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胸腔镜辅助肋骨肿瘤切除术-论文
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胸腔镜助骨良性肿瘤切除术三例
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摘要：【一般资料】
本组共3例，男2例、女1例，年龄22~ 35岁。其中2例有胸痛症状，1例无明显临床症状，因为体检发现病变。
3例入院后均于病变相应部位触及异常包块。
【辅助检查】
术前胸部CT检查示肿瘤位于左侧第5肋腋段1例，左侧第6后肋1例，右侧第8后肋1例；CT检查见3例病变助骨均表现为膨胀性骨质破坏、磨玻璃样改变。
【一般资料】
本组共3例，男2例、女1例，年龄22~ 35岁。其中2例有胸痛症状，1例无明显临床症状，因为体检发现病变。
【主诉】
3例入院后均于病变相应部位触及异常包块。
【辅助检查】
术前胸部CT检查示肿瘤位于左侧第5肋腋段1例，左侧第6后肋1例，右侧第8后肋1例；CT检查见3例病变助骨均表现为膨胀性骨质破坏、磨玻璃样改变。
【治疗】
手术在双腔气管内插管静脉复合全身麻醉下施行，根据肿瘤的部位不同，采用患侧45°卧位或健侧卧位。完全胸腔镜下操作，术者站患者腹侧，腋中线第7肋间作1.5cm观察孔。距助骨病变腹侧端3cm处作一长2.5cm切口作为主操作孔。病变助骨下一助间隙肩甲下角线与脊柱旁线之间作2cm切口作副操作孔。
首先从观察孔置入30°腔镜，计数助骨，探查肿瘤的部位及大小，在胸腔镜观察下用注射针经皮向胸腔内穿刺确定主操作孔位置，约距离肋骨病变3cm经主操作孔应用电刀切开胸壁肌层达助骨表面胸膜，向两侧分离至助骨边缘，用不锈钢线锯锯断肋骨。将肋骨断端向胸腔内下压，用电凝刀贴助骨表面与胸壁肌层之间分离助骨。分离肋骨约5cm后用不锈钢线锯或卵圆钳经副操作孔向胸腔内牵拉肋骨断端。用电凝钩经主操作孔在距离肋骨病变另一端约3cm正常助骨两侧分离壁层胸膜，长直角钳经肋骨与胸壁肌层之间引导穿过线锯，从主操作孔锯断肋骨。然后用电凝钩平行病变助骨长轴方向递进分离病变助骨，成功切除肋骨病变。
3例患者均在全胸腔镜下完整切除肋骨肿瘤，无围术期死亡。手术时间95~146min，术中失血量30~120ml胸腔引流时间2~3d术后住院时间3~7d术后病理诊断：骨纤维结构不良，随访时间5个月至2年。肿瘤无复发。
【讨论】
骨纤维结构不良是一种常见的骨良性肿瘤，约50%发生于助骨，其中70%为单发，约25%为多发。尽管骨纤维结构不良为良性病变，但文献报道其有0.4%~4.0%恶变率。因此，助骨骨纤维结构不良具有手术指征，手术切除可以到达明确诊断和治疗目的。
传统的肋骨切除手术方法通常要作比助骨病变长的手术切口。这需要切断较多的胸壁肌肉和软组织，从而导致更多并发症和明显的术后疼痛，降低生活质量。与传统开胸手术相比，VATS具有微创、美容、出血量少、对呼吸功能影响小等优点。此外，VATS下可以清楚观察到第1~10助骨，与传统手术相比更能精确定位肋骨病变位置，由于助骨病变发生部位多变及病变大小不一，肋骨肿瘤切除手术没有固定的术式。近年来国外开始有较少VATS助骨肿瘤切除术的文献报道。但尚未见VATS下切除助骨病变长度大于10cm的文献报道。
因胸廓有肋骨和胸骨等骨性结构的存在，且操作切口固定，全胸腔镜下操作受切口位置限制，术中使用各种器械时其操作角度受不同程度限制，不能像开胸手术那样可以从不同角度使用各种器械；其次，观察角度有限，传统开胸手术时可以完全暴露所需了解的部位和结构，而全胸腔镜下操作有诸多限制。因此，完全VATS助骨病变切除术的切口选择和手术路径决定了手术的成败。术前科学设计手术操作孔和应用特殊器械可以使VATS肋骨病变切除术手术操作更易于进行。
我们通过术前精心设计操作孔，探索出单向平行操作助骨切除的手术方式。该手术方式通过将病变肋骨向胸腔内下压，以获得一定的操作空间，用电凝钩平行肋骨长轴方向贴助骨表面与胸壁肌层之间分离病变肋骨，获得较佳的手术操作视野。应用此方法成功为3例患者切除大于10cm助骨组织，其中第2例患者通过单操作孔成功切除17cm长助骨。手术体会：腋段或后助病变，术者站患者腹侧，反之，病变位于前段，则术者站患者背侧。通过术前科学设计手术切口和操作路径，完全VATS肋骨肿瘤切除术可以获得较佳操作视野，对手术器械要求低，易于实施，是一种安全、有效的微创肋骨肿瘤切除方法。
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肋骨肿瘤切除术手术概述
　　肋骨的良性肿瘤有肋软骨瘤和骨软骨瘤等，治疗只需将局部肋骨切除。　　常见的胸壁恶性肿瘤有纤维肉瘤、软骨肉瘤，或从身体其他部位转移至肋骨的恶性肿瘤。单发的胸壁恶性肿瘤，只要没有远距离转移，应作彻底切降。肋骨的原发或转移瘤，除需将肿瘤前后5cm以内的肋骨切除外，还需切除肋间肌;如已累及肺脏，也应作部分肺切除术。
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