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切口保护套开创器在腹腔镜结直肠手术中的应用
时间： 16:17:00
　　【摘要】目的：探讨切口保护开创器在腹腔镜结直肠癌切除术中的临床应用效果。方法：32例结直肠癌在行腹腔镜手术时辅助小切口使用切口保护套开创器。逐层切开辅助小切口进入腹腔后，首先将切口保护套开创器的固定环经小切口放入腹腔内，固定环自动张开恢复为圆形，然后连续翻转牵拉环同时卷绕硅胶薄膜套管使其绷紧，直到切口保护套开创器固定在辅助小切口周围。结果：辅助切口下手术视野整体显露良好，无须助手牵拉手术切口。辅助切口长度4.0～6.5cm，平均4.5cm。术后32例辅助切口均一期愈合，无切口感染。住院时间7～16d，平均8d。32例随访3～12个月，无辅助手术切口和操作孔肿瘤种植转移。结论：切口保护套开创器使用简单，对切口提供良好保护；手术切口能够自动敞开，无需助手用拉钩牵拉；优化了腹腔镜结直肠手术肠管取出和离断步骤，具有良好的开发应用前景。　　腹腔镜结直肠肿瘤切除手术因其创伤小、痛苦少、康复快、根治效果与开腹手术相同甚至更好等优点，在日本、欧美、韩国、中国香港等发达国家和地区已逐渐成为结直肠手术的首选术式，目前中国大陆也正蓬勃开展。腹腔镜手术后切口肿瘤种植问题是腹腔镜结直肠癌手术争论的热点。为了更好地防止肿瘤细胞在手术切口的种植及细菌对切口的污染，并最大限度减小辅助切口长度，2006年3月～2007年3月在32例腹腔镜辅助小切口结直肠癌手术中使用切口保护套开创器，取得了满意效果，报道如下。　　
&&& 一、临床资料与方法：　　
&&& 1、一般资料：
　　本组32例，男19例，女13例。年龄33～72岁，平均55.5岁。32例均无腹部手术史。入院前均经纤维结肠镜及病理活检诊断，并已排除多源发癌。盲肠癌3例，升结肠癌3例，结肠肝曲癌1例，横结肠腺瘤性息肉癌变1例，结肠脾曲癌1例，降结肠癌2例，乙状结肠癌9例，乙状结肠绒毛状腺瘤癌变4例，直肠癌8例。腹部B超和(或)CT及胸部X线摄片均未发现脏器转移。　　
&&& 2、方法：　　
&&& 2.1　切口保护套开创器，该器械由上、下两个橡胶环和连于两环之间的硅胶薄膜组成，其中上边白色的为牵拉环，下边绿色的为固定环，美国AppliedMedical产品。S型牵拉环与固定环的直径约9.0cm，其自动显露创口直径约4.0～7.0cm；M型牵拉环与固定环的直径约13.0cm，其自动显露创口直径约5.0～11.0cm(图2)。此两种型号可以满足绝大多数切除段肠管从腹腔内提出腹壁外。
&&& 2.2　手术方法：气管插管全麻。右半结肠癌者取头低脚高左斜仰卧位左半结肠癌者取头低脚高右斜仰卧位，五孔法操作。首先取脐下纵行切口1.5～2.0cm，完全开放法进入腹腔，插入tro car，建立气腹12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜。镜下于左下腹和右下腹均选择5mm和10mm trocar穿刺入腹腔，一般术者和助手的右手操作孔选择10mm trocar，以方便超声刀或LigaSure等直径较大器械的顺利插入。腹腔镜下组织游离主要以电铲和超声刀完成，主要血管则使用Hem-o-lok血管夹。在拟切除肠段充分游离，淋巴清扫完成后，选择适宜位置做腹壁辅助切口。右半结肠和横结肠癌根治术辅助切口选择绕脐正中切口，此切口由延长放置镜头trocar的脐下切口而成，无需在右侧或左侧腹壁另外切口，左半结肠切除选择左中上腹部经腹直肌切口，乙状结肠切除、Dixon和Milles术式选择左下腹经腹直肌纵行切口或横行切口，切口长4.0～6.5cm。辅助切口位置确定并切开进入腹腔后，安装切口保护套开创器：
　　①用手将手术切口保护套开创器的圆形弹性固定环(内环)捏紧，压缩成椭圆形，经切口置入腹腔内，弹性固定环自动张开恢复为圆形；②翻转牵拉环(外环)同时卷绕硅胶薄膜套管使其绷紧，硅胶薄膜套管外侧表面分别贴在切口以及切口周围的皮肤上，此时固定环紧密附着在壁层腹膜上，而牵拉环则紧贴在切口周围的皮肤表面上，使手术野与切口、皮肤完全隔离开来。腹腔外操作结束后，将肠管还纳回腹腔，用一只无菌手套套于牵拉环上，翻转牵拉环，手套卷绕于牵拉环上，直至固定于腹壁皮肤上，此时可以继续气腹，进行腹腔镜下肠管吻合或者检查、冲洗腹腔、留置引流管等操作。缝合辅助小切口采用可吸收缝线皮下打结或连续缝合，无需术后拆线。
二、结果：　　
　　腹腔镜辅助手术均获成功，无中转开腹。辅助切口长度4.0～6.5cm，平均4.5cm，辅助切口下手术视野整体显露良好，无须助手牵拉手术切口。手术时间150～240min，平均160min。出血40～100ml，平均60ml。辅助切口均一期愈合，无切口感染和切口下积液等并发症。住院时间7～16d，平均8d。切除标本均行病理检查，术后TNM分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。术后进食、排便无异常，体温正常，手术切口愈合良好，均转入肿瘤内科根据个人情况进行化疗。32例随访3～12个月，无辅助手术切口和操作孔肿瘤种植转移。　　
　　三、讨论：　　
　　目前，国内大多数医生在腹腔镜胃肠手术时使用经过消毒的各种塑料袋来保护切口，虽然简单，但不具备自动显露创口的功能，需要助手用拉钩牵开手术切口进行显露，才能进行提出肠管等操作；另外，塑料袋也无法使辅助切口封闭起来，从而不能继续进行气腹下腹腔镜操作，如果需要腹腔镜下操作，必须先缝合辅助切口后才能进行。国内也有使用手助器兼顾切口保护，但切口较大且价格昂贵。
　　切口保护套开创器具有如下特点：①上下两个弹性环由橡胶材料制成，中间的薄膜由硅胶制成，具有无毒、无残留、对人体无害等优点。整体结构设计简单，使用操作简便。②由于硅胶薄膜无渗透性，弹性橡胶环能紧密附着在壁层腹膜上，因而能有效地防止手术过程中腹腔内肿瘤细胞脱落后种植在手术切口上，避免了手术切口的植入性肿瘤复发，另外也可以避免切口的细菌污染，为外科手术切口提供了一个安全、无菌、无瘤的手术环境，使手术切口得到充分的保护。③由于硅胶薄膜光滑，避免术中操作对切口皮肤、脂肪组织的刺激、干燥、牵拉等造成的组织损伤 ，保护了切口。④橡胶环弹性好，可变形能力强，用手压扁后很容易通过较小的手术切口进入腹腔，然后依靠自身弹性恢复为圆形撑起腹壁，起到了腹壁拉钩的作用。橡胶环支撑力柔和，不损伤组织，能使手术野充分暴露，不需要助手牵拉切口，使手术操作方便。此外，本组手术所选trocar均带有螺纹，这不仅有利于使trocar固定在腹壁上，而且可以防止其脱出和移动，trocar的经常脱出和移动与穿刺孔的肿瘤种植有关。　　我们使用切口保护套开创器时，辅助切口平均长度为4.5cm，虽然辅助切口较小，但是由于切口保护套开创器向四周的牵拉力均匀而持续，加之其固定环、牵拉环的支撑作用，使得手术区域的整体显露好，手术切口能够自动敞开，无需拉钩。另外，还可以用一只无菌手套套于牵拉环上，翻转牵拉环，手套可以卷绕在牵拉环上，直至固定于腹壁皮肤上，此时腹腔封闭起来就可以继续气腹进行镜下操作。
　　应用腔内切割缝合器(Endo-GIA)腹腔内切断肠管时，如果肠管较粗，常常需要多个钉夹，操作复杂、费时而且费用也较高。本组2例在手术切口保护套开创器的外环(牵拉环)上套一只无菌手套，在无菌手套的一个手指上剪开一个小口，经此小口和手术切口保护套开创器放入弧形切割缝合器(凯途)，然后用丝线捆扎手套与凯图的缝隙，此时腹腔基本封闭，可以继续行气腹，于腹腔镜下将肠管固定于凯途内就能够一次完全切断肠管，减少腔内切割缝合器的应用，节省手术费用。
　　切口保护套开创器的应用优化了腹腔镜结直肠手术肠管离断和取出步骤，既保护创口，又减小了创口，而且费用较低，使腹腔镜结直肠手术更趋完美，具有良好的应用前景。
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& 原发性直肠黑色素瘤病例
原发性直肠黑色素瘤病例
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原发性直肠黑色素瘤较为罕见的，仅占肛门直肠恶性肿瘤的4%.其预后与肛门直肠部位的转移性黑色素瘤显著不同，因此对两者进行鉴别诊断对于初始治疗和长期管理至关重要。研究已证实多种免疫组化标记与原发性黑色素瘤相关，有助于明确诊断。手术治疗仍然存在广泛争议，有多篇已发表的文献比较了广泛局部切除术与腹会阴联合切除。本文报告了一例原发性直肠黑色素瘤病例，并简要讨论了诊断技术、治疗选择和预后因素。
肛门直肠恶性肿瘤通常为腺癌或鳞状细胞癌（1），黑色素瘤在肛门直肠区域所有恶性肿瘤中的相对发病率为0.5%——4%（1-3）。肛门直肠部位是继皮肤和视网膜之后，原发性黑色素瘤最好发的第三大部位，但只有0.4-1.6%的原发性黑色素瘤源自该部位（3,4）。
【病例摘要】
【一般资料】
一名61岁男性因在家中虚脱入院。患者面色苍白，窦性心动过速，血压正常，直肠可扪及病变。无肝肿大或区域淋巴结肿大。14个月前曾接受结肠镜检查，结果示横结肠低度不典型增生性管状腺瘤。入院时进行了腹部和骨盆造影CT,发现直肠后壁有一个体积大的肿块，延伸至侧壁（图1）。
再次结肠镜检查发现肛门直肠交界处存在圆周形无色素低分化低位直肠肿瘤。患者进行手术，并接受腹会阴联合切除和吻合口成型术，术后恢复顺利。手术切除标本为肛门直肠大圆形蕈伞型病变（图2）。组织学切片显示，低分化的恶性肿瘤已扩散到周围结缔组织，含有嗜酸性胞浆的细胞排列成片，局灶性色素沉着，S100免疫反应性，病灶为原位黑色素瘤。淋巴管侵袭广泛。区域淋巴结仅呈反应性改变。患者为单个病灶，无其他部位原发性黑色素瘤的临床病史，结合其组织学结果，支持原发性恶性黑色素瘤的诊断。【讨论】
肛门直肠黑色素瘤（ARM）通过肉眼可能非常难以确定，有可能被误诊痔疮、直肠息肉、偶尔也可能误诊为直肠脱垂至肛门并溃疡。大多数肛门直肠黑色素瘤为息肉样、有色素，但很多也无色素（16-53%）。
直肠出血是最常见的临床表现，其他非特异性症状包括局部疼痛或不适、皮肤瘙痒、里急后重、可扪及肿块、脱垂、排便习惯改变和腹泻。在诊断时，高达70%的ARM患者已有转移，可能是通过肛门丰富的血管和淋巴管道进行转移。与肛门鳞状细胞癌不同，ARM优先累及直肠系膜淋巴结而非腹股沟淋巴结。远处转移的部位包括肝、肺、脑和骨。 ARM发病以女性占多数，占54- 76%不等，最常见于41——50岁和51——60岁年龄段。
正如免疫组化标记有助于明确皮肤黑色素瘤（CM）的诊断一样，该方法也有利于ARM的诊断。Helmke等发现原发性ARM DMBT1蛋白质（70%）的阳性率高于CM（23%）。ARM是黏膜黑色素瘤，其病程和预后与CM显著不同，因此对两者进行鉴别具有非常重要的意义。
关于ARM的最佳治疗仍有争议，因为目前缺乏随机对照试验，且该类病例很少见。进行了传统腹会阴联合切除+双侧腹股沟淋巴结清扫术（APR），但后者缺乏证据且存在质疑，因为ARM的淋巴结病变并不具有与CM淋巴结病变相同的意义。
在技术可行和旨在最大限度降低发病率的情况下，广泛局部切除（WLE）对根治性手术提出了挑战。 WLE恢复快，是一种创伤小的手术，对排便、排尿和性功能影响最小，无吻合口成形术指征。WLE患者报告的生活质量优于APR.一些研究认为APR较之WLE可改善长期生存，而其它研究则认为两者没有区别。Yap等人发现对不同分期患者进行比较，APR的生存优势较WLE无统计学显著性。其他作者提出，两种方法治疗原发肿瘤的无优劣之分，两者均不影响疾病的系统进程。所有的研究表明，复发通常在远处部位，尽管切除范围大但75%的复发病例因复发导致死亡。
只有当WLE不适合局部切除术（如果肿瘤是圆周状或累及肛门括约肌的重要部分）或是体积大的阻塞性肿瘤需姑息处理时，方可进行APR.推荐APR用于体积大的病变（厚度大于4mm），以实现疾病和症状的局部控制，避免并发症；或用于复发或更晚期病例。建议将WLE作为疾病早期的首选治疗。腹腔镜APR可能有利于降低发病率。
辅助治疗联合局部切除可降低死亡率。放疗可能是未来的一种治疗方式。本病例没有进行辅助治疗。
尽管局部复发率低，70%的患者就诊时病灶局限，处于明显可治愈的阶段，但该病预后较差。淋巴管浸润、溃疡或淋巴结状态不能预测预后，预后也与是否存在黑色素或原位黑色素瘤无关。肿瘤坏死、肿瘤大小& 20mm和厚度（Breslow& 2mm）均与疾病复发相关，预示着预后更差、肿瘤侵袭性更高。与预后较差相关的其他因素包括：症状持续时间& 3个月、肿瘤嗜神经侵袭、腹股沟淋巴结肿大以及组织学检查示无黑色素恶性黑色素瘤。
大多数患者中位生存期12——24个月，5年生存率10-22%。这与原发性CM不同，后者5年生存率达80%。大多数ARM患者的死亡是由于远处转移。与CM相比，疾病分期并非ARM的显著预后因素。尽管积极手术和辅助治疗，肛门直肠黑色素瘤预后差且早期播散。百度文库-信息提示
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4秒后，自动返回首页腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术(Dixon)的比较--《大家健康(学术版)》2016年02期
腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术(Dixon)的比较
【摘要】：直肠癌在胃肠道肿瘤中发病率排名第二,调查统计显示结直肠癌患者年龄在40岁以上的偏多,且男性患者数量相对于女性患者翻倍,[1]随着医疗水平的提高微创手术的广泛开展,腹腔镜手术在结直肠癌外科中得到了快速发展,其中腹腔镜直肠癌根治手术经过20余年的改进,伴随腔内切割闭合器超声刀等医疗器械进入临床,其应用也越来越广泛,技术越来越成熟,其手术安全性可行性远期疗效及根治性也逐渐得到认可,现将腹腔镜直肠癌根治术同传统开腹根治术比较做一综述。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R735.37【正文快照】：
1987年法国的Mouret[2]首次成功实施了腹腔镜肿囊切除术,腹腔镜很快在全球普及。1990年Jacobs[3]第一个完成腹腔镜结肠切除,1992年Kokerling[4]首次成功地在腹腔镜下进行了直肠癌Miles根治术,开创了腹部外科手术的新时代。目前,根治性手术仍是治疗直肠癌的最有效的方法。[5]传
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