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云梦县2015年补偿方案
2015年云梦县新型农村合作医疗制度实施办法
第一章&总&则
第一条&为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），建立健全农村医疗保障体系，努力提高农村居民健康水平，促进经济社会发展，制定本实施办法。
第二条&新农合制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，住院统筹为主，兼顾门诊统筹、大病保险的医疗互助共济制度。
第三条&全县辖区内常住农村的农民和外出务工、经商、求学的农民，农场、林场、渔场的农工及失地农民均可&以户为单位&参加新农合，并在规定时间内缴纳新农合基金。非农业户口人员不能参加新农合。已参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的人员不能参加新农合。
第四条&新农合制度应当遵循公开公正、公平享有、便民利民、保障适度的原则，坚持民主管理，依法管理。
&&& 新农合基金的使用应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第二章&组织机构
第五条&云梦县新农合管理委员会，下设办公室（以下简称合管办），为新农合管理经办机构，其主要职责：负责辖区内新农合宣传发动、配合相关部门做好基金筹集工作；制定辖区内新农合工作管理制度、岗位职责；负责辖区内县、乡、村三级新农合定点医疗机构的审批，并报孝感市合管办备案；负责与定点医疗机构签订协议，负责对定点医疗机构的补偿报销行为、医疗行为、服务质量和医疗费用进行审查和监督，对违规行为进行查处；建立辖区内新农合基金收入和支出台帐，审核定点医疗机构补偿费用；结算省市级定点医疗机构补偿费用；负责新农合信息化建设的规划、方案制订、培训等工作，协调新农合虚拟专网的建设及使用，监督及管理新农合信息管理系统在补偿报销工作中的应用，及时网上核定定点医疗机构补偿报销费用，协助解决信息管理系统应用中存在的问题；定期公示辖区内参合农民费用补偿报销及新农合基金使用情况；配合处理信访和投诉，查处各种违规行为；负责汇总各级定点医疗机构补偿报销数据，并按时上报各种报表；加强档案管理，通报工作信息；负责门诊重症的审批，以及门诊重症费用的审核；负责新农合大病保险工作监督检查，督促大病保险承保机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理；负责日常业务管理工作。
第六条&县级定点医疗机构设置新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），其职责为：医疗行为的监管；例均费用的控制；住院指征的把握；核实参合农民住院身份；审核住院清单；负责参合农民住院费用审核和补偿报销及统计报表数据的收集上报工作。乡镇卫生院设置新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站），其职责为：新农合有关政策和筹资工作的宣传发动，本乡镇参合农民基本信息的采集、汇总、录入和上报；医疗行为的监管；例均费用的控制；住院指征的把握；核实参合农民身份；负责辖区内参合农民在本院或县外住院医药费用的审核和报销以及新农合基金统计报表数据的收集上报；负责门诊重症的初审、年审与补偿工作，公示参合农民门诊和住院报销信息到镇到村，收集门诊统筹、门诊重症报销费用情况，按时汇总上报合管办。根据工作需要在所辖村成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称合管组），由村支书（主任）、会计、乡村医生和农民代表组成，其职责为：宣传新农合有关政策，协助基金征收，登记表册填写与汇总等工作。
第三章&参合农民的权利和义务
第七条&农民参加新农合，应在规定时间内到户籍所在地的乡镇财政所进行申报登记并缴纳参合费用。
第八条&参合农民享有新农合制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对新农合工作进行监督的权利。
&&& 第九条&参合农民有按期缴纳新农合基金和遵守新农合各项规章制度的义务。
第四章&资金筹集
第十条&新农合基金主要由中央和地方财政补助，农民个人缴纳三部分构成。新农合基金的筹集根据国家财力和农民收入的增加逐年提高，2015年筹资标准为450元（其中：中央、省、县三级财政每人每年共计配套360元，参合农民个人缴纳90元）。
第十一条&经民政部门审定认可的农村五保、农村低保、农村孤儿、农村优抚对象等困难群体参加新农合，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后分别从相关专项资金中集中解决，由财政部门统一划转至新农合基金专户。
第十二条&集体经济组织、社会团体和个人资助新农合的资金由财政部门统一接受后，划入新农合基金专户。
第十三条&县财政部门负责辖区内新农合基金的征收工作，农民个人缴纳的新农合基金由各乡镇财政所负责收取，并向农民开具湖北省财政厅统一印制的专项收款收据，基金及时转入县新农合基金财政专户。
第十四条&参合农民以家庭为单位参加新农合，农户家庭参加新农合的人口数依据实有人口数核定，严禁在基金征收时分户、合户，串镇串村参合等。
第十五条&新农合制度的会计核算年度统一为每年公历1月1日至12月31日。农民参加新农合缴费时间为当年征收下一年度，集中缴费截止时间为当年度12月31日，外出返乡人员征收时间延长至下年度2月底。
第五章&基金管理
第十六条&新农合基金实行县级统筹，由县财政局设立新农合基金帐户，不得设立多个帐户，专户储存，专户管理，专款专用。新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金和意外伤害险基金。
&& &（一）住院统筹基金按人均377元提取（含住院分娩定额补助、重大疾病保障、单病种定额付费），主要用于参合患者住院医药费用补偿封顶线以内的医药费用补偿。
（二）门诊统筹基金按人均38元提取(含门诊重症定额补助、县级门诊诊疗费及一般诊疗费补助费用)，以乡镇为单位推行门诊统筹工作。
（三）大病保险基金按人均25元提取，主要用于新农合为本年度参合农民向商业承保机构投入大病保险的费用。
（四）意外伤害基金按人平10元提取，主要用于新农合为本年度参合农民向商业承保机构投入意外伤害险的费用。
（五）风险基金按3%左右从当年筹集的统筹基金中提取，风险基金规模应保持在当年统筹基金总额的10%左右，我县风险基金已达到规定的规模不再提取。
住院统筹基金以各医疗机构为单位核算，门诊统筹基金以乡镇为单位核算，县合管办监督管理。大病保险基金为市级统筹核算。意外伤害险基金为县级统筹核算。
第十七条&县合管办按照&以收定支、收支平衡、略有节余&的原则负责编制新农合基金年度预算，年终及时编制年度决算，报县合管委和财政部门审定。
第十八条&基金使用率控制在预算范围内，不能出现透支，实际住院率控制在11.5%以内；县外转诊率力争控制在10%以内；住院总费用增长控制在5%以内，次均住院费用增长不超过同期CPI增幅；政策范围外费用控制在总费用的15%以内。
第十九条&定点医疗机构为农民补偿垫付的门诊医疗费、住院医疗费由县合管办审核，财政部门复核后，每月向定点医疗机构（含省内定点医疗机构）核拨一次。在其它医疗机构住院费用由农民先行垫付，然后回参合所属地乡镇卫生院合管站办理补偿报销手续。
第六章&费用补偿
第二十条&参合农民在本乡镇发生的门诊费用（含一般诊疗费）必须即时结报，补偿比例按可报销费用的（含一般诊疗费）50%予以报销，每天每人限报一次，年度门诊补偿金额250元封顶，年度门诊综合补偿比例不得低于50%。一般门诊统筹按照《关于印发云梦县新农合普通门诊基金实行总额预付实施方案的通知》【云农合管办文〔2015〕3号】文件执行。
第二十一条&参合农民因病住院治疗，可获得药费、床位（普通）费、手术费、材料费、处置费、输液（血）手续费、输氧费、常规影像检查、常规化验、急救用血等费用的补偿。参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入住院补偿范围。
第二十二条&住院医疗费补偿设立起付线。县内乡镇卫生院住院治疗起付线标准为100元；县人民医院、县中医院住院治疗起付线标准为500元（中医康复理疗科起付线300元）；县妇幼保健院住院治疗起付线标准为200元；云梦德康医院住院治疗起付线标准为300元；县外定点医疗机构住院治疗起付线标准为1800元；县外非定点医疗机构住院治疗起付线标准为2000元。民政部门确定的农村五保、农村低保、农村孤儿、农村优抚等对象住院补偿时取消起付线。
第二十三条&住院医疗费补偿设立封顶线，封顶线是指新农合基金为参合农民个人在年度内累计补偿住院医疗费用的总额,封顶线的标准为10万元。
第二十四条&参合农民住院医疗费用补偿标准：
（一）乡镇卫生院（含县惠民医院）住院费用在起付线（不含本数，剔除不合规报销费用部分，下同）以上部分的费用按90%的比例补偿。
（二）县妇幼保健院住院费用在起付线以上部分的费用按85%的比例补偿。
（三）县人民医院、县中医院住院费用在起付线以上5000元以下按65%的比例补偿，5001元以上按70%的比例补偿。
（四）云梦德康医院住院费用在起付线以上部分的费用按80%的比例补偿。
（五）住院补偿设置保底线。参合人员住院医药费用实际补偿比例过低的，按住院发生的医药费用（达起付线以上的）予以保底比例补偿。
（六）转诊市级定点医疗机构住院费用执行即时结报。未即时结报的按属地管理原则直接到乡镇卫生院合管站补偿报销，其起付线以上的合规医药费用按40%比例补偿，保底补偿比例为35%。非转诊住院的，其起付线以上的合规医药费用按35%比例补偿，保底补偿比例为30%。
（七）转诊市外定点医疗机构住院费用执行即时结报。未即时结报的按属地管理原则直接到乡镇卫生院合管站补偿报销，其起付线以上的合规医药费用按35%比例补偿，保底补偿比例为30%。非转诊住院的，其起付线以上的合规医药费用按30%比例补偿，保底补偿比例为25%。
（八）县外非定点医疗机构住院其起付线以上的合规医药费用按25%比例补偿，保底补偿比例为20%。
（九）农民住院实行逐级转诊制度。转诊县外的按本办法第二十四条第（六）（七）条补偿报销比例执行。坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗服务模式，按照《常见疾病分级诊疗指南（试行）》（鄂卫生计生办发〔2014〕40号）文件要求执行。原则上对于上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定，未办理转诊手续者，新农合在正常补偿比例基础上，减半予以报销。符合下转管理规定的患者，转入下一级医疗机构继续住院治疗的，凭&双向转诊单&在报销时不再扣除起付线，其补偿政策按就治医疗机构级别新农合补偿标准执行。
（十）纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，按照《省卫生厅省财政厅省民政厅关于印发&湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）&的通知》【鄂卫发〔2012〕36号】文件执行。重大疾病补偿办法按照【云农合管委文〔2012〕8号】和【云农合管办文〔2013〕17号】文件执行。
（十一）单病种定额付费由县级统筹管理，单独设立单病种控制基金3000万元，不纳入一般住院总额控制范围。鼓励医疗机构积极推进单病种定额付费管理工作，对符合住院单病种定额付费管理的病种，严格按照《云梦县新农合2015年单病种定额付费指导性标准的通知》【云农合管办文〔2015〕2号】、《云梦县新农合住院单病种付费实施方案（试行）的通知》【云农合管委文〔2014〕3号】和《云梦县新农合住院单病种考核评价和结果运用实施方案（试行）的通知》【云农合管委文〔2014〕4号】文件执行。
（十二）参合农民住院时在县级医疗机构发生的中医适宜技术、中草药服务费用，根据《省人民政府关于全面推进新农合制度建设的指导意见》【鄂政发〔2012〕22号】文件要求，县级补偿标准相应提高10%，乡镇提高5%。对我县计生女孩家庭（一女或二女）的参合农民，其住院的医药费用补偿报销比例相应提高5%，补偿对象以计生部门核定对象为准。
（十三）为方便我县口子镇参合农民就近就医，如：下辛店镇大河村、迎风村、下渡村、元通村；道桥镇永兴村、明星村；沙河乡紫云湖村、缸河岭村、铁铺村的参合农民到临近县市口子医院住院治疗，其补偿报销起付线、报销比例均参照本县县级医疗机构的补偿标准执行。孝感市辖区参合农民在我县定点医疗机构住院治疗的医药费用执行即时结报。
（十四）参合孕妇住院分娩每人定补200元，县内若发生产科并发症或合并症，需由县合管办审核后按规定纳入住院补偿范围，具体办法按《云梦县新型农村合作医疗住院分娩补助补充规定（试行）》【云农合管委文〔2012〕5号】文件执行，同时不再享受定额补助。县外住院分娩一律定额补助，鼓励家长提前为预产期在当年度出生的孩子缴纳参合资金，在新农合基金征收缴费时限截止前出生的新生儿没有参合的，不纳入新农合基金补偿范畴，在缴费时限截止后出生的新生儿患病凭《出生医学证明》将其医疗费用视同其参合父（母）住院报销，父（母）及子女报销总费用年封顶线共计10万元，第二年新生儿按个人缴费标准参加新农合。对错过参合缴费时限出生的新生儿按《云梦县合管办关于新生儿享受新农合补偿待遇有关规定的通知》【云农合管办文〔2015〕4号】文件执行。
（十五）根据《省卫生计生委办公室关于做好新农合门诊重症医疗保障工作的通知》【鄂卫生计生办发〔2013〕1号】等文件精神，结合门诊重症病种及我县已开展的门诊慢性病病种的实际情况，将门诊慢性病病种纳入门诊重症医疗保障范围。我县开展门诊重症的病种共计30种，原则上按门诊可报销费用的70%予以补偿，年度设立封顶线。其中对终末期肾病门诊血液透析和腹膜透析2个病种，按90%予以补偿，年度不设封顶线。门诊重症申报及费用补偿报销按《云梦县新型农村合作医疗门诊重症医疗保障工作实施方案》【云农合管委文〔2014〕2号】和《云梦县合管办关于做好2015年门诊重症工作的通知》【云农合管办文〔2015〕1号】文件执行。
（十六）意外伤害类［不包括斗殴致伤、工（公）伤、酗酒、服毒、自残、自杀以及机动车辆发生的交通事故］病例，根据【孝卫生计生发〔2015〕1号】文件精神，建立以新农合向大病保险承办机构购买意外伤害保险的工作模式，由承保公司负责意外伤害病例的鉴定及补偿，新农合管理经办机构对承保公司实行监管及年度考核制。同一外伤病例的第二次入院时间，与第一次住院的出院时间需间隔20天以上，经合管办审批，方可在就治定点医疗机构按普通疾病住院报销比例执行。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据。
（十七）鼓励各定点医疗机构开设日间病房、门诊手术，在其向新农合管理经办机构申请备案后，其报销比例可参照同级医疗机构住院补偿标准执行，纳入住院报销范围。
（十八）血吸虫病、肺结核病、艾滋病病人已享受国家补助政策的医疗费用不能纳入新农合补偿范围，超出政府定额补助的住院费用可以按住院补偿比例补偿。
第二十五条&根据我县定点医疗机构级别、类型、特点，以及承担的服务量，实施不同的支付方式改革和不同的付费模式，开展住院费用总额控制、住院单病种定额付费、住院例均费用控制、门诊总额预付、按床日付费等五种支付方式改革。
第二十六条&在全县新农合定点医疗机构普及即时结报及前台结算工作，规范医疗服务行为，实施一条龙服务，为辖区内参合农民提供方便、快捷的服务。
第二十七条&新农合住院基金不予补偿范围
（一）医疗服务项目类：
1、院内（外）会诊费、病历工本费、打印费等。
2、出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理、新生儿特殊护理等特殊医疗服务费。
3、与疾病无关的检查、治疗和一次性非治疗用药费用（排除性的诊断检查费用除外）。
（二）非疾病治疗项目：
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术、附耳术、结扎术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检、健康教育。
4、各种预防保健、计划生育等项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
6、各种疗养院的疗养费用。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET），眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、输液泵、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等。
4、进口或钛合金类的钢板、螺钉等材料。
5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类：
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3、各种性传播疾病。
4、近视、斜视矫正术、隐睾、小儿包茎、隐匿型阴茎等项目。
5、气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗、工娱治疗等辅助性治疗项目。
6、因斗殴致伤、工（公）伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故、职业病等治疗费用，涉及第三方责任人的医药费用。
7、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。
8、挂床治疗发生的医药费用。
9、其他治疗费：如镇痛泵、新生儿暖箱、健康教育、出诊费、会诊费、家庭病床费、一次性非治疗用物等费用。
（五）生活服务项目和服务设施类：
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温加热费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费。
3、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、加班费、误餐费。
4、膳食费。
5、降温费、取暖费。
6、体温计。
7、尸体料理费。
8、文娱活动费以及其它生活服务费用。
（六）其他：
1、境外就医、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目，变性手术及试管婴儿等诊疗项目费用。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
3、《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第四版）及县合管办增加药物目录之外的药品费用。
4、无法抗拒的自然灾害和重大疫情流行所发生的医疗费。
5、违反计划生育政策发生的医疗费用。
6、住院期间加设的一切保险项目费用（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费用）。
第七章&服务体系
第二十八条&新农合定点医疗机构资格确认实行分级管理，经县合管办考核审查合格，确认为新农合定点医疗机构的，由县合管办颁发&新型农村合作医疗定点医疗机构&匾牌和证书；定点医疗机构实行分级管理和年检制度，年检不合格取消定点资格，并向社会公布。由县合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同，明确双方的权利、责任和义务。
第二十九条&参合农民因病可自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。定点医疗机构在接诊参合患者时，必须查对身份证、户口性质核实身份。
第三十条&门诊、住院补偿报销流程
（一）门诊医药费补偿报销。参合患者在所在地乡（镇）卫生院或定点村卫生室缴纳门诊费用时，凭身份证现场即时结报，参合患者只需缴纳个人自付部分。乡、村级定点医疗机构要做好补偿报销资料的收集工作,参合患者必须按要求在补偿资料上进行签字按手印等手续。
（二）住院医药费由本人先垫付，县内住院的参合农民，出院后持医疗机构医药费发票、出院小结、费用清单（均为原件，并加盖医疗机构公章）、身份证、户口簿原件，在所住医院现场即时结报。
（三）乡镇、县、县以上定点医疗机构实行逐级及双向转诊，乡镇卫生院新农合病人因病情危重可直接转往县级定点医疗机构，但不能直接转往县外定点医疗机构，从县级医疗机构向县外定点医疗机构转诊时，参合农民凭&疾病诊断证明&或&县级医疗机构出院记录&及身份证按《云梦县新型农村合作医疗县外就医转诊管理暂行规定》【云农合管办文〔2014〕3号】在县人民医院或县中医院履行系统转诊登记，填报《湖北省、市（州）级即时结报转诊审批表》，由经治医师、分管院长分别签字并盖合管科印章后，再到县合管办予以审核，通过系统上报电子转诊信息。因病情危重不能及时办理的，必须在入院后四个工作日内补办电子转诊相关手续（节假日顺延）。通过电子转诊至县外定点医疗机构住院的参合患者，住院终结后即可在就治医疗机构或参合所属地乡镇卫生院合管站办理补偿报销。
&&& 外出务工、经商、探亲或在外居住的参合农民因病住院补偿时，需持医疗机构的医药费发票、出院小结、费用清单（均为原件，并加盖医疗机构公章）、身份证、户口簿原件及领款人身份证，到参合所属地乡镇卫生院合管站审核报销。对参合患者县外医疗机构住院的医药费用，在符合新农合补偿范围内的，其住院医药费用补偿截止时限为下年度的第一季度内，逾期不办理补偿手续的，新农合基金不予支付。
第三十一条&定点医疗机构应增强服务功能，优化就医环境，简化手续，不断提高服务质量，满足农民群众就医需要。
（一）在门诊和住院处设立新型农村合作医疗政策咨询处（台），发放有关宣传资料，主动解答就诊农民提出的各种问题，在醒目的地方标识就诊、补偿流程图，引导农民就医。开展即时结报的新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程序，设置独立的科室并由一名副院长分管工作，要有2名以上专职工作人员经办具体业务，应配置计算机、打印机、固定电话等必备的办公设施。同时做好新农合信息管理系统和医院信息管理系统的对接及维护。工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需的资料，做好新农合即时结报政策宣传。
（二）定点医疗机构对参合住院病人要实行&医疗费用一日清单&制度，以便查询和审核。
（三）定点医疗机构必须按时、保质、保量地完成县合管办下达的各项新农合工作任务。及时宣传新农合新政策，保障广大参合农民的切实利益。
第三十二条&定点医疗机构必须严格遵守《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第四版）和《孝感市医疗服务项目指导价格》规定，做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，控制目录外药品、检查、耗材的使用，主动控制例均费用，控制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。
（一）县级定点医疗机构目录外费用控制在15%以内，省市级定点医疗机构目录外费用控制在20%以内。
（二）住院病人的药品总费用中《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》外药品费用所占比例：县（市）区级医疗机构不得高于10%，市级定点医疗机构不得高于15%，市外定点医疗机构不得高于25%。
（三）住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例（占检查总费用的比例）乡镇卫生院不得超过10%，县（市）区级医疗机构不得超过25%，市级医疗机构不得超过30%。400元以内的单项大型检查项目直接计入补偿范围，超过400元的单项大型检查项目总额减半纳入补偿范围；单个大型材料超过3000元的只按3000元计入补偿范围，其余自费。
第三十三条&定点医疗机构要按《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第四版）内的药品制定采购计划，及时采购药品，确保临床用药需求。
第三十四条&各乡镇卫生院（村卫生室）要以新农合建立的相关数据库为所有参合农民建立农村居民健康档案，并逐步实现计算机管理。
第三十五条&各定点医疗机构对参合住院患者必须在三天内完成系统入院登记手续，对超过三天未进行系统办理入院登记手续的定点医疗机构，县合管办根据《云梦县新型农村合作医疗监管实施意见》【云农合管委文〔2012〕9号】相关规定严肃处理。
第三十六条&县内定点医疗机构报销行为由各定点医疗机构自行负责，不再上报凭证，只需上报每月各类汇总报表，各定点医疗机构统一每月20日扎帐，23日前上报报表，凡上报报表数据错误或与系统上报数据不相符，一律退回，逾期顺延下月上报拨款。
第八章&网络建设
第三十七条&县合管办与武汉蓝星软件技术有限公司开发新农合统筹信息应用软件，为实现参合农民出院即时结报做好技术支撑。
（一）定点医疗机构使用的医院管理系统软件（HIS）要与新农合市级统筹信息应用软件兼容对接；医疗机构的经办人员要真实、准确、及时的录入参合农民住院信息，并按要求实行数据同步，确保数据传输的真实、准确、网上结算的方便快捷。
（二）新农合统筹信息应用软件确定全市辖区内定点医疗机构报销级别(明确定点医疗机构的起付线、报销比例)，并与《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》(第四版)对接。
（三）县合管办根据新农合制度的不断健全与发展，结合省农合办对新农合工作要求及方便参合患者的快捷补偿报销流程，不断要求武汉蓝星软件技术有限公司开发新的补偿报销模块，方便广大参合患者即时结报。
第九章&监督管理
第三十八条&县合管办将定期对辖区内定点医疗机构进行抽查，每月将对新农合报表进行分析统计，对住院病人例均费用、病人流向、补助资金流向、实际补偿率进行实时监控，并每月通报新农合基金运行情况。
第三十九条&县合管办加强内部监督管理。对医疗审核、稽查行为结果进行重点核查，定期或不定期对补偿报销病例进行稽核，发现管理经办人员有弄虚作假、玩忽职守、互相串通、给他人提供便利造成违纪违规等行为的，追究相关人员责任，并按相关规定对管理经办人员严肃处理。情节严重的，移送相关部门处理。
第四十条&县合管办对辖区内定点医疗机构按照动态管理原则，实行&准入&与&退出&机制，对其服务行为、质量和费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为&准入&与&退出&的依据。
第四十一条&县合管办依据定点服务协议，以控制例均住院费用不合理增长和目录外药品使用超标、降低参合农民住院自费比例为重点，加强对定点医疗机构年度考核，对年度例均住院费用和目录外药占比超标的，以及参合农民平均自费比例较上年度不降反增的，要视情形给予警告、降低等级处理，并根据参合住院病人数、超标（或未达标）比例相应扣减垫付补偿款，考核结果要与定点医疗机构次年的基金分配总额挂钩。
第四十二条&审计、财政部门不定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并进行通报，向社会公示审计结果。
第四十三条&县合管办要定期向县合管委报告新农合工作运行情况。
第四十四条&各级新农合定点医疗机构应实行&四公开一公示&制度：公开《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》（第四版）、公开《孝感市医疗服务项目指导价格》、公开新农合医疗费用补偿程序、公开参合农民的权利和义务，并每月公示新农合基金补偿情况。
第四十五条&向社会公布新农合监督投诉电话，及时处理投诉内容，并将处理结果回复投诉当事人。
第十章&奖&惩
第四十六条&县合管办对新农合工作进行考核，对在实施新农合制度中开创性工作并取得优异成绩的组织、单位及个人报县政府予以表彰；对严格执行政策，提供优质服务的医疗机构及其个人予以奖励。违反新农合管理制度的，按《云梦县新型农村合作医疗监管实施意见》【云农合管委文〔2012〕9号】和《云梦县违反新型农村合作医疗制度处分暂行规定》【云卫发〔2011〕66号】文件执行。
第四十七条&各级新农合管理部门、经办机构及其工作人员在新农合管理经办工作中，有下列行为之一的，由上级主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别给予警告、记过或者记大过处分；情节严重的，给予降级或撤职处分。
（一）违背农民意愿，强迫农民参加新农合，或者拒绝符合条件的农民参加新农合的；
（二）拖延发放或扣留参合农民新农合证件的；
（三）丢失或者篡改参合缴费记录、享受新农合待遇记录等新农合信息系统数据、个人权益记录的；
（四）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的；
（五）未按规定时限报销参合人员医疗费用的；
（六）未经批准，擅自更改新农合补偿方案的；
（七）违反规定扩大或者缩小补偿范围、提高或者降低补偿比例的；
（八）违反规定程序办理报销或拨付资金的；
（九）截留、挪用、骗取或者指使、授意、串通他人挪用、骗取新农合基金的；
（十）出具虚假证明的；
（十一）未按规定履行审核、监管职责，造成不良后果的；
（十二）利用职务和工作之便谋取私利的；
（十三）其他违反新农合制度规定的行为。
第四十八条&新农合定点医疗机构在为参合人员提供医疗服务的过程中，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门责令改正，新农合经办机构依据协议核减相关资金，情节严重的，暂停或取消新农合服务协议；对直接负责的主管人员，属于国家工作人员的，由主管部门给予警告、记过、记大过处分，情节严重的，给予降级或撤职处分；对直接负责的医务人员，由县级以上卫生行政部门依法给予警告，情节严重的，暂停执业活动或吊销其执业证书。
（一）违反规定滞留参合证件的；
（二）未按照规定及时垫付参合人员报销费用的；
（三）未按规定提交参合人员就医数据信息的；
（四）未按规定核对参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿的；
（五）未按照入院、出院标准收治患者，或不当招揽病人的；
（六）未按照规定及时转诊，造成一定后果的；
（七）违反诊疗护理规范、常规和《处方管理办法》，不合理检查、用药和治疗的；
（八）未按照规定执行新农合报销药物目录和诊疗项目，或使用自费药品、材料及诊疗项目未履行告知义务的；
（九）违反规定扩大或者缩小补偿范围、提高或者降低补偿比例的；
（十）超范围开展诊疗活动并进行新农合报销的；
（十一）违反规定，串换药品、材料、诊疗项目，重复收费、分解收费、超标准收费进行新农合报销的；
（十二）骗取或者授意、指使、串通他人骗取新农合基金的；
（十三）伪造、更改、损坏、丢失参合人员就诊资料的；
（十四）出具与新农合有关虚假证明的；
（十五）不服从或不执行新农合管理部门、经办机构依法作出的制度规定的；
（十六）其他违反新农合制度规定的行为。
第四十九条&参加新农合人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的补偿费用并暂停其有关联参合户享受新农合待遇一年。
（一）将本人与合作医疗相关信息资料借给他人使用的；
（二）私自涂改参合缴费发票，涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
（三）其它违反新农合管理规定的。
第五十条&被调查单位及其工作人员有下列行为之一的，依法追究相应责任：
（一）隐瞒事实真相、出具伪证或隐匿、转移、篡改、销毁相关证据的；
（二）故意拖延、拒绝接受调查或拒绝提供与调查事项有关的文件、资料、财务账目及其他有关材料和相关情况的；
（三）妨碍、阻挠、暴力对抗调查活动进行的；
（四）其他违规行为的。
第五十一条&凡单位和个人违反新农合管理规定的，则按相关文件规定予以处罚。
第十一章&附&则
第五十二条&本办法应用中的有关问题由云梦县合管办负责解释。
第五十三条&本办法自日起执行，与本办法不一致的，以本办法为准。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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