原平市2013年新型农村合作医疗补偿实施细则-原平阳光农廉网政务公开
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原平市2013年新型农村合作医疗补偿实施细则
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原平市2013年新型农村合作医疗补偿实施细则
第一章&&&总则
第一条：为进一步深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗(以下简称新农合)保障水平，根据《忻州市卫生局、忻州市财政局关于印发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（忻卫发〔2013〕90号）文件精神，结合我市2012年新农合基金使用情况以及重大疾病医疗保障工作要求，制定本细则。
第二条：建立新农合制度的基本原则
（一）合理使用基金。坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（二）保持政策的连续性。延续2012年的补偿比例、补偿政策，扩大重大疾病保障范围，确保在筹资水平提高的情况下参合农民的受益水平有所提高。
（三）坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全市统一的住院起付线、补偿比例、支付标准，我市定点医疗机构起付线根据实际情况做适度调整。
（四）方便参合农民补偿。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（五）有效利用卫生资源。通过设定不同等级起付线和补偿比例，规范转诊转院管理，合理分流病人，引导病人首选到基层医疗机构就诊。对需到本市级以上定点医疗机构诊治的疑难重症，先在当地县级定点医疗机构办理转诊转院手续，符合条件且手续齐全的按当年比例予以补偿。
第二章&&&基金筹集与管理
第三条：从2013年起，个人缴费标准为每人每年60元，新农合的财政补助标准由每人每年240元提高到280元。我市属享受西部财政补助政策的县（市、区）中央财政负担188元，省财政负担46元，市财政负担17元，县财政负担29元。2013年新农合年人均筹资总额340元。
第四条：新农合资金实行农民自愿缴费，中央、省、市、县政府资助、集体扶持的筹资机制。农户缴纳的基金由各乡镇人民政府组织征收。各乡镇新农合办公室人员配合乡（镇）政府及时将收缴基金足额上缴我市新农合基金财政专户，农民逾期不缴费用者，视为自动放弃。农村五保户、低保户及重点优抚对象个人应缴纳的合作医疗基金由民政部门资助解决。
第三章&&基金用途及分配
第五条：当年可支配的新农合基金包括当年统筹基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。我市根据历年基金使用情况和相关文件要求，经测算将2013年当年筹集基金提取如下：
（一）门诊统筹基金：按当年筹资总额的20%提取，主要用于支付参合农民在乡、村两级定点医疗机构产生的普通门诊医药费及一般诊疗费、大额门诊等门诊费用，结余基金较大时用于开展重点人群的健康体检，体检对象为当年参合的60岁以上老年人、45岁以上妇女及14岁以下儿童。也可由县级新农合经办机构申请，同级卫生、财政部门批准，报请省级卫生、财政部门批复后转入住院统筹基金或者是按新型农村合作医疗基金总额控制办法，视运行情况部分或全部滚动作为该乡下年度的门诊统筹使用，但不能用于抵顶下年度个人缴费。
（二）住院统筹基金：按当年筹资总额的80%提取，主要用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩、特殊重大疾病等住院费用。住院统筹基金实行年度基金总额预算，年度控制指标结余较多时，视运行情况部分或全部滚动作为该乡下年度的住院统筹使用，也可按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发[2008]65号）可启动二次补偿工作，但二次补偿不作为常规补偿模式。
（三）风险基金：年末按规定比例提取风险基金，总额达到本年度统筹基金10%后不再提取。&风险基金是指统筹地区用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时，由统筹地区经办机构提出申请，同级财政部门审核，同级卫生行政部门核准并逐级上报，经省卫生厅会同省财政厅审定批准后方可动用。&
第六条：按照基金支付方式改革中的基金总额控制办法，所提取基金由市新农合管理中心统一管理，划分门诊统筹基金总额预付和住院统筹基金总额预算的总额控制指标，实行&年初预算、按月拨付、按季考核、超支不补&的管理方式，逐步形成医疗机构与管理机构职与责共存、利益与风险共担的工作机制，确保新农合统筹基金安全运行。
第四章&&补偿管理
第七条：门诊统筹补偿办法
（一）按照山西省卫生厅《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费按上年门诊量的一定比例采用总额预算的方式，纳入门诊统筹报销范围。
（二）原家庭账户用完后，当年参合农民在开展门诊统筹的定点医疗机构发生的门诊费用按80％的比例给予补偿，封顶线100元。
（三）2013年普通门诊统筹单次药品购买量不得超过单处方的规定使用量，特殊门诊患者全年药品购买量不得超过患者全年最大使用量及乡村两级的基金总额控制指标。超出部分新农合不予补偿，由定点医疗机构承担。
（四）2013年，我市将大额门诊列入新农合补偿范围，根据《忻州市卫生局、忻州市财政局关于印发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（忻政卫[2013]90号）的文件精神，将省定的30个病种全部列入补偿（见附件1），补偿比例为65%，封顶线1500元。
第八条：门诊统筹补偿范围
1、开展门诊统筹的定点医疗机构用药，要严格执行《国家基本药物目录》、《国家基本药物山西省补充目录》规定的相应级别医疗机构可使用范围内的药品，超目录、超级别使用的药品部分或非省网采购的药品，不纳入门诊统筹补偿；
2、检查费：B超、心电图、X线、化验费等常规检查费用。
3、治疗费：肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、清创缝合等常规治疗费用。
4、材料费：输液器、注射器等一般医用材料。
5、门诊统筹基金只限于参合农民在原平市范围内开展门诊统筹的乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用进行补偿（含大额门诊），其它医疗机构就诊的普通门诊费用暂不予补偿。
6、特殊疾病大额门诊参合患者当年度门诊就诊前，必须携当年度三级甲等医疗机构（营利性或其它非营利性医疗机构除外）出具的相关诊断证明材料或上年度的住院病历复印件（盖章），到市新农合管理中心办理特殊疾病大额门诊认定，由市新农合管理中心将特殊疾病大额门诊患者的认定信息上传并发证。患者携认定证书到本市域内开展门诊统筹的定点医疗机构诊治，并由定点医疗机构按照特殊疾病大额门诊比例予以补偿。就诊时与规定病种不符或与治疗所鉴定的大额门诊慢性病种无关的医药费用，不列入补偿范围。定点医疗机构补偿时，应及时将特殊大病认定信息和补偿信息录入大额门诊系统，并将纸质认定资料和补偿资料每月结算时报新农合管理中心（与普通门诊统筹资料分开）。
第九条：住院补偿标准及办法
通过优化补偿结构、补偿比例，确保统筹区域内政策范围内住院费用补偿比例不降低，实际补偿水平有提高，个人自费比例逐步下降，使参合农民更大受益。继续以医疗机构评审级别，结合医疗质量、服务水平、费用控制情况，确定定点医疗机构补偿比例。
医疗机构级别
一级甲等及以下
三级乙等及以下
乡镇卫生院及
社区卫生服务站
注：①忻州市域内定点医疗机构实行同级互认。
②省外医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准，对符合单病种要求的部分疾病试行分医院等级自主选择就医定额补偿方式(方案另发)。
③县级中医院中医药治疗住院病人起付线定为200元。
④未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性），由忻州市新农合办公室结合实际考评确定补偿标准。
住院医药费补偿时应提供的资料（以下资料第4&9必须加盖医院印章）：
1、新农合医疗卡；
2、户口簿及复印件；
3、本人和代办人的身份证及复印件；
4、诊断建议书；
5、中国农业银行原平支行的惠农卡
6、转诊转院审批表；
7、医疗费用每日清单（或总清单）；
8、住院医药费统一收据；
9、住院病历复印件；
10、住院分娩者需提供《出生医学证明》原件及复印件。
第十条：鼓励使用基本药物，乡级卫生院用药目录为《国家基本药物目录》加《国家基本药物山西省补充目录》，村级卫生室用药目录限定为《国家基本药物目录》和《国家基本药物山西省村级补充目录》。在信息化管理的基础上，在县级定点医疗机构使用307种国家基本药物（包括中药饮片）的费用，报销比例提高10%。乡村级定点医疗机构使用非省网采购的药品，新农合不予补偿。
第十一条：鼓励使用中医药治疗疾病，提高中医药补偿比例，忻州市域内新农合定点医疗机构住院病人使用国家基本药物中的中药饮片、中成药和针灸等治疗性中医非药物诊疗技术，报销比例提高到95%，同时降低本市中医院参合患者住院起付线，引导农民因地制宜选择中医药服务，充分发挥中医药适宜技术传统治病优势。
第十二条：2013年起，大病统筹封顶线15万元。不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、已绑定的新生儿补偿和住院二次补偿等）。
第十三条：在一年内因同一种疾病连续转院，只计算其中最高级别医院的一次起付线。同年度同医院或同年度、同一疾病不同医院非连续转院，原则上按半年度计算其中最高级别医院一次起付线。肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。儿童住院补偿起付线在同级定点医院补偿起付线基础上降低50%。
第十四条：2013年起，我市按照住院费用支付方式改革要求，在总额预算控费的基础上，选择部分病种试行按病种付费。所定病种限额内的费用由新农合按定额支付，参合农民只需按实际住院费用的支付比例支付，超出部分由定点医疗机构承担（具体方案另发）。
第十五条：为便于省级定点医院开展即时结报工作，降低省级住院费用提高农民实际补偿比。将部分诊疗项目费用纳入省级定点医院新农合可补偿范围的比例、最高纳入限额以及部分项目费用进行明确。《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定支付部分费用的诊疗项目中，大型设备检查治疗费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计纳最高入限额为2000元；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000元；一次性医用材料费用打包限价，按60%纳入可补偿范围，最高纳入限额为200元。支付部分费用的诊疗项目在省外定点医疗机构纳入新农合可补偿范围比例、累计最高限额参照省级医院执行；市级定点医疗机构支付部分费用的诊疗项目纳入新农合可补偿范围比例按照省级医院标准执行，市级三甲医院累计最高纳入限额按省级医院90%执行、三甲以下按省级医院80%执行,县级医疗机构大型设备检查费累计最高纳入限额500元,体内植入材料最高纳入限额5000元,一次性医用材料费最高纳入限额100元。
第十六条：患者病情危急需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。患者出院时未能提供转诊证明的，补偿比例降低10%。
第十七条：县、乡级医疗机构实行正常产住院分娩免费。参合孕产妇正常产住院分娩，结合国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩项目补助的300元。新农合再按单病种定额给予每人次最高500元补偿。
第十八条：将错过缴费期新生儿的住院费用随父母享受当年补偿，与父母合计一个封顶线。（错过缴费期新生儿是指：按照当年的筹资方案规定的截止日期以后出生的新生儿）。
第十九条：扩大重大疾病医疗保障试点范围。2013年起，全面实施儿童白血病和先心病，乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、胃癌、肺癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病纳入保障范围，提高补偿比例切实减轻参合农民医药费用负担（具体补偿方案另发）。
第二十条：暂将目前执行的重大疾病病种范围外的恶性肿瘤（放、化疗）、白血病及器官移植术后抗排斥用药的门诊医药费参照住院补偿。一年扣除一次起付线。
第二十一条：控制政策范围外住院费用比例。
政策范围外住院补偿比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用
分级核定各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例考核标准（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用）。原则上省内各级定点医疗机构住院政策范围外补偿比例不高于15%，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。
第二十二条：将残疾人运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9项医疗康复项目纳入新农合补偿范围，具体补偿办法按晋卫农[2010]14号执行。
第二十三条：对特殊困难参合农民享受合作医疗补偿后，再由民政部门给予大病医疗救助。具体办法按照民政部、卫生部、财政部关于《实施农村医疗救助的意见》民发［号文件精神执行。
第七章&&&完善转诊和结算办法
第二十四条：实行县域内自主就诊直接补偿制度。农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿采取由定点医疗机构垫支或现场报销的方式。建立省内定点医疗机构挂网互认制度。已办理转诊转院的患者，在省内定点医院住院治疗起付线及补偿比例实行&同级同补&。
第二十五条：意外伤害暂不执行即时结报，按照《原平市2010年外伤补偿暂行管理办法》执行。
第二十六条：为方便患者就近就医的需求，患者可自主选择忻州市域内三级以下的新农合定点医疗机构可就近就诊，无需办理转诊手续。
第二十七条：符合以下任意一项条件时，定点医院应当及时办理转诊：（1）定点医疗机构无法确诊的疾病；（2）定点医疗机构无条件治疗的疾病；（3）急、危、重症病人需转院抢救的。
第二十八条：急、危、重症病人可先行到市外医疗机构或就近就诊，在7个工作日内由本人或亲属将其户口本、身份证、合作医疗证、村委证明、住院原因、住院地点等报市合管办登记。在外地打工、暂住、探亲时因病须在当地或附近医疗机构就诊的，在7个工作日内由本人或亲属携病发地的打工、暂住或探亲证明和相关资料到市新农合管理中心补办。
第二十九条：未经批准自行转诊或急、危、重症病人先行外出就诊，且未在规定时间补办转诊的，补偿比例降低10%，且不再享受二次补偿待遇。
第三十条：做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医疗机构就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交参合地新农合经办机构办理（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。跨年度住院患者住院医药费补偿时间截止到次年的第一季末。
第八章&&完善各项制度
第三十一条：全面推进信息化建设。继续完善新农合信息管理系统功能配置，做好与省新农合信息平台及各定点医疗机构的匹配和互联互通工作。要进一步完善参合信息，各定点医疗机构的患者就医时，针对参合信息不完整或有错误的（照片、身份证号、姓名、性别、年龄）要及时予以补录或修改。并建立医保险种之间信息比对沟通机制，避免和减少重复参保现象。
第三十二条：各级定点医疗机构要严格执行《国家基本药物目录》、《国家基本药物山西省补充目录》。定点医疗机构要正确处理使用新农合基本用药目录与用药习惯的关系，提高目录内药品的使用率。
第三十三条：严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非《用药目录》和《诊疗项目》时，要征得患者或家属的同意并签字，同时在处方上注明&自费&字样。未经患者或家属签名认可使用药物所产生的费用由定点医疗机构承担。目录外药品使用率&15%。超过上述部分由定点医疗机构承担。
第三十四条：严格执行住院费用一日清单制，参合患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单，并严格按照新型农村合作医疗有关规定，及时、按规定比例给参合患者结算补偿资金，不得拖欠。
第九章&&&加强监督管理
第三十五条：建立公示告知制度。建立市合医中心、定点医疗机构、参合农民所在村三级公示制度。每月按期公示，广泛接受社会和群众监督。
第三十六条：建立社会评议监督制度。市卫生局、新型农村合作医疗管理中心对定点医疗机构要加强监督和管理。每季度至少一次。
第三十七条：建立医疗费用通报和警示告诫制度。市新型农村合作医疗管理中心对辖区内定点医疗机构的医疗费用按月进行分析评估，随时掌握医疗费用的动态，及时发布各级各类医疗机构的费用信息，引导参合农民选择优质、低廉的医疗服务。同时，根据各级各类医疗机构住院次均费用限制标准，对超标的单位发出警示告诫通报。
第十章&&&附则
第三十八条：本细则由市新农合管理委员会办公室负责解释。
第三十九条：本细则的调整与修订，由市新农合管理委员会提出，报请忻州市新型农村合作医疗协调领导组批准。
第四十条：本方案从发文之日起执行。原有政策与本方案不一致的，以本方案为准。
1：纳入特殊病种大额门诊补偿的30种病种名单；
2:原平市外直补定点医疗机构名单。
山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的30种病种名单
慢性心功能衰竭
风湿性心脏病
高血压（有心、脑、肾、眼
并发症之一）
冠心病（非隐匿型）
冠状动脉粥样硬化性
心脏病并发心功能不全
慢性阻塞性肺气肿
心脏换瓣膜术后
血管支架植入术后
急性脑血管病后遗症
甲状腺功能亢进（减退）
慢性中度及重度病毒性肝炎
肝硬化（肝功能失代偿期）
帕金森氏病
肾病综合症
重症肌无力
糖尿病（合并严重并发症）
再生障碍性贫血
特发性紫癜
类风湿性关节炎
（严重肢体功能障碍）
系统性红斑狼疮
重性精神病
老年痴呆症
活动性结核病
（不含国家免费治疗病种）
慢性溃疡性结肠炎
原平市新农合市外直补定点医疗机构名单
1、&忻州市人民医院
2、&忻州市中医院
3、&忻州市荣军精神病医院
4、&忻州市红十字同和医院
5、&山西医科大学附属第二医院
6、&太原钢铁（集团）有限公司总医院
编辑：卫生局
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原平博爱医院
医院别名：原平博爱男科医院
医院性质：其他/综合医院
医院等级：未评级
联系电话：
(联系时，请说明是在99健康网看到的)
联系地址：忻州原平市永兴南路
总分：/10.0
原平博爱医院医院介绍
原平博爱医院是经忻州市卫生局批准成立的忻州首家高起点、高品质、现代化专业男子医院，座落于交通便利、永兴南路,忻州四中斜对面。医院按照星级国际男科标准兴建，建筑面积三千平方米，集诊疗区、输液区、休闲区、VIP专区、国际标准男性生殖实验室和层流洁净无菌手术室等相关配套于一体全国重点男...[查看详细]
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