慢性便秘的诊治指南
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　　【转载】慢性便秘的诊治指南 本文转载自月榭凭栏《慢性便秘的诊治指南》一、便秘诊治流程提出的背景便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，包括胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，许多药物也可引起便秘。不少便秘无器质性病因，罗马II功能性胃肠疾病(FGID)提出和便秘有关的病症有功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素。而盆底排便障碍需符合功能性便秘的标准，并具备盆底排便障碍的客观检查依据。便秘型肠易激综合征以便秘为突出表现。随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量，在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中有重要作用;在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时的便秘甚至可导致生命意外;部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，预防和及时合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担，制定适合于我国的便秘诊治流程，必将使整个社会受益。2001年我国胃肠动力会议(深圳)提出便秘诊治流程，近10个月来在全国各地广泛征求意见，今年8月在北京中国慢性便秘论坛会上，我国200多名消化医师进一步讨论了诊治流程。二、我国便秘流程的思路和依据：便秘的诊断要点：正常的排便需具备正常的结肠传输功能和排便功能。如有任何环节的故障，均可以引起便秘。对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 两者兼备为混合型。而IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，也有相似的类型。便秘的诊断方法：病史能提供重要的信息，如便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状)、伴随的胃肠道和其他症状、基础疾病及用药情况等。注意报警征象和肿瘤家族史及社会心理因素。对疑有肛直肠疾病的便秘患者，必要时作肛门直肠指检，注意有无肿块和括约肌的功能。粪检和隐血试验是重要又简易的常规，应列为多数便秘患者的常规检查。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因,尤其是结肠癌，对病因不清的慢性便秘患者需及时安排。确定便秘类型的方法有多种，简化的结肠传输试验建议至少在服用不透X线标志物后48h拍摄腹片一张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，必要时72h再摄一张，标志物的分布对判断有无慢传输很有帮助。实际上测算结肠传输时间不很重要，尤其是对便次很少的患者。如延长到5-6日摄片一张，则患者难以坚持而自用泻药，且对轻、中度便秘的诊断的敏感性降低。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，如力排时肛门外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后肛门直肠抑制反射缺如以及直肠壁的感觉功能异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过气囊和直肠内的硬粪尚不相同。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波(SPPW)以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，需要手术切除。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化，肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，均为手术提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。慢性便秘需要综合治疗，恢复排便生理。提出加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量，增加饮水量)及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。在选用通便药物方面，注意药效和安全性以及药物依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如福松、杜秘克)。我国观察了福松治疗功能性便秘的随机对照结果显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，也需注意长期治疗可能带来的副作用，注意成药内的成分。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸可用于治疗痔源性便秘。对功能性出口梗阻型便秘，选用生物反馈，患者能否掌握要领决定成功与否。心理治疗尤其是对重度的便秘患者有积极的作用。外科治疗前应注意有无严重的心理障碍，结肠以外的消化道异常，术前需作预测。三、我国便秘流程及其原则可遵循以下原则：(1)、提出分析便秘的病因和诱因、类型及严重程度，对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治。(2)、对有报警征象、或怀疑有器质性病因时，应进一步检查是否有器质性疾病，尤其是直、结肠肿瘤。(3)、对确定有器质性疾病者，除病因治疗外，也需根据便秘特点，判断便秘类型行相应的治疗。(4)、对多数患者，尤其是较轻的患者，详细的病史和查体能帮助了解其病因、便秘的类型，可安排短程(1-2周)的经验治疗。(5)、如经验治疗无效，可进一步检查有无器质性疾病;如检查未证实有器质性病因，可根据便秘特点进入经验治疗;也可以进一步作有关的检查以确定便秘的类型，再进行相应的治疗。、对少数难治性便秘患者，主张一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查计划，以确定合理的治疗手段。(7)、提出经验治疗的依据是从慢性便秘的表现评判可能的类型。常见的4种表现是：第一便意少，便次也少，第二是排便艰难、费力，第三是排便不畅，第四是便秘伴有腹痛或腹部不适。注意这几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，但如仔细判别，有助于指导经验治疗。一、便秘的病因：　　便秘是最常见的消化道症状，它不是一种病。据报道，美国每年有200万～300万人便秘者服药助便，其发生率约为2%;一组统计数字表明，每年约900人死于与便秘有关的疾病。可见便秘不可小视。便秘成因复杂，可归纳为如下四类：　　1. 大肠肛门病：①先天性疾病，如先天性巨结肠;②肠腔狭窄，如炎性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄;③出口性梗阻，如盆底失弛缓症、直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等;④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等;⑤其他：如肠易激惹综合征。　　2.肠外病：①神经与精神疾病，如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症、厌食症等;②内分泌与代谢病，甲状腺机能低下、糖尿病、铝中毒、维生素B1缺乏;③盆腔病，如子宫内膜异位症等;④药原性疾病，如刺激性泻药(酚酞、大黄、番泻叶)长期大量服用可引起继发性便秘，麻醉药(吗啡类)、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激性下降;⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。　　3.不良生活习惯：①食量过少、食物精细、食物热量高、蔬菜水果少、饮水少，对肠道刺激不足;②运动少、久坐、卧床，使肠动力缺乏;③由不良的排便习惯引起，如有的小学生因课间时间短忍便不解，导致便秘。　　4.社会与心理因素：①工作紧张、久坐、运动不足;②人际关系紧张、家庭不睦、心情长期处于压抑状态，都可使植物神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进;③生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律的改变。二、便秘的预防 　　1.不忽视便意。要从娃娃抓起，一开始就应认真对待，一旦有便意应及时排便，不可忍便。　　2.生活和排便要有规律，建立排便条件反射，养成定时排便的习惯。　　3.环境改变，如出差旅行、卫生条件差等易引起便秘，可以自带些水果、润肠通便药。　　4.避免久坐，适当参加体育锻炼，以加强结肠活力，促进肠蠕动。　　5.厌食症或摄食太少，尤其含纤维食物过少可引起便秘，故应食用新鲜蔬菜，适当食用麦麸或全麦面粉。但器质性肠梗阻患者不适用。　　6.多饮水。纤维需吸收水分才能在肠腔中起通便作用。故每日可饮水3 000～5 000毫升。　　7.戒掉长期服用泻药的习惯。长期应用泻药可加重便秘。另外，某些药物如鸦片、钙盐、铝盐及精神病药可引起便秘，应引起注意。　　8.器质性病变应及时诊治，如大肠肿瘤、巨结肠等。全身性疾病，如铅中毒、甲状腺机能低下、电解质紊乱、精神抑郁都可引起便秘，应治疗原发病。　　9.保持规律的生活、充足的睡眠和开朗乐观的心情，对预防便秘有重要意义。 三、便秘的症状：　　便秘的主要症状是排便困难。病久者，由于食欲不振或惧怕排便而不思饮食，从而造成大便次数和排便量减少，其排便频度和粪便性状，可因便秘的类型而有所不同。　　在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次;而直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，则便意频繁，却难以排出，可谓欲便不能，欲罢不止。慢性顽固性便秘患者，由于长期大量服用刺激性泻药，如大黄、番泻叶等，会产生药物性便秘，称作"滥用泻药综合征"。患者可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变。作者曾遇少数病人，经过各种药物以及手术治疗失败者，竟产生因便秘而轻生的念头，可见便秘患者痛苦至极。 四、便秘的辅助检查：　　20年来，医学界对便秘的研究不断深入，一些新的检查方法，给便秘的诊断与治疗方法的选择提供了依据。　　1. 排粪造影：模拟排粪过程，研究肛门、直肠、盆底在排粪时动静态变化的影象。通过对肛直角、直肠前突、直肠压迹、"搁架征"等在钡剂充盈后的表现形态，提供量化诊断，用于出口性梗阻便秘的诊断，如直肠前突、盆底失弛缓症等。　　2. 结肠传输试验：利用不透X线的标志物，口服后定时拍腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，用于慢传输型便秘的诊断。　　3.肛管直肠压力测定：利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助。　　4.肛门肌电图检查：应用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能。 五、便秘的危害 　　1.发生痔疮：便秘时排便用力摒力，直肠颈压力增高，阻断静脉回流，使正常肛垫充血性肥大并反复向远侧移位，其中的纤维间隔逐渐松弛，直至断裂并伴有静脉丛淤血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动、静脉瘘，最后形成痔疮。　　2.加重心脑血管疾病：便秘伴有心脑血管疾病的高龄患者，排便时用力过大，会使血压升高，机体耗氧量增加，很容易诱发脑溢血、心绞痛、心肌梗死，甚至危及生命。　　3.形成腹疝：便秘时，因排便用力过大，腹内压突然增高，腹内脏器如小肠等经腹壁薄弱处向身体表面突出，可形成腹疝。　　4.心理和精神障碍：经久不愈的便秘给其生活带来了极大的痛苦，加重了精神和心理的创伤，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而自杀的情况。有学者报道，男性长期便秘易患帕金森症。　　5.有损美容：长期便秘，有害物质再吸收入血，导致皮肤粗糙，无光泽，形成痤疮、色素沉着、颜面色斑等。　　6.可致性欲下降：长期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性刺激呈痉挛性收缩状态，久之这些肌肉会影响阴茎勃起、射精及阴道功能的正常发挥。特别是耻骨尾骨肌，有人称为"性爱肌"，它是一条阔韧带，如一张绷带床支撑着骨盆内的器官及阴道肌肉，如果该肌经常处于松弛或异常紧张状态，会引起阴道敏感性下降，性快感减弱。 六、便秘的分类：　　便秘一般分为两类：器质性便秘，是由各种疾病所引起的;功能性便秘，多为损伤、药物以及不良生活、排便习惯所致。临床上所说的慢性顽固性便秘，指病程超过两年，经药物及各种非手术治疗难以奏效，而需要手术治疗者。原发性便秘指病因不清，治疗困难者;继发性便秘为先天性疾病损伤、药物以及手术等引起的。临床上为指导治疗而常用的分类如下：　　1.直肠肛管出口梗阻型便秘：是由于各种原因导致盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效;重者，骶尾部坠胀。女性可伴有阴道或子宫脱垂，常需病人用手挤压阴道或手抠出存在直肠末端的干粪便。直肠指诊，可感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积，有的直肠前壁向阴道膨出。排粪造影和直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常。这型便秘又分几种情况：①直肠前突：多见于女性，依据直肠向前方突出程度分为3度，即轻、中、重度，其中重度需手术修补。②直肠内套叠：又叫直肠内脱垂，多因直肠过长，加之长期排便用力，使直肠粘膜与肌层分离。指诊能触到堆积粘膜，可经肛门行直肠粘膜结扎，但效果不持久。③ 耻骨直肠肌综合征：与耻骨直肠肌痉挛性肥大有关。指诊，肛管延长，肌张力增高;肛管压力测定，静息和收缩压均增高;X线检查存在"搁架征"。可用耻骨直肠肌部分切除术治疗。④ 会阴下降综合征：为放射学诊断，上端肛管在耻骨联合与尾骨连线处，若排便时低于2厘米，即为会阴下降。　　2.结肠慢运输型便秘：此类型，结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，临床上表现无便意、便次少、腹胀;轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除，回肠、乙状结肠或直肠吻合术。但需要排除肠激惹综合征。 七、便秘的治疗 　　1.一般治疗：包括饮食、锻炼、改变不良习惯等方面。 对于没有器质性病变的一般人来说，食疗是首选的，即在饮食中增加纤维食物，如麸糠、水果、蔬菜等;运动锻炼对于常人的排便很有帮助，长期卧床的病人常有便秘致便嵌塞的情况;纠正生活中的紧张情绪，减缓工作节奏及纠正长期忍便等不良习惯，对某些便秘者也是至关重要的。　　2.药物治疗：尽管施用上述方法，但许多便秘者还需要用泻药来辅助排便。对一般便秘者偶用泻药是不会造成不良后果的，但长期使用泻药，有引起依赖的可能。泻药一般分为刺激性泻剂(如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油)，盐性泻剂(如硫酸镁)，渗透性泻剂(如甘露醇)，膨胀性泻剂(如用麸皮、魔芋粉、琼脂做的充肠剂)，润滑性泻剂(如石蜡油)。　　根据便秘的轻重有针对性地选择泻剂十分重要。慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，仅在必要时选择刺激性泻剂，绝不可长期服用;急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂，但时间不要超过1周;对长期慢性便秘，特别是引起粪便嵌塞者，可使用灌肠的方法，灌肠液分盐水和肥皂水两种，而盐水较肥皂水刺激性为小。　　西沙必利是治疗结肠性便秘的一种新型促动力药。其作用机制主要是促进肠肌间神经丛中乙酰胆碱的释放，可加强肠的运动并促进小肠和大肠的运转。口服后吸收迅速、彻底，1～2小时内达峰值血药浓度，半衰期为10小时。可作为结肠性便秘治疗的理想用药。但对于严重便秘者，达到理想的治疗效果，可能需要2～3个月。　　3.粪便嵌塞的治疗：通常使用灌肠、口服泻药以及开塞露射肛等方法，往往无效。 可采用手法挤压肛周，女性可用手指压迫阴道后壁助便。临床常用的方法是将食指(戴手套)插入肛门内，将干粪团分割成小块，抠出或加用开塞露刺激排出，无效时应在局麻下将粪团挖出。　　4.水疗法 ：这是治疗顽固性便秘的一种行之有效的新疗法。通过仪器，将灭菌净化的盐水不断地注入肛门，经反复冲洗，使积留在大肠内的粪便排出，达到清除肠内毒物、细菌和寄生虫，恢复肠道正常吸收和排泄功能的目的。与口服泻药和普通洗肠不同的是，该疗法无痛苦，清洗彻底，适于各种便秘，且具有排毒养颜的功效。一般每1～3月1次，每次45分钟。　　5.生物反馈疗法：生物反馈疗法是通过测压和肌电设备，使患者直观地感知其排便的盆底肌的功能状态，"意会"在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。该治疗前需先向患者解释盆底解剖、生理，说明此治疗的方法、步骤，使其配合治疗。掌握如何根据压力变化来调整排便动作，学习如何放松盆底肌，需经反复训练建立条件反射来实现。　　6.手术治疗：便秘经过一段保守治疗仍无效者，可通过一些检查手段看是否存在着器质性病变。即有否需要经手术治疗的外科疾患。慢运输型便秘的手术条件：①结肠无张力;②无出口梗阻;③除外肠易激综合征。可做结肠段或次全切手术。出口梗阻性便秘：此类病进行排粪造影检查，可诊断。包括：①直肠前突：采用修补阴道后壁或直肠前壁的方法解决;②直肠内脱垂：治疗常采用结扎直肠粘膜以缩短长度，也可注射硬化剂加手术结扎的综合疗法;③盆腔痉挛综合征(又叫盆底失弛缓综合征)：可用切除部分耻骨直肠肌的手术方法，但疗效不确定。出口处梗阻型便秘便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，一般指大便量太少、太硬，排出困难。便秘的原因很多，诊断与治疗都较困难，近年来通过排便造影、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查手段，发现了新的便秘类型，称出口处梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特点是排便时盆底出口处出现梗阻因素，其中有些可经外科手术消除或缓解。但出口处梗阻常有多种因素同时存在，给治疗带来困难，处理时必须全面考虑。388例出口梗阻型便秘的治疗提要: 结合治疗出口梗阻型(直肠型)便秘的理论与实践，提出了该型便秘产生的原因及治疗方法。总结了悬挂硬化萎缩疗法、经直肠骶前间隙硬化剂注射、直肠瓣电切术及挂线疗法、直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及手法扩肛等方法治疗388例直肠型便秘的疗效，有效率100%。 关键词: 便秘 病因 治疗 对388例出口梗阻型(直肠型)便秘，据病情分别或联合采用悬挂硬化萎缩方法、经直肠骶前间隙注射术、直肠瓣电切术、直肠瓣挂线疗法、部分直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及人工扩肛进行治疗，取得了满意效果，现报告如下。 1. 临床资料 慢性顽固性便秘388例，男152例，女236例;年龄4.5&93岁;病程1&46年。术前均行常规灌肠、乙状结肠镜检了解大便嵌顿位置，灌肠后重复检查，排除肿瘤炎症等情况，行X线排粪造影，排粪术后X线直位片、以及结肠运输试验、球囊逼出试验等，证实为直肠型便秘，病因以直肠粘膜脱垂为主，常合并直肠前突、直肠折曲、直肠瓣过宽、肛管狭窄等，另合并内痔、混合痔、肛裂等。 2. 治疗方法 2.1悬挂硬化萎缩疗法: 适用于含直肠粘膜脱垂的所有病例，并与其它疗法一次施行。术前清洁灌肠，骶管麻醉，患者取胸膝位，直肠镜冷光源下行自制中药硬化剂&生物粘合剂l号&粘膜下全周点状注射，根据X线片所示指导注射高度。最高注射到距肛门20cm，一般在13cm以下，以直肠瓣上为主. 2.2直肠镜下部分直肠瓣电切术: 一般为二期治疗，即先行悬挂硬化萎缩疗法固定直肠粘膜后，若大便仍不通畅.且嵌顿在直肠瓣上方。直肠瓣显著过宽者，行直肠中、下瓣电切术，也有年轻患者粘膜脱垂不明显行一期电切，该方法最大危险是可能造成继发性出血及肠穿孔。 2.3直肠镜下部分直肠瓣挂线疗法: 为避免肠穿孔及出血，可取代上一疗法并可一期同步治疗。用深部异物钳钳夹直针带药线穿人直肠瓣估计切开部位，在上方取出缝针由直肠镜退出，药线在镜外打结，用自制深部结扎器将结打紧，以达到组织缺血坏死豁开目的。 2.4直肠粘膜部分闭式缝扎术: 适用于重度直肠粘膜脱垂及合并中度直肠前突。取侧卧位，缝扎一般在前后壁，着重后壁，采用后高前低缝扎术，避免缝扎处于同一平面形成新的狭窄。 2.5内括约肌手法扩肛及松解术: 适用于内括约肌失弛缓症，肛门狭窄并有肛裂者。能扩开拉断内括约肌，用指尖感受，可不用刀切，一般扩肛在手术开始前，切开在其他手术结束后，肛门松弛者禁用。 2.6经直肠镜胸膝位骶前间隙&生物粘合剂1号&注射疗法: 适用于直肠套叠、直肠折曲、骶直分离、完全性直肠脱垂，注意要根据X线片所示距离，常与硬化萎缩疗法一并进行。 术后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，每日用自拟中药方&常清宁&内注外敷。由于术后直肠粘膜水肿、排出道狭窄，必要时可辅助缓泻药或生理盐水灌肠，闭式缝扎术后8天拆线，剪除坏死组织换药至痊愈，一般疗程为2周。 3结果 治疗标准校中华医学会《便秘诊断治疗暂行标准》。388例中痊愈321例，显效32例，好转35例，总有效率100%。显效、好转病例均伴乙状结肠冗长、横结肠下垂，其中20例经手术切除部分乙状结肠、横结肠后痊愈，随访最长5年以上未复发。 4讨论 4.1出口梗阻型便秘最常见病因是直肠粘膜脱垂，且直肠前突、盆底下降等多与之并存。临床上发现这类病人直肠瓣均较常人宽，有的个数增加，有人统计直肠瓣在0.8一1.6cm，我们观察到的最宽者可达3cm，两瓣间看不到空腔。其直肠相对内径显著变细，排便阻力增加，容易发生直肠粘膜与肌层的不完全性分离而形成直肠粘膜脱垂，再加之若内括约肌失弛缓、耻骨直肠肌痉挛、肛管段先天性延长、肛门狭窄等因素，排便就是一种阻塞性排便，严重时大便可嵌顿在瓣膜上方或粘膜皱折上方，所以我们提出直肠的相对狭窄是出口梗阻便秘的主要原因，治疗应从改善狭窄通道入手。 4.2直肠前突与直肠内粘膜脱垂，以往一般将直肠前突单独作为一个出口梗阻型便秘的病种，但治疗上各种加固直肠前壁的术式均不理想。女性直肠前壁是一个先天薄弱环节，资料表明70%无便秘的女性同样存在直肠前突，这可骶与骶曲本身的弧度使大便下行对前壁有一定冲击作用有关。本组便秘女性236例，而合并直肠前突与粘膜内脱垂233例，占94%。直肠粘膜脱垂在直肠后壁由于骶尾部的解剖特点，多堆积在直肠壶腹下部，重度可覆盖肛管，排出道堵塞使前方薄弱区粪便堆积，所以直肠前突实际上是粘膜内脱垂在女性的特有反应。治疗上采用部分粘膜闭式缝扎术及悬挂硬化萎缩疗法，指导思想为一个&疏&字，即促进粪便排出、因而取得了满意的效果。 4.3耻骨直肠肌综合征与盆底痉挛综合征、既住将排粪造影力排相时肛直角不张开甚至变小归类于耻骨直肠肌综合征.对于力排时不排钡多考虑为盆底痉挛，很多情况下排空不全不能拍粘膜相，对这一类病人行肛管导钡后再拍粘膜相多获得了粘膜内脱垂的证据，大部存在肛管段延长，内括约肌肥厚、肛管张力较大。耻骨直肠肌为随意肌、维持其持续收缩状态不超过50s，而两征中排便超过l小时并非鲜见，所以我们提出。如果大便阻塞在耻骨直肠肌平面以上，可有粘膜内脱，过宽直肠瓣堵塞再加内括约肌肥厚痉挛是造成这类征象的原因。我们对36例&两征&患者未切耻骨直肠肌，而采用扩肛或内括约肌切断术、悬挂硬化萎缩疗法，部分直肠粘膜闭式缝扎术或直肠瓣电切或挂线疗法综合治疗，术后便秘症状消失或好转，最长随访5年未复发。我们赞同日本学者提出的&直肠内粘膜脱垂综合征&的概念，以上两征若归于其中可能更为合适。 4.4.悬挂硬化萎缩疗法及手术体位的研究，目前国内治疗便秘行肛肠手术通常使用侧卧位，修补前突采用俯卧位或截石位(经阴道)，我们在实践中发现注射硬化剂治疗粘膜内脱胸膝位最为方便、安全，由于重力因素，胸膝位时直肠脱垂的粘膜多能复位，重度脱垂患者经消毒棉球推挤亦多能复位，而后行高位粘膜下点状注射，最高我们对20cm以上进行了注射，只要仔细操作无任何危险。另外，电切直肠瓣或直肠瓣挂线疗法也只能在胸膝位进行。电切直肠瓣由于风险太大我们现已基本淘汰，但有时下瓣还可以使用。悬挂硬化萎缩时，如同墙纸垮下来了仅仅在下部堆积处处理是无法让其平整的，只有由下而上将其敷平，尔后由高至低往下粘才能粘住。硬化剂实际上起了一种&生物粘合剂&的作用。硬化剂&生物粘合剂l号&系我院以明矾为主的自拟方，注射原则是高位、多点、低浓度、局部小剂量、粘膜下、直视下进行。这样安全系数大，中远期效果好。改进的便秘手术治疗方式发表在10月号英国外科杂志上的一项研究表明，对于慢性传输型便秘(STC)，节段结肠切除术与结肠次全切除术效果一样好，且并发症显著减少。瑞典Uppsala医院的E. Lundin博士指出，慢性传输型便秘的标准治疗方式是结肠次全切除、回肠直肠吻合术，但术后往往伴有腹泻和大便失禁等并发症。由于STC的病变通常只局限于结肠的某些节段，节段结肠切除术理论上可以产生同样的治疗效果，同时减少并发症。研究人员选取28例接受节段结肠切除术的STC患者，对其预后进行评价。其中26例接受左半结肠切除术，2例接受右半结肠切除术。结果发现，在平均随访50个月后，23例表示对手术效果满意，并愿意向亲友推荐此手术。在随访期间，平均每周俳便次数由一次增加到7次(P&0.001)。而且，大便干硬和俳便困难情况也显著减少。研究人员指出，结肠节段切除术没有显著改变患者的平均便失禁评分，术前直肠感觉障碍是手术失败的预测因素。Lundin博士认为，节段结肠切除术的治疗效果与结肠次全切除术相同，且并发症显著减少，是更好的STC治疗手术方式。但是他指出，术前对患者应进行仔细检查，因为直肠感觉障碍可能导致手术效果不佳。慢性便秘的诊断与外科治疗慢性便秘是临床上极为常见的与粪便排空障碍有关的一组症状。慢性便秘虽不能直接导致死亡，但是它对人体的危害却不能轻视。日本的调查显示，40%～50%阿尔茨海默病患者在青壮年时期患有慢性便秘。美国每年频发便秘的患者约占总人口的2%，在住院的死亡患者中与便秘有关的患者每年约有90 000人左右。另外，慢性便秘除了使患者排便困难，有直肠肛门胀感、下坠感、便不尽感等症状外，还常伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、易怒、强迫观念及行为等心理障碍。对于女性慢性便秘的患者，乳腺疾病的发病率高于无排便障碍者。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的&粪性结肠穿孔&，发病率虽不高，死亡率却高达75%。近年来人们对结肠、直肠、盆底解剖、生理及便秘的诊治的研究从实验室应用到临床，如结肠传输功能试验、排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图、水囊逼出试验等，在明确导致慢性功能性便秘的病因方面有了突破性进展，特别是为直肠排空障碍(功能性出口处梗阻)导致的慢性便秘的诊断及治疗提供了可靠的依据。目前认为，对经过严格的非手术治疗无效或疗效不佳的患者，有明确的导致慢性便秘症状的疾病证据者，可以采用外科治疗。结肠、直肠、盆底功能性检查是外科治疗的重要依据结肠、直肠、盆底功能性检查可为外科治疗提供依据，是采用手术治疗前的必要的检查。【结肠传输功能试验】 该项检查简单易行，其原理是：口服一定数量的不透X线的标志物，通过对不同时间内标志物在结肠内的分布、排出数量进行量化分析，评价结肠有无传输功能障碍及其发生传输功能障碍的部位。常用的方法有：⑴一次口服标志物多次摄片法;⑵多次定时口服不同形状的不透X线标志物一次摄片法。正常值为：72小时排出标志物总数& 80%。该项检查常受环境、生活习惯改变、精神及内分泌等因素影响，可以出现假阴性或假阳性的结果。所以患者在接受检查前3天禁用影响胃肠功能的药物，包括促胃肠动力药、泻剂和止泻剂。在检查期间务必使患者保持平时的生活、工作及饮食习惯。拟进行外科治疗的患者，必须进行2次，甚至3次的检查，以明确结肠传输功能障碍的有无或传输功能障碍的部位，有传输功能障碍者2次检查的结果是否相同，是全结肠传输功能障碍还是部分结肠传输功能障碍，为外科治疗术式的选择提供可靠的依据。【排粪造影】 排粪造影亦称动态性或排空性直肠造影，是一种模拟排粪过程研究直肠、盆底有关排粪动静态变化影像学的造影方法，对诊断直肠排空障碍型慢性便秘有重要的价值，如直肠前膨出、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底疝、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚等均可做出诊断。该项检查与肛肠压力测定、盆底肌电图检查结果综合分析，有助于正确评价导致直肠排空障碍型慢性便秘的病因。【肛管直肠压力测定】 肛管直肠压力测定主要方法有：气囊法、导管灌注法以及Gaeltec系统(微型模式压力传感器测压法)。通过该项检查可了解和量化评估肛管直肠的维持自制和排便的运动功能，为排便障碍提供病理生理基础;测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压，直肠注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量，评估有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。【盆底肌电图】 肛门内括约肌可产生电活动，围绕肛管的外括约肌、耻骨直肠肌和其它盆底肌同样有电活动。通过盆底肌电描记法可了解盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍。如盆底痉挛综合征，可以发现耻骨直肠肌和外括约肌在摸拟排便时异常放电。【球囊逼出试验】 将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml，嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出，正常在5分钟内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。【其他】 如汗斑试验、小肠传输功能测定、结肠运输闪烁显像、盆底造影等。无论采用上述何种检查，肛管直肠指检是最基本的、无创的检查方法，可以借此了解到很多有价值的信息，有助于判明导致直肠排空障碍型慢性便秘的病因。如盆底痉挛综合征，在肛管直肠指检时可以发现患者的肛管压力较正常人明显增高，触摸耻骨直肠肌在患者做提肛动作时，耻骨直肠肌很有力地将直肠肛管交界部拉向前上方，肛直角明显变小;而在患者做模拟排便动作时，本应松弛的耻骨直肠肌不松弛反而明显收缩，肛直角不扩大甚至变小。对患有直肠前膨出的患者，在肛管直肠指检时，轻轻按压直肠前壁，特别在患者做摸拟排便动作时，中-重度直肠前膨出的患者，其末端直肠前壁象一疝囊突向阴道，阴道后壁可被推至阴道外口，患者需按摩肛门周围或将手指插入阴道按压阴道后壁，方可顺利排便。除外器质性和全身性疾病导致的慢性便秘，经上述特殊检查，可将慢性便秘分类为：(1)结肠传输功能障碍型：常见的疾病有：先天性巨结肠，继发性巨结肠，痉挛性结肠，部分结肠冗长，结肠无力。(2)直肠排空障碍型(功能性出口处梗阻)：常见的疾病有：直肠前膨出症，直肠内套叠，直肠黏膜内脱垂，盆底疝，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，内括约肌失弛缓症，会阴下降综合征。(3)混合型：以上两型同时存在。慢性便秘的外科治疗对经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位者，可考虑手术治疗。(1)结肠传输功能障碍型慢性便秘的手术治疗结肠传输功能试验在临床上的应用，使结肠传输障碍型慢性便秘的诊断比较明确。严重慢性便秘患者行结肠切除术的指征为：1有确切的结肠无张力的证据;2无出口处梗阻;3肛管有足够的张力;4临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常;5无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠易激综合征。另外还要注意以下4点：1对病史较短的患者不要轻率行结肠次全切除术;2对需行结肠次全切除术的患者，不要轻听精神科的评价而下结论;3对功能性出口处梗阻的诊断一定要全面;4手术治疗前必须考虑患者是否经过了严格的非手术治疗以及非手术治疗的疗效如何。对结肠传输功能障碍的手术治疗有部分结肠切除术、结肠次全切除术。Belliveau等报告48例结肠传输功能障碍型慢性便秘手术治疗，其中结肠次全切除术37例，乙状结肠切除术8例，左半结肠切除术2例，Hartmann术1例，总成功率为79%。1992年Pena报告的了105例结肠次全切除术后平均8年(1～15年)的随访结果 。共随访84例，其中28%仍用泻剂，16%仍用灌肠，27%主诉腹泻，89%的患者感觉满意。1993年喻德洪等报告8例结肠次全切除术治疗结肠传输功能障碍的患者，随访2～10个月，7例症状减轻，大便每天1～3次，为成形软便，1例术后肠梗阻反复发作2次，经保守治疗治愈，便秘症状减轻。目前，在结肠传输功能障碍型慢性便秘的手术治疗中，应用较多的是结肠次全切除术，其次为结肠部分切除术，但是后者一般预后不佳。对既有结肠传输功能障碍又合并有直肠排空障碍的混合型慢性便秘的患者，在选择结肠次全切除术或部分结肠切除术的同时，要解决导致直肠排空障碍的疾病或异常。(2) 直肠排空障碍型慢性便秘的手术治疗此类手术因创伤较小、患者易于接受，目前在国内外开展较多。【直肠前膨出症】 又称直肠前突。多发生于女性。不良的排便习惯、多产妇、年老、体弱都可以导致直肠阴道隔的松弛，直肠前壁易向阴道凸出，类似疝凸出。在排便时，直肠腔内的压力作用方向改变，压力朝向直肠前壁、阴道后壁，而不向肛门口，导致粪便排出困难，即使部分粪便排出，仍有部分粪便滞留在囊状的前膨出内，患者常有便不尽感、下坠感、肛门胀感，部分患者需用手按压阴道后壁或按摩肛门周围方能排出粪便。肛门直肠指检即可确诊，但要明确直肠前膨出的深度，是高位的还是中、低位的，需行排粪造影检查。凡有症状的直肠前膨出均需治疗，直肠前膨出深度& 3 cm、有手法助排便史者，手术治疗效果较好。手术方法有经直肠入路的Sehapayak手术、Khubchandani手术和Block手术。另外，还有经阴道入路的直肠前膨出修补术，适用于合并有子宫脱垂、盆底疝的患者。单纯直肠前膨出较少见，绝大多数合并有内括约肌失弛缓、直肠内套叠、盆底疝及盆底痉挛综合征等疾患，可在手术同时给予处理，否则将影响疗效。【直肠内套叠】 又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂，多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段。本病多见于女性，青年、中年和老年均可发病。其主要症状是直肠排空困难、便不尽感、肛门阻塞感，越是用力排便，其阻塞感越重，患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。由于肛管直肠指检、内窥镜检查和钡剂灌肠时，套叠多已复位，故临床诊断困难。只有通过排粪造影才能明确本病的诊断，典型的表现是排粪造影的黏膜相可见套叠部位呈漏斗状影像，并有钡剂在套叠部位以上滞留。本病患者经一段时间的非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。手术方法有：经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠、硬化剂注射术、胶圈套扎术、经腹直肠固定术、PPH手术及Delorme手术等术式。Delorme手术不仅可以完全环行切除直肠内套叠部位的多余黏膜管，同时还可以修补合并的直肠前膨出。【盆底痉挛综合征】 亦称耻骨直肠肌综合征，是一种功能障碍性疾病。该病是以耻骨直肠肌、外括约肌在排便时反常性收缩，致使直肠排空障碍为特征的排便障碍。其主要症状是排便时需过度用力，排便费时较长，有明显的排便不畅感、肛门坠胀感。肛管直肠指检可以发现患者在做模拟排便动作时，外括约肌、耻骨直肠肌有明显的反常收缩。肛肠压力测定肛管静息压较高，模拟排便时压力明显上升，括约肌长度可达4～5cm。盆底肌电图：外括约肌、耻骨直肠肌模拟排便时放电频率明显增多，且为干扰相。排粪造影中可见肛管直肠角在用力排便时不但不增大，甚至缩小。对盆底痉挛综合征的外科治疗，耻骨直肠肌全束部分切除术早期有一定的效果，远期疗效很差，而采用闭孔内肌自体移植术则可取得好的疗效。我们曾施行闭孔内肌自体移植术加耻骨直肠肌全束部分切除术治疗盆底痉挛综合征患者70余例，疗效满意。医生和患者都应该清楚地认识到：外科治疗慢性便秘不是慢性便秘治疗的终结。养成良好的排便习惯，建立正常的&规律性排便&是十分重要的;改变饮食结构，多进食膳食纤维、多饮水，对增加结肠内容物的量，改善肠道的运动功能是十分有益的;由于慢性便秘的患者均有较长的病史，其结肠、直肠和盆底功能可能有不同程度的障碍，所以，术后给予一些可以增加粪便量、对胃肠道黏膜无影响、符合生理的缓泻剂，如聚乙二醇4000(forlax)，以及促肠动力药是十分必要的。
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