉毒抗毒素于标本中，如试验组动物发生肢体麻痹死亡，而对照组无，则本病的诊断即可成立。
(2)中和试验：将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内，随后接种标本0.5ml，同时设对照组，从而判断毒素和定型。
(3)禽眼接种试验：将含有毒素的浸出液，视禽类大小，采用0.1～0.3ml不等注入家禽眼内角下方眼睑皮下，出现眼睑闭合，或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数十分钟至数小时死亡，可作为快速诊断。
3.肌电图检查 有肌纤维颤动，单次刺激反应降低，多次反复刺激电势反而增高，有短持续期小波幅多相运动、电势增加等特点，有助于本病诊断。
肉毒中毒容易与哪些疾病混淆？
肉毒中毒可能与Guillain-Barré综合征，脑卒中，蜱媒性麻痹以及由箭毒或颠茄生物碱引起的中毒混淆.肌电图的检查对诊断是有帮助的，因为在大多数患者中能产生对快速重复性刺激的特征性增强反应。早期由于咽干、红、痛，应与咽炎鉴别;呕吐、腹痛、便秘，应与肠梗阻、肠麻痹相鉴别;黏膜干燥、瞳孔扩大应与阿托品或曼陀罗中毒相鉴别;还需与河豚或草蕈所致的食物中毒鉴别，这两种生物性食物中毒亦可产生神经麻痹症状，但河豚中毒轻者为指端麻木，重者则为四肢瘫痪。明显无力及瘫痪须与多发性神经炎、重症肌无力、白喉后神经麻痹、脊髓灰质炎等相鉴别。
肉毒中毒可以并发哪些疾病？
重症患者抢救不及时多数死亡，病死率30-60%，死亡原因多为延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。
肉毒中毒应该如何预防？
1.严格执行食品管理法，对罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存应进行卫生检查，对腌鱼、咸肉、腊肠必须蒸透、煮透、炒透才能进食,禁止食用发酵或腐败的食物。罐头食品顶部膨出现象或有变质者均应禁止出售。
2.禁止食用腐败变质的食物。
3.同食者发生肉毒中毒，未发病者可考虑给以多价血清U作预防，并进行观察，生活中必须经常食用罐头食品者，可用肉毒梭菌类毒素预防注射，1ml/次，皮下注射，1次/周，共注射3次。
4.战时，敌人可能散布肉毒毒素气溶胶，或肉毒毒素结晶污染水源，必要时对有关人员，应进行自动免疫。
肉毒中毒治疗前的注意事项
1.一般治疗
(1)清除胃肠内毒：由于肉毒梭菌外毒素在碱性液中易破坏，在氧化剂作用下毒性减弱，故确诊或疑似肉毒中毒时，可用5%碳酸氢钠或1∶4000高锰酸钾溶液洗胃，清除摄入的毒素。对没有肠麻痹者，可应用导泻剂和灌肠排除肠内未吸收的毒素，但不宜使用枸橼酸镁和硫酸镁。因镁可加强肉毒梭菌毒素引起神经肌肉阻滞作用。
(2)对症治疗：加强护理，密切观察病情变化，呼吸道有分泌物不能自行排出者，应予以定期吸痰，必要时选择气管切开。一旦发生呼吸衰竭，应尽早使用人工呼吸器辅助呼吸，对较轻的病例可作气管插管。对严重肠梗阻患者应用鼻胃管胃肠减压。有尿潴留者应给予持续导尿。天咽困难者用鼻饲或静脉滴注，发生肺炎等继发感染时给予适宜的抗菌药物。创伤型肉毒中毒患者，必须彻底清创，并给予抗血清。
(3)补充液体及营养：有吞咽困难者应予鼻饲饮食或者静脉滴注每天必需的液体、电解质及其他营养。
2.抗毒素治疗 精制肉毒抗毒血清可中和体液中的毒素。一般主张早期、足量使用。在毒型未能鉴定之前应给予多价抗毒素(A，B，E混合三联抗毒素)5万～10万U，一次肌内注射或静脉注射，6h后重复给药。重症病例，减量或停药均不宜过早。当毒素型别明确时，应采用同型抗毒素血清注射。抗毒素血清注射前，应作皮内过敏试验，如为阳性，必须由小剂量开始、逐步加量脱敏注射，直到病情缓解为止。婴儿肉毒中毒的治疗，由于患儿血中很少有毒素，故一般不建议使用抗毒素，主要采取对症治疗。近来有人主张大剂量青霉素，可减少肠道内肉毒梭菌外毒素的产生和吸收。
3.其他治疗 吡啶(pyridine)能刺激神经生芽，可缩短病程;盐酸胍啶有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，故认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂量为15～50mg/(kg·d)，可经鼻饲给予，但对严重的呼吸衰竭患者则无效。不良反应有胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。抗生素仅适用于有并发感染者。
本病病死率高，A型为60%～70%，B型10%～30%，E型30%～50%。E型死亡较快。近年来由于早期使用抗毒血清，A型病死率已降至10%～25%，B型为1.5%左右。
肿瘤和肝病的临床检验诊断、治疗检测和实验研究。
各类牙合畸形。
手机扫描二维码加为微信好友
声明：在名医在线问答平台中所有关于疾病的建议都不能代替执业医生的面对面诊断。
医生及网友言论仅代表个人观点，请谨慎参阅，本站不承担相关法律责任。
Copyright(C)2013 未经授权请勿转载 渝ICP备号-2新商报数字报刊平台
第20版：城事·市场
一瓶泡椒金针菇一下撂倒4个人
高度疑似肉毒杆菌毒素中毒，一人已康复出院，三人仍在重症监护室治疗
　　患者季先生拿下了呼吸机，在鬼门关上走了一遭。摄影张帆
　　新商报讯（记者张帆）同事4人聚餐，万没想到一瓶泡椒金针菇，相继把他们都送进了医院重症监护室抢救。昨日，在大医附属一院重症监护室，记者见到了两名死里逃生的患者。目前两人已拿下了呼吸机，生命体征平稳，正在接受治疗。急诊ICU医生李锐介绍，三名在此接受救治的患者中，一人已经康复出院，其他两人已经脱离生命危险，还将在此接受治疗。4人中唯一一名女患者在另一家医院抢救。　　李锐介绍，事情是在9月30日发生的，当时3名患者从不同渠道入院，几人均有头昏、复视、吞咽困难等表现，其中两人已经呼吸衰竭，命悬一线。急诊科主任张彧敏锐察觉到，这绝不是简单的神经系统疾病，一定有着特殊的发病原因。经过医生细致的追问，认定这是一起中毒事件，诊断为高度疑似肉毒杆菌毒素中毒需要争分夺秒展开救治，并已上报疾控中心。　　救命必须有特效解毒药——肉毒抗毒血清，由于该药属于反恐储备药，全省都没有储存，医护人员一边采取紧急措施，一边在全国范围内寻找解药。最后终于在兰州找到了解药，并立即辗转空运到大连。随着特效解毒药注入患者体内，3名患者病情明显好转起来。李锐表示，这4人是一个单位的同事，事发当天在一起吃饭，桌上有一瓶金针菇罐头，猪头肉还有一些海产品。聚会结束后，4人相继出现中毒症状并分别就医，“根据患者的症状分析，就是那瓶金针菇罐头，可能因超期等问题藏有肉毒杆菌毒素，撂倒了同事4人。”　　重症监护室门外，其中一名患者的女儿季玉表示，非常感谢医护人员的全力救治，但是这些天已经花了68000元，“父亲是从江苏来打工的，出了这样的事，也不清楚还要住多久，会不会有什么后遗症。”　　新闻延伸　　何为肉毒杆菌中毒？　　李锐表示，相关文献报道这样介绍其危害，与其他类型的食物中毒相比较，肉毒杆菌引起的食物中毒非常少见。肉毒杆菌毒素是毒性最强的天然物质之一，毒性比氰化钾高一万倍，一毫克就能杀死两亿只小老鼠。由于其潜伏期一般为12~36小时，甚至长达8天以上，早期临床症状表现比较隐匿，很容易误诊为一些神经系统疾病，从而丧失最佳治疗时机。其危害和后果十分严重，死亡率高达30%~50%。　　肉毒杆菌中毒一般是通过吃了被毒素污染的食物而发病，我国常见为豆类制品、国外常见为肉类制品中毒。市民需要注意：真空包装的熟食需要冷藏，食用前至少烹煮10分钟，千万不能食用过期熟食。香肠、腊肉、豆类制品中，虽然一些添加剂可以起到抑菌作用，但是30天~45天后会在产品里逐渐被分解，失去抑制肉毒杆菌的作用。“在选择罐头类食品时，一旦发现胀盖现象，坚决不能食用。”
| | 合作伙伴：
新商报社版权所有，未经书面授权禁止使用
Copyright(C) by . all rights reserved}